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res de 15 aos, con una incidencia anual de 30 a 40 por milln. El cncer corresponde a la segunda causa de muerte en edad peditrica en Mxico, lo que ame-rita un conocimiento bsico del manejo de los nios con patologas oncohematolgicas por los odonto-pediatras, con el fi n de ser hbiles conocedores de las manifestaciones orales clnicas presentes en es-tos pacientes para poder realizar una atencin de la mejor calidad, un tratamiento oportuno y apropiado, contribuyendo a un pronstico menos ominoso y me-jorar la calidad de vida del paciente.1,2

En el paciente infantil portador de leucemia pue-den ocurrir diversas alteraciones sistmicas o bu-cales como consecuencia de la propia condicin patolgica o debido a los tratamientos a que son so-

Manejo odontopeditrico de paciente con leucemia linfoblstica agudaCitlalli Santiago Montealegre,* Susana C. Espinoza Hernndez **

INTRODUCCIN

La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es el tipo de cncer ms frecuente en la edad peditrica y repre-senta el 23% de los diagnsticos de cncer en meno-

* Ci rujano Dentista de la Universidad Autnoma del Esta-do de Mxico.

** Especialista en Ortopedia Peditrica adscrita al Centro de Especialidades Odontolgicas del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/maternoinfantil

Vol. V, No. 2 mayo-agosto 2013pp. 74-79

RESUMEN

Las leucemias agudas constituyen el grupo de neoplasias ms frecuentes en la edad peditrica. La leucemia linfobls-tica aguda comprende el 80% de todas las leucemias agu-das en este grupo de edad. Aunque la etiologa es todava incierta, se han descrito algunos factores predisponentes genticos, virales y ambientales. Las manifestaciones clni-cas suelen ser la consecuencia de la ocupacin de la mdu-la sea por las clulas malignas (anemia, trombocitopenia y leucopenia), ya que pueden ocurrir diversas alteraciones sistmicas o bucales como consecuencia de la propia con-dicin patolgica o debido a los tratamientos a que son sometidos como quimioterapia o radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atencin a estos pacientes especiales es de vital importancia en lo que se refi ere al diagnstico, tratamiento y prevencin de las manifestaciones bucales, tanto precoces como tardas, para dar el mejor manejo odontopeditrico posible al paciente con leucemia linfo-blstica aguda y, por lo tanto, una mejor calidad de vida. El diagnstico se realiza mediante el anlisis morfolgico, citogentico y molecular del aspirado de mdula sea. El tratamiento dura aproximadamente dos aos. El pronstico de los nios con leucemia linfoblstica aguda ha mejora-do espectacularmente en las ltimas dcadas gracias a los nuevos frmacos y en los ltimos aos gracias a un trata-miento adaptado al riesgo de los pacientes.

Palabras clave: Leucemia linfoblstica aguda, manejo odontopeditrico, tratamiento, diagnstico.

ABSTRACT

Acute leukemia is the most common type of cancer in children. Acute lymphoblastic leukemia accounts for 80% of the total number of cases of acute leukemia among children. The etiology of acute leukemia is unknown, but many predisposing genetic, environmental, and viral fac-tors have been implicated. The clinical manifestations of leukemia are a direct result of the marrow invasion and resultant cytopenias (anemia, thrombocytopenia, and leukopenia). The diagnosis of acute leukemia requires the presence of 25% or more blasts in the bone marrow. Treatment lasts for a minimum of two years. The role of the dentist in the care of these special patients is vital importance in regard to the diagnosis, treatment and pre-vention of oral manifestations both early and late, to give the best possible handling odontopediatric to the patient with acute lymphoblastic leukemia and therefore a better quality of life. The diagnosis is made by the morphology analysis, molecular cytogenetic and bone marrow aspi-rate. The treatment lasts for approximately two years. The prognosis for children with acute lymphoblastic leuke-mia has improved dramatically in recent decades thanks to new drugs and in the last few years thanks to a risk-adapted treatment of patients.

Key words: Acute lymphoblastic leukemia, handling odontopediatric, treatment, diagnosis.

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metidos como quimioterapia o radioterapia. El papel del cirujano dentista en la atencin a estos pacientes especiales es de vital importancia en lo que se refi ere al diagnstico, tratamiento y prevencin de las ma-nifestaciones bucales, tanto precoces como tardas.3

En el esquema del tratamiento odontolgico al individuo leucmico se debe tener en cuenta que la alteracin de las clulas sanguneas y la quimiotera-pia pueden provocar manifestaciones bucales impor-tantes y complicar las lesiones estomatolgicas ya existentes. Por tal motivo se tiene que tener el cono-cimiento necesario de las fases del tratamiento qui-mioteraputico, las combinaciones de drogas utiliza-das, las principales manifestaciones odontolgicas, as como las conductas apropiadas para cada una de estas complicaciones.4

Leucemias

Son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferacin anormal e incontrolada de las clulas germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determina, por contraste, una insufi ciencia en la for-macin del resto de las clulas sanguneas como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas clulas es variable.5

Etiologa

Se han descrito dos factores fuertemente asociados con el desarrollo de LLA: la exposicin a radiacin ionizante y el sndrome de Down. Existen otros fac-tores como la exposicin al benceno y algunos virus (Epstein-Barr y el HTLV1). Tambin algunos sndro-mes congnitos como la ataxia-telangectasia, el sn-drome de Bloom y la neurofi bromatosis.6 En Latino-amrica se ha reportado que la incidencia de LLA es mayor a la descrita en otras partes del mundo, con tasas de hasta 120 pacientes por milln por ao. Es probable que los pacientes con LLA en Latinoam-rica sean portadores de variaciones genticas que predisponen al desarrollo de esta neoplasia.2

Clasifi cacin

La clasifi cacin actual de las leucemias es muy com-pleja; una manera prctica de clasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la dife-renciacin citolgica, la cual determina el grado de agresividad clnica.6

Por el tipo celular, las leucemias pueden ser granu-locticas (mielocticas), monocticas o linfocticas.7

Por su madurez o diferenciacin citolgica se cla-sifi can en agudas y crnicas.8

Leucemias agudas: En ellas el infi ltrado medular consiste bsicamente en clulas inmaduras (blas-tos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfo-blsticas (linfocticas) o no linfoblsticas (miel-

genas). Las primeras son ms frecuentes en nios, en quienes las complicaciones del sistema nervioso central suelen ser frecuentes; las leucemias miel-genas agudas se presentan en adultos, existiendo siete tipos celulares distintos. El cuadro clnico de estas neoplasias inicia sbitamente y de manera agresiva, sobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las cifras de leucocitos inmaduros en la circulacin pueden ser muy elevadas, aunque lo contrario tam-bin ocurre, presentndose en ocasiones menos de 2 000 leucocitos/mm3 de sangre. Suelen acom-paarse de anemia normoctica, normocrmica y trombocitopenia.8

Leucemias crnicas: Se caracterizan porque el in-fi ltrado de la mdula se conforma en su mayor parte de clulas maduras y bien diferenciadas, lo que hace que tengan un curso clnico benigno. En las leuce-mias crnicas no tratadas la cifra de leucocitos en sangre perifrica es alta la mayor parte de las veces. Debido a que en ocasiones no se presenta sintoma-tologa, el diagnstico podra ser casual; sin em-bargo, suelen evolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas para esa variedad. La en-fermedad puede entrar en remisin durante largos periodos; sin embargo, el hecho de tener una tasa de crecimiento menor que las agudas hace a este tipo de leucemias menos sensibles al tratamiento con quimioterapia.8

Con base en las caractersticas morfolgicas de los linfoblastos, la LLA se clasifi ca en L1, L2 y L3, de acuer-do al Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB); L1: clulas pequeas con cromatina homognea, escaso citoplasma; L2: clulas grandes y heterogneas, con ncleo irregular y citoplasma variable; y L3: clulas grandes y homogneas, con ms de 5% de mitosis y por lo menos 25% de clulas vacuoladas.8,9

El fenotipo ms comn en pacientes con LLA co-rresponde al de las clulas precursoras B y represen-ta el 80-85% de los casos de LLA infantil. El inmu-nofenotipo T se asocia con caractersticas clnicas de mal pronstico.10

Se han identifi cado alteraciones citogenticas y translocaciones que se relacionan con el pronstico de estos pacientes. Como resultado de los estudios epidemiolgicos, se sabe que los pacientes con eda-des de 1 a 9 aos 11 meses presentan mejor supervi-vencia que los que se encuentran fuera de este rango de edad. El pronstico tambin resulta desfavorable para los pacientes con cuenta leucocitaria de ms de 50 000/mm3 al momento del diagnstico.11-13

Con base en lo anterior, adems de la respuesta a la quimioterapia, se establece el riesgo de falla al trata-miento de cada paciente. El protocolo XV de St. Jude Childrens Research Hospital estratifi ca a los pacientes en cuatro grupos de riesgo: bajo, habitual o estndar, alto y muy alto.14 En nuestro pas, dadas las limitantes para aplicar tcnicas de biologa molecular, la mayora de los centros estratifi ca a los pacientes en dos gru-pos de riesgo: bajo o habitual y alto.2

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Prevalencia

La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la enferme-dad maligna ms comn en los nios; se le atribuye entre el 23 y 50% de todos los cnceres en este grupo de edad, y corresponde al 80% de las leucemias en nios. Se presenta con ms frecuencia en varones que en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad, aunque tiene incidencia mxima entre los 2 y 5 aos.2,15

Diagnstico

La sospecha diagnstica de LLA se basa en la identi-fi cacin de los sndromes que clsicamente integran el cuadro clnico (infi ltrativo, hemorrgico, anmico y febril). El diagnstico inicial se realiza por la sospecha clnica y se confi rma con la realizacin de las pruebas siguientes: anlisis de sangre, aspiracin de mdula sea, pruebas de diagnstico por imgenes incluyendo radiografa, tomografa axial computarizada (TAC), re-sonancia magntica y ecografa, puncin lumbar, prue-bas de citometra de fl ujo y pruebas cromosmicas.

El estndar de oro para el diagnstico es el aspi-rado de mdula sea, donde se obtiene muestra para realizar estudios de morfologa, citoqumica, fenotipo, cariotipo y biologa molecular. Adems, debe realizar-se la puncin lumbar para anlisis de lquido cefalorra-qudeo en bsqueda de infi ltracin y la radiografa de trax para la bsqueda de masas mediastinales.2

Manifestaciones clnicas

Todos los tipos de leucemia, por lo general, tienen los mismos sntomas, que incluyen:

Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, ac-fenos y taquicardia.7

Trombocitopenia con riesgos de hemorragia, que incluso puede ser mortal, caracterizada por epis-taxis, gingivorragia, equimosis, y petequias en la piel y las mucosas, hemorragia retiniana, cerebral o urinaria.7

Disminucin del nmero de granulocitos funcio-nales, lo que produce tendencia a las infecciones orofarngeas, urinarias y pulmonares, que suelen manifestarse como fi ebre.7

Infi ltracin y crecimiento de los rganos, lo cual provoca linfadenopatas, esplenomegalia, do-lor seo, trastornos del sistema nervioso central (SNC), lceras e infeccin bucal y disfuncin in-munitaria. Las afecciones neurolgicas pueden producir somnolencia, inestabilidad en la marcha o hasta corea.7

Algunas de las complicaciones metablicas inclu-yen hiperuricemia, observada en los inicios del tra-tamiento y que deriva de la lisis leucocitaria. La hiperuricemia puede provocar artritis gotosa e in-sufi ciencia renal obstructiva.1

Tratamiento mdico

El tratamiento de la leucemia aguda se basa en qui-mioterapia y radioterapia. La quimioterapia de man-tenimiento de carcter cclico debe mantenerse du-rante 2 o 3 aos.1

El objetivo del tratamiento mdico es reducir la tasa de crecimiento de las clulas neoplsicas, as como aliviar con medidas de soporte las complica-ciones orgnicas y las derivadas del propio trata-miento leucmico. El tratamiento antineoplsico se hace a travs de frmacos citotxicos y antimetab-licos, como son agentes alquilantes, alcaloides vege-tales y hormonales. Los medicamentos comnmente empleados son: vincristina, citarabina, metotrexato, entre otros. El trasplante de mdula se indica tras conseguir, al menos, una remisin compleja de la en-fermedad, de un donador compatible con el receptor, previa radiacin total del organismo y dosis altas de ciclofosfamida. Es una opcin de tratamiento para pacientes con leucemias agudas y mieloide crnica. Para aminorar las complicaciones se administra em-pricamente antibiticos de amplio espectro; la fi e-bre suele ser un indicio de infeccin.6

Se describen tres fases de tratamiento:6

1. Induccin: el objetivo de esta fase es actuar con energa y reducir un estado de remisin mediante la destruccin de las clulas tumorales con cuatro agentes citostticos: prednisona, vincristina, as-paraginasa y daunorrubicina a lo largo de cuatro semanas.6

2. Consolidacin: la fi nalidad es reducir la enferme-dad mnima residual y ajustar la intensidad del tra-tamiento en relacin con el riesgo de recidiva.6

3. Remisin o continuacin: en esta fase proporcio-na el tratamiento de mantenimiento para que no se extienda ninguna masa de clulas leucmicas mercaptopurina en dosis diaria (50-60 mg/m2) y metotrexano en dosis semanales (15-20 mg/m2) durante un periodo comprendido entre 18 y 24 meses dependiendo de la duracin de los trata-mientos de induccin y consolidacin.6

Los pacientes estn curados cuando no quedan clulas leucmicas.

Otro concepto implicado en el tratamiento de los pacientes con leucemia aguda es el hecho de que las clulas leucmicas pueden migrar hacia reas del or-ganismo que los agentes quimioteraputicos no pue-dan alcanzar como es el SNC y los testculos; a estas reas se les llama santuarios y pueden requerir de tratamiento especial como la irradiacin ms quimio-teraputicos.16

Manejo odontolgico

La sobreproduccin de clulas blancas no funcio-nales que se presenta en cualquiera de las formas

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leucmicas se acompaa, adems, de anemia, dismi-nucin de la lnea de leucocitos no leucmicos, trom-bocitopenia y coagulacin intravascular diseminada, lo que puede agotarse por consumo de ciertos facto-res de la coagulacin.

Ante tal variedad y complejidad de signos y sn-tomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucmicos son la hemorragia y la infeccin. El tratamiento dental de estos enfermos debe disearse previendo que estas complicaciones se presenten.17

En los pacientes con leucemia aguda o agudizacio-nes de leucemia crnica la intervencin del cirujano dentista puede ser requerida, ya que las manifesta-ciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontlogo debe cerciorarse de lo siguiente:

Manifestaciones orales

Dentro de las complicaciones orales derivadas del tratamiento de la leucemia con agentes quimiotera-puticos que se encuentran en: infecciones bacteria-nas, virales y sangrado, petequias, hiperplasia gin-gival, candidiasis oral, GUNA, ulceraciones bucales, hemorragia gingival, mucositis, periodontitis.17,18

Recomendaciones en el tratamiento dental

Se recomienda que el examen, tratamiento general y oral se integre en los protocolos pretratamiento del cncer. El cuidado bucodental debe presentarse de acuerdo con el onclogo y a medida de las necesida-des de cada nio.5,18

De acuerdo con la Academia Americana de Odontopediatra5 la intervencin debe adecuarse a las siguientes recomendaciones hematolgicas:

1. Los tratamientos dentales electivos se llevarn a cabo slo si el nmero de neutrfi los es > 1 000/mm3 y el de plaquetas > 100 000/mm3.

2. Los procedimientos dentales de urgencia para elimi-nar las fuentes de infeccin pueden llevarse a cabo en cualquier estado hematolgico, de forma coordi-nada con el Servicio de Oncologa. Se considera la reposicin de plaquetas si es < 100 000/mm3.

3. Procedimientos dentales preventivos (diariamente): Recuento de neutrfi los > 500/mm3 y de pla-

quetas > 20 000/mm3: cepillo y seda dental. Recuento de neutrfi los < 500/mm3 y de pla-

quetas < 20 000/mm3: utilizar una gasa.4. Profi laxis antibitica: se debe recomendar para pa-

cientes a riesgo recomendada por la American Heart Association si el nmero de neutrfilos es < 500/mm3 y/o el recuento total de clulas blancas es de < 2 000/mm3, el paciente tiene insertado un catter venoso central o toma frmacos inmunosupresores.

La atencin de pacientes con leucemia puede di-vidirse en tres fases de cuidados: pretratamiento, du-

rante el tratamiento, y postquimioterapia, trasplante de mdula sea y/o radiacin.

Pretratamiento: En esta fase el nio presenta en-fermedad activa y es improbable que los pacientes o sus padres consideren las implicaciones orales del tratamiento como una cuestin prioritaria. De for-ma ideal, la exploracin oral del paciente peditrico debe realizarse de 7 a 10 das antes del comienzo de la quimioterapia o la radiacin. Est indicado reali-zar una ortopantomografa y radiografa de aleta de mordida y si es necesario alguna otra adicional.

En esta fase, el tratamiento debe realizarse nica-mente con previa consulta con el onclogo y revisin de las cifras hematolgicas, y tras considerar la nece-sidad de profilaxis antibitica debe incluir procedi-mientos de higiene habituales y la aplicacin de gel fl uorado, tratamientos conservadores de las lesiones de tejidos blandos para mantenerlas asintomticas, restaurar los dientes cariados y reemplazar las restau-raciones provisionales, instaurar el tratamiento pulpar necesario. La pulpotoma y la pulpectoma pueden realizarse y son preferibles a las extracciones si no existe afeccin perirradicular. Sin embargo, los dientes con infeccin aguda o crnica y afeccin de los tejidos perirradiculares o pronstico dudoso deben extraer-se. As mismo deben extraerse los dientes prximos a exfoliacin. De forma ideal, las extracciones deben realizarse de 5 a 7 das antes del comienzo de la qui-mioterapia/radioterapia. Es necesario eliminar todos los aparatos de ortodoncia y prtesis removible.5,18

Deben iniciarse enjuagues con clorhexidina 2 o 3 veces al da comenzando dos das antes de la qui-mioterapia/radioterapia.5

Durante el tratamiento: Desde el inicio del trata-miento de 30 a 45 das despus de la induccin de la remisin por quimioterapia, radioterapia o trasplante de mdula sea, existe mielosupresin e inmunosu-presin; por lo tanto, slo se debe explorar al pacien-te. En esta fase debe evitarse cualquier tratamiento oral o dental electivo.5,19-21

Protocolo preventivo: Enjuague con solucin de bicarbonato sdico en agua despus de cada co-mida; enjuague con solucin no alcohlica de clor-hexidina al 0.12% dos veces al da maana y noche; limpieza de la mucosa con una gasa mojada en po-vidona yodada cuatro veces al da, antes del uso de nistatina; nistatina 500 000 UI, en solucin oral (con sorbitol en lugar de sacarosa) cuatro veces al da: en-juagar y tragar; enjuague diario con fl uoruro sdico al 0.05% en solucin no lacohlica.5,19-21

Postquimioterapia, trasplante de mdula sea y/o radiacin: El periodo de seguimiento es inde-terminado desde un ao a toda la vida. Se debe revisar al nio cada tres meses durante los prime-ros 12 meses despus del tratamiento del cncer y cada seis meses en lo sucesivo o segn la sus-ceptibilidad de cada paciente. En cada visita se debe comprobar si el nio sigue en tratamiento in-munosupresor o mielosupresor, cul es su estado

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hematolgico y realizar exmenes clnicos denta-les y orales, profi laxis dental y aplicacin de fl or. Los padres deben ser informados sobre las posi-bles secuelas a largo plazo de la quimioterapia y la radiacin sobre el complejo craneofacial. En esta fase se debe proporcionar el tratamiento dental restaurador y periodontal necesario para devolver al paciente el estado ptimo de salud, as como los cuidados sintomticos de cualquier lesin oral re-sidual. Se puede reiniciar el tratamiento ortodnci-co, si est indicado.5,19-21

REPORTE DEL CASO

Paciente femenino de cinco aos de edad con diag-nstico de base leucemia linfoblstica aguda (LLA) L3, referido al Centro de Especialidades Odontol-gicas. Producto de la tercera gestacin, con control prenatal adecuado, naci por parto eutcico en me-dio hospitalario a las 40 semanas de gestacin, llo-r y respir al nacer, teniendo un peso de 2 675 g. Antecedente de alergias y traumatismos negativos. A los tres aos de edad present varicela sin com-plicaciones, transfusiones positivas a concentrados eritrocitarios. Se le realiz biopsia de mdula sea en marzo de 2012.

A la exploracin fsica encontramos a la paciente mesoceflica, ortogntica y simtrica; a nivel esto-matolgico se observan lesiones cariosas de segun-do y tercer grado de importancia, por lo que se pi-

dieron radiografas dentoalveolares. Al examen de oclusin se observ escaln mesial bilateral y clase canina III bilateral, lnea media centrada, sobremor-dida horizontal y vertical normal. Se observ higiene bucal defi ciente, lesiones cariosas de segundo y ter-cer grado, lceras a nivel de incisivos centrales supe-riores, petequias en paladar y cambio de coloracin de enca (Figuras 1 a, b y c).

Diagnstico: Se diagnostic LLA en el Hospital para el Nio, en el Servicio de Oncohematologa, en marzo de 2012, mediante parmetros de lisis tumo-ral, radiografa de trax y biopsia de mdula sea.

Tratamiento odontolgico: Se realizaron en silln dental terapias pulpares, colocacin de coronas de acero cromo (CAC), resinas, ionmeros de vidrio y exodoncias (Figuras 2 a, b y c), bajo profilaxis an-tibitica utilizando (amoxicilina de 50 mg/kg de peso), con el uso de dique de hule y grapa nmero 2, con previa infi ltracin de lidocana-epinefrina al 2% de 1.8 mL, durante una semana en consultorio dental. Paciente Frankl 3.

Pronstico: Favorable.

CONCLUSIONES

Los pacientes diagnosticados con leucemia linfo-blstica aguda infantil deben ser atendidos multidis-ciplinariamente, ya que la presencia de una compli-cacin viene a condicionar la esperanza de vida del paciente.

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Figuras 2 a, b y c. Se realizaron en silln dental terapias pulpares, coronas de acero cromo (CAC), resinas, ionmeros de vidrio y exodoncias, bajo profi laxis antibitica, utilizando amoxicilina de 50 mg/kg de peso, con el uso de dique de hule y grapa No. 2, con previa infi ltracin de lidocana-epinefrina al 2% de 1.8 mL durante una semana en el consultorio dental.

bb ccaa

Figuras 1 a, b y c. Se observan lesiones cariosas de segundo y tercer grado, higiene bucal defi ciente, lceras a nivel de incisi-vos centrales superiores (a), petequias en paladar (b) y cambio de coloracin de enca (c).

aa bb cc

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BIBLIOGRAFA

1. Reiter A, Schrappe M, Ludwing WD, Hiddemann W, Sauter S, Henze G et al. Chemotherapy in 998 unselect-ed childhood acute lymphoblastic leukemia patients. Results and conclusions of the multicenter trial ALL-BFM 86, Blood, 1994; 84: 3122-3133.

2. Dorantes-Acosta E, Zapata-Tarrs M, Miranda-Lora A, Me-dina-Sansn A, Reyes-Lpez A, Pea del Casillo H et al. Comparacin de las caractersticas clnicas al diagnstico de nios con leucemia linfoblstica aguda afi liados al Se-guro Popular, con respecto al desenlace, Bol Med Hosp Infant Mex, 2012; 69 (3): 190-196.

3. Quintana J, Beresi V, del Pozo H et al. Leucemia linfo-blstica aguda, Rev Chil Pediatr, 1987; 58: 219-224.

4. Pui C-H, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia, New Engl J Med, 1998; 339: 605-615.

5. Boj JR, Catal M, Garca BC, Mendoza A. Odontopediatra, 1 ed. Elsevier-Masson; Barcelona; 2004: pp. 349-352.

6. Schorin MA, Blattner S, Gelber RD, Tarbell NJ, Don-nelly M, Dalton V et al. Treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia: results of Dana-Farber Cancer Institute/Childrens Hospital Acute Lymphoblastic Leu-kemia Consortium Protocol 85-01, J Clin Oncol, 1994; 12: 740-747.

7. Vargas L. Avances en el tratamiento del cncer infantil en Chile. Diez aos del Programa Infantil Nacional de Drogas (PINDA), Rev Chil Pediatr, 1998; 69: 270-275.

8. Benett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR et al. Proposals for the classifi cation of the acute leukemias. French-American-British (FAB) cooperative group, Br J Haematol, 1976; 33: 451-458.

9. Leucemia, segunda causa de muerte infanti l . 04/02/2008. En: Peridico Digital.mx: http://periodi-codigital.com.mx/notas/leucemia_segunda_causa_de_muerte_infantil1202104800#.UK4jRpjc5EQ

10. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR et al. The morphological classifi cation of acute lymphoblastic leukaemia: concordance among observers and clinical correlations, Br J Haematol, 1981; 47: 553-561.

11. Shuster JJ, Wacker P, Pullen J, Humbert J, Land VJ, Mahoney Jr DR et al. Prognostic signifi cance of sex in childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a

Pediatric Oncology Group Study, J Clin Oncol, 1998; 16: 2854-2863.

12. Piu CH, Frankel LS, Carrol AJ, Raimondi SC, Shuster JJ, Head DR et al. Clinical characteristics and treatment outcome of childhood acute lymphoblatic leukemia with the t(4;11)(q21;q23): a collaborative study of 40 cases, Blood, 1991; 77: 440-447.

13. Piu CH, Relling MV, Downing JR. Acute lymphoblastic leukemia, N Eng J Med, 2004; 350: 1535-1548.

14. Piu CH, Sadlund JT, Pei D, Campana D, Rivera GK, Ri-beiro RC et al. Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of total therapy study XIIIB at St. Jude Childrens Research Hospital, Blood, 2004; 104: 2690-2696.

15. Piu CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratifi cation, and therapy of pediatric acute leukemias: an update, J Clin Oncol, 2011; 29: 551-565.

16. Young YL Jr, Miller RW. Incidence of malignant tumours in U.S. children, J Pediatr, 1975; 86: 254-258.

17. Vargas L, Pino S, Barra M et al. Aspectos clnicos y he-matolgicos iniciales de la leucemia en el nio, Rev Chil Pediatr, 1981; 55: 149-154.

18. dos Santos OJ, Ventiades JA, Fontana LNN, Miranda FC. Conducta odontolgica en pacientes peditricos portadores de leucemia, Rev Cubana Estomatol, 2007; 44 (4): 1-9.

19. Lopes NN, Petrilli AS, Caran EM, Frana CM, Chilvarque I, Lederman H. Dental abnormalities in children sub-mitted to antineoplastic therapy, J Dental Child (Chic), 2006; 73: 140-145.

20. Guggenheimer J. Oral manifestations of drug therapy, Dent Clin North Am, 2002; 46 (4): 857-868.

21. Gomes MF, Kohlemann KR, Plens G, Silva MM, Pontes EM, da Rocha JC. Oral manifestations during chemo-therapy for acute lymphoblastic leukemia: a case re-port, Quintessence Int, 2005; 36: 307-313.

Correspondencia:CD Citlalli Santiago MontealegrePaseo Coln s/n, Esquina Felipe ngelesCol. Villa Hogar, 50170, Toluca, Estado de Mxico.E-mail: princess_citla1209@hotmail.com