GENERALIDADES DE TRAUMATISMO

RAQUIMEDULARDRA. NADIA ROJAS

RESIDENTE DE RADIOLOGÍA UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

INTRODUCCIÓN

¿ COMO ESTUDIAR TMT RQMEDULAR?• Estudio TCMD en tmt de alta energía. • Rx simple

• Bajo riesgo de lesión vertebral (Canadian C-Spine Rule o criterios Nexus para columna cervical)

• TC no esté disponible.

• TC :• cortes finos (1,25 mm) • reconstrucciones multiplanares. • Reconstrucción ósea y partes blandas.• VPN 99% lesiones ligamentarias. 100% inestabilidad de columna.

INDICACIONES DE RM• Déficit neurológico o existe sospecha clínica de lesión de tejidos blandos o lesión

vascular.• Mejor evaluación tejidos blandos:

• Discos, ligamentos, hematomas y la médula espinal complementaria patología ósea TC.• Evaluación directa de la médula espinal.• Secuelas pos TMT:

• mielomalacia, formación de cavidades intramedulares, fijación medular y fístulas AV.• PROTOCOLO:

• secuencia sagital T1 • sagital STIR o T2 con supresión grasa para valorar el edema óseo,• secuencia sagital T2 médula • GRE: hemorragias.

SECUENCIAS

ESTABILIDAD • Estabilidad: Es la habilidad de los huesos y ligamentos para proteger

la médula espinal y los nervios de la fuerzas de estrés fisiológico normal. La estabilidad depende de los huesos, el tercio posterior del disco, las facetas articulares y los ligamentos. • Lesiones inestables pueden causar o empeorar síntomas neurológicos

o producir deformidades vertebrales

Clasificación de Denis• En la (1983) se propone el concepto de “las 3

columnas”.

• COLUMNA ANTERIOR: LLA, porción anterior del disco y mitad anterior del cuerpo vertebral.• COLUMNA MEDIA: LLP, porción posterior del disco

y del cuerpo vertebral.• COLUMNA POSTERIOR: arco óseo posterior,

pediculos, facetas, láminas, y del complejo posterior ligamentario.• INESTABILIDAD: 2 columnas afectadas.

SIGNOS DE INESTABILIDAD

PATRONES Y MECANISMOS DE LESIÓN VERTEBRAL• CLASIFICACIÓN DE DAFFNER:• FLEXIÓN: cualquier nivel. Inclinación hacia anterior del punto de apoyo

centrado en el tercio posterior del disco intervertebral. Compresión anterior y distracción posterior. • Fractura por aplastamiento. • Fractura por estallido ( compresión axial) • Fractura flexión distracción:

• Tipo ligamentaria• Tipo Chance

• Fractura flexión-dislocación.

FX APLASTAMIENTO

FLEXIÓN-ASPLASTAMIENTO

FLEXIÓN APLASTAMIENTO

FLEXIÓN ESTALLIDO

FLEXIÓN –DISTRACCIÓN LIGAMENTARIA

FLEXION DISTRACCION TIPO CHANCE

FLEXIÓN DISLOCACIÓN

FLEXIÓN –DISLOCACIÓN

FLEXIÓN –DISLOCACIÓN

EXTENSIÓN• Se produce una inclinación hacia atrás con el punto de apoyo centrado en los

pilares articulares.

EXTENSIÓN

ROTACIÓN:

• Región dorsolumbar como resultado de fuerzas de torsión combinadas con compresión axial. Suele haber algún grado de flexión hacia delante o lateral.

ROTACIÓN

CIZALLAMIENTO:

• Horizontales u oblicuas sin compresión axial. • Asocian a rotación. En el mecanismo típico la porción inferior del

cuerpo está fija. Se produce distracción y dislocación horizontal u oblicua. Ocurre cuando el paciente es lanzado de un vehículo o cuando es golpeado por un gran objeto sólido.

CIZALLAMIENTO

CIZALLAMIENTO

FRACTURAS ESPECIALES• FRACTURAS DEL COMPLEJO C1-C2• FRACTURAS DEL SACRO

FRACTURAS C1-C2• 20-25 % del total de lesiones cervicales. • Patrones lesionales que no aparecen en ninguna otra región vertebral.

• Las fracturas del atlas 2-13 % de las fracturas cervicales, y no

presentan déficit neurológico asociado. Sí suelen acompañarse de fracturas a otros niveles de la columna cervical. La clasificación de Gehweiler las divide en cinco tipos.

FRACTURA DEL AXIS• Aapófisis odontoides, 55% de los casos. Flexión máxima, extensión o

rotación con una fuerza de cizallamiento. No suelen asociar déficit neurológico.

Espondilolistesis traumática del axis• 4-23 % de los casos de fracturas cervicales. Avulsión del arco neural

de C2 respecto al cuerpo vertebral, con la apófisis odontoides intacta. Lo producen fuerzas de compresión vertical e hiperextensión.

HALLAZGOS RM EN TRAUMA RQM

RM• Pronóstico de una lesión medular sospechada clínicamente. La presencia de

hematomas medulares y su extensión, así como el grado de compresión medular determinan el pronóstico del paciente.• Sospecha de lesión ligamentosa y/o hernia traumática.• Las lesiones en la unión occipitocervical la disociación occipitocervical y la

inestabilidad atlantoaxoidea ligamentos.

- La lesión discal traumática es un hallazgo controvertido como marcador pronóstico. Parece estar en relación con la mayor presencia de dolor tardío y disfunción.

• Lesión toracolumbar lesión del complejo ligamentoso posterior (CLP)• Exploración neurológica incongruente con los hallazgos de TC.

SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality.• Lesiones espinales con RX y/o TC normal.

Ocurre en niños (mucho más frecuente) y adultos. • 2/3 de los daños cervicales severos en niños < 8 años. La elasticidad

inherente a la columna cervical pediátrica hacen posible daños medulares severos en ausencia de hallazgos radiológicos. Puede existir cualquiera de las lesiones medulares. Se produce por un mecansimo de hiperextensión o hiperflexión.

PROTOCOLO • SAGITAL TSE T1: ANATOMÍA.• SAGITAL TSE T2: VALORACIÓN MEDULAR Y COLECCIONES.• SAGITAL TSE T2 FAT SAT ( MEJOR QUE STIR) • SAGITAL EG T2*: HEMORRAGIA MEDULAR –> FOCOS HIPOINTNSOS EN FASE

AGUDA.

• ADICIONALES:• DIFUSIÓN: SOSPECHA DE SCIWORA.• TRANSVERSAL TSE T2 CON FAT SAT: LESION MEDULAR• TRANSVERSAL TSE O EG CON FAT SAT O TOF (LESIONES VASCULARES)

¿Qué BUSCAR?• LESION MEDULAR• LESIONES LIGAMENTOSAS• HERNIAS DISCALES POST-TMT• HEMATOMA EPIDURAL• DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL• CONFIRMAR HALLAZGOS DE TC SI LOS HAY• LESIÓN POR ROTACIÓN TRASLACIÓN• LESIÓN POR DISTRACCIÓN/FLEXIÓN.

LESIÓN MEDULAR• Contusiones leves soluciones de

continuidad y hemorragia. • Alteración de la intensidad de señal

en las secuencias potenciadas en T2 y/o STIR edema, con o sin compresión medular. Si existe hemorragia medular, EG potenciado en T2* peor pronóstico. Si el daño medular es leve con síntomas neurológicos transitorios, la RM puede ser normal.

LESIONES LIGAMENTOSAS• CLP (LSE), interespinosos

(LIE), amarillos (LA), carillas articulares interapofisarias posteriores y fascia toracolumbar y cervical.

• El LSE, los LA, LLA y LLP se visualizan en las imágenes sagitales como estructuras lineales que tienen intensidad de señal baja en T1 y T2 en circunstancias normales (“the black stripes”)

Lig. Amarillo

LCR

Médula

Lig. Suprespinoso

Apófisis Transversa

pedículo

ApófisisEspinosa

Espaciosubaracnoideo

Lig. Longitudinalanterior

• Roturas ligamentosas : discontinuidades focales asociadas a alteración de intensidad de señal (hiperintensidad) en T2 Puede haber o no hematoma.• El aumento de los espacios entre carillas articulares facetarias con

aumento de señal en T2 (líquido, edema) asociado son sugestivas de lesión por distracción.

• LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO POSTERIOR (CLP)

• Moderada correlación RM Y QX para valorar la lesión del CLP, >>> poco daño neurológico, FP

• - Signos directos:• Discontinuidad de los “black stripes” del LSE y LA• Hiperintensidad en T2 en alguna de las estructuras que conforman el LCP.

• - Otros:• Aumento de la distancia interespinosa• Subluxación > 3 mm• Angulación cifótica > 25º

HERNIAS DISCALES POSTRAUMÁTICAS:• Columna cervical y dorsal. Las lesiones

discales postraumáticas se dividen en: • DAÑO DISCAL (disc injury): • Estrechamiento o aumento del espacio

discal con alteración de señal (hiperintensidad) en T2, reflejando desgarro intrasustancia discal.

• HERNIA DISCAL: Mismos criterios que las hernias no traumáticas

• Mujer de 24 años con politraumatismo.• RM: Luxación C5-C6 con fractura en lágrima (flecha) en segmento

anterosuperior de C6.• Herniación posterior de disco (*) intervertebral C5-C6 con contusión (^)

medular que se extiende dos cuerpos vertebrales.• En T2* (3) no signos de hemorragia intramedular

^*

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• HEMATOMA EPIDURAL:• Asintomático. Mayor incidencia en pacientes con espondilitis

anquilopoyética.

• DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL:• + común que la carotídea por la localización fija de las arterias

vertebrales en los agujeros transversos. TMT cervicales (25-46%) asintomáticas.•

• GRACIAS