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Hauptvorlesung Chirurgie
22.05.2017
Ileus
Altes Problem - neuer look ?
Dr. M. Malinowski
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Klinikdirektor: Prof. Dr. Matthias Glanemann
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Hauptvorlesung Chirurgie, Wintersemester 2016/17: Ileus, altes Problem - neuer look ? Dr. Malinowski
Inhalt
- Was ist ein „Ileus“
- Klinische Symptomatik
- Einteilung
- Behandlung
- Differenzialdiagnose
- Diskussion
Fragen? Bitte aufschreiben!
2 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
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die Geschichte
Ileus=latinisierte Form des griechischen
ειλεός ileós, von altgriechisch εἰλέιν eilein
„einschließen, zusammendrängen“
• erste historische Beschreibung durch Hippokrates
(460- 370 v. Chr.): Patient mit heftiger Kolik, der
sich krümmt
• altes diagnostisches und therapeutisches Problem
Ileus = Operationsindikation ?
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Was ist Ileus?
• keine Erkrankung oder Diagnose im engeren Sinne
• klinisches Bild mit verschiedenen zugrunde
liegenden Erkrankungen
• in der Regel Vorstellung im Notfalldienst oder im
postoperativen Verlauf
• Früher: eingeklemmte, nicht behandelte Hernie
• Heute: Briden, fortgeschrittene Tumor Erkrankung
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Klinische Symptomatik
• Heftiger Schmerz, oft schwerkranker Patient
• Stuhlverhalt
• Paradoxe Diarrhoe
• Erbrechen (gallig/stuhlig = Miserere)
• Kreislaufdysregulation
• SIRS
• Sepsis
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Therapie
Viele zugrunde liegende Ursachen
Oft aber gleiche Pathophysiologie beim Vorliegen einer
intestinalen Passagestörung
Aber: Nicht immer die gleiche Therapie
=
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Pathophysiologie
Passagestörung
• Reflektorische Hyperperistaltik durch das enterische
Nervensystem proximal der Enge, Relaxation distal
der Enge
• Hypersekretion nach endoluminal
• Serum- Elektrolytentgleisung mit Hypokaliämie
• Volumenmangel/ Exsikkose mit Hypotonie und
Tachykardie
• Rückgang der Urinausscheidung
• Hämatokrit bzw. Kreatinin-Anstieg
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Klinischer Verlauf
Endpunkt:• Distension des Darmes
• Translokation der normalen Darmflora
• Entzündungsreaktion der Darmwand
• Peritonitis („Durchwanderungsperitonitis“)
• Latente Sepsis
• Manifeste Sepsis
Multiorganversagen
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Klassifikationen des Ileus
• Mechanisch
• Paralytisch
• Dünndarmileus
• Dickdarmileus
• „hoher Ileus“ Uneinheitliche Definition
Keine einheitliche Therapie
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Klassifikationen des Ileus
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Paralytisch
• Metabolisch
• Reflektorisch
• Medikamentös-
toxisch
Mechanisch
• Dünndarm
• Dickdarm
• Extraluminal
• Intraluminal
• Intramural
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mechanischer Ileus
Dünndarmileus• Bride
• Adhäsion
• Hernie
• Peritonealkarzinose
• Sekundär durch Dickdarmileus
Dickdarmileus• Stenosierende Tumoren
• Sigmadivertikulitis
• CED
• Bride
• Volvolus
• Peritonealkarzinose
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Extraluminal
• Bride
• Hernie
• Peritonealkarzinose
• Volvolus
• Torsion
• Malrotation
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Intramural
• CED
• M. Hirschsprung
• Strikuren (radiogen)
Intraluminal
• Fremdkörper
• Gallenstein
• Mekonium/Koprostase
• Invagination
mechanischer Ileus
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Metabolisch
• Mesenteriale Ischämie
• Hyper- /Hypokaliämie
• Myopathie
• Neuropathie
Reflektorisch
• Postoperativ
• Trauma
• Entzündungen
• Retroperitoneale
Prozesse
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paralytischer Ileus
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postoperativer Ileus
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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe
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• laparoskopische Chirurgie
• nichtsteroidale Antiphlogistika
• µ-Rezeptor Agonisten: Alvimopan (USA)
• Opioid Rezeptor Agonisten: Naloxon+Oxycodon
• Peridural Anästhesie (PDK)
• frühpostoperative enterale Ernährung
• frühpostoperative Mobilisierung
• Kaugummi kauen
• Vermeidung von Überwässerung (i.v.)
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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe
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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe
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Therapie
Wichtigstes Kriterium
Erkennen des Ileus oder des Subileus (drohender
Ileus) und korrektes Einschätzen des Schweregrades
sowie Festlegen der Dringlichkeit der diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen
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Therapie
Grundsätzliches Vorgehen
Anamnese/ Fremdanamnese
Zeitlicher Beginn der Beschwerden
Schmerzcharakteristik
Kolikartige abdominelle Beschwerden
Übelkeit, Erbrechen
Stuhlverhalt
CAVE :
Distaler Stop: oft kein Erbrechen
Proximaler Stop: oft kein Verhalt
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Klinische Untersuchung
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Klinische Untersuchung
Reihenfolge beachten !
Inspektion
Auskultation
Perkussion
Palpation
Besonderes Augenmerk
Vitalzeichen (RR, Puls, Atmung, Zeichen der Dehydratation
z.B. trockene Zunge, stehende Hautfalten)
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Klinische Untersuchung
Inspektion
Distendiertes Abdomen
Abdominelle Voroperationen/ Narben/ Hernien
Hautkolorit, Zyanose, Blutungsstigmata, Zeichen der
Zirrhose
Auskultation
Insbesondere in der Frühphase Hyperperistaltik
Gefolgt von hochgestellen Darmgeräuschen (Gluckern)
Fehlende Darmgeräusche in der Spätphase oder im
manifesten Ileus (Stummes Abdomen)
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Klinische Untersuchung
Perkussion
unspezifisch
Palpation
Bruchlücken (eingeklemmte Leisten-/ oder Femoralhernie)
Druckschmerz mit Peritonismus
Akutes Abdomen
Peritonismus/ Abwehrspannung oft erst bei Perforation mit
Peritonitis
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weiterführende Diagnostik
Erweiterung der klinischen Untersuchung durch apparative
Untersuchung sinnvoll und auch wichtig:
• Abdomen Leeraufnahme (im Stehen oder in LSL)
• CT- Abdomen mit i.v. KM, oralem KM und rektalem KM ggf. MRT
• Sonografie: kein Standardverfahren zur Diagnosesicherung
• Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichem KM
• Mesentericografie
• (Koloskopie)
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weiterführende Diagnostik
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weiterführende Diagnostik
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weiterführende Diagnostik
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weiterführende Diagnostik
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weiterführende Diagnostik
19.01.2016 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie29
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weiterführende Diagnostik
Laboruntersuchungen
E´lyte
Kreatinin
CRP
Lactat
Gerinnungsstatus
Kleines Blutbild
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Wie gehe ich vor?
BasisdiagnostikAnamese, Befund, Labor, Bildgebung
Abschätzung der Ileus- Ursache
Konservative Therapie vertretbar/ aussichtsreich
Ja Nein
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Therapie: konservativ
Allgemeine Maßnahmen
Entlastung durch eine Magensonde
Flüssigkeitssubstitution
Ausgleich von Elektrolytstörungen
Ggf. Anlage eines ZVK
Bilanzierung mittels Blasenkatheter
Nahrungskarenz
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Therapie: konservativ
• Bei begründetem V.a. CED: Schubtherapie mit Cortison
• Absetzen der Noxe (Opiate, Neuroleptika)
• Abführende Maßnahmen
• Stimulation der Darmtätigkeit mit Prokinetika (Prostigmin)
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Therapie: konservativ
• engmaschige klinische Kontrolle
• jeweils erneuter Entscheidung, ob eine operative Intervention
notwendig ist
• Klinische Re- Evaluation nach Möglichkeit durch den selben
Untersucher !
• Engmaschige Laborkontrolle
• Ergänzend apparative Diagnostik
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Therapie: operativ
Indikation gegeben, wenn bei Erstkontakt
• Symptome weit fortgeschritten
• Vitale Gefährdung
• Kreislaufinstabilität oder drohender Schockzustand
• Peritonismus
• V.a. Strangulation oder Ischämie
• Laborparameter
• Organdysfunktion
• Problem: Palliativpatient
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Therapie: operativ
Explorative Laparotomie
Befundorientiertes Vorgehen
• Oft interdisziplinär (Gyn/Uro)
• Häufig schwerkranker Patient
• Intraoperative Komplikationen
• Katecholaminpflichtigkeit
• septisches Einschwemmen
• Peritonitis
(Geplante RE- Operation = second look)
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Therapie: operativ
Operatives Vorgehen „Focussanierung“
Resektion problematischer Darmanteile
Großzügige Indikation zur Stoma-Anlage
Manuelle Dekompression
Massenlavage
Temporärer Bauchdeckenverschluss
Bei Ischämie und zentralem Verschluss
Embolektomie (A. mes. Sup./A. mes. Inf.)
Keine chirurgische Option bei NOD (non-occlusive disease)
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Therapie: operativ
Palliativsituation
Umgehungsanastomose
Gastroenterostomie bei maligner Magenausgangsstenose
Vermeiden von Sekundärkomplikationen
Oftmals Stoma-Anlage als Palliativmethode
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Zusammenfassung: Ileus
• diagnostische Herausforderung
• postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten!
• bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation
großzugig stellen!
• frühe chirurgische Vorstellung – OP Indikation?
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Zusammenfassung: Ileus
• diagnostische Herausforderung
• postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten!
• bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation
großzugig stellen!
• frühe chirurgische Vorstellung – OP Indikation?
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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