OBSTRUKSI USUS KECIL

Charles P. Mullan1 Bettina Siewert Ronald L. Eisenberg

Kata kunci: usus, obstruksi, usus kecilDOI: 10.2214/AJR.10.4998Diterima 25 Mei 2010; diterima setelah revisi16 Mei 2011.

Penulis: Departemen Radiologi, Beth IsraelDeaconess Medical Center, Harvard Medical School, 330Brookline Ave, Boston, MA Alamat korespondensi 02115.ke RL Eisenberg (rleisenb@bidmc.harvard.edu).

WEBAJR 2012; 198: W105-W1170361-803X/12/1982-W105© Roentgen Amerika Ray Society

Obstruksi usus kecil tetap merupakan penyebab penting morbiditas, tercatat 15% dari penerimaan bedah untuk sakit perut akut nontraumatik. Tanda klinis obstruksi usus kecil lengkap atau komplikasi mengharuskan manajemen bedah muncul. Pengajaran medis tradisional menganjurkan manajemen operasi awal obstruksi usus kecil ("Jangan biarkan matahari terbit atau terbenam pada perut terhambat.") karena gambaran klinis yang sering tidak dapat diandalkan dalam menentukan apakah komplikasi yang hadir. Pencitraan radiologis telah mengambil peran penting dalam mengarahkan pengelolaan obstruksi usus kecil, yang dipromosikan oleh MDCT. Pertanyaan kunci untuk dokter dengan kasus dugaan obstruksi kecil adalah bagaimana secara optimal merawat pasien. MDCT akurat menjawab pertanyaan ini dengan menentukan apakah obstruksi usus kecil hadir, mengidentifikasi lokasi dan penyebab obstruksi mekanik, dan mendeteksi komplikasi. Sensitivitas dan spesifisitas MDCT dalam hal ini pengaturan klinis lebih dari 95%, dengan akurasi yang tinggi dilaporkan dalam usus kecil membedakan obstruksi ileus dari adinamik pada pasien pasca operasi. Pencitraan Oleh karena itu penting dalam menentukan apakah pasien dapat dikelola secara konservatif dan dalam membimbing operasi yang pendekatan jika manajemen bedah diperlukan.

Modalitas pencitraanRadiografi

Kebanyakan pasien dengan gambaran klinis sugestif obstruksi usus kecil, pertama akan menjalani radiografi perut. Radiografi memiliki akurasi 67-83% dalam diagnosis obstruksi usus halus, dengan sensitivitas dilaporkan 64-82% dan spesifisitas 79-83% [1,2]. Ciri radiologis obstruksi usus kecil mekanik adalah dilatasi proximal usus kecil (diameter transversal > 3 cm dari dinding luar ke dinding luar) dengan putaran nondilatasi usus distal. Temuan terkait pada pasien dengan obstruksi usus kecil termasuk dilatasi dari perut, adanya dilatasi kolon (usus besar kaliber normal atau runtuh), dan adanya beberapa ting-

kat gas-cairan pada radiografi perut tegak atau dekubitus (Gambar 1). Kehadiran tingkat udara-cairan yang lebih besar dari 2,5 cm lebar dan tingkat udara-cairan yang berbeda lebih dari 5 mm dari satu sama lain dalam lingkaran yang sama usus kecil adalah temuan tambahan indikasi obstruksi usus halus pada radiografi tegak [2].

Gas intraperitoneal bebas dapat digambarkan pada radiografi di obstruksi usus kecil yang rumit. Namun, tidak selalu terpercaya membedakan ileus adinamik dan penyebab lain dari dilatasi usus kecil (Tabel 1) dari obstruksi mekanik pada radiografi. Hal ini terutama bermasalah dalam pengaturan pasca operasi ketika ketidakseimbangan elektrolit dan pengobatan sering penyebab ileus adinamik. Titik transisi antara usus yang dilatasi dan tidak mengalami dilatasi biasanya tidak terlihat pada radiografi, sehingga sulit untuk menentukan situs atau penyebab

obstruksi (Gambar 1).

TABEL 1: Penyebab nonobstruktif dari Dilatasi Usus Kecil

Ileus adinamikPembedahan atau traumaSyokKelainan elektrolitObat-obatan (opiat, antikolinergik)

Penyakit CeliacSclerodermaIskemia

A B

C

Fig. 1A—Small bowel obstruction.A, Supine abdominal radiograph shows dilated loops of small bowel.

B, Erect abdominal radiograph shows small bowel dilatation with multiple air-fluid levels. Air-fluid level wider than 2.5 cm (horizontal line) and differential air-fluid levels within same small bowel loop (vertical line) are identified.

C, Axial CT image shows transition point in mid ileum (arrows), confirming mechanical obstruction due to ileal stricture.

Tingkat keparahan obstruksi usus kecil dapat dianggap remeh pada radiografi perut jika loop usus melebar didominasi cairan (Gambar 2). Kemunculan gas dalam perut pada radiografi pada pasien dengan gambaran klinis sugestif harus meningkatkan kemungkinan obstruksi usus kecil. Rangkaian tanda mutiara dapat dilihat di sebagian besar loop berisi cairan dari usus kecil di tegak atau dekubitus radiografi jumlah kecil dari intraluminal mengumpulkan gas luminal sepanjang dinding superior dipisahkan oleh conniventes valvula (Gambar 3).

Fluoroskopi dan Pemeriksaan Tindak LanjutFluoroskopi dan pemeriksaan tindak lanjut dengan kontras oral memiliki peran

yang terbatas dalam diagnosis obstruksi usus halus tetapi mungkin berguna dalam menentukan tingkat keparahan obstruksi. Pasien dengan obstruksi usus kecil akut sering mentolerir bahan kontras oral buruk karena mual dan muntah. Ahli bedah memilih untuk tidak memberikan jumlah besar barium dalam lumen usus kecil jika operasi yang muncul adalah kemungkinan. Agen kontras yang larut dalam air menjadi diencerkan ketika mereka melalui dilatasi loop usus berisi cairan. Akibatnya, derajat dari kekeruhan mungkin tidak cukup untuk mengidentifikasi titik transisi di lokasi obstruksi. Transit berkepanjangan bahan kontras melalui usus terhambat berarti bahwa tindak melalui radiografi mungkin harus diperoleh selama beberapa jam, menunda diagnosis. Gambar 4B menunjukkan temuan fluoroscopic yang diharapkan pada obstruksi usus kecil, dengan loop melebar dari usus proksimal kecil diburamkan dengan bahan kontras dan perubahan kaliber kecil usus di zona transisi. Jika obstruksi bermutu tinggi hadir, minimal atau tidak kontras akan opacify usus kecil loop distal zona transisi pada radiografi tertunda.

MDCTMDCT telah ditetapkan sebagai modalitas pilihan untuk pencitraan diduga

obstruksi usus halus akut dan tersedia secara luas. Pencitraan isotropik memfasilitasi rekonstruksi di beberapa perencanaan,

A B

C

memungkinkan usus kecil berliku-liku yang harus diikuti dalam mencari titik transisi. Laporan yang akurat dari CT untuk bermutu tinggi obstruksi usus kecil adalah 95%, dengan sensitivitas 90-94% dan spesifisitas 96% [3, 4]. Data lain menyebutkan bahwa keakuratan CT berkurang untuk low-obstruksi [5]. Diagnosis obstruksi usus kecil membutuhkan kehadiran kecil dilatasi usus (diameter transversal> 2,5 cm) dan adanya zona transisi diskrit menjadi melebar antara proksimal dan distal nondilated usus. Zona transisi mungkin tajam didefinisikan titik seperti adhesi band (Gambar 5) atau segmen yang lebih lama dengan adhesi kusut atau radiasi enteritis (Gambar 6).Pemberian bahan kontras oral dan IV mengoptimalkan data yang disediakan oleh CT untuk menilai obstruksi usus kecil. Namun, informasi diagnostik dapat diperoleh pasien yang tidak dapat mentoleransi bahan kontras oral atau IV dan banyak obat oral untuk pasien yang menjalani CT untuk indikasi ini. Cairan intraluminal memberikan peningkatan kontras negatif dalam dilatasi loop usus kecil dan mungkin lebih mampu dalam mengevaluasi komplikasi iskemik obstruksi usus kecil. Kurangnya dinding usus tambahan, merupakan tanda awal dari iskemia, lebih mudah untuk memvisualisasikan dalam ketiadaan kontras oral material. Komplikasi lain, seperti perforasi, dapat diidentifikasi pada CT dengan adanya udara ekstraluminal (Gambar 7). Namun, dosis radiasi yang relatif tinggi dibandingkan MDCT dengan modalitas lain menimbulkan kekhawatiran untuk digunakan pada pasien yang membutuhkan studi pencitraan diulang.

UltrasoundUltrasound memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan obstruksi usus

halus karena visualisasi sedikit struktur gas yang terisi. Hal ini biasanya terbatas pada penilaian dinding hernia dominal yang mungkin menjadi tempatmengurungkan usus kecil.

EnteroclysisDalam pengaturan kecil kronis atau intermiten obstruksi usus, enteroclysis

memungkinkan usus kecil untuk buncit memadai untuk area terang pada stenosis luminal. Teknik ini membutuhkan penempatan tabung nasojejunal untuk berangsur-angsur dari sejumlah besar kontras oral material. Secara tradisional, enteroclysis telah

Fig. 2A—Small bowel obstruction.A, Supine (A) and erect (B) abdominal radiographs show loop of dilated small bowel in left lower quadrant, with paucity of bowel gas elsewhere in abdomen.

C, Coronal CT image shows multiple loops of dilated small bowel filled with intraluminal fluid, which are not visible on radiographs. This 35-year-old patient had small bowel obstruction due to adhesions from prior laparotomy.

dilakukan dengan barium dan metilselulosa fluoroscopy. Tantangan Volume disebabkan oleh tonjolan metilselulosa efek obstruksi kelas rendah. Transisi zona tion di lokasi obstruksi dapat terjawab menggunakan enterography atau CT tanpa tantangan Volume tetapi mudah diidentifikasi setelah enteroclysis. CT dan MRI semakin digunakan dalam hubungannya dengan enteroclysis. Pencitraan crosssectional menyediakan data tambahan yang dapat mengidentifikasi manifestasi ekstraintestinal penyakit Crohn.

MR EnterographyMR enterography adalah pilihan yang semakin menarik untuk penilaian

obstruksi usus kecil. Namun, peningkatan waktu akuisisi citra dan kebutuhan untuk berulang untuk mendapatkan gambar berkualitas tinggi membatasi penerapan MRI pada pasien dengan obstruksi usus halus akut. Oleh karena itu, hal ini sangat berguna dalam pengaturan kelainan usus kecil kronis dan low-obstruksi. Hal ini terutama berlaku pada penyakit Crohn, di mana mengurangi dosis akumulasi dari radiasi pengion pada pasien muda yang diinginkan. Multiplanar MRI dapat digunakan dengan cara yang sama sebagai MDCT untuk mencari bukti dari titik transisi dan fitur indikasi komplikasi.

Penyebab Kecil Obstruksi ususAda banyak penyebab obstruksi usus kecil mekanik (Tabel 2). Di Negara

berkembang, hingga 70% kasus obstruksi usus halus yang disebabkan oleh adhesi dalam perut atau panggul. Secara historis, hernia perut adalah penyebab utama dari obstruksi usus kecil tapi sekarang mencapai kurang dari 10% kasus. Perbaikan elektif inguinal dan hernia ventral adalah alasan utama untuk penurunan obstruksi usus kecil-hernia terkait. Penyakit Crohn dan neoplasma intraabdominal penyebab lain dari obstruksi usus halus.

Fig. 3 —Upright abdominal radiograph shows string-of-beads sign. (Reprinted with permission from Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology: a pattern approach. Philadelphia, PA: Lippincott, 2002)

Fig. 4A—Small bowel obstruction.A, Supine abdominal radiograph shows dilated small bowel loops throughout abdomen.

B, Follow-through radiograph obtained after oral administration of barium shows dilated jejunum on left flank. Tapering of lumen in proximal ileum (arrow) without distal passage of contrast material indicates site of obstruction, which was due to adhesion.

A B

TABEL 2: Penyebab usus Kecil Obstruksi

AdhesiOperasi sebelumnyaRadang selaput perutIdiopathicPenyakit Crohn

Hernia perutInguinalBerkenaan dgn perutFemoralInternal

NeoplasmaMetastasis ke usus kecil dan peritoneumPrimer neoplasma usus kecilKarsinoid, limfoma, adenokarsinoma, tumor stroma gastrointestinal

IntususepsiPenyebab intraluminal

BezoarIleus batu empedu

Radiasi enteritisKecil hematoma ususEndometriosis

AdhesiAdhesi tidak terlihat pada pencitraan radiologis. Oleh karena itu, ini adalah

diagnosis eksklusi jika tidak ada penyebab lain dapat diidentifikasi di lokasi transisi mendadak antara proksimal dilatasi usus halus dan loop distal nondilated (Gambar 5). Sekitar 80% pasien dengan obstruksi usus kecil karena perlengketan memiliki sejarah sebelumnya operasi intraabdominal sisanya memiliki peritonitis sebelumnya atau tidak ada pencetus penyebab. Adhesi lebih mungkin dibandingkan perlengketan kusut sebab obstruksi usus kecil lengkap atau lainnya komplikasi yang memerlukan operasi pengelolaan. Usus buntu dan ginekologi memberi kecenderungan untuk pembentukan adhesi lebih dari bedah kolorektal.

Penyakit CrohnObstruksi usus kecil dapat terjadi pada Crohn penyakit dengan efek langsung dari strictured dan segmen meradang usus atau adhesi disebabkan oleh prosedur bedah sebelumnya. Obstruksi disebabkan oleh penyakit Crohn biasanya kronis dan kelas rendah. Gejala penyakit bisa berarti bahwa obstruksi usus kecil tidak dicurigai secara klinis. Meskipun CT akurat dalam menggambarkan usus kecil kelainan karena penyakit Crohn (Gambar 8), dosis radiasi adalah pertimbangan dalam kelompok ini, pasien yang sering membutuhkan beberapa studi pencitraan selama seumur hidup. MR enterography mungkin cocok untuk pasien tertentu dengan penyakit Crohn yang memiliki obstruksi usus halus akut, asalkan mereka dapat mentolerir waktu pencitraan lebih lama dan perlu untuk menahan nafas (Gambar 9).

Fig. 5 —Adhesion causing small-bowel obstruction in 50-year-old woman with prior surgery for Crohn disease. Axial CT image shows sharp transition point (arrows) at site of band adhesion, which required surgical repair. “Small bowel feces” sign, presence of particulate

material visible in proximal dilated segment of intestine, is useful in identifying site of obstruction because particulate matter tends to be most prominent just proximal to transition zone.

A B

A

Fig. 6A—Radiation enteritis in 53-year-old man who underwent radiation therapy for colorectal neoplasm.A, Axial (A) and sagittal (B) CT images show segment of small bowel with mural thickening (arrows) containing intraluminal contrast material. This finding corresponds to radiation enteritis, producing zone of transition in small bowel rather than discrete transition point.

Fig. 7A—Ischemic small bowel in 74-year-old woman presenting with acute abdominal pain.A, Supine abdominal radiograph obtained at admission shows no small bowel dilatation, with fecal material visible in large bowel.

B, Axial IV contrast-enhanced CT image shows small bowel with generalized mural thickening (white arrows) and hypoenhancement relative to normal small intestine (black arrows).

C, Axial CT image shows whirled appearance in left hemipelvis, with twisting of mesentery (white arrows) and collapsed segment of small bowel (black arrowheads) at site of volvulus. Edematous bowel is noted (black arrows) There is edema in adjacent mesenteric fat. At surgery, internal hernia caused by prior gynecologic surgery was indentified, and necrotic small bowel required extensive resection and end-to-end anastomosis.

B

A

A B

Fig. 8A—Crohn disease in 22-year-old man.A, Coronal CT image shows grossly dilated segment of small bowel in lower left flank.

B, Axial CT image shows long segment of ileum with circumferential wall thickening from wall edema, and discrete transition point is seen between this segment and dilated proximal bowel (arrow).

C, Axial image shows stranding in mesenteric fat immediately superior to thickened segment

of small bowel (arrows), consistent with active inflammatory disease.

Fig. 10B—Femoral hernia in elderly woman with acute abdominal pain.B, Axial (A) and coronal (B) abdominal CT images show loop of small bowel (white arrow) protruding into right groin. There is dilatation of proximal small

bowel. Orifice of hernia arises inferior in relation to inguinal ligament and lateral to pubic tubercle (black arrow, A), consistent with femoral hernia.

B

A B

Hernia perutHernia terjadi pada situs kelemahan otot atau ligamen di dinding perut.

Inguinal, femoral, dan ventral hernia biasanya dapat dideteksi pada pemeriksaan

A

Fig. 11A—Richter’s hernia with strangulated small bowel in 54-year-old patient with no prior surgical history.A, Sagittal (A) and axial (B) CT images show small defect in musculature of right anterior abdominal wall that developed spontaneously. Antimesenteric wall of segment of small bowel protrudes into

hernial sac (arrows, B). Proximal small bowel is only mildly dilated because luminal obstruction is not complete; herniated portion of small bowel, however, was strangulated and required surgical resection.

klinis. Internal Hernia terjadi meskipun diperoleh atau bawaan cacat pada mesenterium, di mana usus mungkin melintasi. Meskipun dalam beberapa kasus hanya lemak dapat menonjol ke dalam kantung hernia, pada waktu kecil atau usus besar mungkin menjadi dipenjara dalam hernia, yang menyebabkan obstruksi (Gambar 10) dan mungkin pencekikan. Perbaikan elektif karena itu umum dilakukan untuk cacat ini. Hernia Richter terjadi ketika hanya bagian antimesenterik segmen usus kecil menonjol melalui defek sempit di dinding perut (Gbr. 11). Meskipun Richter hernia biasanya tidak menyebabkan obstruksi usus kecil, mereka berhubungan dengan tingkat tinggi ischemic komplikasi. Suplai darah ke bagian hernia dinding usus sering menjadi terganggu oleh lubang yang sempit, menyebabkan cekikan.

A

A B

Fig. 12A—58-year-old woman with ovarian carcinoma.A, Sagittal IV contrast-enhanced CT image shows transition point (arrows) between markedly dilated small bowel and distal bowel, without luminal dilatation. Widespread peritoneal metastases are present in abdomen and pelvis.

B, Axial IV contrast-enhanced CT image shows segment of

ileum with relative luminal narrowing (arrows) in left hemipelvis surrounded by enhancing soft tissue (arrowheads), consistent with confluent serosal metastatic implants.

B

Fig. 13A—Intussusception in 35-year-old man with melanoma.A, Axial CT image shows mass in right lower quadrant of abdomen with target-like appearance due to multiple adjacent bowel wall layers (arrows). Findings were due to ileocolic intussusception, with small bowel metastasis acting as lead point.

B, Coronal image shows intussusception in longitudinal axis. There is clear transition point between intussusception and proximal dilated small bowel (arrows).

Penyakit neoplastikPenyakit metastasis adalah penyebab neoplastik yang paling sering obstruksi usus halus. Tumor dengan kecenderungan untuk menyebabkan metastasis peritoneal luas meliputi ovarium, kolon, pankreas, dan neoplasma lambung. Hal ini dapat menyebabkan beberapa metastasis serosal dari usus kecil, membentuk konfluen massa jaringan lunak yang mengelilingi usus. Obstruksi terjadi oleh kompresi ekstrinsik dari lumen usus halus (Gambar 12) atau penarikan usus loop oleh pemasukan serosal. Metastasis ke dinding usus halus pada tumor, seperti melanoma, bisa menyebabkan obstruksi endoluminal. Neoplasma primer dari usus kecil adalah kurang sering penyebab obstruksi mekanik tetapi meliputi adenokarsinoma, limfoma, dan gastrointestinal tumor stroma. Lesi ini dapat menyebabkan penyempitan lumen atau intususepsi.

A B

IntususepsiIntususepsi mengacu pada telescoping dari segmen usus dalam bagian lain. Hal ini menghasilkan penampilan target seperti pada CT atau USG karena berlapis-lapis dinding usus yang berdekatan satu sama lain dan penempatan lemak mesenterika antara lapisan usus (Gambar 13). Intususepsi ileokolika merupakan penyebab umum dari akut abdominal laki-laki pada masa bayi. Karena kebanyakan kasus anak yang idiopatik, enema udara mungkin untuk pengurangan. Pada orang dewasa, intususepsi paling sering adalah temuan sementara diidentifikasi pada CT, tanpa fitur klinis yang signifikan. Intususepsi panjang dari 3,5 cm atau kurang memprediksi lesi membatasi diri yang akan menyelesaikan secara spontan, dan tindak lanjut pencitraan tidak diperlukan untuk pasien. Untuk intususepsi lebih besar dari 3,5 cm, CT lebih lanjut setelah 30 menit dapat dianggap untuk mengkonfirmasi resolusi. Obstruksi usus halus karena intussusception jarang pada orang dewasa dan biasanya disebabkan oleh lesi usus akting yang mendasari sebagai poin. Penyebabnya antara neoplasma jinak dan ganas, Meckel divertikulum, dan inflamasi lesi. Pasien dewasa dengan gejala intususepsi yang tidak menyelesaikan secara spontan akan memerlukan pengelolaan operasi untuk mengidentifikasi dan reseksi lesi yang mendasarinya.

Obstruksi intraluminalObstruksi usus kecil jarang disebabkan oleh bahan intraluminal. Situs

Fig. 14A—Gallstone ileus in elderly woman with small bowel obstruction due to gallstone ileus.A, Axial CT image of pelvis shows large laminated calculus within dilated loop of distal ileum in midline (arrow).

B, Axial CT image through liver shows pneumobilia (arrows), consistent with biliary-enteric fistula.

obstruksi biasanya pada katup ileocecal, dimana lumen usus yang terkecil. Ileus batu empedu terjadi ketika kandung empedu kalkulus besar masuk ke dalam usus kecil melalui empedu-enterik fistula (Gambar 14). Temuan pencitraan lain ileus batu empedu adalah batu empedu biasanya besar dan udara bilier.

Sebuah bezoar terdiri dari bahan tertelan yang tidak dicerna dalam pencernaansaluran dan menyebabkan intraluminal menghalangi massa. Sebuah phytobezoar dibentuk oleh tercerna tanaman atau bahan nabati (Gambar 15); a trichobezoar disebabkan oleh konsumsi rambut.

Strategi ManajemenPeran utama dari pencitraan radiologis di obstruksi usus halus adalah untuk menentukan apakah pasien dapat dikelola dengan tindakan konservatif atau pembedahan diperlukan. Indikasi untuk operasi darurat termasuk obstruksi lengkap dengan adanya gas atau cairan dalam saluran pencernaan distaldan tanda-tanda pencekikan atau usus perforasi. Sebuah obstruksi loop tertutup terjadi bila segmen usus kecil menjadi terhambat pada dua titik yang berdekatan. Pencekikan didefinisikan sebagai iskemia usus terjadi akibat torsi mesenterium menyediakan pasokan pembuluh darah ke loop tertutup. Identifikasi awal dan bedah pengurangan obstruksi loop tertutup akan kembali menyimpan pasokan pembuluh darah ke segmen iskemik usus kecil (Gambar 16). Namun, tertunda intervensi dapat mengakibatkan infark terdampak usus kecil, yang membutuhkan reseksi Segmen nonviable (Gambar 7, 17, dan 18). Sekarang seringkali sulit untuk mendiagnosis kecil usus iskemia pada CT. Tabel 3 menggambarkan Temuan iskemia usus kecil di CT examinasi [6, 7]. Kehadiran kombinasi dari tanda-tanda ini meningkatkan keandalan mendiagnosis iskemia.

KesimpulanObstruksi usus kecil tetap merupakan hal penting penyebab sakit perut akut pada pasien yang datang ke gawat darura . MDCT adalah modalitas pilihan untuk mengidentifikasi penyebab usus kecil obstruksi dan menentukan apakah operasi diperlukan. Adhesi yang jauh yang penyebab paling umum dari obstruksi usus kecil. Penyebab kurang sering lainnya termasuk Crohn penyakit, neoplasma, dan hernia perut. Mengidentifikasi titik transisi antara dilatasi dan usus kecil nondilated, meskipun tidak diperlukan untuk membuat diagnosis obstruksi, adalah kunci untuk membangun situs dan penyebab obstruksi usus kecil.

Referensi1. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR 1996; 167:1451–1455 [Abstract] [Medline] 2. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR 2007; 188:757; [web]W233–W238 [Abstract] 3. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum BA, Noz ME. Bowel obstruction: evaluation with CT. Radiology 1991; 180:313–318 [Medline] 4. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT diagnosis of small-bowel

obstruction: efficacy in 60 patients. AJR 1992; 158:765–769 [Abstract] [Medline] 5. Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, et al. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993; 188:61–64 [Medline] 6. Ha HK, Kim JS, Lee MS, et al. Differentiation of simple and strangulated small-bowel obstructions: usefulness of known CT criteria. Radiology 1997; 204:507–512 [Medline] 7. Sheedy SP, Earnest F, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology 2006; 241:729–736