L’identificazione

Il test geneticoIl test genetico

BRCA1/BRCA2BRCA1/BRCA2

M.G.Tibiletti

UO Anatomia Patologica

Ospedale di Circolo-Università dell’Insubria Varese

FORME SPORADICHE

FORME EREDITARIE

FORME FAMIGLIARI

IL CARCINOMA MAMMARIOIL CARCINOMA MAMMARIO

BRCA1-BRCA2-TP53-PTEN(frequenza dei portatori nella popolazione generale <0.1%)

GENI GENI DIDI SUSCETTIBILITASUSCETTIBILITA’’

AD ALTA PENETRANZAAD ALTA PENETRANZA

Conferiscono un aumento di rischio

fino a 20 volte!

TEST GENETICO

GENI DI SUSCETTIBILITAGENI DI SUSCETTIBILITA’’

AD ALTA PENETRANZA: quale rischio?AD ALTA PENETRANZA: quale rischio?

BRCA1BRCA1--BRCA2: la storiaBRCA2: la storia

Science 1994

Nature 1995

�� GENI ONCOSOPPRESSORIGENI ONCOSOPPRESSORI� geni grandi circa 80 Kb

� proteine nucleari di 1863 e 3418 aa

BRCA1BRCA1--BRCA2: la strutturaBRCA2: la struttura

- 17q21

- 13q12.3

BRCA1BRCA1--BRCA2: BRCA2:

la funzione nel riparo del DNAla funzione nel riparo del DNA

I

II

III

IV

2 22 2 4

Brca 40Brca 33 Ovca 45Brca sx 53

Brca dx 66

Ovca 68

Brca 29Brca 30 Brca 41 Brca 38

Brca 55

BRCA1 5382insC

Brca 57

34 4529 25

Ca sto

Ca pancreasCa lung limph

I

II

III

IV

Brca 69

Brca 48 Ovca 42

BRCA2 mut 432delA

Quali sono i tumori coinvolti nello spettro?Quali sono i tumori coinvolti nello spettro?

BRCA1

BRCA2

•Mammella•Ovaio•Mammella maschile

Penetranza a 70 anni di età

Aumento di rischio anche per altri tumori:

• Melanoma

• Pancreas

• Tiroide

• Prostata

Donne con mutazioni di BRCA1

carcinoma mammario= 55-85%carcinoma ovarico = 15-45%

Donne con mutazioni di BRCA2

carcinoma mammario= 35-85%carcinoma ovarico = 10-25%

Popolazione generale

carcinoma mammario=11%

carcinoma ovarico= 1.4%

Qual Qual èè il rischio?il rischio?

Rischio di carcinoma mammario

controlaterale a 10 anni

20-30%

Test geneticoTest genetico

BRCA1BRCA1--BRCA2BRCA2

= miglior prevenzione= miglior prevenzione

è oggi una REALTA’ disponibile nella pratica clinica quotidiana

Il test genetico: quale utilitIl test genetico: quale utilitàà??

Per la paziente

Per i famigliari

-diagnosi di ereditarietà-stima del rischio-modificazione del trattamento

-identificazione dei portatori-inclusione dei portatori nei percorsi di prevenzione alti rischi

TEST DIAGNOSTICO

TEST PREDITTIVO

IL TEST GENETICO BRCA1IL TEST GENETICO BRCA1--BRCA2BRCA2

QUALI SONO LE QUALI SONO LE

PROBLEMATICHEPROBLEMATICHE

PRINCIPALI CHE NE PRINCIPALI CHE NE

LIMITANO LLIMITANO L’’UTILIZZO?UTILIZZO?

80 Kb DNA genomico, 24 esoni (22 codificanti), 7.8 Kb mRNA, 1863 amminoacidi

80 Kb DNA genomico, 27 esoni (26codificanti), 10.4 Kb mRNA, 3418 amminoacidi

BIC DATABASEBIC DATABASEhttp://research.nhgri.nih.gov/bic

BRCA1 > 1560 mutazioni/polimorfismi

BRCA2> 1880 mutazioni/polimorfismi

1. Le mutazioni descritte sono moltissime

2. Non esistono “hot spot” di mutazione

BRCA1

BRCA2

3. Le mutazioni sono di diverso tipo

Sequenziamento diretto degli esoni codificanti

MLPA per larghe delezioni o duplicazioni

difficoltà tecniche = sono necessarie piùmetodiche per aumentare la

SENSIBILITA’ (95%~)GOLD STANDARD

-38 sequenze BRCA1-48 sequenze BRCA2

-BRCA1 (kit P002-C2)-BRCA2 (kit P045-B2)-BRCA1 PROMOTORE (kit P239)

4. I costi del test sono molto elevati (USA ~3800$ a test)

5. Le implicazioni psicologiche di questo test sono “notevoli”

-Informazione che non si modifica per il resto della vita

-Convivenza con un potenziale RISCHIO ELEVATO di malattia neoplastica

-Informazione che riguarda un intero nucleo famigliare e che può modificare le dinamiche di relazione

� Identifica una popolazione ad alto rischio

�Screening clinici

�Prevenzione personalizzata

PerchPerchéé èè utile il test genetico ?utile il test genetico ?

Evidenza di efficaciaEvidenza di efficacia

prevenzione prevenzione secondariasecondaria

� La sorveglianza intensiva aumenta la possibilità di una diagnosi precoce

� La RNM identifica cancri di piccole dimensioni e in stadi precoci

� RNM associata alla mammografia si stima ridurre la mortalità del 23%

-Plevritis et al, JAMA 2006-Lowry et al, Cancer 2011-Lee et al, Breast Cancer Res Treat 2010

2 22 2 4

Brca 40Brca 33 Ovca 45Brca sx 53

Brca dx 66

Ovca 68

Brca 29Brca 30 Brca 41 Brca 38

Brca 55

BRCA1 5382insC

I

II

III

IV

Evidenza di efficaciaEvidenza di efficacia

prevenzione prevenzione primariaprimaria

I test genetici vengono proposti dal genetista secondo

specifici criteri di eleggibilità

in un contesto di

CConsulenza GGenetica

OOncologica (CGO)

PerchPerchèè il test genetico viene propostoil test genetico viene proposto

attraverso la CGO?attraverso la CGO?

1. Non può essere proposto a tutti1. Non può essere proposto a tutti

E’ UN TEST COMPLICATO E COSTOSO!

????

BRCATP53

PTEN

2. La storia famigliare è suggestiva

PerchPerchèè il test genetico viene propostoil test genetico viene proposto

attraverso la CGO?attraverso la CGO?

QUALE TEST PER QUALE SINDROME?

BRCA1 20%

CHEK2 5% TP53 <1%PTEN <1%

Geni sconosciuti con rischio variabile 53%

BRCA2 20%

PerchPerchèè il test genetico viene il test genetico viene

proposto attraverso la CGO?proposto attraverso la CGO?

3. Interpretazione del test genetico (GENETISTA!!)

POSITIVO

NEGATIVO

“DUBBIO”

MUTAZIONE PATOGENETICA IDENTIFICATA

MUTAZIONE UVIDENTIFICATA

NESSUNA MUTAZIONE PATOGENETICA/UV

IDENTIFICATA (POLIMORFISMI)

errore di reclutamento

Test genetico negativoTest genetico negativo

o non informativo?o non informativo?

FENOCOPIA!!!

PerchPerchèè il test genetico viene il test genetico viene

proposto attraverso la CGO?proposto attraverso la CGO?

� trasmissione autosomica dominante

� sono ereditate come caratteri mendeliani

4. Le mutazioni sono ereditate

COINVOLGIMENTO DELLA FAMIGLIA

LL’’AMBULATORIO CGOAMBULATORIO CGO

nel Centro di Senologia come parte integrante

dell’equipe multidisciplinare

www.sigu.net

PerchPerchéé la gestione la gestione

deve essere multidisciplinare?deve essere multidisciplinare?

Le mutazioni genetiche identificano sindromi di suscettibilità al cancro

Le opzioni di prevenzione sono diverse e devono essere personalizzate

Solo una gestione multidisciplinare può attuare la corretta presa in carico delle pazienti ad alto rischio genetico

Counselling

Albero genealogico

Validazione dati

Stima del rischio con modelli computerizzati

(BRCAPRO; BOADICEA)

Ambulatorio CGO (in

senologia)

SOSPETTA SINDROME EREDITARIA

Nessun sospetto per neoplasia

ereditaria

TEST GENETICO POSITIVO

(ALTO RISCHIO) NEGATIVO

-sorveglianza-chirurgia profilattica-farmacoprevenzione

SenologiaGinecologiaOncologia medicaChirurgiaMMG

adeguati protocolli clinici di

prevenzione

La nostra esperienza dal 1994La nostra esperienza dal 1994

TOT CGO = 645Attivita’ in

SENOLOGIA

Quanti test?Quanti test?

N°TEST IN CORSO = 32

(120)

(84)

Quale Quale

detection rate?detection rate?

-limitazione del test

-alta % di validazione

-aspetti istologici

-selezione per ca ovaio

Quali Quali

mutazioni?mutazioni?

Famiglie e mutazioniFamiglie e mutazioni

Famiglie mammella

Famiglie ovaio

Famiglie mammella/ovaio

1207delA

3600del112131insG 3121G>T

1806C>T 3596del4

exon13ins6kb

5382insC633delC

5578G>A (UV)

4603G>T2606insT

--BRCA1BRCA1

--BRCA2BRCA2

2231G>A (UV)

Ivs2-5A>G (UV)

6904delGA

3058A>G2041delA

3623A>G (UV)

3036del45445del4

6024delTA

8714A>G517-2A>G

9726delT9106C>T

4510insT

7907delTT

7408A>T

1093A>C (UV)

7590dupT

3827delGT

40 Famiglie con mutazione

BRCA

84 test predittivi nei famigliari

41Test predittivi positivi

(31 donne 10 maschi)

43 Test predittivi wt

CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO: IL CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO: IL

RUOLO DEL CARCINOMA OVARICORUOLO DEL CARCINOMA OVARICO

ovaio sieroso26 famiglie con almeno 1

ca ovaio sieroso-papillifero(range età 30-72)

ovaio sieroso6 famiglie con almeno 1

ca ovaio borderline

21 famiglie con mutazione (11 BRCA1; 10 BRCA2)

(di cui 2 UV)

0 famiglie con mutazione

21/26 (80.7%)DETECTION RATE

CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICOCRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO

17 famiglie con 1 caso di cancro bilaterale

mammella

10 famiglie con mutazione (6 BRCA1; 4 BRCA2)

(di cui 3 UV)

20 famiglie con carcinomi triplo negativi della

mammella

11 famiglie con mutazione (10 BRCA1; 1 BRCA2)

CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICOCRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO

22 famiglie con 3 carcinomi mammari in

almeno 2 parenti di 1°grado

10 famiglie con mutazione (2 BRCA1; 8 BRCA2)

5 famiglie con carcinomi mammari maschili

1 famiglie con mutazione BRCA2 UV

Modulati secondo la disponibilità del test

Criteri tabellari

Modelli predittivi

Caratteristiche della famiglia

Motivazione delle pazienti

CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICOCRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO