Il percorso decisionale nella scoliosi -...

Medico e Bambino 2/2016 103

L a scoliosi idiopatica dell’adole-scente è la forma più frequente di

scoliosi; colpisce ragazze e ragazzi tra i10 e i 16 anni con un’incidenza attornoal 2%1,2. Viene definita come una devia-zione laterale della colonna superiore a10°, valutata su una radiografia del ra-chide in ortostatismo, accompagnatada una rotazione vertebrale3,4. Que-st’ultimo dato la differenzia dall’atteg-giamento scoliotico. L’individuazionedella scoliosi si avvale in particolaredel test di Adams, cioè del rilievo in or-tostatismo e in posizione seduta diun’asimmetria del dorso in antero-fles-sione, o angolo di rotazione del tronco(ATR) (Figura 1). La misurazione del-l’ATR viene effettuata mediante lo sco-liometro e l’inclinometro, due stru-menti sovrapponibili per precisione,grazie ai quali è possibile identificareuna soglia di attenzione o di invio allospecialista e leggere i cambiamenti invalutazioni successive5,6. Il test diAdams ha elevata sensibilità ma bassaspecificità perché le rotazioni lievi sonomolto frequenti; da qui la necessità diselezionare i casi da inviare allo spe-cialista tramite una misura obiettiva.

Solo una piccola parte di tutte le sco-liosi idiopatiche, approssimativamenteil 10%, tende a peggiorare in modo si-gnificativo, e in particolare nelle fem-mine. È pertanto fondamentale indivi-duare precocemente le scoliosi evolu-tive per trattarle tempestivamente, fa-cendo attenzione ad evitare eccessi ditrattamento nella maggioranza dei casidestinati a non peggiorare7,8.

Poiché esiste una relazione propor-zionale, sia pur approssimativa, tra en-tità dell’ATR e grado di scoliosi nelleradiografie, è possibile individuare ungrado di rotazione soglia che permettadi selezionare i casi di scoliosi che ne-

cessitano di un’effettiva presa in cari-co; questa soglia viene indicata dai di-versi Autori9-11 tra i 5° e i 7°.

Gli elementi che concorrono nellascelta terapeutica sono sia clinici (sesso,età all’esordio, familiarità, stadio pube-

Il percorso decisionale nella scoliosiFLAVIO D’OSUALDO1, STEFANO SCHIERANO1, ELISA BATTISTUZZI2, SILVIA SPECOGNA2

1SOS di Riabilitazione Patologie ad Esordio Infantile, 2Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione, AAS 4 Friuli Centrale (FVG)

Gli Autori analizzano una serie molto numerosa di casi di scoliosi e definiscono l’uso di un algoritmo per la dia-gnosi che comporta, sulla base di quanto osservato clinicamente e con l’eventuale ricorso alla radiografia, deter-minate scelte terapeutiche. L’algoritmo si basa su strumenti relativamente semplici di precisa valutazione che pos-sono essere tenuti in mente e applicati anche in un iniziale contesto di osservazione ambulatoriale.

Ricerca

THE DECISIONAL PATHWAY OF SCOLIOSIS(Medico e Bambino 2016;35:103-110)

Key wordsScoliosis, Algorithm, Angle of trunk rotation (ATR)

Summary Background - Adolescent scoliosis occurs in 2% of the young aged between 10 and 16;only 10% usually get worse and this poses the problem of an early identification of evo-lutive cases and of avoiding unnecessary treatment in the majority of cases. To recog-nize scoliosis the forward bending test is performed and the confirmation comes throughX-rays. Cobb angle along with auxological data and curve pattern are the most impor-tant clinical clues for a therapeutic choice. This comprises observation up to 20°-25°Cobb, brace up to 45°-50°, and surgery over 50°.Aim of the Study - To create an algorithm able to describe the clinical behaviour. To usethe algorithm to analyze the results of a series of first visits to check the correctness ofthe referrals on one side and that of the therapeutic choice on the other, defined as con-gruent or not-congruent with the algorithm.Materials and Methods - 623 consecutive first visits on adolescents aged 9-15 whowere sent to the specialist for scoliosis have been analyzed. Every single case has beenconsidered according to the algorithm, checking the result (discharge, control, brace,and surgery) and the coherence of the clinical decision. Results - ATR of any degree was present in 92%; those without ATR were considered wrongreferrals, the majority having leg length discrepancy. In 2/3 of the cases the ATR was lowand the unique decision was observation. X-rays were prescribed in 20% whereas in 8% itwas already available. A brace was prescribed in 10% of total cases. In 4 cases a surgicalconsultation was suggested. Among the 572 cases without previous X-ray, 462 (81%) re-sulted coherent with the algorithm. Among the 97 incoherent cases, for 39 (7%) the clinicaldecision was judged as imprudent, for 58 (10%) as invasive. Conclusions - The majority of the cases referred to the specialist had a small ATR, othershad no rotation at all. Therefore, there is a problem of selection and to this aim the use ofvalidated instruments (scoliometer, arcometer) as well as of shared objective criteria of se-lection is essential. 81% of prescriptions of the specialist resulted coherent with the algo-rithm. Imprudent behaviour usually regards borderline cases; an invasive behaviour cancause unnecessary concern and expenses to the families. The algorithm should be used fora comparison and not as a prescriptive tool.

103-110 Ricerca febbraio_PRO_aggiornamento_pennesi 29/02/16 14:59 Pagina 103

104 Medico e Bambino 2/2016

Ricerca

rale e posizione rispetto alla curva di cre-scita, entità della rotazione, tipo di cur-va/e) sia radiografici (angolo di Cobb,grado di rotazione vertebrale, grado Ris-ser, Rx mano). In base alla combinazionedi questi fattori è possibile stimare il ri-schio di progressione e quindi definirel’orientamento terapeutico12-15.

L’approccio terapeutico prevedeschematicamente: a. l’osservazione per curve fino a 20° o

25° Cobb;b. il trattamento con busto per curve

fino a 45°-50°; c. la chirurgia per curve oltre i 50° o

per curve rapidamente progressive.

In questo schema non è compresala “ginnastica”; infatti, ancorché spessoprescritta, mancano tuttora studi robu-sti che ne confermino l’efficacia comesingolo trattamento, mentre è accettatoun suo ruolo di supporto al trattamen-to con busto o in preparazione all’in-tervento16-20.

Il nostro studio si propone dueobiettivi: descrivere in modo esplicitola condotta dello specialista nella ge-stione della scoliosi idiopatica dell’a-dolescente e analizzare i flussi dei pa-zienti, con particolare attenzione allaspecificità dell’invio da parte del cu-rante. A tale scopo abbiamo costruitoun algoritmo che fosse in grado di de-scrivere il nostro atteggiamento tera-peutico riferito alla prima visita. Suc-cessivamente abbiamo applicato retro-spettivamente l’algoritmo alle visite ef-fettuate negli ultimi 5 anni di attività;questo ci ha permesso da una parte dianalizzare i flussi dei pazienti, dall’altradi rivalutare il nostro comportamentoper individuare eventuali incoerenze ocriticità. L’analisi di tutti questi dati rap-presenta l’oggetto dello studio, insie-me con un confronto critico con la let-teratura (Tabella I).

MATERIALI E METODI

L’algoritmo decisionale, riportato indettaglio nella Figura 2, è stato co-struito seguendo una serie di scelte se-quenziali che sintetizziamo:a. individuazione di una reale rotazio-

ne (esclusione delle false rotazioni

secondarie a eterometria degli artiinferiori o semplici atteggiamenti);

b. valutazione della fase di cresci-ta/fase puberale con suddivisionedei casi in due gruppi: il primoprepubere o con segni clinici dipubertà iniziale o velocità di cre-scita descritta in accelerazione; ilsecondo con velocità di crescita inrallentamento o, per le femmine,menarca da oltre 6 mesi o, per tut-ti, caratteri sessuali secondari in-dicativi di pubertà avanzata;

c. misurazione dell’ATR con gonioli-vello ed eventuale richiesta di Rx,con soglia diversa per i due gruppi;

d. valutazione dell’angolo di Cobbsulle radiografie e scelta terapeu-tica in relazione alla fase di svi-luppo con i seguenti possibili esitifinali: controllo programmato,prescrizione di busto, richiesta divisita chirurgica, dimissione.

In considerazione del diverso ri-schio di progressione in relazione allafase puberale, sono state dunque adot-tate soglie di ATR diverse per la ri-chiesta dei controlli e delle radiogra-fie, e soglie radiografiche diverse perla prescrizione del busto nei due grup-pi con pubertà iniziale o avanzata.

Figura 1. La scoliosi in ortostatismo e in flessione con indicazione dell’angolo di rotazione del tron-co (ATR).

Tabella I

OBIETTIVI DELLO STUDIO

1. Considerare il percorso decisionale riguardo alle prime visite per scoliosi dell’adolescente identificando un algoritmo che descriva la condotta clinica condivisa(rendere esplicito il comportamento).

2. Analizzare retrospettivamente una serie di prime visite al fine di verificare la percentuale di congruenza con l’algoritmo.

3. Analizzare i casi congruenti in relazione agli esiti per una valutazione di appropriatezza degli invii (appropriati, inappropriati, precoci, tardivi).

4. Definire il ruolo delle radiografie nel percorso decisionale in relazione agli altri elementi clinici considerati (momento della richiesta e rilevanza nella decisione).

5. Analizzare i casi incongruenti in termini di sovra- o sotto-trattamento (atteggiamentoimprudente o invasivo).

6. Verificare l’utilità di una condivisione dell’algoritmo con gli invianti.



Il percorso decisionale nella scoliosi

DISTRIBUZIONE DEGLI ESITI DI 572 CASI (senza Rx alla prima visita)

Rotazione (ATR) NoSì

Velocità di crescitaFase puberale Dimesso

Controllo a 4-6 mesi

* Attorno al valore soglia considerare elementiclinici associati, in particolare ridotta cifosi,doppia curva, compenso

**Attorno al valore soglia considerare in particolare la distanza dal menarca

I numeri in neretto nel riquadro nero corrispondono ai casi congruenti con l’algoritmo, quelli in rosso nel cerchio rosso indicano i casi in-congruenti collocati nel rispettivo snodo decisionale.

Controllo a 6 mesi

Busto

Valutazionechirurgica

Busto in attesa

Dimesso(monitoraggio a

distanza se indicato)

Busto fino a velocità 0

Considerare crescitaresidua: Risserev. Rx mano

Risser 4-5 o potenziale

di crescita < 2-3 cm

Risser ! 3o potenziale

di crescita > 2-3 cm

Cobb < 20°

Cobb 21° - 45°

Cobb " 45°

7

39

12

Prepubere o alta o menarcada meno di 6 mesi

Bassa o menarcada più di 6 mesi

Controllo a 6 mesi/anno(considerare

velocità di crescita)

Rx

Cobb ! 20°

Cobb 21° - 45°

Cobb " 45° Risser 2 o +

Risser 0-1

Rx

Rotazione in flessione(ATR)*

35

0 3

1

Rotazione in flessione(ATR)* *

39

80

4

2

126

33 1

2

21

262

! 5° " 7°

< 7°

> 5°

Figura 2. Algoritmo decisionale con collocazione dei casi di scoliosi basato sulla base di una serie di scelte sequenziali.



Ricerca

Una prima versione dell’algoritmoè stata testata su una serie preliminaredi casi21 e successivamente modifica-ta tenendo conto di tutti i possibili no-di decisionali che abbiamo potutoidentificare.

CasisticaSono stati valutati 623 casi conse-

cutivi di soggetti di età compresa tra i9 e i 15 anni inclusi, inviati a prima vi-sita specialistica fisiatrica con diagno-si o sospetto di scoliosi. I casi analiz-zati sono stati estratti dall’archivioinformatico del servizio di riabilitazio-ne infantile (G2 clinico) selezionandole prime visite effettuate nel periodo 1gennaio 2010 - 31 dicembre 2014. So-no stati esclusi i casi di scoliosi secon-darie (malformative, neuromuscolariecc.) e i casi già seguiti in altra sede.In questo caso si suppone che il com-portamento clinico sia condizionatodalle informazioni precedenti. Ungruppo di casi sono giunti a visita conuna radiografia già effettuata su ri-chiesta dell’inviante ed è stato valutatoa parte.

I parametri considerati sono: età,sesso, altezza, velocità di crescita, me-narca con mesi trascorsi, sede dellacurva o delle curve, grado di rotazionemassima in antero-flessione (a bacinolivellato), riduzione o meno della fi-siologica cifosi valutata con l’arcome-tro, eventuale Rx (gradi Cobb, gradoRisser, rotazione vertebrale massimasecondo Raimondi), eventuale Rx ma-no, eventuale prescrizione di busto, ri-chiesta o meno di visita di controllo22-25.

Dei casi considerati viene fornitauna statistica descrittiva con distribu-zione delle curve scoliotiche, e gradiCobb qualora sia stata effettuata la ra-diografia.

Ogni caso è stato considerato in re-lazione all’algoritmo verificando l’esito(dimissione, controllo, busto, visitachirurgica) e la congruità o meno del-la decisione assunta dal clinico conl’algoritmo stesso.

I casi congruenti sono stati colloca-ti nelle rispettive ramificazioni dell’al-goritmo. Questi dati ci hanno permes-so in primo luogo di valutare quantitra i ragazzi inviati avessero effettiva-mente una scoliosi tale da richiedere

un trattamento; in secondo luogo di ri-cavare il grado di corrispondenza al-l’algoritmo delle scelte del clinico neidifferenti momenti della presa in cari-co del paziente con scoliosi.

I casi incongruenti sono stati suddi-visi nelle seguenti categorie: a. comportamenti imprudenti (omesso

controllo, omesso Rx, omesso bu-sto, omessa visita chirurgica);

b. comportamenti invasivi (controlloingiustificato, Rx ingiustificato, bu-sto ingiustificato).

I casi incongruenti sono stati infineanalizzati caso per caso per capire se lascelta diversa dall’atteso fosse imputa-bile a elementi clinici non previsti dal-l’algoritmo o a una incoerenza nel com-portamento clinico.

RISULTATI

Sono stati inclusi nello studio 623 ca-si. Si tratta di 423 femmine e 200 maschidi età media 12 anni e 5 mesi (TabellaII). Una rotazione, valutata con il test di

Adams, era presente in 577 casi, assen-te in 46; questi ultimi sono stati consi-derati come atteggiamento scoliotico.La topografia delle curve nei casi conscoliosi vera è riportata in Tabella III.

Casi giunti a visita senza RxLa prima parte dell’analisi riguarda

572 casi giunti a visita senza radiogra-fia. Le scelte cliniche adottate dallospecialista sono risultate in accordocon l’algoritmo in 462 casi (80,8%). Lascelta è stata la dimissione in 129 casi,il controllo programmato in 297 casi, laprescrizione di busto in 33 casi, la pro-posta di vista chirurgica in 3 casi, oltrealla prescrizione del busto.

I casi incongruenti sono risultati 97e li abbiamo suddivisi in comporta-menti invasivi (58 casi) e comporta-menti imprudenti (39 casi). I dettaglisono riportati in Tabella IV.

La radiografia è stata richiesta in oc-casione della prima visita in 128 casi e,in 48 di questi, è seguita prescrizionedel busto; nell’80% dei casi si tratta difemmine. Tra le prescrizioni di busto,in 36 casi si tratta di busto giustificato

Tabella II

DESCRIZIONE DELLA CASISTICA

N (%) Mancanti (%) TotaleFemmine 423 (67,9) 623Maschi 200 (32,1)Età 12 aa 5 m 623

(DS 1 a 9 m)Rotazione del tronco sì 577 (92,6) 623Rotazione del tronco no 46 (7,4) ATR inferiore alla soglia di invio* 362 (58,1) 623ATR uguale o maggiore alla soglia di invio 261 (41,9)Pubertà iniziale 428 (68,7) 15 (2,4) 608Pubertà avanzata 180 (28,9)Menarca presente 191 (45,1) 10 (2,4) 423Menarca assente 222 (52,5)Rx richiesta dopo 1a visita 128 (20,5) 179Rx precedente alla 1a visita 51 (8,2)Angolo di Cobb almeno 20° 79 (44,0) 179Angolo di Cobb inferiore a 20° 100 (56,0)Risser 61 (34,1) 179

0 28 (23,7)1 15 (12,7)2 20 (16,9)3 32 (27,3)4 22 (18,6)5 1 (0,8)

*5° per i bambini prepubere o con velocità di crescita elevata, 7° per i ragazzi in fase puberale avan-zata.




secondo l’algoritmo e in 12 di bustonon giustificato. In 13 casi i dati dispo-nibili erano insufficienti a esprimereun giudizio di congruenza.

Casi giunti a visita già con RxIn 51 casi in cui la radiografia era già

disponibile alla prima visita la decisio-ne clinica è risultata coerente con l’al-goritmo in 36 casi e difforme in 15. I

dettagli sono riportati in Tabella V. Inquesto gruppo, seguendo l’algoritmo,la radiografia sarebbe stata richiesta in23 casi. Il busto è stato prescritto in 17casi; di questi, 10 in accordo con l’al-goritmo, 7 in modo non giustificato. Lavisita chirurgica è stata consigliata inun caso.

Segnaliamo inoltre 2 casi che han-no ottenuto la prescrizione di busto in

difformità dall’algoritmo; infatti la ro-tazione risultava sotto il valore sogliama con l’angolo di Cobb rispettiva-mente di 24° e 33°; seguendo l’algorit-mo la radiografia non sarebbe stata ri-chiesta.

La relazione tra ATR e angolo diCobb nei due gruppi è riportata nellaFigura 3. Dai grafici emerge una buonapredittività dell’ATR nei valori bassi,quindi un bassissimo rischio di falsi ne-gativi; si evidenzia invece una notevoledispersione dei valori radiografici nelcaso in cui l’ATR sia al di sopra dellasoglia di allarme, con una maggiorepercentuale di falsi positivi. Questorende ragione del numero contenutodi busti prescritti rispetto al numero diradiografie richieste.

DISCUSSIONE

Numerosi Autori hanno indicato deicriteri di gestione della scoliosi e noine abbiamo tenuto conto. Tuttavia inletteratura abbiamo trovato un soloesempio di algoritmo sufficientemen-te dettagliato per il trattamento dellascoliosi17, non specifico per la scoliosiidiopatica e senza casistica.

La popolazione del nostro studio ècomposta per 2/3 da femmine e que-sto è in contrasto con il dato di preva-lenza delle scoliosi minori nella popo-lazione, equivalente nei due sessi. Laspiegazione potrebbe risiedere nel fat-to che i casi da noi analizzati rappre-sentano una popolazione selezionatadai pediatri e/o dai medici di medicinagenerale.

I casi senza rotazione (7,4%) sonochiaramente invii impropri; una rota-zione in flessione può essere stata mi-mata da un’eterometria degli arti infe-riori (presente in tutti tranne 2 in que-sto gruppo), per cui si suggerisce, incaso di dubbio, di valutare la rotazionedel tronco in posizione seduta.

La percentuale di casi che alla pri-ma visita presentava una crescita infrenata è relativamente bassa (29,6%);questo è un dato positivo, indice di unabuona selezione per età, perché la pos-sibilità di trattare in modo conservativola scoliosi è legata al potenziale di cre-scita. D’altra parte, tra i casi con rota-

Tabella III

DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI IN BASE ALLE CURVE SCOLIOTICHE

Distribuzione curve Destra Sinistra Totale(in caso di doppia curva il lato indica quella craniale)Dorsale 140 45 185Dorsale doppia 0 4 4Dorsale e lombare 92 11 103Dorso-lombare 60 29 89Lombare 58 136 194Mancanti (no rotazione o dati incompleti) 48Totale 350 225 623

Tabella IV

CASI DI SCOLIOSI SENZA PRECEDENTE RADIOGRAFIA (572)

Dimissione 129Controllo programmato 297Prescrizione busto 33 Visita chirurgica + busto 3

Omesso controllo 8Omesso Rx 31Omesso busto 0 Controllo ingiustificato 29Rx ingiustificato 20 Busto ingiustificato 9

Mancanti 13 (2,3%)

Casi congruenticon l’algoritmo 462 (80,8%)

Casi non congruenticon l’algoritmo 97 (17%) Comportamento

imprudente 39

Comportamento invasivo 58

Tabella V

CASI DI SCOLIOSI CON PRECEDENTE RADIOGRAFIA (51)

Dimissione 14 Controllo programmato 12 Prescrizione busto 9 Visita chirurgica + busto 1

Omesso controlloOmesso Rx 0Omesso busto 2 Controllo ingiustificato 7Busto ingiustificato 6

Casi congruenti con l’algoritmo 36 (70,6%)

Casi non congruenti con l’algoritmo 15 (29,4%) Comportamento

imprudente 2

Comportamento invasivo 13



Ricerca

zione vera, un numero rilevante (circa2/3 dei soggetti) presentavano un ATRbasso, per il quale è consigliata la solaosservazione. L’invio a visita speciali-stica di una rotazione di qualsiasi gradoespone al rischio di un eccesso di inviie questa è la ragione che ha reso in-certa l’utilità degli screening in nume-rose revisioni9,11,26.

Nella nostra casistica circa 2/3 deipazienti giunti a visita specialistica èstato dimesso o rinviato a controllosenza altri provvedimenti. Questa sele-zione idealmente potrebbe essere ef-fettuata dal curante. È necessario aquesto scopo che: a) l’inviante sia do-tato di uno strumento di misura e b) sieviti l’invio allo specialista di rotazionidi basso grado o assenti. La soglia diinvio può essere indicata in 5° in epocaprepubere; rotazioni inferiori possonoessere monitorate dal pediatra e soloin caso di aumento verrà deciso l’invio

allo specialista. La soglia di attenzionepuò essere alzata a 7° a sviluppo pube-rale più avanzato perché in questo casoil tempo a disposizione per un even-tuale peggioramento è minore. La mi-surazione dell’ATR va inoltre accom-pagnata da un regolare monitoraggiodella crescita (registrazione dei valoridi altezza a ogni visita) in modo da po-ter calcolare la velocità di crescita, da-to tra i più rilevanti nel percorso deci-sionale.

Un ulteriore problema che abbiamoaffrontato è rappresentato dalla sogliaper la richiesta delle radiografie, argo-mento controverso in letteratura. Unasoglia di rotazione più alta aumenta laspecificità: meno radiografie per casiche non richiedono trattamento macon il rischio che sfuggano delle sco-liosi che richiederebbero un tratta-mento. Una soglia di rotazione più bas-sa comporta una maggiore sensibilità:

maggiore probabilità di intercettaretutte le scoliosi che potrebbero richie-dere un trattamento ma al prezzo di ef-fettuare più radiografie inutili. Il temadel rischio connesso all’esposizione aradiazioni negli adolescenti è stato am-piamente trattato in letteratura ed ècondivisa la raccomandazione di effet-tuare le radiografie solo quando ne-cessarie27. La nostra scelta di una dop-pia soglia rappresenta un tentativo diottimizzare sensibilità e specificità inrelazione al rischio di progressione, asua volta collegato con la velocità dicrescita, con la consapevolezza peral-tro che questo dato non è sempre defi-nibile con precisione alla prima visita.

In seguito alla prima visita abbiamorichiesto una radiografia in 128 casi, etra questi abbiamo prescritto il bustoin 48 casi (37,5% delle radiografie). Ilbusto è considerato il trattamento dielezione nelle scoliosi evolutive e lasua efficacia, oltre che in studi prece-denti, è stata confermata in modo in-controvertibile in un recente studiorandomizzato20,28. Il busto è stato pre-scritto nell’8% delle prime visite, di cuioltre l’80% femmine; questi dati sono inaccordo con la storia nota della scolio-si idiopatica dove solo una limitata per-centuale di casi tende a peggiorare inmodo significativo, con rischio più al-to nelle femmine7,8.

Questi dati confermano il fatto giànoto che il valore diagnostico della mi-surazione dell’ATR è limitato dalla bas-sa specificità per la scoliosi.

Il valore della misurazione dell’ATRrisiede invece nella sua elevata sensi-bilità, perché è in grado di identificarecorrettamente le situazioni a rischio;questo è stato già evidenziato dagli stu-di pubblicati. Nella nostra esperienza,grazie alla continuità nel tempo deicontrolli clinici, abbiamo potuto verifi-care l’andamento clinico dei casi in ca-rico, e abbiamo riscontrato che nei ca-si in cui l’algoritmo portava ad adottareun comportamento “dimissione” o“controllo a distanza” (quindi senza ra-diografie o trattamenti) nei controllisuccessivi non abbiamo trovato casi discoliosi inaspettati e la condotta inizia-le è stata confermata.

I 4 casi con indicazione chirurgicarappresentano lo 0,6% del totale, per-

Gra

di C

obb

Gruppo con pubertà iniziale

ATR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

60

50

40

30

20

10

0

Gra

di C

obb

A

B Gruppo con pubertà avanzata

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 3. Relazione tra ATR e angolo di Cobb nelle due fasi dello sviluppo. A. Gruppo con pubertàiniziale; B. Gruppo con pubertà avanzata.

ATR




centuale non rilevante ma idealmentealmeno in parte evitabile con una valu-tazione più precoce e sistematica daparte degli invianti.

Con l’algoritmo costruito, le primevisite senza Rx precedente hanno pre-sentato una congruenza globale pariall’80,8%. Tra le incongruenze il 6,8%erano caratterizzate da un comporta-mento clinico che abbiamo definito im-prudente ma, a un’analisi dettagliata,risultavano nella maggioranza casi diconfine. Un po’ più numerosi (10,1%)sono risultati i casi di atteggiamento in-vasivo con richiesta di controlli o ra-diografie ingiustificate.

I 51 casi con precedente Rx si pre-stano ad ulteriori considerazioni; sitratta di un gruppo di utenti con carat-teristiche diverse da quelli senza Rx: larotazione è più alta e la percentuale difemmine è maggiore. Su di essi quindigli invianti hanno effettuato un’ulterio-re selezione. In questo gruppo il busto

è stato prescritto in 16 casi; seguendol’algoritmo sarebbe stato prescritto in 9ma tra i 7 casi di busto apparentemen-te ingiustificato ne troviamo due conrotazione bassa ma con Cobb che pre-vede la prescrizione di busto. Seguen-do l’algoritmo, essi non avrebbero ot-tenuto il trattamento se si fossero pre-sentati senza radiografie e sarebberostati rinviati a controllo. Questi casi ciricordano che ogni filtro comporta unrischio di falsi negativi dal momentoche la relazione tra ATR e angolo diCobb non è lineare.

Nella formulazione dell’algoritmoun problema generale consiste nel fat-to che la sua costruzione richiede soli-tamente delle scelte dicotomiche, men-tre la realtà clinica è più sfumata e deglielementi clinici aggiuntivi possono in-fluenzare la scelta finale. Per questomotivo, in prossimità di alcuni snodi,sono stati inseriti degli asterischi cherichiamano l’attenzione del clinico sualtri fattori: una rotazione elevata, unadoppia curva, una curva scompensatao un dorso piatto possono suggerirel’opportunità di un atteggiamento piùaggressivo.

L’algoritmo inoltre è pensato in re-lazione alla decisione assunta in occa-sione della prima visita. Una scelta al-ternativa, nei casi dubbi, può esserequella di effettuare un controllo clini-co a 4-6 mesi e, solo in caso di aumentodella rotazione, si procederà a un ap-profondimento radiografico.

Va sottolineato infine che l’algorit-mo non è pensato per assegnare ungiudizio di correttezza e tanto menocome criterio normativo, ma come unostrumento di confronto e di analisi. Co-me tale, una sua condivisione tra in-vianti e specialista potrebbe rappre-sentare un’ulteriore opportunità perrendere più efficiente la collaborazio-ne ed evitare invii impropri.

CONCLUSIONI

Sono state analizzate un numeroconsistente di prime visite per scoliosicon la definizione di un algoritmo perrendere esplicito il proprio comporta-mento nella gestione dei casi. Circal’80% delle visite sono risultate con-

gruenti, ma tra queste si trova un gran-de numero di casi in cui l’unico prov-vedimento adottato è stata la dimissio-ne o il controllo a distanza. Si trattadunque di un problema di selezionedegli invii da parte dei pediatri e deimedici di medicina generale e per que-sto è indispensabile l’utilizzo sistema-tico di uno strumento di misura e l’a-dozione di soglie definite di invio. Mol-ti casi con rotazione bassa potrebberoessere seguiti a domicilio ed essere in-viati allo specialista solo in caso di ac-centuazione della rotazione. I casi in-congruenti rispetto all’algoritmo rap-presentano dei comportamenti noncoerenti dello specialista. Tra i com-portamenti imprudenti troviamo spes-so situazioni di confine. I casi descritticome atteggiamenti invasivi vannoconsiderati per evitare inutili costi e an-sie nelle famiglie. L’algoritmo va inogni caso considerato non in sensoprescrittivo ma come uno strumento diconfronto.

Indirizzo per corrispondenza:Flavio D’Osualdoe-mail: [email protected]

Bibliografia

1. Lonstein JE. Adolescent idiopathic scolio-sis. Lancet 1994;344(8934):1407-12.2. Montgomery F, Willner S. The natural hi-story of idiopathic scoliosis. Incidence of treat-ment in 15 cohorts of children born between1963 and 1977. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(7):772-4.3. Cobb JR. Outline for the study of scoliosis.In: Edwards JW (Ed). Instructional CourseLectures. The American Academy of Ortho-paedic Surgeons. Ann Arbor 1948;5:261-75. 4. The Terminology Committee of the Scolio-sis Research Society. A glossary of scoliosisterms. Spine 1976;1:57-8.5. Bunnell WP. An obiective criterion for sco-liosis screening. J Bone Joint Surg Am 1984;66(9):1381-7.6. D’Osualdo F, Schierano S, Iannis M, RighiniE. The level protractor: a new simple instru-ment to measure Cobb angle and back hump.A validation study. Europa Medicophysica2000;36:191-6. 7. Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- andsex-specific prevalence of scoliosis and the va-

MESSAGGI CHIAVE

! La scoliosi dell’adolescente presentaun’incidenza attorno al 2%, ma solo uncaso su 10 tende a peggiorare.! L’angolo di rotazione del tronco (ATR)è un importante e sensibile indicatoredi una scoliosi vera, una volta esclusauna differenza di lunghezza degli artiinferiori.! Per individuare i cambiamenti del-l’ATR nel tempo e identificare una so-glia di invio allo specialista è necessariol’utilizzo di strumenti di misura pratici eprecisi (scoliometro o inclinometro).! Gli Autori hanno elaborato un algo-ritmo che descrive il percorso decisio-nale della scoliosi, analizzando conquesto strumento un ampio numero diprime visite.! Un numero rilevante di casi inviati al-lo specialista richiede una semplice os-servazione: per questo il pediatra po-trebbe svolgere il ruolo principale nelfollow up, una volta condivisi i criteri diselezione.! Anche per lo specialista è importanteriflettere sulla propria casistica per in-dividuare le scelte incoerenti, sia quelleimprudenti sia quelle invasive, fonte diinutili costi e ansie per le famiglie.


Ricerca

lue of school screening programs. Am J Pu-blic Health 1985;75(12):1377-80.8. Soucacos PN, Soucacos PK, Zacharis KC,Beris AE, Xenakis TA. School-screening forscoliosis. A prospective epidemiological studyin northwestern and central Greece. J BoneJoint Surg Am 1997;79(10):1498-503.9. Bunnel WP. Outcome of spinal screening.Spine (Phila Pa 1976) 1993;18(12):1572-80.10. Peterson LE, Nachemson AL. Predictionof progression of the curve in girls who haveadolescent idiopathic scoliosis of moderate se-verity. Logistic regression analysis based ondata from The Brace Study of the Scoliosis Re-search Society. J Bone Joint Surg Am 1995;77(6):823-7.11. Huang SC. Cut-off point of the Scoliometerin school scoliosis screening. Spine (Phila Pa1976) 1997;22(17):1985-9.12. Lonstein JE, Carlson JM The prediction ofcurve progression in untreated idiopathic sco-liosis during growth. J Bone Joint Surg Am1984;66(7):1061-71.13. Bunnell WP. The natural history of idio-pathic scoliosis before skeletal maturity. Spine(Phila Pa 1976) 1986;11(8):773-6.14. Charles YP, Daures JP, de Rosa V, Dimé-glio A. Progression risk of idiopathic juvenilescoliosis during pubertal growth. Spine (Phila

Pa 1976) 2006;31(17):1933-42.15. Sanders JO, Browne RH, Cooney TE, Fi-negold DN, McConnell SJ, Margraf SA. Cor-relates of the peak height velocity in girls withidiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976)2006;31(20):2289-95.16. Dickson RA. Spinal deformity-adolescentidiopathic scoliosis. Nonoperative treatment.Spine (Phila Pa 1976) 1999;24(24):2601-6.17. Hresko MT. Clinical practice. Idiopathicscoliosis in adolescents. N Engl J Med 2013;368(9):834-41.18. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, et al. 2011SOSORT guidelines: Orthopaedic and Reha-bilitation treatment of idiopathic scoliosis du-ring growth. Scoliosis 2012;7:3.19. Negrini S, De Mauroy JC, Grivas TB, et al.Actual evidence in the medical approach toadolescents with idiopathic scoliosis. Eur JPhys Rehabil Med 2014;50(1):87-92.20. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, DobbsMB. Effects of bracing in adolescents withidiopathic scoliosis. N Engl J Med 2013;369(16):1512-21.21. Battistuzzi E. Il percorso decisionale nellascoliosi idiopatica dell’adolescente: verifica diun algoritmo. Tesi di Laurea in Medicina. Uni-versità di Udine, 2015.22. Risser JC. The Iliac apophysis; an invalua-

ble sign in the management of scoliosis. ClinOrthop 1958;11:111-9.23. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlasof skeletal development of the hand and wrist.Stanfort, California: Stanfort University Press,1950.24. Raimondi P, Dupre JM. Evalutation chif-frée de la rotation vertébrale. KinésithérapieScientifique 1996;358:19-22. 25. D’Osualdo F, Schierano S, Iannis M. Vali-dation of clinical measurement of kyphosiswith a simple instrument, the arcometer. Spi-ne (Phila Pa 1976) 1997;22(4):408-13.26. Lee CF, Fong DY, Cheung KM, et al. Re-ferral criteria for school scoliosis screening:assessment and recommendations based on alarge longitudinally followed cohort. Spine(Phila Pa 1976) 2010;35(25):E1492-8.27. Levy AR, Goldberg MS, Mayo NE, HanleyJA, Poitras B. Reducing the lifetime risk ofcancer from spinal radiographs among peoplewith adolescent idiopathic scoliosis. Spine(Phila Pa 1976) 1996;21(13):1540-7.28. Nachemson AL, Peterson LE. Effective-ness of treatment with a brace in girls who ha-ve adolescent idiopathic scoliosis. A prospec-tive, controlled study based on data from theBrace Study of the Scoliosis Research Society.J Bone Joint Surg Am 1995;77(6):815-22.

Se pensate che i software per l’ambulatorio pediatrico abbiano raggiunto un costo davvero eccessivo allora Nipio fa per voi. Oltre 20 anni di utilizzo quotidiano in pediatria di famiglia ne garantiscono stabilità e soddisfazione d’uso. Scritto da un Pediatra per tutti i Pediatri è semplice da utilizzare, curato, completo, economico e, soprattutto, unico nel suo genere in quanto non prevede né canoni di utilizzo, né alcun vincolo contrattuale. E’ liberamente prelevabile dal sito

www.nipio.it


Il percorso decisionale nella scoliosi -...

Documents

Transcript of Il percorso decisionale nella scoliosi -...