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Il Paziente con Emorragia
Gastrointestinale
P. Marzollo, G. Schiavi, D. Moneghini DEA - Brescia
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Perdita di sangue dal tratto
gastrointestinale superiore,
intendendo per tale quello prossimale
rispetto al legamento di Treitz
Emorragia Digestiva Superiore EDS: definizione
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Epidemiologia
mortalità 10%
Incidenza 102 nuovi caso/anno/100.000 abitanti
Prevalenza (U.S.A.)
250.000-300.000/anno
20-25% emorragia maggiore
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• Ulcera peptica 47% duodenale 24% gastrica 21% stomale 2%
• Gastrite erosiva 23% • Varici 10% • Sindrome di Mallory-Weiss 7% • Esofagiti 6% • Duodenite erosiva 6% • Ulcere esofagee 2% • Angiodisplasie 0,5% • Altre lesioni 6%
Eziologia
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Modalita’ di presentazione al triage
Ematemesi
materiale nerastro (fondo di caffe’)
sangue rosso vivo Vomito od emissione di
Emissione di feci picee, maleodoranti ( formate o liquide)
Melena
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Modalita’ di presentazione al triage
astenia
vertigini
pallore cutaneo
sincope o lipotimia
angina pectoris
TIA
shock
Sintomatologia associata
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Manovre da eseguire sempre
Raccolta anamnestica
Valutazione sensorio
Monitoraggio parametri vitali PA, FC, FR, Sat O2, diuresi
ECG
Accesso venoso
Esami ematochimici Emocromo, elettroliti, creatinina, AST, ALT, bilirubina tot, Amilasi, INR, PT, PTT, fibrinogeno
Determinazione gruppo sanguigno ed intereazione
EC, plasma, piastrine
Esplorazione rettale
SNG
Rx addome
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Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group*
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Quadro clinico
paziente
stabile instabile
> 100 mmHg pressione arteriosa < 100 mmHg
< 100 bpm frequenza cardiaca > 100 bpm
< 20 min frequenza respiratoria > 30 min
< 20 mmHg modifca PA cambio posturale > 20 mmHg
no segni di recente sanguinamento si’
integro sensorio alterato
paziente
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• Catetere vescicale
• Accesso venoso bilaterale, ago grosse dimensioni,
ev CVC
• Infusione rapida fisiologica
• Allertare centro trasfusionale
• Allertare chirurgo
Manovre da eseguire nei pazienti emodinamicamente instabili
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Entita’ del sanguinamento I II III IV
Frequenza cardiaca < 100 >100 > 120 >140
Press.Arteriosa normale normale diminuita diminuita
Diuresi ( ml / h ) >30 20 - 30 5 - 15 < 5
Stato mentale ansia agitazione confusione letargia
Aspetto della cute normale umida sudata fredda
Riempimento capillare normale normale ritardo Molto ritardato
PERDITA EMATICA 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
Stabilire in base alle perdite il tipo di sanguinamento: Minore (I – II) / Maggiore (III – IV)
Valutazione sanguinamento
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Entita’ del sanguinamento I II III IV
PERDITA EMATICA 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
TERAPIA Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi e sangue
Cristalloidi e sangue
Terapia in base al sanguinamento
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sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
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EGDScopia
• Sensibilità e specificità del 95% per la diagnosi di
sede del sanguinamento
• Permette una migliore stratificazione del rischio,
consentendo una dimissione precoce nei pazienti a
basso rischio
• Migliora l’esito dei pazienti ad alto rischio
• Riduce il numero di trasfusioni di sangue
• Riduce i tempi di degenza
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emergenza urgenza differita
sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
quando?
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Timing endoscopia
Entro le 24 ore dalla presentazione
Nei pazienti emodinamicamente stabili
L’endoscopia precoce ha significato se il risultato modifica l’atteggiamento riguardo la decisione di ricovero del paziente
urgenza differita
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Anamnesi Eta’ > 70 anni Comorbidita’ (IRC, insuff. epatica, neoplasie, coagulopatia)
Instabilita’ emodinamica PA < 100 mmHg FC > 100 batt/min
Confusione mentale
Sanguinamento Sangue rosso vivo nell’aspirato Persistente o risanguinamento
Laboratorio Hgb < 10 mg/dL PLT < 50.000
Appena possibile, non appena ottenuta la stabilizzazione emodinamica
Se presente almeno 1 dei seguenti criteri
Timing endoscopia
emergenza
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Dove eseguire l’endoscopia
paziente stabile
paziente instabile
P.S.
rianimatore endoscopista chirurgo
sala endoscopica
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Referto endoscopia
Classificazione del sanguinamento (Forrest)
Ia Sanguinamento a getto 55 % 11 % Ib Sanguinamento a nappo 55 % 11 % IIa Vaso visibile sul fondo ulcera 43 % 11 % IIb Coagulo adeso al fondo ulcera 22 % 7 % IIc Chiazza di ematina fondo ulcera 10 % 3 % III Ulcera con fondo fibrinoso 5 % 2 %
Forrest Aspetto della lesione Risanguinamento Mortalità (%)
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Terapia endoscopica
terapia iniettiva adrenalina soluzione (1:10000 - 1:20000)
sclerosanti (polidocanolo, bucrilato sodiotetradecilsolfato, colla
di fibrina,)
sonde termiche elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare argon plasma
terapia meccanica clips metalliche
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sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
emergenza urgenza differita
rischio di ri-sanguinamento
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Score di Rockall
0 1 2 3
Età < 60 60 - 79 > 80
Shock P.A. Frequenza
Assente
> 100
< 100
Tachicardia
> 100
> 100
Ipotensione
< 100
> 100
Comorbidità Assente
Cardiache , Polmonari
Nefropatie, Epatopatie, Cancro
Diagnosi endoscopica
Mallory- Weiss Non lesioni
Ogni altra diagnosi
Neoplasia del tratto digestivo superiore
SRH (stigmate di recente sanguinamento) maggiori Nessuno o base
coperta da ematina
Sangue nel lume, Vaso visibile, Coagulo adeso
Fattori di rischio di ri-sanguinamento
Rockall – Gut, 1996;38:316-321
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PUNTEGGIO RISANGUINAMENTO % MORTALITA’
<=2 4,3 0,1 3 11,2 2,9 4 14,1 5,3 5 24,1 10,8 6 32,9 17,3 7 43,8 27,0
=/>8 41,8 41,1
Stratificazione del rischio SCORE di ROCKALL
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sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
emergenza urgenza differita
rischio di ri-sanguinamento
basso medio alto
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Applicazione dello score di Rockall
Basso rischio Medio rischio Alto rischio
0-2 3-5 >5
OBI chirurgia chirurgia/CR
dimissione entro 12/24 ore
e programmazione per visita
ambulatoriale
dimissione entro 48/72 ore
e programmazione per visita
ambulatoriale
endoscopia di controllo
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rischio di ri-sanguinamento
sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
emergenza urgenza differita
basso
O.B.I.
medio
chirurgia
alto
chirurgia / C.R.
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efficace
efficace
stabile
reparto
ri-sanguinamento
endoscopia
sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
emergenza urgenza differita
emostasi
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efficace
efficace
stabile
reparto
ri-sanguinamento
endoscopia
sanguinamento
maggiore minore
endoscopia
emergenza urgenza differita
emostasi
inefficace
inefficace
chirurgia
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Terapia
FARMACO DOSE
Soluzione fisiologica 1000 – 2000 ml e.v.
Sangue 0 negativo Se shock
Emazie concentrate Se Hgb <7 g/dL (< 8 se comorbidità o anziani)
Piatrine
Plasma fresco 10-20 ml/Kg
Fattore VIIa ricombinante 15-90 mcg/Kg
Complesso protrombinico 25-50 U/Kg
Piastrine
IPP 80 mg e.v. in bolo + 2f/12h in continua per 72h
Somatostatina Bolo 250 mcg ev in 3. Portare 1 fiala a 10 ml con SF e infondere 1ml
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Gastrointestinal Bleeding in the Setting of Anticoagulation
and Antiplatelet Therapy Kassem Barada, MD,* Heitham Abdul-Baki, MD,*
Ihab I. El Hajj, MD,* Jana G. Hashash, MD,* and Peter H. Green, MDw
J Clin Gastroenterol Volume 43, Number 1, January 2009
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C. Boustière1, A. Veitch2, G. Vanbiervliet3, P. Bulois4, P. Deprez5, A. Laquiere1, R. Laugier6, G. Lesur7, P. Mosler8,
B. Nalet9, B. Napoleon10, B. Rembacken11, N. Ajzenberg12, J. P. Collet13, T. Baron14, J.-M. Dumonceau15
Endoscopy and antiplatelet agents. European Society
of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Endoscopy 2011; 43: 445–458
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Commonly Used Antiplatelet and Anticoagulant Drugs
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Risk Factors for GI Bleeding in Patients Using Antiplatelet and/or Anticoagulant Drugs
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CONCLUSIONI
• Accurato Triage • Valutazione Quadro Clinico • Management di Base • Controllo Anticoagulanti /Antiaggreganti • Endoscopia • Assistenza post-endoscopia • Controllo risanguinamento • Controllo ambulatoriale
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