Ikterus Neonatorum Case Yoshi Pratama

7/29/2019 Ikterus Neonatorum Case Yoshi Pratama

1/71

Ikterus Neonatorum

dr. Yoshi Pratama Djaja


2/71

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Bayi Ny. F

Jenis kelamin: PerempuanTanggal lahir : 24 Oktober 2010

Alamat : Kp. Wangkal RT 013/004

Sukaraja, CibitungNo. RM : 160302-76

Tanggal masuk: 27 Oktober 2010


3/71

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Pasien rujukan dari RSIA Graha Sari

dengan BBLR dan ikterus sejak usia 2 hari


4/71

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir 3 hari smrs, prematur ( lama

kehamilan 28 minggu)

Bayi tampak lemas dan sulit makan sejak lahir,

jumlah asupan makanan oral perhari rata-rata

5-10 cc/hari, BAB (+), mekonium (+), BAK (+)

Bayi tampak sesakTerdapat luka di pergelangan kaki ps (bekas

infus).


5/71

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat transfusi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, Diabetes Melitus, Jantung

disangkal

Riwayat kuning disangkal

Konsumsi obat-obatan selama kehamilan

pada ibu disangkal

Ayah dan ibu golongan darah O


6/71

RIWAYAT KEHAMILAN

G4P3A0

Pemeriksaan antenatal di bidan, tidak teratur

Keputihan (+), tidak diobati, anyang-

anyangan (-)

Kuallitas dan kuantitas makanan selama

hamil cukup

Konsumsi jamu-jamuan & rokok disangkal


7/71

RIWAYAT PERSALINAN

Lama kehamilan 28 minggu

Persalinan di RS Graha Asri dipimpin olehdokter spesialis.

Kehamilan diterminasi karena persalinandini.

Lahir bayi perempuan dengan:

Apgar Score : 4/5Berat lahir : 1600 gram

Pjg lahir : 45 cm


8/71

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: kesan letargis

Tanda vital:

RR : 57 x/menit (40-60)

Nadi : 170 x/menit (100-160)

Suhu : 38,4 (36.0-37.5)

Berat badan : 1350 gr

Panjang badan : 45 cm


9/71

PEMERIKSAAN FISIK Leher : t.a.k

Kulit : tampak ikterusdari kepala,abdomen dankeempat ekstremitas

Thorax : simetris statisdinamis

Paru : RR = 57x/menit

regular, kedalaman cukup

retraksi (-)

vesikuler

rhonki -/-

wheezing -/-

Jantung : Nadi = 170x/menit

Regular, isi cukup,

BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : lemas, turgor cukup, bising usus (+)

normal, hati dan umbilikus dalam batasnormal.

Anus : (+) mekonium (+)

Genitalia : perempuan, labia

minor menonjol

Ekstremitas : akral hangat,CRT < 3


10/71

Klasifikasi Neonatus berdasarkan Lubchenco (1967):


11/71

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15,1 g/dL 10,7-17,3

Hematokrit 45,5 % 35-49

Leukosit 16.300 / L 5000-19000

Trombosit 262.000/L 150.000-450.000

Bilirubin total 21,8


12/71

DIAGNOSIS KERJA

Neonatus kurang bulan, besar masa

kehamilan (NCB-BMK)

Ikterus neonatorum ec. Dehidrasi dd/ early

onset sepsis pada neonatus kurang bulan


13/71

PENATALAKSANAAN

O2 L/menit

IVFD Dextrose 10% 100 cc/kg/24 jam

Inj Cefotaxim 2x 80 mg

Inj Amikasin 2x 120 mg

Inj Aminofilin bolus 6 mg/kg BB 7,8 mg Selanjutnya 2,5 mg/kg BB/12 jam

Rawat Luka

Terapi sinar

Saran pemeriksaan

Hitung Jenis, CRP. I/T ratio, Kultur darah, albumin,


14/71

FOLLOW UP (28 Okt 2010)

S : demam (-), aktif (+), menangis kuat, refleks hisap baik, mekonium(+)

O : keadaan umum tampak baik, sianosis (-), ikterik (+), sesak (-)

Berat badan: 1360 gram

Frekuensi nadi: 140 x/menit, regular, isi cukup

Frekuensi nafas: 46 x/menit, regular, kedalaman cukup

Suhu: 37,2C

Paru: vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung: Bunyi Jantung I-II normal, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen: datar, lemas, turgor cukup, bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), CRT


15/71

FOLLOW UP (30 Okt 2010)






Suhu: 37,2C






16/71

FOLLOW UP (2 Nov 2010)






Suhu: 37,2C






17/71







Suhu: 37,2C






18/71







Suhu: 37,2C






19/71

TINJAUAN PUSTAKA


20/71

IKTERUS

Ikterus fisiologis

Timbul hari ke 2-3

Tidak ada dasar patologis

Kernicterus (-) Morbiditas (-)

25-50% cukup bulan dan lebihtinggi pada kurang bulan

Ikterus patologis

Ikterus sebelum usia 24 jam

Ikterus bertahan setelah usia 8

hari pada NCB atau setelah 14hari pada NKB

Peningkatan bilirubin totalserum > 0,5 mg/dL/jam

Peningkatan bilirubin yangmemerlukan fototerapi

Adanya tanda-tanda penyakityang mendasari


21/71

ETIOLOGI

Produksi

Uptake dan konjugasihepar

Transportasi

Eksreksi

Plasenta ke ibuproduksi

sendiri

Volume SDM > neonatus

Hepar imatur

Jumlah albumin

Sirkulasi enterohepatik >

Usia SDM 5 mg/dL sehari

Kadar bilirubin serum total > 13 mg/dL dalam 4 hari pertama padabayi cukup bulan

Kadar bilirubin serum direk > 2 mg/dL

Ikterus yang nyata yang bertahan > 1 minggu pada bayi cukupbulan atau > 2 minggu pada bayi prematur.


36/71

Bila ditemukan salah satu kriteria diatas periksa:

Penentuan kadar serum bilirubin direk, indirek dan total

Penentuan golongan darah ibu dan bayi serta skrining darah bayi

untuk antibodi

Penentuan konsentrasi Hb atau Ht atau keduanya

Darah tepi lengkap dan hitung retikulosit

Morfologi sel darah merah


37/71

Pertimbangkan pemeriksaan tambahan berdasarkan

hasil pemeriksaan klinis:

Pemeriksaan untuk sepsis,

Bila faktor resiko (+)

Ruptur membran yang lama, infeksi maternal atau demam,temperatur neonatus yang tidak stabil

Pemeriksaan lebih lanjut

Infeksi, hematologi atau penyakit metabolik yang jarang


38/71

Tatalaksana ikterus neonatorum

Tujuan :Mencegah keracunan oleh bilirubin

Cara

1. Pencegahan hiperbilirubinemia- Pemberian makan dini

- Hidrasi adekuat

2. Penurunan kadar bilirubin

- Terapi sinar- Transfusi tukar


39/71

Terapi Sinar

Prinsip :Bilirubin indirek diubah oleh cahaya dengangelombang 450-460 nanometerphotoisomer yang larut dalam air

Perlengkapan lampu neon 6-8 buah

tempat tidur atau inkubatoralat penutup mata


40/71

Fototerapi

Usia

(jam)Kadar bilirubin total (dalam mg dl)

Pertimbangan fototerapi Fototerapi< 24 - -

25-48 > 12 > 1549-72 > 15 > 18> > >

Table.1 Pilihan tindakan fototerapi berdasarkan usia dan kadar bilirubin (AAP)


41/71

Terapi sinar

Letakkan bayi dalam keadaan telanjangdibawah lampu dengan jarak 45 cm

Tutup mata

Setiap 2 jam bayi disusui

Ubah posisi bayi setiap selesai menyusui

Ukur suhu setiap 4 jam

Timbang bayi setiap hari

Periksa kadar bilirubin setiap 12 jam

Hentikan terapi sinar bila kadar < 10 mg/dl


42/71

Efek samping terapi sinar

Meningkatkan kehilangan cairan insensibel

Defekasi encer

Warna kemerahan pada kulit

Bronze baby syndrome

Hipertermia


43/71

PENATALAKSANAAN

Pemberian ASIPenghentian pemberian ASI biasanya tidak diindikasikan

Pemberian ASI lebih sering (10-12 kali sehari)

Pemberian ASI dapat dihentikan bila untuk kepentingandiagnostik atau pengobatan ketika kadar bilirubinnya meningkat

dan ada risiko terjadinya transfusi tukar. Bila hal ini terjadi maka: Lanjutkan fototerapi:Pertimbangkan untuk menghentikan pemberian ASI selama 24jam, atau

Selingi pemberian ASI dengan pemberian susu formula bilamasukan cairan merupakan masalah

Suplementasi air tidak dapat menurunkan kadar bilirubin


44/71

PEMBAHASAN KASUS


45/71

ANAMNESIS

Kuning hari ke-3Dari kepala-leher-badan

Demam (+)

Mual-muntah (-)

Urin gelap (-)Tinja pucat (-) Mekonium

(+)

ASI (-)

NKB-BMK, faktor resiko

minor +1

Ikterik fisiologis

Timbul hari ke 2-3Dasar patologis (-)

25-50% bayi cukup bulan, lebih ting

pada bayi kurang bulan

Timbul cephalocaudal

Ikterik patologis

Terjadi pada usia < 24 jam

Memerlukan fototerapiPeningkatan bil total > 0,5 mg/dL/ja

Ada penyakit yang mendasari

Ikterus > 8 hari pada NCB

atau > 14 hari pada NKB


46/71

PEMERIKSAAN FISIK

KU : letargiSuhu : 38,4C

Nadi : 170x/menit

RR : 57x/menit

Kepala :Kulit ikterus (+)

Penekanan kulit (+)

Metode Kramer:Lengan dan tungkai 11-18 mg/dL


47/71

PEMRERIKSAAN PENUNJANG

Bilirubin total : 21, 8 mg/dL

Bilirubin direk : 1,5 mg/dL

Bilirubin indirek : 20,3 mg/dL

Hiperbilirubinemia Indirek

Inkomptabilitas ABO

Sepsis

Polisitemia (twin tranfusion)

Puasa / terlambat minum

Imaturitas

Gangguan f/ enzim

Gangguan f/ enzim

Atresia / stenosis intestina

G6PD deficiency


48/71

TATALAKSANA

Rencana terapi:ASI (sesuai kebutuhan) PASI

Rencana fototerapi

Antibiotik untuk sepsis kombinasi cefotaxim amikasinAminofilin

Rencana diagnostikBilirubin serum

DPL

Rencana pulang jika bilirubin total < 10

mg/dL


49/71

EDUKASI

ASI eksklusif

Penjemuran dibawah sinar matahari 7-9 pagi

Wajah bayi berlawanan dengan sinar matahari

Pakaian bayi dilepaskan

ASI

Imunisasi BCG, Hepatitis B, Polio (DPT &

Campak)

Bila kuning > 14 hari, segera bawa ke dokter


50/71

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanactionam : bonam


51/71

TERIMA KASIH


52/71

Daftar Pustaka

Nelson W. E., Jaundice and Hyperbilirubinemia on the Newborn,Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition, W. B. SaundersCompany, United States of America, 2004, page 592 598.

Markum A. H., Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid 1, Balai Penerbit FKUI,Jakarta, hal 313 317.

Hall and Guyton, Bilirubin Formation and Excretion, Textbook ofMedical Physiology, W. B. Saunders Company, United States of

America, 1996, page 887.

Matondang Corry S,Prof Dr, et al (2003). Diagnosis Fisis padaAnak. Jakarta: Sagung Seto:156

Hadinegoro SR, et al. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak

dengan Gejala Kuning. Jakarta: Departemen Ilmu KesehatanAnak FKUI-RSCM. 2007

Shann F (2003). Drug doses. Australia: Intensive Care Unit RoyalChildrens Hospital: 9

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak (2000) : Buku Kuliah 2 IlmuKesehatan Anak, cetakan ke sembilan. Jakarta: Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FKUI.


53/71


54/71

Ikterus


55/71

FOTOTERAPI

Rawat bayi tanpa pakaian di dalam inkubator atau boksbayi dengan lapisan protektif untuk melindungi bayi bila adatabung fluoresens yang pecah (perlindungan gonad tetapmerupakan kontroversi)

Tutup mata bayi sewaktu dilakukan fototerapi.

Berikan perawatan mata bayi dengan larutan saline secarateratur

Turunkan temperatur inkubator hingga 1C dibawahtemperatur yang direkomendasikan.

Jaga agar kulit tetap bersih dan kering terutama di daerahperianal, untuk mencegah ekskoriasi

Jangan gunakan krim dan losio pada kulit bayi karenaadanya risiko terbakar


56/71

FOTOTERAPI

PantauBerat badan setiap hari

Iradiasi dengan fotometer setiap shift. Bila hal ini tidakmemungkinkan, tabung flouresens harus secara rutin digantisesuai dengan ketentuannya.

Periksa:Temperatur kulit setiap 2-4 jam

Hidrasi (turgor kulit, membran mukosa, fontanel anterior)

Tingkat ikterus (sklera, kulit, terutama badan dan kaki)

Mata, untuk melihat adanya tidaknya kotoran mata

Kulit, untuk melihat adanya petekie atau rash

Abdomen, untuk melihat ada tidaknya distensi


57/71

Indikasi terapi sinar

Kadar bil mg/dl Berat lahir Usia

5-9 bila hemolisis semua < 24 jam

10-14 < 2500 g >24 jam

> 2500 g (observasi)15-19 > 2500 g >48 jam


58/71

Transfusi tukar

Indikasi :

kadar bil Berat lahir Usia

10-14 mg/dl


59/71

Transfusi tukar

Pilihan darah untuk transfusi tukar

Inkompatilitas ABO

darah golongan O +ve dalam plasma AB

Isoimujjnisasi Rhesusdarah gol Ove atau

darah golongan bayi yang Rhesus negatif

Untuk laindarah golongan bayi


60/71

Hiperbilirubinemia indirek yang memanjang

Sindrom Crigler Najjar

Breastmilk jaundice

Hipothiroidism

Stenosis pilorus

Hemolisis yang berlangsung terus

Malaria


61/71

Hiperbilirubinemia direk yang memanjang

Hepatitis neonatal idiopatik

Inspissated bile syndrome

Infeksi

Malformasi- atresia biliaris, kista kholedokus

Penyakit metabolisme- galaktosemia

Nutrisi parenteral total yang lama


62/71

Neonatal Sepsis


63/71

Early vs Late onset sepsis

Early Late

Onset < 72 jam > 72 jam

Sumber Maternalgenital tract

Nosokomial


64/71

Symptoms of neonatal sepsis

CNS

Lethargy, refusal to suckle, limp, not

arousable, poor or hight pitched cry, irritable,

seizures

CVS

Pallor, cyanosis, cold, clammy skin

Respiratory

Tachypnea, apnea, grunt, retractions


65/71

GIT

Vomiting, diarrhoea, abdominal distension

Hematological

Bleeding, jaundice

Skin

Rashes, purpura,pustules

Symptoms of neonatal

sepsis


66/71

Signs of neonatal sepsis

Cold to touch (hypothermia)

Poor perfusion ( CRT)

HypotensionRenal failure

Sclerema

Bulging fontanelle, neck retraction

Poor weight gain*


67/71

Practical sepsis screen

1. Leukopenia (TLC < 5000/mm3)

2. Neutropenia (ANC < 1800/mm3)

3. Immature neutrophil to total neutrophil

(I/T) ratio (>0.2)

4. Micro-ESR (> 15 mm 1st hour)

5. CRP + ve

Algoritma Sepsis neonatorum (Divisi IKA FKUI RSCM)


68/71

Algoritma Sepsis neonatorum (Divisi IKA FKUI RSCM)

Gejala Klinis (+)

Antibiotik

Sebelumnya periksa

Darah :

-Jumlah leukosit

-CRP

-IT ratio

-Kultur

-Urin lengkap / kultur urin

(late onset)

-LP :

-Early onset : bila kultur (+)

-Late onset

Ro thoraks

(RR lebih dari 60 x / mnt)

Gejala klinis (-)

Faktor risiko (+)

1 mayor atau 2 minor

Faktor resiko

Gejala klinis (-) observasi

Normal MeragukanAbnormal

(Minimal 2 septic

Marker (+))

Ulang septic marker

12-24 jam

Ulang septic marker

12-24 jamGejala klinis (-)

Normal Normal Abnormal Kultur

Neonatus


69/71

Choice of Antibiotics

Pneumonia or Sepsis

Penicillin Aminoglycoside(Ampicillin or Cloxacillin) (Gentamicin or Amikacin)

MeningitisApicillin + Gentamicin + Chloramphenicol

or

Gentamicin or Amikacin + Cefotaxime

Suspected neonatal sepsis


70/71

Suspected neonatal sepsis

* Start parenteral antibiotics

* Send cultures (report in 72 hrs.)

Culture - ve Culture + ve

Clinically well

(Stop Ab)

Clinically ill

(Cont Ab x 7 - 10D)

Culture + ve

Meningitis, OsteomyelitisPneumonia, Sepsis

(Cont Ab x 7 - 10 D)


71/71

Aminofilin

Diberikan pada neonatus preterm dengan

resiko neonatal apnoe. (umumnya pada

hari 2-7)

MetilxantinMeningkatkan pernapasan secara sentral

dengan menurunkan ambang respon terhadap

hiperkarbiaMeningkatkan kontraktilitas diafragma dan

mencegah kelelahan diafragma (fatique)

Ikterus Neonatorum Case Yoshi Pratama

Documents

Transcript of Ikterus Neonatorum Case Yoshi Pratama