IIIII.-[::I~-II D · peNGAKUAN PEMOHON ( potong ,ang tidak berkaHan ) iF. - - [33 (a) Saya...
Transcript of IIIII.-[::I~-II D · peNGAKUAN PEMOHON ( potong ,ang tidak berkaHan ) iF. - - [33 (a) Saya...
LAMPIRAN 'C'
JPA(L)LDP 18/96
BAHAGIAN LATIHAN
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
GambarPERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN
ARAHAN:1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan
kod di mana berkaitan.2. Perlu diisi dalam OVA (2) ..llnan.3. Senarai tugasperlu disertakan.
A. BUTIR-BUTIR DIRI
I I IIIII I I I I I I I I tit I I I
I I IIIII.-[::I~-II II I
I I I II I I. I I 4. Tarikh Lahir I I I I I I [::1:J(Han) (Bulan) (Tahun)
NamaPenuh
[1
No KPTI?
No KIP3.
Negeri Lahir I I I (rujuk panduan kod)
D l - lelaki P - Perempl
D I - Islam l - lain-lain
;)
"? Jantina P - Perempuan
Agama9
11. Orang yang boleh dihubungi semasa k~emasanNama: Alamat
No. Telefon
BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANGB.12. Klasifikasi
Perkhidmatan(rujuk panduan kod) 18. Kementerian
r:::J:J19. Jabatan13. Skim
Perkhidmatan
I I I I I iI I I I I(rujuk panduan kod)
I I I I I114. Gred Jawatan
20. Jenis Agensi D (rujuk panduan kod)
T C:I:JPO 21. AlamatTe~t Bertugas15. Tanggagaji
16. Tarikh LantikanI I I
(Hari)I I I(Bulan)
I I I I I(Tahun)
17. T arikh Oisahkan *
I I I(Han)
I I I(Bulan)
I I I I I(Tahun)
22. Te/efon (a) Pej(b) Rumah
No. Fax
23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13
(a) Skim Perkhidmatan:
(b) Tarikh Lantikan: I I I(Han)
I I I(Bulan)
I I I I I(Tahun)
SUa nyatakan sebabnyajika belum disahkan ~'Ila lCosonglCan mana ber"Gltan
v. BUTIR.BUTIR AKADEMIK~4.Kelayakan: Bidana & Institusi/Universiti Kelas/CGPA Tahun
(a) Sijil
(b) Diploma
(c) ljazah Pertama
(d) Ph.D/Sarjana/Dip.Lepasan ljazah
BUTIR.BUTIR KURSUS YANG DIPOHOND.
25 Nama I\ursus
26. Peringkat Kursus
~7 Nama Institusi
28. Ten1)at/Negara
bulan)J..29. Tarikh/Te"1>Oh Kursus
30. Penganjur
KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMAE.
131 Kursus yang pemah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas
( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )
Temoohn-arikhAniuran Tem~atNama Kursus
Biasiswa yang pernah diterima32
Kursus Yana Diikuti Temooh KontrakPe~ja TarikhfTemDOh Biasiswa
peNGAKUAN PEMOHON ( potong ,ang tidak berkaHan )- -iF.
[33 (a) Saya telah/belum mengisytiharkan harts
(b) Saya mengaku bahawa serous keterangan di etas adalah benar.Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar, JPA berhakmembatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini.
TarikhT andatangan p~
IG. -pEjiAKUANi"""KETUA~TAN Cpo-tong--yanjg tidak berkaitan )
(a) SOKONGAN~ Disokong I T~k Disokong
(b) TINDAKAN TATATERTIB Ada/TIada
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oIehIJrtall1h benar
Tarikt:-
T andatangan Ketua Jabatan)
Nama
Jawatan
Cop Rasmi Jabatan
H..- -
UNTUK KEGUNAAN JPA (BAHAGIAN LATIHAN)
I I I I
r::J:J36. Tahun Penajaan I I I I I
39. Negara 1 II I I
37. Bit I I I I I
Negara 2 I I I I( jika 8da )
IProgram LDP
IPeringkat Pengajian
Nama KUfSUS
IBidang:I I I I I I
Iinstitusi:
II I I I I I I
I I I( Bulan)
I I I I I(Tahun'
TarikhKursus 44orn
( Bulan)I I I(Hari)
TAMATI I I
(Hari)
I I I( Bulan)
I I I I I
(Tahun)
IPenganjurI I I I
L_LJ[Janis Cuti Balajar I Hadiah Latihan 47. Tempoh Kontrak( jika ada )
II I ( dalam tahun )
[~::JISurat Kelulusan
PANDUAN KOD
BUIIR-BUTIR PERKHIDMATAN §KARANGB.BUT1R-BunR DIRIA.
12. ~aSI Perkt~(J')Negerl Lair5
ABCDEFGJKLMNQRSUWPT
01 Johor02 Kedah03 KekJntan04 Melcj(a~ Negert ~n06 Paha')g07 Perak08 PefI~~ PI.bJ ~ng1 0 $ela"\gOr11 T erenggCJ')12 ~kJyah Pefsekutuan1 3 &X>oh14 Sarawak15 L~n16 W.P. Labuan
Penga~nBakat don SenSansPendk:lkanEkOrlOJnSlstern MaklumatPertankJnKejllUt~aanKeseIanatan don Pertahanan A warn
PerundanganT adb~ don ~lomallkPentoobi'an don PerTbarQlnanPenyeldkan don Pembaf"OJnanMa~r /Separuh Mahlr /TId~ MahirSoSdPenbatan don KestlatanKewanganPollsTentera8, Keturunan
14. Gred Jawatm
IDls111Contoh: DSI =
20. Jer-e Ager8
0 1 Metayu02 Gina03 India04 Orong AsI Seme~Uf'G07 Kadazan Kawekan/Dllsl.-)08 MurutrR BcVaU. llanau10 ldn-kjn &.n4:>utefa ScDd)13 MeIa'Iau14 lban15 BldaY\i'l16 ldn-k:in 8u'n~efa Saa~k17 ldn-kjn
1 ~an Awom Perseku1uan2 Perktidmatan A warn Negeri3 Badm Berkanun Persekutuan4 Badm Befkarun Neger15 Per'oJCBJ T empatan6 Syal1kat Kepen1lngcrl Kerajaan7 SWasta
10. Kecocatcrl
ABCDEFGH
J
ButaButa WamaMer)dQngar dengcn alat bmtuanPek<:*Bm..J
GagapCacat Kakl
CacatT~L~hKecacatanLan