II - UGrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/35922/1/CD 020- MACIAS GAR… · II . III . IV RESUMEN...
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II
III
IV
V
VI
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CANCER DE OVARIO EN
EL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO. PERIODO 2008-2010.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA
POSTGRADISTA:
DR. PEDRO ROBERTO MACÍAS GARCIA
TUTOR:
DR. GUILLERMO ALEJANDRO PAULSON VERNAZA
AÑO:
2013
GUAYAQUIL – ECUADOR
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CANCER DE OVARIO EN
EL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO. PERIODO 2008-2010.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA
POSTGRADISTA:
DR. PEDRO ROBERTO MACÍAS GARCIA
TUTOR:
DR. GUILLERMO ALEJANDRO PAULSON VERNAZA
AÑO:
2013
GUAYAQUIL – ECUADOR
II
III
IV
RESUMEN
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CANCER DE OVARIO EN
EL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO. PERIODO 2008-2010.
Autor:
Dr. Pedro Roberto Macías García Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 593-9-99096022
Tutor:
Dr. Guillermo Alejandro Paulson Vernaza
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 593-9-94332000
A nivel mundial, el cáncer ovárico es el sexto cáncer más común y constituye la séptima
causa de muerte por cáncer en las mujeres y la segunda causa de muerte por cánceres
ginecológicos después del cáncer de cérvix uterino. Cada año, en todo el mundo,
múltiples estudios son presentados como respuesta a las variaciones en la frecuencia y
manifestaciones de esta neoplasia. En Ecuador no se cuenta con una información
general sobre el comportamiento del cáncer de ovario, excepto lo reportado en el ION
SOLCA, pero, lamentablemente diversos factores han contribuido para que esta
información no haya sido contínua ni actualizada. El último reporte obtenido fue
efectuado en el ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de Guayaquil, y data del año
2005 con información obtenida entre 1997 y el 2002. El Ministerio de Salud Pública
(MSP), si bien presenta anualmente las cifras sobre mortalidad general del país, no
reporta número de casos ni características epidemiológicas específicas. Por este motivo
es imprescindible una actualización de la información sobre el cáncer de ovario, y este
trabajo pretende ser un aporte a esta intención y propondrá nueva información que
permitirá el desarrollo y la elaboración de nuevos trabajos enfocados al control y
beneficio de las usuarias del servicio de Oncología de esta institución. Se realizará un
estudio tipo observacional descriptivo, diseño no experimental transversal, que
recopilará toda la información de los casos de primeras consultas por neoplasias de
ovario reportadas en el Hospital ION SOLCA, Dr. Juan Tanca Marengo, entre el 1 de
Enero de 2008 y 31 de Diciembre de 2010, a los cuales se tenga acceso al expediente
clínico, con resultado de anatomía patológica y diagnóstico efectuado en esta
institución. Para el análisis de la información, la base de datos se diseñará en una hoja
de cálculo general por Excel. Para la descripción de los datos se calculará porcentajes y
estadígrafos considerándose una dispersión de la media de una desviación estándar.
Palabras claves
Cáncer de ovario; características epidemiológicas.
V
SUMMARY
EPIDEMIOLOGY OF OVARIAN CANCER IN SOLCA “DR. JUAN TANCA
MARENGO”. PERIOD 2008-2010.
Author:
Pedro Roberto Macías García, MD. Email: [email protected]
Phone: 593-9-99096022
Tutor:
Guillermo Alejandro Paulson Vernaza, MD
Email: [email protected]
Phone: 593-9-94332000
Globally, ovarian cancer is the sixth most common cancer and is the seventh leading
cause of cancer death in women, but the second leading cause of death from
gynecological cancers after cancer of the uterine cervix. Each year, worldwide, multiple
studies are presented in response to variations in the frequency and manifestations of
this neoplasm. In Ecuador do not have an overview of the behavior of ovarian cancer,
except those reported in the ION SOLCA, but unfortunately several factors have
contributed to make this information has not been updated nor continuous. The last
report received was made in the ION SOLCA "Dr. Juan Tanca Marengo" of Guayaquil,
and dates back to 2005 with data obtained between 1997 and 2002. The Ministry of
Public Health, although the figures presented annually on overall mortality in the
country, does not report the number of cases or specific epidemiological characteristics.
For this reason it is essential an update of information on ovarian cancer, and this paper
aims to contribute to this intention and propose new information that will enable the
development and production of new work focused on the control and benefit of service
users Oncology of this institution. There will be a descriptive observational study,
experimental design does not cross, which will collect all the information of the first
cases of ovarian neoplasms consultations reported SOLCA ION Hospital, Dr. Juan
Tanca Marengo, between 1 January 2008 and 31 December 2010, to which it has access
to medical records, resulting in pathology and diagnosis made at this institution. For the
analysis of the information, the database is designed in a general spreadsheet Excel. For
the description of the data is calculated considering percentages and statisticians
average dispersion of one standard deviation.
Key words
Ovarian cancer, epidemiological characteristics.
VI
ÍNDICE
Página
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………...…….3
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………….3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………...4
1.3. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………5
1.4. VIABILIDAD DE LA PROPUESTA………………………………………………….6
1.5. ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………6
1.6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO …………………………………………………….7
2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………………………………………………8
2.1. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………..8
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………………………..8
2.3. HIPÓTESIS…………………………………………………………………………….8
2.4. VARIABLES…………………………………………………………………………...8
2.5. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS……………………………………..9
2.6. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………………………………..…...10
CAPÍTULO 2
3. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL…………………………………………………..12
3.1. GENERALIDADES…………………………………………………………………..12
3.2. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………….…….15
3.2.1. TEORÍA DE LA OVULACIÓN INCESANTE………………………………….15
3.2.2. TEORÍA DE LAS GONADOTROPINAS……………...……………………….15
3.2.3. OTRAS TEORÍAS……………………………………………………………….15
3.2.3.1. INFLAMACIÓN………………………………………………………15
3.2.3.2. EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS DE LA PELVIS………………16
3.2.4. FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN……………………………………16
3.2.5. FACTORES DE RIESGO………………………..……………………………...16
3.2.5.1. EDAD……………………………….………………………………...16
3.2.5.2. CÁNCER HEREDITARIO FAMILIAR……………………………...17
3.2.5.3. TIPO HISTOLÓGICO………………………………………………...19
3.2.5.4. NULIPARIDAD-INFERTILIDAD…………………………………...19
VII
3.2.5.5. ENDOMETRIOSIS…………………………………………………...20
3.2.5.6. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA……………………………21
3.2.5.7. HORMONAS: ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS…………………21
3.2.5.8. TABACO……………………………………………………………...21
3.2.5.9. DIETA…………………………………………………………………22
3.2.5.10. ÍNDICE DE MASA CORPORAL…………………………………….22
3.2.6. FACTORES DE PROTECCIÓN………………………………………………...22
3.2.6.1. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL…………………………………22
3.2.6.2. PARIDAD Y EMBARAZO. LACTANCIA MATERNA……………23
3.2.6.3. HISTERECTOMÍA. LIGADURA TUBÁRICA……………………...23
3.2.6.4. OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA………………………………..24
3.2.6.5. DIETA Y NUTRICIÓN……………………………………………….24
3.2.6.6. PROGESTERONA……………………………………………………24
CAPÍTULO 3
4. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………………...25
4.1. MATERIALES………………………………………………………………………..25
4.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………….25
4.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………..25
4.1.3. RECURSOS UTILIZADOS…………………………………………………......25
4.1.4. PRESUPUESTO………………………………………………………………....25
4.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………………………27
4.1.5.1. UNIVERSO…………………………………………………………...27
4.1.5.2. MUESTRA……………………………………………………………27
4.2. MÉTODOS……………………………………………………………………………27
4.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………27
4.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ……………………………………………….27
4.2.3. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS……………….27
4.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………...28
4.4. ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN…………………………28
4.5. PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS………………………………….28
4.6. MARCO LEGAL…………………………………………………………………...…28
CAPÍTULO 4
5. RESULTADOS…………………………………………………………………………....30
6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………….43
7. CONCLUSIONES …………………………………………………………………………48
VIII
8. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………..52
9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..54
10. ANEXOS…………………………………………………………………………………...57
IX
INDICE DE CUADROS
Página
N° 1
N° 2
Distribución por incidencia anual de cáncer de ovario……………….....
Distribución por grupos de edad………..……………………………….
30
31
N° 3 Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas……...... 32
N° 4 Distribución por antecedentes oncológicos familiares………………….. 33
N° 5 Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario…………………... 34
N° 6 Distribución por estadio inicial del cáncer de ovario……………………. 35
N° 7 Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los síntomas
hasta el diagnóstico.…………………………………………....................
36
N° 8 Distribución según el CA-125 inicial……………………………………. 37
N° 9 Distribución según quimioterapia recibida………………………………. 38
N° 10 Distribución según esquema de quimioterapia recibida………………… 39
N° 11 Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial recibida…. 40
N° 12 Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad………………... 41
N° 13 Distribución según condición actual de los casos analizados………….… 42
X
INDICE DE GRÁFICOS
Página
N° 1
N° 2
Distribución por incidencia anual de cáncer de ovario…………………...
Distribución por grupos de edad………..………………………………...
30
31
N° 3 Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas……...... 32
N° 4 Distribución por antecedentes oncológicos familiares………………….. 33
N° 5 Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario…………………... 34
N° 6 Distribución por estadio inicial del cáncer de ovario……………………. 35
N° 7 Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los síntomas
hasta el diagnóstico.…………………………………………....................
36
N° 8 Distribución según el CA-125 inicial……………………………………. 37
N° 9 Distribución según quimioterapia recibida………………………………. 38
N° 10 Distribución según esquema de quimioterapia recibida………………… 39
N° 11 Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial recibida…. 40
N° 12 Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad………………... 41
N° 13 Distribución según condición actual de los casos analizados………….… 42
1
INTRODUCCIÓN
La neoplasia de ovario es uno de los cánceres de mayor mortalidad, circunstancia
provocada por el retraso en el tratamiento que es consecuencia de la dificultad de
efectuar un diagnóstico temprano debido a las pocas manifestaciones iniciales que la
caracterizan.
La Asociación Americana de Cáncer, en 2009, estimó que a 21,550 mujeres en Estados
Unidos se les diagnosticó cáncer de ovario, y se calcula que en 2010 ocurrieron 14,600
defunciones por esta enfermedad.
La incidencia del cáncer de ovario varía según las áreas del mundo y el tipo de
población estudiada. Las tasas de incidencia más altas se hallan en los países
industrializados, entre ellos los Estados Unidos de América (USA), Europa, Australia y
Nueva Zelanda, con incidencias que exceden 9/100,000 mujeres/año.
De los países industrializados, Japón es el que presenta las tasas más bajas (6.4/100,000
mujeres/año); mientras que la incidencia en Sudamérica es relativamente alta
(7.7/100,000 mujeres/año).
En México, 2011, Rivas y colaboradores identificaron 40 pacientes con cáncer de
ovario, con una edad media de la menarquia de 12.7 años, 40% en edad reproductiva,
25% nulíparas, 15% tuvieron un embarazo y 37.5% dos embarazos. Del total de
pacientes, 17% tenía antecedente de cáncer de mama; 40% usaba algún método
anticonceptivo. El estadio clínico más frecuente fue 1A con 32% de los casos. La
histopatología más frecuente fue adenocarcinoma seroso papilar en 25%. En total, 43%
de las pacientes recibió quimioterapia.
En Cuba, en el 2009, Rodríguez y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo,
descriptivo, lineal con 192 mujeres con tumores de ovario que evidenció que los grupos
etarios más afectados correspondieron al quinto y sexto decenios de la vida (40,4 %) y
la media de edad fue de 48 años. La etapa clínica más frecuente fue la III (261 %) de las
mujeres, y el 44,2 % estaba en estadio IIIc. El tipo histológico más frecuente fue el
adenocarcinoma papilar seroso (70 %).
Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores que se presentan en las
mujeres. Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres lo tendrá a lo largo de la vida, la
2
mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica. Estos se presentan desde
edades tempranas hasta avanzadas. La experiencia clínica revela la alta incidencia en la
etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad. Su incidencia ha
aumentado en las últimas décadas, pero su evolución silente entorpece el diagnóstico
temprano, lo que hace que el 60 % de los casos se diagnostique en etapa avanzada.
A pesar de los avances en el tratamiento, la supervivencia global de las pacientes con
cáncer de ovario no ha cambiado significativamente durante los últimos 20 años. Es
denominado "el asesino silencioso", por ser una enfermedad de difícil diagnóstico. No
genera signos y síntomas exclusivos y hasta el momento, no se dispone de métodos de
diagnósticos para la detección temprana. Las posibilidades de supervivencia y de
efectividad de tratamiento radican en el diagnóstico precoz.
Con el propósito de corregir tal defecto, en cooperación del Departamento de Oncología
del Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo”, de Guayaquil, se
realizó una investigación observacional descriptiva, de diseño no experimental
transversal en el período comprendido del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de
2010, que pretende ser un aporte y a la vez exponer información, que será de indudable
valor, para el desarrollo y continuidad de próximos trabajos dirigidos al control de esta
enfermedad y para el beneficio de las usuarias del servicio de Oncología de esta
institución.
3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
El Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la Sociedad de Lucha
contra el Cáncer del Ecuador, SOLCA, cuenta con un Departamento de Registro de
Tumores, el cual funciona como un sistema de recolección individualizado, continuo y
sistemático de los datos inherentes a los casos de cáncer que ocurren en la población
que acude por demanda espontánea o por direccionamiento médico, y que son atendidos
en dicha institución de salud especializada.
En todo Programa de Control y Prevención de Cáncer es importante disponer de un
Registro, el cual constituye un componente esencial para que los datos obtenidos sean
utilizados para una gran variedad de áreas que abarcan desde la investigación etiológica,
pasando por la prevención primaria y secundaria, hasta la planificación sanitaria y el
cuidado del paciente.
La importancia del cáncer de ovario viene dada por su frecuencia y su agresividad, lo
que lo convierte en un problema de salud pública, ya que alrededor de 50% de las
neoplasias en mujeres son ocasionadas por cáncer de ovario. La tasa de incidencia más
elevada se encuentra en países industrializados: Estados Unidos, países de Europa,
Australia y Nueva Zelanda, pero su incidencia varía según la región y el tipo de
población estudiada.
En Estados Unidos, la tasa de incidencia es mayor que en el norte de Europa. La
población de mujeres blancas de Estados Unidos y las hawaianas tiene mayor riesgo,
comparado con el grupo de mujeres afro-americanas e hispanas, quienes tienen un
riesgo medio y bajo, respectivamente.
En Ecuador en el 2008, el Ministerio de Salud Pública reportó que el cáncer de ovario
ocasionó 114 muertes que correspondieron al 0.2% de todas las muertes reportadas en el
país para ese año. De estos 42 casos fueron reportados como nuevos de cáncer de ovario
de diferentes tipos y grados por el Instituto Oncológico Nacional SOLCA de la ciudad
de Guayaquil.
4
Es por lo antes expresado, que, para la lucha contra el cáncer de ovario es fundamental
la caracterización de esta enfermedad, lastimosamente el Ecuador adolece de un escaso
trabajo en este sentido permanente y organizado, las consecuencias de este accionar
esconden la real impresión del impacto de esta patología en la mujer ecuatoriana y su
expansivo daño a la economía, la psicología y el bienestar del núcleo familiar.
El advenimiento de la ecografía y su uso habitual, ha hecho que el diagnóstico de dichos
tumores sea aún más frecuente, y ésta haya adquirido una función preponderante en la
práctica ginecológica, ya que constituye el mejor método para explorar los cambios que
ocurren en el aparato reproductor ya que constituye un método efectivo, fácil,
económico, no invasivo y a la vez el medio de diagnóstico de primera línea para tales
fines.
Otras modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía axial
computarizada abdominal y la resonancia magnética, conjuntamente con la ecografía,
revelan las características de la masa tumoral; también posibilitan determinar las
alteraciones de órganos y vísceras de la cavidad abdominal, así como del retroperitoneo,
relacionadas con el tumor.
A pesar de los avances en el tratamiento, la supervivencia global de las pacientes con
cáncer de ovario no ha cambiado significativamente durante los últimos 20 años. Es
denominado "el asesino silencioso", por ser una enfermedad de difícil diagnóstico. No
genera signos y síntomas exclusivos y hasta el momento, no se dispone de métodos de
diagnósticos para la detección temprana. Las posibilidades de supervivencia y de
efectividad de tratamiento radican en el diagnóstico precoz, pues las pacientes
diagnosticadas en estadios I y II presentan una supervivencia, a los 5 años, superior a
70%, frente a 12% en estadios avanzados.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación pretende responder inquietudes generadas tras el periodo de
aproximadamente de 7 años en los cuales no se cuenta con datos actuales del
comportamiento del cáncer de ovario en la población ecuatoriana:
5
¿Cuáles fueron las características epidemiológicas del cáncer de ovario en el del
ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de Guayaquil en el período 2008-
2010?
¿Cuántos casos nuevos de cáncer de ovario se diagnostican cada año en el ION
SOLCA?
¿Cuál es el patrón histopatológico más frecuente en los casos de neoplasia de
ovario analizados entre 2008-2010?
1.3 JUSTIFICACIÓN
Los tumores del tracto genital femenino representan mundialmente una quinta parte de
los tumores de la mujer, correspondiendo el cáncer de ovario a la primera causa de
muerte por cáncer ginecológico a pesar de ser la tercera neoplasia ginecológica en
frecuencia, después del cáncer de cérvix y endometrio. Sin embargo esta prevalencia no
es equilibrada entre los países ya que parece depender del grado de desarrollo
socioeconómico de estos. Así en los países en vías de desarrollo existen menos casos
reportados que en las naciones con mejor desarrollo.
La sociedad Americana del Cáncer estima que aproximadamente cada año 23400 casos
nuevos de cáncer de ovarios son diagnosticados en los Estado Unidos de Norteamérica
y 13900 mujeres mueren a causa de cáncer de ovario. El problema con el cáncer de
ovario es que es la cuarta causa en el mundo de muerte por neoplasia en la mujer. Se
estima que 114000 muertes anuales pueden atribuirse a esta patología.
En Ecuador en 2008 la neoplasia maligna de ovario causó 114 muertes que
correspondieron al 0.2% de todas las muertes reportadas en el país para ese año. (MSP,
2008). De estos 42 casos fueron reportados como nuevos de cáncer de ovario de
diferentes tipos y grados en el ION SOLCA.
El tumor de ovario es uno de los menos curables, precedido solo por el cáncer de
pulmón y páncreas, siendo esta cualidad debida a su diagnóstico tardío, lo que hace
necesario, por ello, conocer acerca de su etiología, a su vez que lo constituye un
auténtico problema sanitario y se supone que lo seguirá siendo por largo tiempo debido
6
a la ligera tendencia a incrementar su frecuencia, al mal pronóstico general de la
enfermedad, los malos esfuerzos de prevención primaria y secundaria y a pesar de los
innegables avances en el tratamiento sistémico, la inexistencias de drogas o
combinaciones que tengan un desempeño sobresaliente en el manejo de la enfermedad.
El siguiente trabajo de investigación, su objetivo principal estuvo orientado a conocer la
caracterización epidemiológica de Cáncer de Ovario en el Instituto Oncológico
Nacional SOLCA de la ciudad de Guayaquil, Provincia de Guayas en el periodo 2008-
2010; para así tomar la conducta más adecuada desde el punto de vista epidemiológico
diagnóstico y terapéutico en las pacientes que son ingresadas con este tipo de patología,
ya que hasta ahora no existe un adecuado consenso en cuanto al manejo integral que se
debe hacer de dichas pacientes para evitar complicaciones.
En relación a esta temática llama la atención observar que en el Instituto Oncológico
Nacional SOLCA se cuenta con un equipo multidisciplinario, y en muchas veces no se
evalúan estas pacientes de una forma integral, lo que conlleva a que el desenlace
curativo no sea el esperado por la no aplicación del tratamiento oportuno. En vista de
esta preocupación se propone investigar el comportamiento epidemiológico de Cáncer
de Ovario para así conocer la magnitud de dicha patología en este centro Hospitalario.
1.4 VIABILIDAD DE LA PROPUESTA
El trabajo cuenta con los recursos financieros, materiales y de personal necesario para
realizar el estudio planteado, así como el apoyo de los Jefes de los Departamentos de
Docencia, Clínica y Oncología Clínica del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan
Tanca Marengo”. De la misma forma el acceso a la información requerida y la buena
gestión de historias clínicas de esta institución facilitarán la labor investigativa.
1.5 ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN
Tomando en cuenta que la investigación se realiza en el Hospital “Dr. Juan Tanca
Marengo” de SOLCA de la ciudad de Guayaquil, que es un Hospital de Especialidad
(tipo IV según la categorización del Ministerio de Salud Pública del Ecuador), el cual
7
cuenta con muchos convenios interinstitucionales con Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social (IESS), Ministerio de Salud Pública (MSP), Bono de Desarrollo
Humano a través del Ministerio de Inclusión Social (MIES), Instituto de Seguridad
Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), Instituto de Seguridad Social de la Policía
Nacional (ISSPOL) y varios seguros privados, y que no solo atiende a la población
asegurada de la provincia del Guayas sino también a la población no asegurada a través
del Departamento de Trabajo Social; además también constituye el centro de atención
de mayor jerarquía en la zona, no solo de la Costa Ecuatoriana, sino que sirve de centro
de referencia de pacientes de la región Andina, Oriental e Insular del Ecuador; por lo
que los resultados que se reporten de esta investigación estarán dirigidos no solo nivel
regional, sino a todo el país.
1.6 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Las limitaciones que se han presentado en esta investigación están relacionadas con la
búsqueda y la obtención de información de las historias clínicas debidos, a los sub-
registros y omisión de algunos datos correspondientes a las pacientes.
Se observó que diagnósticos iniciales de malignidad no se confirmaron, o se obtuvieron
otro diagnóstico distinto a neoplasia. También existieron pacientes que acudieron por
una primera y única ocasión al Instituto, lo que no permitió verificar evolución ni la
respuesta al tratamiento de quimioterapia o quirúrgico protocolizado en cada uno de los
pacientes.
8
2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer las características epidemiológicas del cáncer de ovario en el Instituto
Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la Sociedad de Lucha Contra el
Cáncer en Guayaquil-Ecuador.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los casos nuevos anuales de cáncer de ovario que acuden al ION
SOLCA.
Conocer el patrón histopatológico de la neoplasia de ovario.
Establecer el tiempo de evolución de los casos analizados.
2.3 HIPÓTESIS
“El adenocarcinoma papilar seroso en estado avanzado es el tipo histológico de
cáncer de ovario más frecuente en las pacientes atendidas en el ION SOLCA “Dr.
Juan Tanca Marengo’” en el período comprendido entre 2008 y 2010.
2.4 VARIABLES
Variable Dependiente:
o Cáncer de ovario.
Variables Independientes:
o Edad.
o Antecedentes Personales.
o Antecedentes Familiares.
o Procedencia
Variables Intervinientes:
o Grado histológico.
9
o Quimioterapia Administrada.
o Situación actual.
2.5 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS
Cáncer de ovario: Neoplasia de células malignas que se desarrollan en uno o ambos
ovarios y que, potencialmente, ponen en peligro la vida de la mujer que lo desarrolla.
Tumor epitelial: Los tumores epiteliales representan hasta el 90% de todos los
cánceres de ovario y se desarrollan en una capa de células en forma de cubo conocida
como el epitelio germinal, que rodea la parte exterior de los ovarios.
Grado histológico: El grado histológico se refiere al grado de anormalidad de las
células cancerosas comparadas con las células normales.
10
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Categorización Variable Indicador Definición teórica Definición Operacional Escala de Medición
Variable
Dependiente
Tipo de cáncer
de ovario
Hallazgo histo-
patológico
Denominación de las diferentes
tumoraciones malignas en las
pacientes con cáncer de ovario
que ingresaron al Instituto
Oncológico Nacional SOLCA en
el período 2008-2010.
Reportes patológicos
obtenidos de los
expedientes clínicos de
los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
Cistoadenocarcinoma
Adenocarcinoma
Disgerminoma
Carcinoma embrionario
Otros
Variable
Independiente
Característica
Personal Edad en años
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la admisión
hospitalaria de la paciente con
cáncer de ovario, que ingresaron
al Instituto Oncológico Nacional
SOLCA en el período 2008-2010.
Edad en años obtenida de
los expedientes clínicos
de los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
11-20 años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
61-70 años
71-80 años
Variable
Independiente
Característica
Personal
Otras neoplasias
ginecológicas
Antecedentes de otras neoplasias
ginecológicas en las pacientes con
cáncer de ovario, que ingresaron
al Instituto Oncológico Nacional
SOLCA en el período 2008-2010.
Expedientes clínicos de
los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
Cáncer de mama
Cáncer de cérvix
Cáncer de endometrio
Cáncer de vulva
11
Variable
Independiente
Característica
Familiar
Antecedentes
oncológicos
familiares
Antecedentes de cáncer en
familiares de las pacientes con
cáncer de ovario, que ingresaron
al Instituto Oncológico Nacional
SOLCA en el período 2008-2010.
Expedientes clínicos de
los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
SI
NO
Tratamiento de
Quimioterapia
administrada
Metodología terapéutica utilizada
en el tratamiento oncológico de
las pacientes con cáncer de ovario
que ingresaron al Instituto
Oncológico Nacional SOLCA en
el período 2008-2010.
Expedientes clínicos de
los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
Paclitaxel + Platino
BEP
ICE
Otros
Situación actual
Estado al momento de la
realización de la investigación a
las pacientes con cáncer de ovario
que ingresaron al Instituto
Oncológico Nacional SOLCA en
el período 2008-2010.
Expedientes clínicos de
los casos analizados a
través de la Hoja de
Recolección.
Vivo con enfermedad
Vivo sin enfermedad
Fallecido
Desaparecido
12
3. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
El cáncer de ovario es una patología mortal y su la frecuencia se ha incrementado
mundialmente especialmente en países en vías de desarrollo como el Ecuador. Es
fundamental por lo tanto contar periódicamente con una actualización de conocimientos
respecto a esta neoplasia, especialmente la caracterización epidemiológica.
3.1 GENERALIDADES
El cáncer epitelial de ovario es la cuarta neoplasia ginecológica (después del cáncer de
mama, colon-recto y endometrial), pero alrededor del 50% de las muertes por
neoplasias femeninas son debidas al cáncer epitelial de ovario.
La tasa de incidencia más elevada se halla en los países industrializados, entre ellos los
Estados Unidos de América (USA), Europa, Australia y Nueva Zelanda (9-17/100.000
mujeres-año).
En USA el riesgo de desarrollar un cáncer de ovario es de un 1,4%, o dicho de otra
forma 1 de cada 70 mujeres podrán padecer de esta enfermedad a lo largo de su vida. El
40% de las pacientes diagnosticadas por este tumor tienen una edad superior a los 65
años y su mayor incidencia se presenta entre los 75 y 79 años. La prevalencia en la
mujer posmenopáusica es de 40/100.000 mujeres-año.
La supervivencia global a los 5 años en el cáncer epitelial de ovario es del 49,7% según
el volumen 26th of the FIGO Annual Reporto n the Results of Treatment in
Gynecological Cáncer y lo cual representa la mejor tasa de supervivencia global a los 5
años comparada con los anteriores informes. Las tasas de supervivencia a los 5 años
varían entre el 89,6% en el Estadio IA al 18,6% en el estadio IV.
El origen de los cánceres de ovario se estima entre el 90-95% de las ocasiones no
genético o esporádico y en el 5-10% restante los tumores presentan caracteres
hereditarios. La mayoría de los cánceres familiares de ovario se producen como
resultado de la elevada penetrancia de las mutaciones genéticas de las células
germinales con predisposición genética. Las mutaciones genéticas más frecuentes del
cáncer epitelial de ovario se encuentran en los genes supresores BRCA1 y BRCA2.
13
La mortalidad del cáncer de ovario se ha mantenido relativamente constante en los
últimos 30 años, y el hecho de su baja incidencia anual (40-50 por 100.000 mujeres-
año) para mujeres de edad superior a los 50 años, crea una barrera importante para
poder realizar un eficaz diagnostico precoz.
Para reducir la tasa de mortalidad en las pacientes afectadas por el cáncer de ovario se
han realizado estudios de cribado en mujeres posmenopáusicas y en pacientes con
riesgo genético para desarrollar un cáncer de ovario. Generalmente se asume que si el
cáncer de ovario fuera diagnosticado en estadios iniciales habría una importante
reducción de la mortalidad y una mayor supervivencia.
En las recomendaciones para la prevención del cáncer epitelial de ovario, en el año
2005, dentro de la lucha contra el cáncer genital femenino, se aconseja la necesidad de
efectuar unos exámenes periódicos en mujeres a partir de los 20 años y en hacer
hincapié en los factores de riesgo conocidos para el cáncer de ovario.
En cambio, en el grupo de pacientes con riesgo genético, el cribado poblacional es
importante. Se emplea la combinación de la determinación sérica del Ca. 125 y la
realización de la ecografía vaginal una o dos veces al año, empezándola a partir de los
25-35 años, o bien de los 5 a 10 años antes de la primera aparición familiar más joven
diagnosticados en aquella familia.
La histología más frecuente del cáncer de ovario es la de estirpe epitelial con una tasa
cercana al 80%, con predominio de los serosos-papilares.
La clínica es en la gran mayoría de las ocasiones muy inespecífica, lo cual conlleva que
la enfermedad se diagnostique en estadios avanzados, empobreciendo así los resultados
de la supervivencia a 5 años.
El 70% de las pacientes diagnosticadas de un cáncer epitelial de ovarios se encuentra
en estadios avanzados. La mayoría de las pacientes presentan en el momento del
diagnóstico una carcinomatosis peritoneal difusa, ascitis e incluso metástasis a distancia
hasta en un 28%. Solamente un tercio de las pacientes se diagnostican en estadios
iniciales [2,4].
14
El tratamiento quirúrgico primario citoreductor seguido del tratamiento quimioterápico
basado en platino y taxanos, representa actualmente el tratamiento estándar para las
pacientes con estadios avanzados del cáncer epitelial de ovario.
La citoreducción primaria quirúrgica es uno de los factores de pronóstico independiente
que más impacta en la supervivencia a los 5 años en estas pacientes que se presentan en
estadios avanzados de cáncer de ovario epitelial. La cifra del tamaño residual fue
establecida por primera vez por Griffiths en 1975.
En el seguimiento de las pacientes con un valor de tumor residual inferior a los 2 cm. de
diámetro se obtenía una supervivencia mayor para las pacientes en las que se superaba
esta cifra. Esta cirugía citorreductora máxima que logra reducir el tamaño y el volumen
de la carga tumoral a la mínima expresión es la que se define como cirugía citoreductora
óptima.
A medida que va descendiendo el valor numérico del diámetro del tumor residual se ha
demostrado una mejoría en la supervivencia. En cambio, cuando este tamaño residual es
mayor a los 2 cm de diámetro no se ha podido demostrar un beneficio en la
supervivencia a los 5 años al practicar esta cirugía citoreductora.
Los tratamiento habituales son capaces de obtener una tasa de respuesta clínica
completa aproximadamente de un 50%, una tasa de respuesta patológica completa entre
el 25 y 30%, una media de periodo libre de enfermedad de 15,5 a 22 meses y una
supervivencia global de 31 a 44 meses.
A pesar de las terapias agresivas que se aplican, muchas pacientes presentarán una
recidiva. Cuando una paciente recidiva, la supervivencia a los 5 años desciende y la
mortalidad lógicamente se eleva.
En la actualidad, se están trabajando en la búsqueda de nuevas terapias, tanto en
instrumental quirúrgico como en nuevas líneas farmacológicas, terapias génicas,
inmunológicas…para aumentar la expectativa de vida de las pacientes diagnosticadas de
estadios avanzados de cáncer epitelial de ovario. Hoy por hoy, aumentar la tasa de
curación en estas pacientes supone un reto para cualquier equipo ginecológico
oncológico.
15
3.2 ETIOLOGÍA
Se han postulado varias etiologías del cáncer de ovario. Entre ellas, las dos etiologías
más propugnadas son la teoría de la ovulación incesante y la teoría de las
gonadotropinas.
3.2.1 TEORÍA DE LA OVULACIÓN INCESANTE
En los modelos de carcinogénesis ovárica, la teoría de la ovulación incesante descrita
por primera vez en 1971 por Fathalla se relaciona la edad de una persona con el inicio
de la ovulación. La ovulación es la responsable de originar los microtraumas en la
superficie del epitelio ovárico.
La estimulación estrogénica, que aumenta el poder mitótico del folículo, junto con la
ovulación incesante, son los dos factores principales para el incremento del riesgo del
cáncer de ovario, especialmente si se produce en la tercera década de la vida.
3.2.2 TEORÍA DE LAS GONADOTROPINAS
En 1975, Stadel postuló que la permanente exposición a los niveles de gonadotropinas
tiene un efecto carcinogénico sobre el epitelio ovárico. Las gonadotropinas estimulan la
superficie ovárica epitelial e inducen la transformación celular. La estimulación en la
superficie ovárica induce cambios por la acción de la ciclo-oxigenasa-2 (Cox-2),
aumentando el riesgo de transformación de un subgrupo de células con mutaciones
genéticas.
La incidencia del riesgo de cáncer de ovario aumenta sobre todo a partir de los 10-20
años después de iniciar la menopausia, cuando la ovulación ha cesado pero persisten
niveles séricos elevados de gonadotropina [8].
3.2.3 OTRAS TEORÍAS
3.2.3.1 INFLAMACIÓN
Dentro de los distintos subtipos histológicos se proponen unas vías de malignización
distintas, así por ejemplo en los cánceres de ovario de tipo endometroide y de tipo
16
célula clara, la malignización se originaría en los focos endometriósicos benignos a
través de la alteración de la respuesta inmune en los procesos inflamatorios continua en
un ambiente hormonal esteroideo desequilibrado (exceso de estrógenos y deficitaria en
progesterona).
La asociación entre los tumores endometroides de cáncer de ovario y los focos de
endometriosis se encuentra entre un 5-10%.
3.2.3.2 EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS O CONTAMINANTES
EN LA PELVIS
La exposición a contaminantes y carcinógenos en la pelvis y en los ovarios puede jugar
un papel en la patogénesis del cáncer de ovario.
Tal como sucede en otros tipos de cánceres epiteliales, los datos epidemiológicos
sugieren que estos factores ambientales podrían ser importantes en el desarrollo del
cáncer de ovario. Se ha sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos
con la neoplasia ovárica aunque otros trabajos no han demostrado esta relación.
La utilización de talcos en el área genital, polvos o paños higiénicos en el periné
permitirían que estas sustancias químicas migraran desde el periné hacia la vagina, y
desde aquí a la cavidad abdominal y ovarios. En el estudio epidemiológico de Mills, se
encontró un aumento del riesgo de cáncer de ovario en pacientes que utilizan talco en el
periné, con un riesgo relativo de 1,37 comparadas con las mujeres que no lo empleaban.
3.2.4 FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN
Estudios epidemiológicos y estudios genético-moleculares han identificado numerosos
factores de riesgo y factores protectores en el cáncer de ovario.
3.2.5 FACTORES DE RIESGO
3.2.5.1 EDAD
La edad está asociada al cáncer de ovario. La tasa de incidencia ajustada por la edad
para los tumores más frecuentes tanto para hombre como para mujeres (cáncer de colon,
17
próstata, mama, ovario y pulmón), está de 6 a 10 veces más elevada en las personas con
edades por encima de los 65 años. La tasa de mortalidad muestra también un patrón
similar.
La tasa de incidencia y de mortalidad en pacientes mayores de 80 años afectas de cáncer
de ovario es de 61,8/100.000 y 56/100.000 mujeres-año.
La proporción de pacientes tratadas disminuye con la edad. Las pacientes mayores no
suelen recibir el tratamiento estándar (cirugía citorreductora más quimioterapia basada
en platino), potencialmente curativo, con la misma frecuencia que reciben las pacientes
jóvenes.
Uno de los principales condicionantes es el estado vital de la paciente y la presencia de
enfermedades concomitantes. El incremento de la disminución de la tasa de
supervivencia en las pacientes mayores se debería a la realización de tratamientos más
conservadores.
Por otro lado, la edad de menarquia y de la menopausia es un factor de riesgo de cáncer
de ovario, puesto que la menarquia precoz y la menopausia tardía aumentarían el
número de ciclos ovulatorios.
3.2.5.2 CÁNCER HEREDITARIO FAMILIAR
Otro de los más importantes factores de riesgo se halla referido a la historia familiar de
cáncer de ovario. Las mujeres con historia familiar de neoplasias ováricas y/o
mamarias, sobre todo de primer grado familiar (madre, hija, hermana), tienen una
mayor probabilidad de presentar cáncer de ovario.
Las pacientes portadoras de una mutación genética en los genes BRCA1 y 2 tienen un
porcentaje de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida de un 16-54% y 10-25%
respectivamente, sin embargo el riesgo es menor cuando la alteración se encuentra en el
gen BRCA2 comparado con el BRCA1.
El estudio de familias con cáncer de mama hereditario permitió identificar como
responsables de dicha predisposición familiar en un primer lugar el gen BRCA1
localizado en el cromosoma 17 (17q12-q21) y descubierto en el año 1990 y el gen
BRCA2 localizado en el cromosoma 13 (13q12-q13) y descubierto en 1995 [5,15].
18
Ambos genes aumentan el riesgo de padecer un cáncer de ovario hasta la edad de 80
años. El BRCA1 aumenta el riesgo en un 60% y el BRCA2 en un 27%, a diferencia del
riesgo inferior al 1% de la población general que no presentan estas alteraciones
genéticas.
Los genes BRACA1 y 2 son dos genes supresores tumorales. Las mutaciones de estos
genes se asocian también con cánceres de ovario, próstata, colón, hígado, páncreas, vías
biliares, estomago, etc.
Las características clínicas que deben reunir el cáncer hereditario son:
Edad de aparición temprana
Multifocalidad o bilateralidad de las lesiones
Aparición de distintos tumores primarios en un mismo individuo.
Antecedentes familiares de la misma neoplasia (1º y 2º grado).
Alta incidencia de cáncer en la familia.
La histología del cáncer de ovario hereditario es principalmente del tipo seroso-papilar
(89%). En cambio, en los casos de cáncer de ovario esporádico las cifras de tumores del
tipo seroso-papilar no son tan elevadas como en los cánceres de ovario hereditarios,
alcanzando solo un 49% [16].
En dos trabajos retrospectivos se sugiere que las mujeres con mutaciones del BRCA1
tienen un peor pronóstico de supervivencia comparadas con mujeres sin la alteración
mutagénica.
El cáncer de ovario con vinculación familiar se podría englobar en 4 grandes grupos:
Cáncer de ovario específico: Presentan una expresión parcial del gen BRCA1.
Para su adscripción se precisa la existencia de 3 o más familiares de 1º- 2º grado
con cáncer de ovario.
Cáncer de ovario asociado a cáncer de mama: Es el grupo más frecuente.
Presentan una expresión completa del gen BRCA1. Se precisan de 5 o más
familiares de 1º - 2º grado con cáncer de ovario y/o cáncer de mama [15, 19].
19
Síndrome de Lynch tipo II: Presentan una alteración en los genes asociados a los
errores en la reparación del ADN, como son el MLH1, MSH2 y MSH6. En este
grupo la alteración genética se debería a la mutación de los genes de reparación
del ADN y no a los genes supresores. El cáncer colorectal hereditario no-
polipoide (HNPCC) se encuentra asociado al cáncer de mama, endometrio,
ovario, estómago y vías urinarias.
El riesgo de presentar un cáncer de ovario a lo largo de la vida en mujeres
afectas por esta mutación genética se cifra en un 8-12% y en 25-50% para el
riesgo de presentar un cáncer de endometrio.
Asociación con cáncer endometrial: En el cáncer de ovario tipo endometroide-
célula clara asociado al cáncer de endometrio (tumor sincrónico) se ha
relacionado con alteraciones en el metabolismo de la galactosa, el N314D alelo
homocigoto del gen GALT (galactosa-1-fosfato uridil transferasa). El riesgo
relativo de desarrollar un cáncer endometrial es de alrededor del (1,5 entre las
madres y hermanas de las pacientes con cáncer de ovario [13].
3.2.5.3 TIPO HISTOLÓGICO
La histología de los tumores epiteliales de ovario muestra unas diferencias en cuanto a
los factores de riesgo que hacen pensar en una distinta etiopatogenia entre los diferentes
subtipos histológicos. Los tumores mucinosos son uno de los subtipos histológicos que
se comportan de forma distinta a los otros tipos histológicos. Presentan diferencias en
los factores de protección (gestaciones a término, anticonceptivos hormonales) y de
riesgo (tabaco) [1,2].
3.2.5.4 NULIPARIDAD-INFERTILIDAD
La nuliparidad se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de ovario. El aumento de
las estimulaciones que se producen a nivel de la superficie del ovario o bien las
alteraciones sucedidas en esta superficie ovárica después de sufrir una enfermedad
inflamatoria pélvica pueden ser los mecanismos de acción para el desarrollo de un
cáncer de ovario en las mujeres infértiles que se someten a tratamientos inductores de la
ovulación.
20
McGowan demostró que las nulíparas tienen hasta 2,45 veces más posibilidades de
desarrollar una neoplasia que las mujeres que habían tenido tres o más embarazos, y el
riesgo disminuyó a 1,27 para las mujeres que tuvieron al menos un embarazo. Las
mujeres infértiles que presentan una endometriosis tienen un riesgo relativo de cáncer
de ovario de 1,73.
No parece haber un incremento del riesgo de cáncer de ovario asociado a los
tratamientos de fertilidad, pero sí parece existir un riesgo en el subgrupo de pacientes
infértiles. En cambio, los tratamientos de la fertilidad están asociados a un aumento del
riesgo de la presencia de tumores borderline de ovario, con un riesgo relativo de 2,43.
En la población estéril-infértil, los tratamientos inductores de la ovulación han motivado
una preocupación por el posible aumento del riesgo del cáncer de ovario en las
pacientes sometidas a estos tratamientos.
3.2.5.5 ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una enfermedad ginecológica común, con una incidencia del 7-
10%. Sampson describió por primera vez el inicio del cáncer de ovario sobre un foco
endometriósico benigno en el que se encontraban elementos epiteliales y estromales. La
localización más frecuente de la malignización de un foco endometriósico se encuentra
en el tejido ovárico, con una frecuencia del 63%.
La endometriosis parece predisponer al desarrollo de un cáncer de ovario, con una
elevada asociación a los tipos histológicos de célula clara y endometroide [8,13].
La patogénesis de la endometriosis es multifactorial; por un lado, estarían los factores
hormonales estrogenitos que alterarían al sistema inmune y por otro lado, por el hecho
que aproximadamente la mitad de las mujeres con endometriosis presentan cambios
genéticos, tales como la perdida de heterocigosidad del cromosoma 5q, 6q, 11q y 22q,
las mutaciones o delecciones del gen PTEN o las alteraciones enzimáticas del
metabolismo de la galactosa como la del enzima GSTM1.
Las mujeres que padecen de una endometriosis presentan un aumento del riesgo de
cáncer de ovario. La prevalencia de la endometriosis en cada subtipo histológico de
cáncer de ovario es distinta, siendo el grupo con prevalencia más elevada el del tipo de
21
célula clara (26,3-39,2%), seguido por los tumores endometrioides (21,2), los mixtos
(22,2), los serosos (3,3-3,6) y los mucinosos (3-5,6%).
3.2.5.6 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
La terapia hormonal sustitutiva (THS) se ha asociado a un pequeño aumento del riesgo
de cáncer de ovario. La exposición superior a los 10 años de THS con preparados de
estrógenos supone un riesgo relativo de 1,27. El riesgo de cáncer de ovario con
tratamiento hormonal sustitutivo es un riesgo reversible tras dejar la terapia hormonal
sustitutiva.
3.2.5.7 HORMONAS: ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS
La etiología del cáncer de ovario está asociada a la influencia de los estrógenos.
Algunos determinados metabolitos de los estrógenos (17β-estradiol, 2-hidroxiestradiol,
4-hidroxiestradiol y 16α-hidroxiestrona) juegan un papel en la carcinogénesis del cáncer
de ovario, a través de la apoptosis y de la proliferación celular.
La regulación de las células de la superficie epitelial ovárica por parte de los estrógenos
y sus receptores hormonales junto con GnRH y su receptor, modificarían la capacidad
de regulación del crecimiento celular de las células neoplásicas.
Se ha observado una tendencia al incremento del riesgo ante la presencia de andrógenos
endógenos ováricos en mujeres premenopáusicas, a través de un efecto estimulador de
las células epiteliales ováricas y por una elevación de la androstendiona y de la
androstendiona y de la dehidroepiandrostendiona.
Las pacientes endometriósicas tratadas con danazol presentan un aumento del riesgo de
cáncer de ovario comparada con las mujeres que no realizan nunca este tratamiento, con
un riesgo relativo de 3,2.
3.2.5.8 TABACO
El tabaco se ha asociado a un aumento del riesgo de cáncer de ovario, mayoritariamente
del tipo mucinoso, en función de la cantidad de cigarrillos consumidos (más de 20
22
cigarrillos al día). Otros hábitos tóxicos, como el café y el alcohol también se han
relacionado con un aumento del riesgo del cáncer de ovario.
3.2.5.9 DIETA
Las dietas ricas en grasa saturadas incrementan el riesgo de cáncer de ovario. Los
productos lácteos (leche y mantequillas), han sido relacionados con un aumento del
riesgo de cáncer de ovario en unos estudios y aunque en otros no ha sido posible.
3.2.5.10 ÍNDICE DE MASA CORPORAL
El aumento del Índice de la masa corporal (IMC) a los 18 años se ha relacionado con el
incremento del riesgo de cáncer de ovario en mujeres premenopáusicas y en las mujeres
posmenopáusicas. Otros estudios no encontraron una asociación entre el IMC y el
riesgo de cáncer de ovario en la mujer adulta. El IMC es un factor independiente en
varios estudios.
3.2.6 FACTORES DE PROTECCIÓN
Los factores etiológicos que han demostrado una asociación en la reducción del riesgo
de padecer un cáncer de ovario son los relacionados con la anovulación: la paridad, la
lactancia y el uso de anticonceptivos hormonales orales.
3.2.6.1 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
Estudios epidemiológicos han demostrado que tanto el uso de anticonceptivos como el
embarazo reducen de forma importante el riesgo de desarrollar cáncer de ovario entre
un 40-50%. Este efecto se incrementa con el uso prolongado del fármaco y persiste
incluso entre 10 y 20 años tras finalizar su empleo. Hay una reducción del 10-12% por
cada año de su uso tanto en nulíparas como multíparas, así como también en la mujer
menopáusica y en la no menopáusica.
Con el empleo durante 5 años de anticonceptivos hormonales, la mujer reduce el riesgo
de cáncer de ovario a la mitad. Los anticonceptivos hormonales orales presentan un
carácter protector para todos los subtipos histológicos del cáncer epitelial de ovario a
23
diferencia de un incremento en el riesgo de aparición de cáncer de mama con el empleo
de los anticonceptivos.
En las mujeres portadoras de la mutación del BRCA1 y BRCA2 el empleo de los
anticonceptivos hormonales produce también un efecto protector para el cáncer de
ovario con una disminución del riesgo en un 5% por año de uso.
Los mecanismos que explicarían esta reducción del riesgo serian: la disminución del
número de ovulaciones, de los niveles de gonadotropinas, del estrés oxidativo, de los
errores de la reparación del ADN, de la reducción de los quistes de inclusión del ovario
y también del efecto protector de la progesterona a través de su mecanismo de
estimulación de la apoptosis.
3.2.6.2 PARIDAD Y EMBARAZO. LACTANCIA MATERNA
La lactancia inhibe la secreción de gonadotropinas y aumenta el período de anovulación
sobre todo en los primeros meses de la misma. Gracias a estos mecanismos, la lactancia
reduce el riesgo de cáncer de ovario.
Al igual que la lactancia, la gestación conduce a la anovulación y a la inhibición de las
gonadotropinas. Uno de los hallazgos epidemiológicos más consistente es el efecto
protector de las gestaciones a término en el cáncer de ovario. La paridad está asociada a
una disminución del riesgo de cáncer de ovario. No existen diferencias en los subtipos
histológicos referidos a la paridad y la lactancia.
3.2.6.3 HISTERECTOMÍA. LIGADURA TUBÁRICA
En la mayoría de trabajos, la histerectomía tiene un papel protector del cáncer de ovario.
La histerectomía reduce entre un 33-36% el riesgo de cáncer de ovario. El efecto
protector perdura en el tiempo tras la realización de la cirugía en más de 10 años y el
riesgo es similar para todos los tipos histológicos.
La ligadura tubárica está asociada a una disminución del riesgo de cáncer de ovario en
un 39%.
24
3.2.6.4 OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
El BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida de la
portadora de dichas mutaciones; para el BRCA1 se estima el riesgo en un 60% a los 80
años y el BRCA2 en un 27% hasta los 80 años.
La ooforectomía profiláctica bilateral está recomendada a pacientes con riesgo de
padecer un cáncer de ovario hereditario, ya que disminuye el riesgo de sufrir esta
enfermedad.
La práctica de la anexectomía bilateral también reduce el cáncer primario peritoneal a
un 2-10%. El Consenso del NIH sobre cáncer de ovario recomienda que a estas mujeres
se les efectúe la ooforectomía después de cumplir sus deseos genésicos o bien entre los
35-40 años.
3.2.6.5 DIETA Y NUTRICIÓN
Zhang, efectuó un estudio caso-control de 254 pacientes de la población china de
Hangzhou y observó que las pacientes con ingesta de distintos alimentos (té verde,
isoflavonas, vegetales, frutas…) tenían menor riesgo de cáncer de ovario, así mismo las
dietas ricas en fibra, vitamina A, vitamina E, betacarotenos muestran una reducción del
riesgo de cáncer de ovario de forma significativa.
El mecanismo por el que estos alimentos disminuirían el riesgo de cáncer de ovario se
debería al hecho de activar el mecanismo antioxidante del ácido retinoico. En cambio,
en otros estudios, la ingesta de frutas y verduras no parecen tener una asociación
importante con la disminución del riesgo de cáncer de ovario.
3.2.6.6 PROGESTERONA
La progesterona tiene un efecto protector en el cáncer epitelial de ovarios. El receptor
de la progesterona con el polimorfismo de la región promotora +331A genético está
asociado a la reducción del riesgo de cáncer de ovario endometriode y célula clara.
25
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 MATERIALES
4.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN:
Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” Guayaquil-Ecuador.
4.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN:
Desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2010.
4.1.3 RECURSOS UTILIZADOS:
1) Recursos humanos:
El autor.
El tutor.
Pacientes.
2) Recursos físicos:
Computadora.
Impresora.
Cartuchos de tinta a color y tinta negra.
Copiadora.
Bolígrafos.
Papel bond A4.
Expedientes clínicos.
4.1.4 PRESUPUESTO
1) Fuente de financiación
El financiamiento estará a cargo del autor con ayuda institucional.
26
Descripción de gastos
Código Rubro Cantidad Costo
Unitario
Costo
Total
01 Materiales y Suministros
01.1 Hojas A4 75 g.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00
01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50
01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40
01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00
01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00
01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00
Subtotal $ 1405,00
02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00
02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00
02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00
02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subtotal $ 80,00
03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
Subtotal $ 300,00
04 Imprevistos
04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Subtotal $ 178.500
Tabla 4-1: Detalle de gastos
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00
02.0 Operativos $ 80,00
03.0 Personal $ 300,00
04.0 Imprevistos $ 178.50
Total $ 1963.50
Tabla 4-2: Gastos por conglomerados
27
4.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA:
4.1.5.1 UNIVERSO:
Constituido por 141 pacientes a las que se les apertura historia clínica inicial por
sospecha de tumor maligno de ovario en el ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de
la ciudad de Guayaquil en el período 2008-2010. La población para el estudio deberá
cumplir con los siguientes criterios de selección:
Consulta entre el 1 de enero de 2008 y 31 de diciembre de 2010.
Consulta por primera vez.
Diagnóstico obtenido a través de intervención quirúrgica.
Acceso al expediente clínico.
Poseer diagnóstico de anatomía patológica.
4.1.5.2 MUESTRA:
La muestra la compone 116 pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de ovario.
4.2 MÉTODOS
4.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Observacional, Descriptivo.
4.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental-longitudinal-retrospectivo.
4.2.3 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Para el efecto el postgradista, quien es un médico en formación de la
especialidad de Medicina Interna, solicitó al Departamento de Estadísticas del
Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la ciudad de
Guayaquil las historias clínicas de los pacientes registrados con cáncer de
ovario entre 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2010.
28
2. Se recibieron 142 historias clínicas, a las cuales en base a los criterios de
inclusión, se seleccionó finalmente 116 pacientes.
3. Una vez obtenidos los casos, se procedió a registrar, en una matriz, las variables
recabadas.
4. Con los datos obtenidos, se organizó la matriz de datos y variables obtenidos, a
las cuales, posteriormente, se organizó en tablas y grupos de variables para
poder ser analizada e interpretada con mayor facilidad.
5. Inmediatamente a la organización de la información, se empleó un programa
estadístico informático para el análisis e interpretación de los datos obtenidos.
4.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS
La investigación que se ha presentado es un estudio que no violó reglamentos de los
derechos de los pacientes debido a que se basó en la información y datos generados en
el estudio clínico de los pacientes. Además, como demostración de voluntad de cumplir
con los principios que rigen los estudios biomédicos en todo el mundo, el estudio contó
con la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del Instituto
Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” SOLCA de la ciudad de Guayaquil y
de la Escuela de Graduados de la Universidad de Guayaquil.
4.4 ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se realizó un análisis crítico de fichas clínicas y de los resultados obtenidos, mediante la
utilización de variables de tendencia central, según el tipo de variable analizada.
4.5 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Microsoft Excel 2010.
4.6 MARCO LEGAL
Este estudio de las características epidemiológicas de Cáncer de ovario en el
Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de SOLCA encuentra
soporte legal en la Constitución Ecuatoriana del año 2008, en el Enunciado del
Régimen del buen vivir, Título III, Capítulo 1, Sección segunda, Artículo 358 donde se
29
indica que “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral,
tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema
se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social,
y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y
generacional [21-22].
30
5. RESULTADOS
El presente estudio observacional, descriptivo, no experimental, longitudinal y
retrospectivo se aplicó en 141 pacientes que fueron diagnosticados con Cáncer de
ovario en el Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” en el
período comprendido entre 1 de enero de 2008 a 31 de diciembre de 2010, de los cuales
se seleccionaron 116 pacientes que conformaron la muestra.
Cuadro N° 1 - Distribución por Incidencia Anual de cáncer de ovario.
Año Frecuencia Porcentaje
2008 40 34%
2009 44 38%
2010 32 28%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 1 - Distribución por Incidencia anual de cáncer de ovario.
Fuente: Cuadro N° 1.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según lo observado la Incidencia de Cáncer de ovario
observada en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” en el año
2008 fue de 40 (34%) casos; en 2009 44 (38%), y en 2010 de 32 (28%) de casos.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2008 2009 2010
Distribución del total de casos de cáncer de ovario por año en las pacientes
31
Cuadro N° 2 - Distribución por grupos de edad.
Grupo etáreo Frecuencia Porcentaje
11-20 12 10%
21-30 7 6%
31-40 10 9%
41-50 34 29%
51-60 27 23%
61-70 17 15%
71-80 9 8%
TOTAL 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 2 - Distribución por grupos de edad.
Fuente: Cuadro N° 2.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según lo observado la presencia de Cáncer de ovario en los
diferentes grupos de edades, la mayoría de las pacientes afectadas oscilan entre 41 y 60
años de edad equivalente al 52% (universo = 116) de las pacientes analizadas; estos
resultados son muy similares a los obtenidos por Scucces en Venezuela en un periodo
de 8 años de revisión (1999-2007), donde observó que el 53% (universo = 52) de las
pacientes presentaban neoplasia de ovario entre los 41 y 60 años [17].
10% 6%
9%
29%
23%
15%
8%
Grupos etáreos
11-20 años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
61-70 años
71-80 años
32
Cuadro N° 3 - Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas.
Antecedente Personal Frecuencia Porcentaje
CANCER DE MAMA 4 3%
CANCER DE CERVIX 1 1%
CANCER DE ENDOMETRIO 0 0%
CANCER DE VULVA 0 0%
TOTAL 5 4%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 3 - Distribución por antecedentes otras neoplasias ginecológicas.
Fuente: Cuadro N° 3.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según el análisis epidemiológico, los antecedentes de otras
neoplasias ginecológicas, se reportaron en 4 casos (3%) con cáncer de mama y 1 caso
(1%) con cáncer de cérvix. Revisando el estudio de Scucces en Venezuela, entre 1999 y
2007, se reportó 6% (3 casos) de asociación con cáncer de mama, endometrio y colon
[17].
00,5
11,5
22,5
33,5
4
CA DE MAMA CA DE CERVIX CA DEENDOMETRIO
CA DE VULVA
Antecedentes de otras neoplasias ginecológicas
33
Cuadro N° 4 - Distribución por antecedentes oncológicos familiares.
Antecedente Familiar Frecuencia Porcentaje
ESTOMAGO 7 6%
CERVIX 6 5%
MAMA 6 5%
COLON 5 4%
LARINGE 3 3%
PROSTATA 3 3%
HIGADO 2 2%
CEREBRO 1 1%
OVARIO 1 1%
OSEO 1 1%
PULMON 1 1%
TOTAL 36 31%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 4 - Distribución por antecedentes oncológicos familiares.
Fuente: Cuadro N° 4.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según el análisis epidemiológico, los antecedentes
oncológicos familiares de las pacientes se hallaron 36 casos (17% de la muestra) con
neoplasias, siendo las más frecuentes las de estómago, de cérvix, de mama y de colon.
Estos valores difieren del estudio de Rivas-Corchado en el 2011 en México, donde
encontró sólo un 17% de antecedentes oncológicos familiares en la muestra por él
analizada (40 pacientes en un año de estudio) [5].
0
1
2
3
4
5
6
7
Antecedentes Oncológicos Familiares
34
Cuadro N° 5 - Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario.
Tipo Histológico Frecuencia Porcentaje
Cistoadenocarcinoma 75 65%
Adenocarcinoma 18 16%
Disgerminoma 9 8%
Carcinoma embrionario 4 3%
Tumor de células de la granulosa 3 3%
Tumor del seno endodérmico 3 3%
Tumor de células de Sertoli 2 2%
Leiomiosarcoma 1 1%
Carcinoma indiferenciado 1 1%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 5 - Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario.
Fuente: Cuadro N° 5.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Al estudiar el hallazgo histopatológico de los diferentes
tipos de cáncer de ovario, se encontró que el más frecuente fue el Cistoadenocarcinoma
con 75 casos (65%); seguido por el Adenocarcinoma con 18 casos (16%) y el
Disgerminoma con 9 casos (8%). Comparando con el estudio de Rivas-Corchado en el
2011 en México, donde encontró un 25% de neoplasias de ovario con histología de
cistoadenocarcinoma [5].
65% 15%
8% 3% 2% 3% 1% 1% 2%
Tipo Histológico
Cistoadenocarcinoma Adenocarcinoma
Disgerminoma Carcinoma embrionario
Tumor de celulas de la granulosa Tumor del seno endodermico
Carcinoma indiferenciado Leiomiosarcoma
Tumor de celulas de Sertoli
35
Cuadro N° 6 - Distribución por estadío inicial del cáncer de ovario.
Estadio inicial Frecuencia Porcentaje
IA 26 22%
IB 5 4%
IC 8 7%
IIA 11 9%
IIB 17 15%
IIC 5 4%
IIIA 4 3%
IIIB 3 3%
IIIC 7 6%
IV 15 13%
No hay datos 15 13%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 6 - Distribución por estadío inicial del cáncer de ovario.
Fuente: Cuadro N° 6.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Al estudiar el estadío inicial de los diferentes tipos de cáncer
de ovario, se encontró que el más frecuente fue el estadío IA con 26 casos (22%);
seguido por el estadío IIB con 17 casos (15%) y el estadío IV con 15 casos (13%). En el
estudio de Rivas-Corchado de 2011 en México, también reportó que el estadio IA fue le
más frecuente en el 32% de los casos, seguido por estadio IIIC (28%) y estadio IIC
(12%) [5].
22%
4%
7%
10%
15%
4% 3%
3%
6%
13%
13%
Estadío Inicial
IA
IB
IC
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
36
Cuadro N° 7 – Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los
síntomas hasta el diagnóstico.
Período de tiempo Frecuencia Porcentaje
1 mes 5 4%
2 meses 11 9%
3 meses 1 1%
4 meses 3 3%
5 meses 2 2%
6 meses 7 6%
7 meses 2 2%
8 meses 2 2%
12 meses 2 2%
24 meses 1 1%
No hay datos 80 69%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 7 - Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los
síntomas hasta el diagnóstico.
Fuente: Cuadro N° 7.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Al estudiar el período entre síntomas y diagnóstico de
cáncer de ovario, se encontró que en 80 casos (69%), el médico no ha registrado el
tiempo de evolución; mientras que en 11 casos (9%) el tiempo fue de 2 meses, en 7
casos (6%) fue de 6 meses, en 5 casos (4%) fue de 1 mes.
4% 9%
1% 2%
2%
6% 2%
2% 2%
1%
69%
Período de Tiempo 1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
12 meses
24 meses
No hay datos
37
Cuadro N° 8- Distribución según el CA-125 inicial.
CA-125 INICIAL Frecuencia Porcentaje
Elevado 70 60%
Normal 30 26%
No hay datos 16 14%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 8 - Distribución según el CA-125 inicial.
Fuente: Cuadro N° 8.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Al inicio de la investigación, el marcador tumoral CA-125
se encuentra elevado en 70 (60%) de los casos, mientras que en 30 (26%) se mantiene
normal. En México en 2011, Rivas-Corchado encontró que el marcador tumoral CA 125
se encontraba elevado en el 40% de los casos analizados en su estudio [5].
0
10
20
30
40
50
60
70
Elevado Normal No hay datos
CA-125 inicial
38
Cuadro N° 9- Distribución según quimioterapia recibida.
Recibieron Quimioterapia Frecuencia Porcentaje
Si 76 66%
No 40 34%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 9 - Distribución según quimioterapia recibida.
Fuente: Cuadro N° 9.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según la administración de quimioterapia, en 76 (66%)
mujeres con cáncer de ovario se administró tratamiento oncológico específico, lo que
equivale a que aproximadamente 2 de cada 3 casos diagnosticados con cáncer de ovario
reciben tratamiento de quimioterapia. Rivas-Corchado, en el 2011, publicaron que sólo
el 43% de sus pacientes con cáncer de ovario recibieron quimioterapia [5].
66%
34%
Quimioterapia
Si
No
39
Cuadro N° 10 - Distribución según quimioterapia inicial recibida.
1° línea QT Frecuencia Porcentaje
Paclitaxel + Platino 58 76%
Bleomicina + Etopósido + Cisplatino 8 11%
No se conoce (fuera SOLCA) 3 4%
Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido 3 4%
Ciclofosfamida + Platino 2 3%
Gencitabina + Platino 1 1%
Paclitaxel 1 1%
Total 76 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 10 - Distribución según quimioterapia inicial recibida.
Fuente: Cuadro N° 10.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Según el tipo de quimioterapia administrada, la asociación
Paclitaxel y Platino se utilizó en 58 (76%) casos; seguido de la asociación Bleomicina,
Etopósido y Platino en 8 (11%); en tercer lugar se empleó asociación Ifosfamida,
Carboplatino y Etopósido en 3 (4%) casos; y en escasa proporción se utilizó las
asociaciones Ciclofosfamida o Gemcitabina con Platino, o sólo Paclitaxel.
0102030405060
Quimioterapia Inicial
40
Cuadro N° 11 - Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial
recibida.
N° de ciclos iniciales Frecuencia Porcentaje
1 1 1%
2 7 9%
3 4 5%
4 10 13%
5 6 8%
6 47 62%
7 0 0%
8 1 1%
Total 76 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 11 - Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial
recibida.
Fuente: Cuadro N° 11.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Analizando el número de ciclos de quimioterapia recibida,
independiente del esquema empleado, en 47 (62%) de casos se completaron 6 ciclos;
seguido de 10 (13%) de casos con 4 ciclos; y en tercer lugar 7 (9%) con sólo 2 ciclos
completos.
2%
9% 5%
13%
8% 62%
0% 1%
Número de ciclos recibidos
1 ciclo
2 ciclos
3 ciclos
4 ciclos
5 ciclos
6 ciclos
7 ciclos
8 ciclos
41
Cuadro N° 12 - Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad.
Tiempo a la progresión Frecuencia Porcentaje
Sin recidiva 38 33%
1-3 meses 8 7%
4-6 meses 4 3%
7-9 meses 1 1%
10-12 meses 2 2%
13-15 meses 1 1%
16-18 meses 3 3%
19-21 meses 3 3%
más de 22 meses 1 1%
Desaparece de vista 55 47%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 12 - Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad.
Fuente: Cuadro N° 12.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Analizando el tiempo de aparición de recidivas del cáncer
de ovario, se encontró que en 55 (47%) de casos se desaparecen del Instituto; mientras
que en 38 (33%) casos no existe recidiva al momento de realizado el estudio.
0
10
20
30
40
50
60
Tiempo a la recidiva
42
Cuadro N° 13 - Distribución según condición actual de los casos analizados.
Condición actual Frecuencia Porcentaje
Viva sin enfermedad 36 31%
Viva con enfermedad 14 12%
Fallecido 9 8%
Desaparece de vista 57 49%
Total 116 100%
Fuente: Hoja de recolección.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Gráfico N° 13 - Distribución según condición actual de los casos analizados.
Fuente: Cuadro N° 13.
Elaborado por: Dr. Pedro Macías
Análisis e Interpretación: Al analizar la condición actual de las mujeres estudiadas, 57
(49%) pacientes no acuden a los controles subsecuentes en consulta externa de
Oncología; seguido de 36 (31%) que se encuentran vivas sin enfermedad; en tercer
lugar, 14 (12%) viven con la enfermedad; y 9 (8%) casos han fallecido al momento del
estudio realizado.
31%
12%
8%
49%
Condición actual
Viva sin enfermedad
Viva con enfermedad
Fallecido
Desaparece de vista
43
6. DISCUSIÓN
El cáncer de ovario es una patología muy frecuente en el contexto clínico a nivel
mundial. Entre ellos el cáncer epitelial de ovario es la causa tumoral pélvica más
común de muerte femenina alrededor del planeta y es la 5ta causa mas frecuente de
cáncer en mujeres. De este mal, aparecen aproximadamente 22000 nuevos casos cada
año en los Estados Unidos, y de ellos mueren aproximadamente 14000. La influencia
de factores tales como la infertilidad, el uso de anticonceptivos, y el rol de la ovulación
juegan un importante rol en la patogénesis de esta patología. [2,25].
La estructura compleja con elementos de distinto origen embriológico que pueden
desarrollar en él una gran variedad de tumores; así todos los tejidos que lo forman son
capaces de originar proliferaciones de malignidad variable. Aquellas que derivan del
epitelio celómico o mesotelio que cubre su superficie (carcinoma epitelial en 85-90%),
de las células germinales (tumores germinales del 5-15%) y del estroma gonadal
(tumores de la teca y granulosa y tumores de Sertoli-Leydig el 2%) [2,4].
La carcinogénesis de novo y la malignización de una lesión benigna preexistente, son
las vías frecuentes de malignizacin. El cáncer epitelial de ovario tiene distintos subtipos
histológicos: seroso, mucinoso, endometrioide, célula clara, mixto e indiferenciado. Al
igual que estadísticas mundiales, en nuestros pacientes con tumores bien diferenciados
la tasa de supervivencia global a cinco años es de 57%; en las pacientes con tumores
moderadamente diferenciados de 31% y en las pacientes con tumores indiferenciados es
de 28.5%.
La mutación del gen BRCA1 y 2 , permiten conocer actualmente la estrecha relación del
riesgo de cáncer de ovario con los antecedentes familiares comparados con aquellos
pacientes que no los tienen. Al intervenir en el proceso de repartición del DNA,
aumenta la susceptibilidad de la célula a desarrollar cáncer al disminuir la capacidad de
reparar los daños causados por carcinogénicos. Hay substancial evidencia de la utilidad
clínica de la salpingo-oforectomia bilateral en mujeres con presencia de estas
mutaciones.
El descubrimiento temprano siempre será la mejor alternativa en cuanto a pronóstico,
pues la detección tardía con estadíos III-IV que se da en el 70- 80 %, deteriora el
pronóstico y disminuye la expectativa de vida y de periodos libres de enfermedad.
44
Hasta hoy no hay un marcador sanguíneo de altísima precisión para la detección
temprana del cáncer de ovario. El nivel de Ca 125 es útil pero no totalmente definitorio
así como la ecografía endovaginal. Y pueden provocar falsos diagnósticos y cirugías
innecesarias. Muchos estudios randomizados se han realizado con este fin sin resultados
satisfactorios. Aunque se le atribuye en la postmenopausica que la determinación sérica
de CA 125 en asociación a la valoración ecográfica de la masa anexial, posee una
sensibilidad diagnóstica para el carcinoma de ovario del 97% con una especificidad del
78%.
La ausencia de síntomas en el cáncer de ovario inicial, es la constante, es una silenciosa
enfermedad en la cual los pacientes presentan vagas molestias, como dolor leve
abdominal y pélvico, dispepsia, estreñimiento, aumento de perímetro abdominal
nauseas (presentes en el 70%). Es en la etapa avanzada donde el cuadro se vuelve
ruidoso con dolor intenso, ascitis y obstrucción intestinal, disuria (35%). neuralgias,
edema de miembros inferiores y masa pélvica palpable; síntomas generales, (15%)
También se puede encontrar anemia, adelgazamiento y adenopatías periféricas. Se cree
que en pacientes con colitis y disfunción intestinal deberían ser investigados y
recomendarles una valoración ginecológica oncológica. De detectarse sospechas se
debe realizar una rápida intervención.
Para el Diagnostico, el estudio ultrasonográfico, es el método de elección para evaluar
las masas anexiales; sugiriendo malignidad la presencia de septos mayores de 1 cm,
papilas sólidas que crecen hacia adentro a expensas de la pared interna, irregularidad de
los contornos, textura compleja con elementos líquidos y sólidos, bilateralidad de las
masas, tamaño mayores a 10 cm en premenopáusicas y 5 cm en postmenopáusicas.
En el caso de los tumores epiteliales se tiene como marcadores tumorales el Ca 125 con
sensibilidad del 75% y especificidad del 90%; también el antígeno carcinoembrionario,
el Ca 19.9, Ca 15.3, TAG-72 y el NBI 70K entre otros. En este estudio el marcador
tumoral Ca 125 se presentó elevado en el 60% de los casos analizados acorde con la
casuística mundial actual. [4-24].
Recientemente ha surgido un nuevo marcador, HE4 (Human Epididymis Protein 4),
complementario a CA125 en el diagnóstico de tumores de ovario. HE4 se sobreexpresa
en carcinoma epitelial de ovario pero no en condiciones normales como embarazo,
endometriosis, quistes benignos de ovario, entre otras, pero la verdadera utilidad radica
45
en el dosaje simultáneo de ambos antígenos ya que la sensibilidad y especificidad al
momento del diagnóstico es superior cuando se los compara con cada uno de ellos por
separado.
Permite detectar la enfermedad en estadios tempranos, e instaurar la terapéutica
correspondiente a tiempo y aumentar la sobrevida del paciente, y el direccionamiento de
estos pacientes hacia cirugía. También mejora el seguimiento de los pacientes ya que
HE4 aumenta en las recurrencias pero permanece disminuido en el 75% de los que no
tienen progresión. Por lo tanto la medición simultánea previa a los ciclos de tratamiento
son útiles para conocer el estado y la respuesta del paciente.
El Biólogo Molecular Dr. Marcelo Pugliessi indica que los valores de CA125, HE4 y
el estado menstrual (PRE/POSTMENOPAUSICO) son utilizados en el cálculo de un
índice de riesgo llamado ROMA (RISK OF OVARIAN MALIGNANCY
ALGORITHM). Este algoritmo diagnóstico permite ESTRATIFICAR el riesgo de
hallar cáncer epitelial de ovario en mujeres que se presentan con una masa pélvica
distinguiéndolo de procesos benignos.
La mayoría de los casos se detectan en estadío tardío, especialmente el cáncer epitelial.
El estadiaje es quirúrgico supra-infraumbilical o xifopubiana, lavado y citología
peritoneal (muestras de pelvis menor, correderas paracólicas y hemidiafragma derecho e
izquierdo), evaluación de cavidad abdominal incluidas la superficie hepática y
diafragma. Apendicectomía opcional salvo en tumores mucinosos (obligatoria), biopsia
de ganglios pelvianos y para-aórticos. La detección temprana puede obtener con la
cirugía su solución definitiva incluso llegar a un 90 % libre de enfermedad, algunos
consideran incluso sin quimioterapia y los que reciben tratamiento logran una
supervivencia más larga.
En el tratamiento y estadiaje de los tumores epiteliales, germinales y del cordón sexual
la cirugía primaria citorreductora realizando salpingo-oforectomía, biopsia ovárica
contralateral, omentectomía parcial, linfadenectomía selectiva ilíaca y cavo-aórtica;
anexectomía bilateral (tumores bilaterales), este acto citorreductor, extirpa la mayor
cantidad posible de tumor (tumor residual < 2 cm). [10]. La conservación del útero
dependerá de en estadío siendo no necesaria en los estados tempranos ni en los tardíos.
46
Se considera que habrá “enfermedad residual óptima” si el diámetro máximo del mas
grade nódulo tumoral extraído al final de la cirugía es de < de 1 cm (CCO).
Además la Quimioterapia adyuvante a pacientes con estadío IA grado 3, IB grado 2-3
IC de cualquier grado o cualquiera de Células claras, se recomienda Carboplatino, AUC
6 IV el D1 mas Paclitaxel (80mg/m2) IV D1-D8-D15 en ciclos cada 3 semanas por 6
ciclos; o Carboplatino, AUC 6 IV el D1 mas Paclitaxel 175 mg/m2) IV D1 y en
ciclos cada 3 semanas por 6 ciclos. O solo Carboplatino, AUC 6 IV en casos de
intolerancia cada 3 semanas. Terapia no alopécica con Carboplatino, AUC 5 IV +
Doxorrubicina liposomal pegilada 30 mg/ m2 IV. También existe la QT
Intraperitoneal. Estos se pueden asociar con Anticuerpos monoclonales como
Bevacizumab 7,5 mg/kg, cada 3 semanas por 12 ciclos, especialmente en los casos
refractarios y asociado a Paclitaxel, Doxorrubicina o Topotecán 4 mg/m2 . En Los que
tengan contraindicados los Ac. Monoclonales las alternativas son Etoposido 30-50
mg/m2/dia, Vinorelbina 25 mg/m
2 IV, Ifosfamida 1,5 G/m
2 con Mesna 750 mg/m
2
VO pre y post Ifosfamida. Para los rescates se puede agregar Gencitabina 1000
mg/m2.
En aquellos que no toleren o tengan contraindicado el Platino se recomienda
Trabectedina 1.1 mg/m2. Las combinaciones BEP para terapias sistémicas.
Tratamientos variaran en ciclos, tiempo de infusión, y dosis, dependiendo del si son de
origen Epiteliales, Germinales o del Cordon Sexual, según su estadío , citorreducción y
comorbilidades. [11-18].
La radioterapia limitada a estadios avanzados, en cirugía macroscópicamente completa
o persistencia de lesiones residuales < 2 cm, pudiendo utilizarse el fosfato crómico
radiactivo intraperitoneal y la radioterapia externa del abdomen y pelvis. [9].
El pronóstico depende del estadío y del tamaño de las lesiones residuales tras la primera
cirugía con una supervivencia a los 5 años del 80-90% para el estadio I, 60-80% para el
estadio II, 15-20% para el estadio III y menos del 5% para el estadio IV.
Se recomienda obligatorios controles seriados clínicos, de imágenes con laboratorio y
Second Look con cirugía de rescate en paciente que lo ameriten. [20-23].
47
7. CONCLUSIONES
Las conclusiones a las que llega el estudio son:
La tasa de casos nuevos de cáncer de ovario por año se mantiene en este estudio
, donde se presentaron entre 30 y 40 nuevos entre el 2008 y 2010. Del total de
casos 116 para el 2008 38% y para el 2010 28% Ocupando el 3% de todos los
casos de canceres den la mujer en el Ecuador. En relación con la casuística
internacional se ubica algo bajo dentro del rango pues a nivel de América
Latina y El Caribe ocupa el 4-5% , según la OMS. Además los reportes señalan
que 1 de cada 72 mujeres pueden desarrollar Cáncer de Ovario y 1 de cada 95
mujeres pueden morir por esta causa.
El 52% de las mujeres con cáncer de ovario se encontraron en el rango de 41 a
60 años de edad (con promedio de edad de 48 años), siendo su menor presencia
en un 48 % en los diferentes grupos etáreos. Comparado con la epidemiologia
mundial hay coherencia, donde la mayoría de casos se dan entre los 45 y 65
años..
El cistoadenocarcinoma de ovario es el tipo histológico más frecuente de cáncer
de ovario. Siendo en nuestro estudio 75 casos de los 116 representando el 65%,
seguido del Adenocarcinoma con 16% , y para el resto de tipos histológicos
como disgerminomas, carcinoma embrionario , tumor de células de la granulosa
, del seno endodérmico, carcinoma indiferenciado y de celular de Sertoly que
juntos representan el 19%. Estos datos coinciden con las estadísticas
48
internacionales donde el Cistoadenocarcinoma es el tipo histológico mas
frecuente en una tasa de alrededor del 60-70%.
El 25% de los casos, 29 de los 116 casos de este estudio, se presentan en un
período menor a los 6 meses desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico
definitivo de cáncer de ovario. El 75 % se detectan tardíamente, llegando
incluso en algunos casos hasta 24 meses como ocurrió en un caso y en la
mayoría de nuestros casos no hay datos con respecto al tiempo. En la casuística
internacional aproximadamente el 70-80% se detectan tardíamente. Así también
El 60 % (70) presentó ca 125 elevado .
Los estadíos en que más frecuentes se detectaron los casos positivos en nuestro
estudio fueron IA hasta IIB donde se encuentran 67 de los 116 casos,
representando el 57% . los demás estadios juntos representan el 43% con
detección tardía. . Hay que destacar que 15 casos, 13% se detectaron en estadío
IV y 13 % no hay datos. Coincidiendo con la información internacional que
indica que aproximadamente el 50% se detectan en estadios tardios
Sólo 2 de cada 3 casos diagnosticados con cáncer de ovario reciben tratamiento
de quimioterapia. Donde 76 de los 116 pacientes que representan el 66 %
recibieron tratamiento, con 40 pacientes que no recibieron tratamiento 34%.
Estando cercanos a los niveles internacionales donde aproximadamente el 70%
reciben tratamiento.
En cuanto a quimioterapia inicial, la asociación Paclitaxel y Cisplatino es el
protocolo de quimioterapia más empleado en el cáncer de ovario. Donde en
49
nuestro estudio 58 de los 76 que recibieron el tratamiento y que corresponden
al 76% recibieron este esquema indicado especialmente para los
Cistoadenocarcinomas. Y el resto de tumores 18 (24 %) recibieron otros
protocolos dependiendo del si son de origen Epiteliales, Germinales o del
Cordón Sexual, según su estadío , refractariedad, intolerancia, citorreducción y
comorbilidades. En la información internacional en la actualidad el esquema
más usado es Paclitaxel y Cisplatino en un 70%.
En cuanto al número de ciclos recibidos, el 62 % de nuestros pacientes, 47 de
los 76 que recibieron tratamiento, fueron sometidos a 6 ciclos de quimoterapia.
10 (13%) a 4 ciclos . sumando juntos 72%. Coincidiendo con los reportes
internacionales que recomiendan completar en la mayoría de los casos 6
ciclos.
Con respecto al tiempo de recidiva. El 47%, 55 de los 116 de las pacientes con
cáncer de ovario de diferentes tipos histológiocos, no siguen los controles
subsecuentes en la consulta externa del Servicio de Oncología y desaparece. El
33 % ( 38 pacientes ) permanece sin recidiva de la enfermedad y en controles
enfermedad en un seguimiento de 24 meses, y un 20% presenta recidiva que
fluctúa entre los 3 y 22 meses, siendo la más alta a los 3 meses. En este caso la
tasa de deserción del tratamiento y controles es alta estando por encima del
promedio mundial y por encima de las tasas en América Latina donde más del
60 % recibe tratamiento y controles subsecuentes.
La distribución según la condición actual de los pacientes de nuestro estudio da
como resultado que el 31 % es decir 36 de los 116 casos , están vivas y libres
50
de enfermedad , el 12 % (14 ) vivas pero con enfermedad, con unos índices de
supervivencia a los 5 años no superiores al 15-35%. Se debe destacar que el 8 %
(9) ha fallecido y el 49% es decir 57 pacientes, desaparecen de vista,
convirtiéndose en un problema social y grave de salud pública. La estadística
internacional indica una supervivencia que varía según los tipos de tumores
donde:
En los tumores epiteliales malignos, la supervivencia a los 5 años es:
- Estadio I: 72,8%.
- Estadio II: 46,3%.
- Estadio III: 17,2%.
- Estadio IV: 4,8%.
El estadio clínico es seguramente el dato más importante para el pronóstico de la
Enfermedad, junto con el grado histológico de diferenciación del tumor.
La supervivencia en las pacientes con ganglios positivos fue del 18,2% frente
al 64,3% en las pacientes con ganglios negativos.
En los tumores de celulas germinales el pronóstico suele ser mejor debido a que
son muy quimiosensibles.
Así, la supervivencia a los 5 años en los disgerminomas es:
- Estadio I: 95-100%.
- Estadios II a IV: 80-90%.
En el teratoma inmaduro, tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y
corioepitelioma, la supervivencia a los 5 años es:
- Estadio I: 90-95%.
- Estadios II a IV: 50%.
51
8. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones del estudio son:
Proponer un Programa Nacional de Prevención del Cáncer Ginecológico, que
incluye al cáncer de mama, de cérvix, de endometrio, de ovario y de vulva a
toda mujer que posea los siguientes criterios:
o Antecedente personal de cáncer ginecológico.
o Familiar con cáncer colo-rectal hereditario no polipoideo.
o Menarquia antes de 11 años o Menopausia mayor de 45 años.
o Mujeres sometidas a estimulación ovárica por problemas de infertilidad.
o Nuliparidad.
o Primigestas pasadas los 30 años de edad.
Realizar en toda mujer que se apunte en el Programa de Detección Oportuna del
Cáncer Ginecológico un control anual que incluya la exploración abdominal bi-
manual, solicitud del marcador tumoral CA-125 y una ecografía transvaginal.
Elaborar un plan de seguimiento a todas las pacientes diagnosticadas para evitar
la ausencia a los controles subsecuentes, y por ende disminuir y/o detectar
oportunamente las recidivas.
Proponer el estudio realizado como referente de aporte a la base de datos del
Registro de Tumores del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca
Marengo” de Guayaquil.
52
Socializar los resultados del presente estudio con los profesionales del equipo de
salud del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de
Guayaquil.
53
9. BIBLIOGRAFÍA
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56
10. ANEXOS
57
ANEXO 1
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE OVARIO
HOSPITAL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO AÑO 2008-2010.
Historia Clínica N°: Ficha N°:
Apellidos Nombres Edad
Antecedentes oncológicos ginecológicos personales:
Cáncer de mama
Cáncer de cérvix
Cáncer de endometrio
Cáncer de vulva
Antecedentes oncológicos familiares:
___________________________________
___________________________________
____________________________________
Diagnóstico histológico:
Cistoadenocarcinoma Adenocarcinoma Disgerminoma
Carcinoma embrionario Otros: __________________________
Estadío inicial:
_____________________________________________
Tiempo entre síntomas y diagnóstico:
__________________________________
CA-125 inicial:
Normal Alto
Recibió quimioterapia:
SI NO
Protocolo administrado
Paclitaxel +Platino BEP ICE OTRO
Número de ciclos recibidos: 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo a la progresión:
__________________________
Condición actual de la paciente:
Viva sin enfermedad
Viva con enfermedad
Fallecida
Desaparecida
ELABORADO POR: PRMG
58
ANEXO 2
BASE DE DATOS DEL ESTUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS
EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE OVARIO HOSPITAL ION SOLCA
DR. JUAN TANCA MARENGO AÑO 2008-2010.
ORDEN HISTORIA CLÍNICA INICIALES DEL PACIENTE
1 19845979 LNPA
2 20075672 OMNN
3 20076800 MMSV
4 20080138 BCMS
5 20080828 MMMP
6 20080853 VPMM
7 20080928 DHVR
8 20080994 LBLL
9 20081297 AQDC
10 20081371 GBME
11 20081389 VCME
12 20081526 GLCM
13 20081731 SMMA
14 20081794 MBSI
15 20081823 AABG
16 20081904 MAKS
17 20081926 ACME
18 20082396 FGLC
19 20082482 TCEE
20 20084009 GASR
21 20082897 ZTEM
22 20084233 MHYE
23 20084326 CMBM
24 20084764 HMEZ
25 20085071 OBMP
59
BASE DE DATOS – CONTINUACIÓN
26 20085132 QAMJ
27 20085444 SSEM
28 20086013 CPMJ
29 20086281 MNCM
30 20086595 HMMT
31 20086858 MPSG
32 20086936 RCBA
33 20086970 CGBG
34 20087064 YSLR
35 197138749 TSMD
36 197866912 CLE-
37 19891104 MAFM
38 19914554 VMIV
39 20086195 BSLE
40 20086614 TRME
41 20086646 C-GA
42 20087040 FABR
43 20090294 VDGM
44 20090783 CAKY
45 20090857 JQGP
46 20091042 GPSI
47 20091786 CSME
48 20091787 MSBA
49 20091807 VMML
50 20092154 YRMR
51 20092196 CBAB
52 20092249 DTAM
53 20092355 APD-
54 20092357 MLMM
55 20092435 RCLR
56 20092500 VVJM
60
BASE DE DATOS – CONTINUACIÓN
57 20092572 GVEF
58 20092666 BMRA
59 20092774 VIMD
60 20093032 BSLG
61 20093213 SCMP
62 20093382 PPJS
63 20093493 SRPL
64 20093519 GGCM
65 20093533 RGMN
66 20093540 LCA-
67 20093712 VMCA
68 20093729 RJRL
69 20093751 LCEK
70 20094027 OGLA
71 20094143 ABFC
72 20094420 VJND
73 20094973 RZGM
74 20094981 VLLE
75 20095141 CGNA
76 20095202 MSBE
77 20095809 IOJI
78 20095875 PCME
79 20096454 PCRL
80 196523854 TBAL
81 19831873 CCLM
82 19896077 KTRM
83 19992829 MQAC
84 20000086 TLMM
85 20002134 RBCE
86 20002487 CROF
87 20093026 VIIV
61
BASE DE DATOS – CONTINUACIÓN
88 20094759 DZJP
89 20096052 PVMG
90 20100276 GBRA
91 20100574 GMMR
92 20100620 CAAR
93 20101251 CMZR
94 20101269 NZLM
95 20101357 BGKM
96 20101503 MPCE
97 20101579 MVGM
98 20101671 VPMR
99 20101882 NBM-
100 20102262 JRMD
101 20102695 VSLA
102 20102720 CAJC
103 20102786 QDPI
104 20102994 AABG
105 20103360 G-PZ
106 20103415 CBNA
107 20103453 MCCE
108 20103630 OGSE
109 20103813 TNEI
110 20104019 BCL-
111 20104383 BMAM
112 20104452 MSRH
113 20105053 FBMV
114 20105325 CSPS
115 20105338 GMCI
116 197450230 GGCM
62