IMOGENA, Consultants Development

DATA IDENTITAS KARYAWAN

A. DATA PRIBADI KARYAWAN

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………..

3. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………..

4. Usia : ………………………………………………………………………..

5. Agama : ………………………………………………………………………..

6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..

7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..

8. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………..

9. No. Telepon : Rumah : ……………………… HP : ……………………………...

B. DATA KELUARGA

1. Status : Bujang / Menikah / Janda / Duda Tahun: …….

2. Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Istri / Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Anak 6

3. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk Anda sendiri)

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

IMOGENA, Consultants Development

Saudara 9

Saudara 10

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Formal

Tk. Pendidikan Nama Sekolah Kota Th. Masuk Th. Lulus

SD

SMP

SMA

Diploma ….

S-1

S-2

S-3

2. Non Formal (Kursus)

Jenis Kursus Nama Sekolah Th. Masuk Th. Lulus Sertifikat (Ya/Tdk)

D. RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Perusahaan & Alamat Jabatan Masa Kerja Alasan berhenti

Th….. - Th. …..

Th….. - Th. …..

Th….. - Th. …..

Th….. - Th. …..

Th….. - Th. …..

Th….. - Th. …..

IMOGENA, Consultants Development

Th….. - Th. …..

E. RIWAYAT PELATIHAN / TRAINING

Jenis Pelatihan / Materi Pelatihan Waktu Penyelenggara Keterangan

F. RIWAYAT KESEHATANPernah menjalani operasi / opname di Rumah Sakit

Sakit yang pernah diderita Waktu Keterangan

G. HOBBY / KEGEMARAN

1. ……………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………..