aklidiy.orgaklidiy.org/admin/files/161124122510-form sbu djk.docx · Web viewDaftar Riwayat Hidup...
Transcript of aklidiy.orgaklidiy.org/admin/files/161124122510-form sbu djk.docx · Web viewDaftar Riwayat Hidup...
FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI ONLINESERTIFIKAT BADAN USAHA
JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
Nama Badan Usaha :Alamat Badan UsahaJalan :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota, Provinsi :Kode Pos :No. Telp :No. Faximile :Alamat Email :
LEMBAGA SERTIFIKASI BADAN USAHAPT. AK LIMA
(ANUGERAH KUALITAS LINGKUNGAN MADANI INDONESIA)AkreditasiMenteriEnergidanSumberDaya Mineral Republik Indonesia Nomor : 1 Stf/20/DJL.4/2015, Tanggal : 3 Maret 2015
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.36 Tebet Jakarta Selatan Telp.(021) 83788536 Fax.(021) 83702607 e-mail : [email protected] / [email protected]
Nomor : ……………………………. Yogyakarta, …………………… 2016Lampiran : - ada -
Hal : Permohonan Sertifikat Badan Usaha
Yang terhormat, Direktur UtamaPT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Jl. KH. Abdullah Syafe’I No. 36 Lapangan Roos, Tebet - Jakarta Selatan
Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha untuk melakukan usaha jasa penunjang tenaga listrik, Jenis Usaha :
PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI PENYEDIAAN TENAGA LISTRIKNo BIDANG SUBBIDANG KUALIFIKASI
Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen persyaratan, sebagai berikut: 1. Persyaratan administratif:
a. Formulir permohonan SBUJPTL;b. Rekaman Akta pendirian dan perubahan badan usaha; c. Rekaman Penetapan badan usaha sebagai badan hukum (SK KEMENKUMHAM RI); d. Rekaman Kartu NPWP Badan Usaha;e. Rekaman Surat Keterangan Domisili Badan Usaha;f. Rekaman KTP dan NPWP Pengurus Badan Usaha;g. Rekaman Laporan Audit Akuntan Public; h. Neraca keuangan Bermaterai;i. Struktur Organisasi Badan Usaha;j. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal
2. Persyaratan teknis: a. Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik dan TenagaTeknik; b. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;c. Rekaman Sertifikat Kompetensi (SKTTK) Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;d. Rekaman KTP Penanggung Jawab Teknik dan TenagaTeknik;e. Surat Penunjukkan Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik;
Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak/ibu*) kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, PT. ................
...................................Direktur
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATABADAN USAHA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Telepon : .......................................................................................................
Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha.................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan ketentuan LSBU dan peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila di kemudian hari, di temui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2, dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan dan diumumkan melalui media.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yogyakarta, …………………….. 2016PT. ................
Penanggung JawabBadan Usaha
(.............................)
Direktur
KOP SURAT BADAN USAHA
MATERAIsesuai
ketentuan
SURAT PERNYATAANNomor: .................................
Yang bertandatangandibawahini:
Nama : .......................................................................................Nomor Identitas : .......................................................................................Jabatan : .......................................................................................Nama Badan Usaha : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab Teknik (PJT) dan Tenaga Teknik TT) yang kami pekerjakan untuk lingkup klasifikasi usaha dalam rangka permohonan Sertifikat Badan Usaha (SBU), akan melakukan penyetaraan atau uji kompetensi paling lambat pada tanggal 2 Januari 2017;
2. Apabila sampai dengan tanggal 2 Januari 2017, PJT dan TT yang kami pekerjakan belum melakukan penyetaraan atau uji kompetensi, maka kami bersedia menerima sanksi pencabutan Sertifikat Badan Usaha yang telah diterbitkan tanpa ada gugatan apapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak di bawah tekanan.
Yogyakarta, …………………….. 2016PT. ...............................
Penanggung JawabBadan Usaha
(.............................)Direktur
KOP SURAT BADAN USAHA
MATERAISesuai
ketentuan
SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Nomor Identitas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama Badan Usaha :...........................................................................................
Alamat Badan Usaha :...........................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum
Yogyakarta ,…………………………… 2016
Mengetahui,PT. …………………………………… Yang Menyatakan,
……………………….. ………………………………Direktur Penanggung Jawab Teknik
MATERAISesuai ketentuan
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERNYATAANBEKERJA PENUH WAKTU TENAGA TEKNIK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................Nomor Identitas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Adalah benar-benar Tenaga Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama Badan Usaha :...........................................................................................
Alamat Badan Usaha :...........................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas materai serta dapat dipertanggung Jawabkan Secara hukum
Yogyakarta ,…………………………… 2016
Mengetahui,PT. …………………………………… Yang Menyatakan,
……………………….. ………………………………Direktur TenagaTeknik
MATERAISesuai
Ketentuan
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PENUNJUKANPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ............................................................................................Tempat &Tgl Lahir : ............................................................................................Jabatan : ............................................................................................Alamat Perusahaan : ............................................................................................
Dengan ini menujuk Saudara tersebut dibawah ini berikut nama dan jabatannya sebagai Pegawai Tetap
No Nama Tempat Tgl Lahir
No Identitas Alamat JABATAN SUBBIDANGPJT TT
12345678910
Demikian surat penunjukan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menunjukPT. ..................................
Penerima Penunjukkan
..................................
Direktur
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………
6. ………………
7. ………………
8. ………………
9. ………………
10. ………………
KOP SURAT BADAN USAHA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama
Tempat/tanggal lahir
Nomor Identitas
Alamat Rumah
No Telp Rumah
No. HP
II. PENDIDIKANa. FORMAL
No Institusi Jurusan TempatTahun Ijazah
1 SD
2 SMP
3 SMA/K
4 Universitas
b. DIKLAT TEKNIS
No
Nama Diklat Tanggal Penyelenggara No Sertifikat
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No Institusi Tempat Jabatan Periode
Pas Foto3x4
IV. PENUGASAN LAIN (Yang berhubungan)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya
................................ 02 Maret 2016
..............................
NERACA BADAN USAHA ( Tahun terakhir)Per 31 DESEMBER Tahun …
(Dalam ribuan Rupiah)Aktiva PasivaNO TAHUN ……… NO TAHUN………
I.1.2.3.
II.1.2.3.4.
III.
AKTIVA LANCARKas dan Bank ……………………….Piutang Usaha ………………………Persediaan ………………………….
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)AKTIVA TETAPPeralatan Proyek …………………….Inventaris …………………………….Peralatan Lainnya …………………...Komulasi Penyusutan ………………
TOTAL AKTIVA TETAP (b)
Aktiva lainnya (c) ……………………
Rp………………..Rp………………..Rp………………..
I.1.2.3.4.5.6.7.
II.1.2.
III.1.2.3.
KEWAJIBAN LANCARUtang Usaha ……………………………………….Utang Bank (Jangka Pendek) ……………………Uang Muka Proyek ………………………………..Utang Pajak ………………………………………...Biaya yang masih harus dibayar …………………Utang Jangka panjang yang sudah jatuh tempo.Utang lainnya ………………………………………
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)Utang Bank …………………………………………Utang Lainnya ……………………………………..
MODALModal disetor ………………………………………Laba ditahan ………………………………………Laba tahun berjalan ………………………………
Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp………………..
Rp………………..
Rp………………..Rp………………..Rp………………..Rp……………….. Rp………………..
Rp………………..Rp………………..
Rp………………..Rp………………..Rp………………..
Rp………………..
Rp………………..
TOTAL AKTIVA Rp……………….. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp………………..
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktivitas Tetap + Laba Ditahan Catatan : Untuk kualifikasi Menengah dan Besar, Laporan keuangan menggunakan audit akuntan publik tahun terakhir
(lampirkan hasil audit akuntan publik) sesuai ketentuan……………………………..
PT. ...........................................Penanggung Jawab Badan Usaha
( .......................)
MateraiSesuai
ketentuan
FORM PENGURUS
DATA PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris
No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP*) Jabatan
1 Nama Komisaris berdasarkan Akta Badan Usaha Alamat Komisaris berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam
Badan Usaha
2
2. Direksi/Pimpinan/Penanggung Jawab Badan Usaha No Nama Alamat/Wilayah Tgl. Lahir No. KTP & NPWP*) Jabatan
1 Nama Direktur Utama Alamat Direktur Utama berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha
2 Nama Direktur Alamat Direktur berdasarkan KTP Cukup Jelas Cukup Jelas Jabatan dalam Badan Usaha
3
4
Lampiran :*) Rekaman KTP, NPWP
…………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha
( ...........................................)
FORM PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN TENAGA TEKNIK1 Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
No Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *)
1 Bidang Yang di Usulkan 1 Nama PJT sesuai bidang dan subbidang Alamat PJT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.
Registrasi Sertifikat, No. KTP
2 2
3 3
2 Tenaga Teknik Badan Usaha
No Sub Bidang Nama Alamat No. Ijazah/NRKA/NRKT/KTP *)
1 Subbidang Yang di Usulkan 1 Nama TT sesuai bidang dan subbidang Alamat TT berdasarkan KTP Nomor Seri Ijazah, No. Sertifikat, No.
Registrasi Sertifikat, No. KTP
2 2
3 3
Lampiran1) Rekaman SKA/SKT (Kompetensi), KTP.2) Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik atau Tenaga Teknik sesuai dengan Penunjukannya3) Surat Penunjukan sebagai PJT atau TT dari Direksi4) Daftar Riwayat Hidup
……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha
( ...........................................)
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilik SahamNo Nama Pemilik saham dan
No KTP*Alamat Saham Present
asi (%)Modal (Rp) Present
asi (%)Jumlah lbr
Nilai Rp Total Rp Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9Nama Pemilik Saham
sesuai Akta Badan UsahaJelas Jumlah
lembar kepemilikan,
berdasarkan Akta
Nilai per
lembar Saham, sesuai Akta
Nilai Rupiah Saham, Kolom 4
di kalikan Kolom 5
Prosentase
Kepemilikan
saham per
orang
Modal dasar dalam Akta Perusahaan
Modal di setor per orangnya
Prosentase
modal di setor
per orang
JUMLAH
Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
……………………………..PT. ...............................................Penanggung Jawab Badan Usaha
( ...........................................)
I. IDENTITAS BADAN USAHA
Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha (Sesuai Domisili) :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
Kode Post :
No. Telp. Kantor :
No. Faximile :
Email :
Website (bila ada) :
No. HP Kantor Badan Usaha (bila ada) :
Nama Penghubung Badan Usaha :
No. HP Penghubung Badan Usaha (bila ada) :
No. Surat Permohonan :
Perihal :
Tanggal Surat Permohonan :
Nama Penanda Tangan Surat Permohonan :
Jabatan Penanda Tangan Surat :
Pengalaman Badan Usaha :
II. PERSYARATAN ADMINISTRATIFa. AKTA PENDIRIAN
Nama Notaris Akta Pendirian :
Judul Akta Pendirian :
Tanggal :
Nomor :
Maksud & Tujuan di Dalam Akta :
AKTA PERUBAHAN Ke-1
Nama Notaris Akta Pendirian :
Judul Akta Pendirian :
Tanggal :
Nomor :
Hal yang diubah :
AKTA PERUBAHAN Ke-2
Nama Notaris Akta Pendirian :
Judul Akta Pendirian :
Tanggal :
Nomor :
Hal yang diubah :
SK KEMENKUMHAM Pendirian
Nomor :
Tentang :
Tanggal :
SK KEMENKUMHAM Perubahan Ke-1
Nomor :
Tentang :
Tanggal :
SK KEMENKUMHAM Perubahan Ke-2
Nomor :
Tentang :
Tanggal :
b. NPWP Perseroan :
C. Surat Keterangan Domisili
Instansi Penerbit :
Nomor Surat Ket. Domisili :
Tanggal Surat Ket. Domisili :
Masa Berlaku :
Identitas Pemohon (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)
Nama Pemohon :
Nomor Identitas Pemohon :
Laporan Audit Akuntan Publik/Neraca Keuangan Perseroan
Modal disetor (berdasarkan Akta) :
Kekayaan Bersih :
Nama Kantor Akuntan Public :
Alamat Kantor Akuntan Public :
No. Telp. Kantor Akuntan Public :
Nama Akuntan :
Nomor Laporan Audit :
Tanggal Laporan Audit :
Pendapat Akuntan :
D. Struktur Organisasi : Terlampir
Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)
Nomor Surat Izin :
Tanggal Surat Izin :
Prosentase Saham PMA (%) :
III. PERSYARATAN TEKNISBidang :
Subbidang :
Kualifikasi :
Penanggung Jawab Teknik
Nama :
Nomor Identitas :
Nomor HP (Bila Ada) :
Nomor Sertifikat :
Nomor Registrasi Sertifikat :
Tanggal Sertifikat :
Lembaga Penerbit :
Level Kompetensi :
TenagaTeknik
Nama :
Nomor Identitas :
Nomor HP (Bila Ada) :
Nomor Sertifikat :
Nomor Registrasi Sertifikat :
Tanggal Sertifikat :
Lembaga Penerbit :
Level Kompetensi :
Dapat ditambahkan sesuai permohonan bidang dan subbidang
IV. DATA PENGURUS
Dewan Komisaris
Nama :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :
Jabatan :
NPWP :
Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :
Dewan Direksi
Nama :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :
Jabatan :
NPWP :
Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :
a. PemegangSaham
Nama Pemegang Saham :
Negara :
Nomor Identitas (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT) :
Nominal Kepemilikan Saham (Rp) :
Dapat ditambahkan sesuai jumlah Dewan Komisaris /Direksi/PemegangSaham
Berikut juga kami lampirkan dokumen Hardcopy berupa :
No
Dokumen Ada *)
Tidak Ada *)
1 Surat Permohonan SBU JPTL
2 Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan
3 Rekaman SK KEMENKUMHAM Pendirian dan Perubahan
4 Rekaman Kartu NPWP Perseroan
5 Rekaman Surat Keterangan Domisili / HO / SITU
6 Rekaman Identitas Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)
7 Rekaman Laporan Audit Akuntan Publik
8 Neraca Keuangan Perseroan Bermaterai
9 Struktur Organisasi Perseroan
10 Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA)
11 Surat Penunjukan Penanggung JawabTeknik (PJT) danTenagaTeknik (TT)
12 Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Penanggung Jawab Teknik danTenagaTeknik
13 Daftar Riwayat Hidup Lengkap Penanggung Jawab Teknik (PJT) danTenagaTeknik (TT)
14 Rekaman Identitas Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik (KTP/KITAS/KITAP/PASPORT)
15 Rekaman Sertifikat Kompetensi Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang teregistrasi oleh Kementerian ESDM RI
*) Di isioleh PT. AK LIMA Wilayah Setempat dengan tanda ceklist (√)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih
Yogyakarta, ……………….. 2016Penanggung Jawab Badan Usaha,
Nama
Dokumen tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan dan verifikasi oleh PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Wilayah D.I. Yogyakarta dan diberikan Rekomendasi untuk di Approve ke PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia Kantor Pusat.
Yogyakarta, ………………………. 2016PT. Anugerah Kualitas Lingkungan Madani Indonesia
Wilayah D.I. Yogyakarta
Frontdesk/Administrasi Verifikator/Auditor Kepala Wilayah
Usman Ismail Daris Wicaksono, S.T. Cahyo Bharoto, S.E..
Softcopy masing-masing dokumen yang harus di input ke system informasi ini berukuran kurang dari 500 kilo byte, data pendaftar dokumen adalah sebagai berikut :
No. NamaDokumen Penjelasan
1. Surat Permohonan Badan Usaha CukupJelas
2. SK KEMENKUMHAM Pendirian dan/atau Perubahan Badan Usaha CukupJelas
3. Akta Pendirian dan/atau Perubahan Badan Usaha
Bagian yang discan untuk di input adalah :1. Halaman Cover, yang terdapat nama
Notaris dan Alamat Notaris2. Halaman yang terdapat nama pengurus
badan usaha yang menghadap notaris3. Halaman yang terdapat bagian Madsud dan
tujuan serta Kegiatan Usaha4. Halaman yang terdapat bagian modal dan
susunan Pemilik Modal / Saham badan usaha.
5. Halaman yang terdapat Susunan Anggota Direksi dan Dewan Komisaris
6. Halaman yang terdapat Tanda Tangan Notaris di atas materai
4. Kartu NPWP Badan Usaha CukupJelas
5. Surat Keterangan Domisili/Situ/HO CukupJelas
6. KTP Penanggung Jawab Badan Usaha CukupJelas
7. Laporan Audit Akuntan Public dan Neraca Bermaterai Badan Usaha CukupJelas
8. Sturktur Organisasi Badan Usaha CukupJelas
9. Surat Penunjukan PJT dan TT CukupJelas
10.Dokumen Penanggung Jawab Teknikdan Tenaga Teknik Badan Usaha
Bagian yang discan untuk di input adalah :1. Surat pernyataan Bekerja penuh waktu
Bermeterai2. Daftar Riwayat Hidup Lengkap3. Sertifikat Kompetensi (halaman Depan dan
Belakang)4. KTP