ICU勉強会 - JSEPTIC · Drager Evita® XL SmartCare® (ver.1) 自発呼吸 Drager Evita®...

人工呼吸離脱のための各種モード

ICU勉強会

慈恵ICU勉強会

定義

初回weaning で成功すれば simple weaning

SBT3回以内または，1週間未満に成功すれば difficult weaning

SBT3回以上，1週間以上かかると prolonged weaning

と，分類

Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation; AJRCCM 2011; [Epub ahead of print]

23ヵ国，349施設のICU

Difficult weaning: 1058人(39%) Prolonged weaning: 154人(6%)

12時間以上, 人工呼吸器を装着した患者2714名のうち

Weaning from mechanical ventilation; Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

人工呼吸器のweaningに影響を与える可能性のある病態と因子

呼吸負荷

心臓負荷

神経筋

神経心理

学

代謝

栄養

貧血呼吸負荷の

ない or 軽減

換気モードの選択

人工呼吸離脱困難のための換気モード

• Noninvasive ventilation (NIV)

• Pressure support ventilation (PSV)

• Continuous positive airway pressure (CPAP)

• Automatic tube compensation (ATC)

• Proportional assist ventilation (PAV)

• Adaptive support ventilation (ASV)

• Knowledge-based expert system (SmartCare; Drager)

• Controlled mechanical ventilator (CMV)

• Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

Weaning困難患者に使用される換気モード

Weaning from mechanical ventilation; Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056

Closed loop systems

フィードバックを利用した自動制御システム

患者との同調性吸気努力との比例

プロトコールによる自動Weaning

PAV NAVA

SmartCare ASV

Denmark, Germany, Greece, Italy, Norway, Switzerland, Netherlands, United Kingdom

8ヵ国，ICU 586施設中

319施設(55%) で

Closed Loop Systemsを使用

Decisional responsibility for mechanical ventilation and weaning: an international survey; Critical care 2011, 15: R295

Closed loop systems

販売機種名モード動作環境

Drager Evita® XL SmartCare® (ver.1) 自発呼吸

Drager Evita® infinity V500 SmartCare® (ver.2) 自発呼吸

COVIDIEN Puritan BennettTM 840 PAVTM＋自発呼吸

MAQUET Servo i® NAVA® 自発呼吸

HAMILTON HAMILTON G5 ASV 強制換気～自発呼吸

• 人工呼吸器との整合性の改善 • ICU関連のコスト削減 • 人工呼吸器装着期間の削減 • スタッフ仕事量の軽減 • 臨床医不足の解決

期待されている

臨床で使用可能なClosed loop systemslの種類

Advanced closed loops during mechanical ventilation (PAV, NAVA, ASV, SmartCare); Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2009;23:81-93.

Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilatory assist--better approaches to patient ventilator synchrony?

Proportional assist ventilation (PAV)

ICU勉強会 2009年8月11日 Dr. 岩井

Proportional assist ventilation (PAV) を参照

Weaningの失敗率はPSVに比べてPAVの方が低い

Clin Chest Med. 2008 Jun;29(2):329-42,

PAVの方がPSより呼吸回数の同調性に優れている Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients: comparison with pressure support.

Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):2026-34.

については

Intensive Care Med (2009) 35:1599–1603

Design: retrospective analysis of date from a previous randomized clinical trial Setting: single center Patients: PSVかPAVを48時間継続した人工呼吸患者208人（PSV：100人, PAV：108人） Intervention: 重症患者の呼吸器設定を変更した回数の比較（CFW or CD） CFW(changes performed in order to facilitate weaning) CD(changes performed because of patient’s status deterioration) Objectives: 重症患者の補助換気にPAVはメインの換気モードとなるか？


Weaningのための設定変更は多く悪化による設定変更は少ない

PAVの方が

さらには

不同調による設定変更は少ない

鎮静剤や血管作動薬の変更が少ない

PAVは同調性がよく，不同調による影響は少ない

つまりは，


換気モードである


Design: physiologic clinical study Setting: single center（surgical ICU） Patients: 術後ARFで離脱困難な挿管または気切されている患者11人 Intervention: PSV1(PSV first trial), PAV+(followed by PAV+),

PSV2(second PSV trial)による生理学的評価


血液ガス分析結果、呼吸パターンに有意差はなし

Pdi: 横隔膜圧

フローサイクルが終了する前に､呼気が行われたためPawが上昇

横隔膜の動きとフローが同調している


PSVでは

呼気のトリガーに遅れがある

PAVでは

同調している時間が長い


Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 299: R314–R324, 2010.

Design: physiologic clinical study Setting: single center（surgical ICU） Patients: COPD患者10人 Intervention: 健常者5人との比較 PAV+79%He:21%O2, 79%He:21%O2, 60%O2, 60%He:40%O2 Objectives: COPD患者の呼吸筋の仕事量、運動誘発による呼吸筋疲労の評価

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 299: R314–R324, 2010.

呼吸（吸気）筋肉仕事量

呼吸（呼気）筋肉仕事量

COPD患者の吸気時の呼吸筋仕事量を軽減

PAVは

する働きがある

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 4

Design: randomized crossover clinical trial. Setting: a tertiary university medical-surgical ICU Patients: 人工呼吸離脱中の患者13人 Intervention: PSV vs. PAV night(22:00~8:00) Objectives: PAVにより人工呼吸器との同調性を良くして、睡眠が改善するか評価

睡眠中，PAVでは

一回換気量の低下

分時換気量の低下

PaCO2, etCO2の上昇

するが，許容範囲内である


PSVでは過剰サポート？

むしろ

PAVにより

睡眠の質は全面的に改善

不同調の理由は

オートトリガー，サイクルの遅れ


つづいて

SmartCare

Knowledge-based expert system

＝呼吸器が考えながら離脱へと導くシステム

設定の変化に対する一回換気量や呼吸数などの生体反応

を個人のデータとして蓄積し，この情報を基にデータを解釈し，

さらには設定を変更し検証を行う機能を持つシステム。

SmartCareは

Closed loop systems の中でも

SmartCareの原理

• 呼吸回数

• 一回換気量

• etCO2濃度

以下のパラメータで患者を診断

コンフォートゾーンに入るようにPS圧を変化させる

20< etCO2< 55

250~300ml < TV

15< RR< 30

コンフォートゾーン

10秒毎にデータを計測し，PSの変更がなければ2分，

変更があれば5分毎に患者の呼吸診断を行う。 PS圧を目標値まで

加温加湿器の種類 ATC off ATC on 体重35kg以下

気管切開加温加湿器 5 0

10 人工鼻 9 5

気管挿管加温加湿器 7 0

人工鼻 10 5

SmartCareにおけるPS圧の目標値(cmH2O)

開始時のPS圧でSBT時間は変化

目標値達成 SBT 維持

現状を維持しながらPS圧を変化

Am J Respir Crit Care Med; 2006, vol 174. 894–900

Design: multicenter randomized controlled study Setting: five ICUs (Spain, Belgium, France, Switzerland, France) Patients: 24時間以上人工呼吸を受けた147人 Intervention: SmartCare vs. physician-controlled weaning

SmartCareにおいて早期抜管

人工呼吸期間が短い

ICU滞在日数が短い



• 再挿管

• 自己抜管

• 気管切開

有意差なし

SmartCareでは，抜管後のNPPVの必要性が少ない


Design: A randomized, controlled pilot study Setting: Australian ICUs Patients: 24時間以上人工呼吸を受けた102人 Intervention: SmartCare vs. 1:1 speciality nurses weaning

離脱までの時間に有意差なし


• 1:1 Specialty nursesと同等のレベル

• SmartCareによりスタッフ仕事量の削減


抜管成功までの時間人工呼吸時間 ICU滞在日数

有意差なし

Design: randomized, open-label study Setting: three ICUs (Germany) Patients: 9時間以上人工呼吸を受けた300人 Intervention: SmartCare 150人 vs. weaning protocol 150人

Am J Respir Crit Care Med; 2012, vol 185(6), 637–644


SmartCareの方が，

初回SBTまでの時間が早い

人工呼吸時間に有意差なし


心臓外科患者では SmartCareの方が，

初回SBTまでの時間が早い

人工呼吸時間が短い

Sepsis, COPDともに有意差なし

COPDでは

SmartCareの方が人工呼吸時間が長い傾向にある


まとめ

PAVは

同調性が良く，呼吸負荷が少ない夜間の睡眠の質も改善

SmartCareは

安定したWeaningが可能人員スタッフの削減が可能である

Weaning困難で呼吸筋疲労を考え休ませたい時に使用？

Weaning困難には？だが、まずは使用してみますか？

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