ICLS...

市立三次中央病院 ICLS コース

2016 年度版 G2015 準拠 ver.1.0

ICLSコーステキスト

ICLSコーステキスト 2

はじめに

日本救急医学会認定の ICLS コースを当院で開催可能になって早 3 年が経

ちました。スタッフも徐々に増え、参加された方、その後協力していただ

けるメンバーも増えつつあります。これから、もっと×2、充実するよう

に挑戦していきます。当コースを修了すれば、公式な修了証が発行されま

す。

公式ホームページ http://fogsea.net/kyukyu

みなさんが、院内外での急病者への対応にとまどうことなく行動できるよ

うトレーニングし、リーダーシップがとれるよう期待しています。

いつやるか・・・・

古いのは,ご愛嬌！

誤字・脱字、内容に間違いがあったら教えて下さい


救命の連鎖

1.心停止の予防

小児：交通事故、窒息や溺死など不慮の事故を防ぐ

成人：狭心症や脳卒中の初期症状に気づき、心停止に至る前に医療機関で

治療する

院内心停止：心停止前の臨床症状に気づいて対応する

2.認識と通報

突然倒れた人や反応のない人を発見したら、ただちに心停止を疑います。

そして心停止を確認したら、まず応援を呼び、通報を依頼(119 もしくは院

内コール)し、胸骨圧迫から心肺蘇生(CPR)を開始する

院内心停止では、その数時間前に低血圧や低酸素血症が認められるとされ

ます。この段階で容態悪化を推測できれば、心停止に至らない可能性があ

ります。

3.一次救命処置（CPR と AED）

病気やけがで、突然心肺停止もしくはこれに近い状態になったときに、心

臓マッサージのための胸骨圧迫、および人工呼吸を行うことを心肺蘇生と

いいます

胸骨圧迫だけで救命率が向上することが知られ、ガイドライン 2010 では

人工呼吸を省略しても良く、早期に胸骨圧迫を開始し、絶え間なく続ける

ことが推奨されています。なおガイドライン 2015 では、「呼吸の確認に

迷ったらすぐに胸骨圧迫をする」ことが求められています

気づいたらとにかく早く心肺蘇生を開始してください。


臓器のなかで、脳がもっとも酸素を消費し、もっとも酸素欠乏に弱い臓器

です。脳への血流が 3 分以上途絶えると脳自体に不可逆的な変化が起こり、

正常機能が失われます。心臓を含めた他の臓器も脳からの指令により働い

ていますので、その指令が途絶えると他の臓器も機能しなくなります。よ

って、心臓が再度動くようになるためには脳へのダメージを少なくする必

要があるのです。そのために、胸骨圧迫が必要です。

また、一時的な不整脈で心停止になっている場合は除細動することで正常

な心臓を取り戻せます。AED を使った除細動が非常に有効です。

原因が何であろうと、場所がどこであろうと、相手が誰であろうと、発見

者のやることは同じです。それが一次救命処置、Basic Life

Support(BLS)です。

4.二次救命処置と心拍再開後の集中治療

十分な一次救命処置を行いつつ、高度な気道確保（気管挿管）、薬剤投与、

除細動器使用、原因究明など二次救命処置へ移ります。

どこか 1 つでも欠けると、あるいは不十分だと救命は期待できなくなりま

す。

今回の目的は、

l 蘇生を始める必要性を判断し、蘇生チームを指揮する

l BLS（一次救命処置）の重要性の認識とその実施(質の高い CPR)

l AED（自動体外式除細動器）を安全に操作できる

l 速やかに ALS（二次救命処置）を行うことができる

この BLS では、あなたがチームリーダーになることを想定しています。周

囲に後輩しかいなかったり、非医療従事者しかいない場面もあるでしょう

そこに遭遇した時に、自信をもって対処できるようになりましょう

ALS は、救助者も増え、ベテラン医師、看護師なども集まるでしょうから、

必ずしもリーダーになる必要性はないですが、リーダーとして指揮できる

ようトレーニングしておくことは重要です

【スキル】


成人の BLS(AED、気道管理を含む)のおさらい

マニュアル式除細動器の適切な使用

気管挿管の手技とその注意点

薬剤投与とそのタイミング

チームとしての蘇生行動

倒れている人を発見したら・・・

① 反応の確認

誰かが倒れるところを目撃したり、倒れているところを発見したら、その

人の反応（意識）を確認します。声をかけると同時に、肩をたたくなど刺

激して確認します。（難聴だと声だけではわかりません）同時に、周囲の

安全を確認し、必要があれば、安全な場所に移動します

② 人を集める

大声で応援を呼びます。「119 電話して」「AED 持ってきて」「もっと人

を集めて」と要請します

院内なら、「救急カート」「ハリーコール」「除細動器」を要請してもい

いでしょう。


Q.周りに人がいないときはどうするか。

大声で助けを求めても誰も来ないときは、自分でする必要があります。そ

の場を離れてでも、助けを求める、119 コール、AED 準備をする必要があ

ります

③ 呼吸の確認

10 秒以上かけてはいけません

「見て」・・・胸、腹部が動いているか

「聞いて」・・・呼気が聴こえるか

「感じて」・・・呼気を肌で感じる

呼吸がない、もしくは異常な呼吸（死戦期呼吸：あごをしゃくるようなゆ

っくりとした呼吸）であれば、心停止と判断し、即座に胸骨圧迫を開始し

ます。ガイドライン 2015 では「呼吸の確認に迷ったらすぐに胸骨圧迫を

する」ことが推奨されています。熟練者では、俯瞰的に(パッと見て)胸郭

の動きや腹部の動きで判断してもよいことになっています

④ 気道確保

医療従事者は、気道確保をし、同様に呼吸の確認をします。

「見て」「聞いて」「感じて」

さらに熟練者であれば、頸動脈を触れて循環を確認する


気道は意識がなくなると、舌の筋肉などがゆるみ、気道を閉塞するように

なります。器具を使わないで行う気道確保は 2 種類あります

頭部後屈あご先挙上法

片方の手を相手の額に置き、もう一方を顎の骨に置いて額を押し下げなが

ら、顎を上方に持ち上げます。頭がのけぞった体勢になります。

下顎挙上法

両手の小指を下顎角にかけて下顎を引き上げるように持ち下顎を突き出し

ます。


外傷などで頚髄損傷が疑われるときは下顎挙上法で気道を確保します。

⑤ 循環の確認

熟練した医療従事者は、呼吸確認と同時に頸動脈で循環の確認をしても構

いません。しかし固執することなく、わからなければ触れないものとして

対応します。

総頸動脈は、解剖学的には、頸部三角(胸鎖乳突筋鎖骨枝と胸骨枝、鎖骨

でできる)にあります。

気道確保時に下顎挙上した側の指で、のどぼとけ（甲状軟骨）を触れ、そ

のまま横に２横指ほどずらすと循環があれば拍動を感じるようになります。

同側の頸動脈を右頸動脈なら右手で、左頸動脈なら左手で示指、中指、環

指で軽く押さえて確認します。明らかな意識回復(自己心拍再開：ROSC)の

兆候まで、初期接触時の 1 回だけ行います。

呼吸はないが、頸動脈拍動を認める場合は、気道確保をして応援を待ちま

す。人工呼吸は、10 回/分とし、1 回の送気する目安は、胸が上がるのが

わかるくらい、とします。待っている間も心停止していないか少なくとも

2 分おきに確認をします。心停止になればただちに胸骨圧迫を開始します。


普段通りの呼吸があるときは、救急隊あるいは応援がくるのを待ちます。

この間、常に呼吸が変化しないか確認します。やむを得ず、その場を離れ

るときは、回復体位をとらせます。


⑥ 胸骨圧迫開始

心停止と判断すれば、CPR（心肺蘇生）を開始します。CPR は胸骨圧迫から

行います。

質の高い胸骨圧迫が推奨されています

「強く」・・・成人なら 5cm 以上沈むくらい圧迫します。ガイドライン

2015 では、「5cm以上で 6cmを超えない」とされています。小児・乳児では胸郭の 1/3 の深さ

「速く」・・・100-120/分のスピードで圧迫します。速すぎることは好ま

しくないとのことでガイドライン 2015 で変わりました。さらに、「胸を

しっかり元の位置に戻す」ことを強調されています。以前は、100 回/分以

上でした。

「絶え間なく」・・・中断は最小限にします。ガイドライン 2015 でも強

調されています。10 秒以上は中断しないように

Q.なぜ、胸骨圧迫なのか。

発見から CPR 開始までを最小限にするためです。

Q.どこを圧迫すればよいか

胸の真ん中・・・と表現されます。だいたい、「胸骨の下半分」にあたり

ます。以前は、そのように表現されていましたが、わかりやすく「胸の真

ん中」になりました。ただし、みぞおち（胸骨丙）を押さないように注意

します。

Q.着衣はどうしますか

ファスナーなど容易に脱衣できるもの、胸骨圧迫を妨げるものは、可能な

限り脱がせてください。ボタンなど脱衣が難しい服装なら、まくりあげる

か応援到着まで着衣のまま「絶え間ない」胸骨圧迫を行ってください。

Q.人工呼吸はしないのでしょうか

ためらうことなく口対口でできるのなら実施してもかまいません。ポケッ

トマスクなど持っている場合は施行してください。しかしながら、感染の

問題、衛生的な問題から躊躇するようであれば、人工呼吸は行わなくてか

まいません。質の高い胸骨圧迫に集中してください。


胸骨圧迫のやり方

圧迫の位置に一方の手のひらの付け根をあて、その手の上にもう一方の手

を重ねます。このとき指は組みます。相手に対して垂直に自分の体重がか

かるように両肘を伸ばして肩が手のひらの真上になるように姿勢をとりま

す。圧迫は手のひらの付け根に力が加わるようにし、手全体で圧迫するこ

とのないようにします。圧迫と圧迫の間は胸郭が元の高さに戻るように、

圧迫解除を十分にします。圧迫解除時も手のひらを離さないように気をつ

けましょう。圧迫解除も圧迫と同じくらいの時間確保します。

Q.十分な圧迫解除はなぜ必要？

圧迫解除により胸腔内圧が下がり静脈還流が増えます。また心臓の拡張時

間を確保することで、十分に心臓内に血液を流入させ心拍出量を増加させ

ます。ガイドライン 2015 では、「胸をしっかり元の位置に戻す」ことが

強調されています。


胸骨圧迫は、肉体的にとても大変な作業です。ひとりで長時間 100-120 回

/分のテンポ、5-6cm の深さで絶え間なく、質の高い胸骨圧迫を継続するこ

とは容易ではありません。研究では徐々に圧迫の深さが浅くなることがわ

かっています。速すぎると疲れやすくもなるため、100-120 回/分と上限が

決められたとおもわれます。応援者があれば、2 分ごとを目安に交代する

ことが望ましいです。それ以前でも質の高い胸骨圧迫ができないと自ら判

断したら、交代を申し出ましょう。

Q.未熟さで頸動脈が触れなかったのですが、本当は循環がある人に胸骨圧

迫をしても大丈夫ですか

差し支えないでしょう。十分な循環があり呼吸があれば、体動などが起こ

るはずです。致死的不整脈発生の報告もありません。

Q.私の胸骨圧迫で骨が折れないか心配です

圧迫する位置、手のひら全体で圧迫しないことに注意してください。多く

の場合、骨折することはありませんが、仮に骨折したとしても救命が優先

されます。

小児の胸骨圧迫と気道確保、AED(実習なし)

体格に応じて、両手、片手もしくは指先で圧迫する。

二本指圧迫法、胸郭包み込み両母指圧迫法

胸の厚みの 1/3 くらい沈む強さで、少なくとも 100 回/分


AED の手順は成人と同じ

未就学児には小児用パッドを用いる

乳児への使用は未承認

⑦ 人工呼吸を行う

市民救助者は人工呼吸を無理には行わなくてもかまいません。

医療従事者でも口対口人工呼吸に抵抗があれば、気道確保のみでいいでし

ょう。バッグバルブマスク(BVM)があれば、これを用いて人工呼吸をしま

しょう。

胸骨圧迫 30 回の後に、気道を確保して 2 回の人工呼吸を行います。小児

では、準備ができたら、とりあえず 2 回人工呼吸します。

口対口人工呼吸

相手の鼻をつまみ、相手の口を自分の口で覆い密着させます。約 1 秒かけ

て相手の胸が挙がる程度に軽く吹き込みます。吹き込んだら一旦口を離し

ます。これを 2 回くりかえします。うまくできてもできなくても 2 回しか

行いません。

胸骨圧迫と人工呼吸は 30:2（1 サイクル）の頻度で行います。これは成人

と小児の一人法のときですが、小児の二人法では 15:2 になります。

Q.自分の息ではたくさん酸素は送れないのでは？

呼気の中には、まだ 16-18%の酸素が含まれています。

Q.多くの酸素を送るには 1 回の量を多くした方がよいのでは？

1 回に多くを吹き込むと、そのぶん胸腔内圧が上昇し、静脈還流を減少さ

せるため、心拍出も低下します。ゆえに過度の換気はよくないとされます

「相手の胸が上がるのが確認できる程度」が目安です。体格にもよります

が 350-500ml くらいに相当します


⑧ AED を使った除細動

AED が手元に届けば、すみやかに装着、使用します。他の救助者が使用で

きればよいのですが、使用できなければ、自らが使用することになります。

絶え間ない胸骨圧迫のため、速やかに交代します。「１、２、３で交代し

ましょう」「１、２、３、はい」など、合図があるとわかりやすくなりま

す。

まず、AED の電源を入れます（ON/OFF ボタンのあるものと蓋を開けると勝

手に電源がはいるものがあります）

音声メッセージが流れますのでそれに従ってください

「パッド装着してください」

1 つずつはがして装着してください。図柄に書いてある部位に貼るのです

が逆になっても問題ありません。全体をしっかり圧着することが大切です。

「心電図を解析中です、体に触れないでください」

このときに初めて胸骨圧迫を一時中止します。このあと２パターンのアナ

ウンスがあるはずです。

「ショックが必要です、ショックボタンを押してください。体から離れて

ください」

この場合は、ためらうことなく、除細動することを周囲に宣言し、自分お

よび救助者の誰も体に触れていないことを確認し、点滅するショックボタ

ンを押して除細動します。直後から胸骨圧迫再開します。


「ショックは不要です」

これは、「心臓は大丈夫」というサインではなく、多くの場合、除細動の

適応がない場合のアナウンスです。あとで出てきますが「PEA（無脈性電

気活動）」「Asystole(心静止)」が該当します。すぐに胸骨圧迫を再開し

ます。

このあとは、パッドも電源もそのままで、胸骨圧迫を継続します。ガイド

ライン 2010 以降に準拠した AED ですと、2 分後に、心電図解析が行われ、

上記の解析手順に戻ります。これを繰り返します。

Q.心停止って

「心室細動 Ventricular Fibrillation:VF(ブイエフ)」「脈なし心室頻拍

Pulseless Ventricular Tachycardia:Pulseless VT（パルスレスブイテ

ィ）」「無脈性電気活動 Pulseless Electrical Activity:PEA（ピーイー

エー）」「心静止 Asystole(エイストリー)」の 4 つを指します。

Q.除細動する・・・とはどういうこと？

心臓を蘇らせるわけでも、元気にするわけでもありません。バラバラに動

いていた心筋の動きを一旦リセットすることです。校庭であちこちバラバ

ラに遊んでいた子供を一斉集合、整列させることと似ています。縦、横そ

ろえて整列できた子供は、動きが止まります。除細動すると、直後は一瞬、

心静止になり、その後、正常波形に戻ります。だから、心静止や PEA では

除細動は行わない、意味がないということになります。

Q.汗や、水で体が濡れている人の場合、AED はどうすればいい

拭き取ってからパッドを装着してください。

Q.体毛の濃い人のケースは

そのままパドルを貼ってしまうと、パッドの圧着が不十分になり十分な通

電が行えなくなります。カミソリ、ひげ剃りで剃るか、もっとも手っ取り

早いのは、予備のパッドを体毛の上に貼ってはがすと体毛がある程度除去

できます


Q.ペースメーカが入っているケースは

8cm 程度離せば問題ありません。どうしても難しいときは、パッドを胸部

の前後に貼っても構いません。

Q.貼り薬があるケースは

まず、剥がしてください。皮膚についた薬剤もふきとりパッドを貼ります。

特定の貼り薬では、そのまま通電すると火花が出てやけどする恐れがある

からです。

⑨ 気道管理

気道管理では、酸素の投与方法、BLS と ALS で学ぶ気道確保の方法と換気

方法に触れておきます。一般市民の BLS では気道確保は不要なのですがみ

なさんは医療従事者ですから、前に出た気道確保方法は必要な知識です。

さらに BVM（バックバルブマスク）を用いた換気が正しく行えるようにな

りましょう。

酸素投与

適応：全身の印象として、これは軽症ではないと考えたら、酸素、モニタ

ー、静脈確保を行います。一部慢性閉塞性肺疾患の人は高容量では CO2 ナ

ルコーシスの危険がありますが、救急蘇生時はやむを得ないでしょう。

経鼻カテーテル

5L/分くらいまでの流量であれば、投与可能です。しかし口呼吸の場合で

は効果が少なくなり、鼻腔閉鎖しているとき（鼻づまり）も同様です。

大まかに、FiO2（%）=21+4×(流量)で推定できます。

3L/分なら FiO2=21+4×3=33%程度と推定します。

酸素マスク

マスクの側面に穴があり、吸気時に室内気も取り込み、また呼気時には排

出した CO2 を拡散します。

リザーバー付き酸素マスク

高濃度酸素を供給できます。呼気でリザーバーバッグが十分に膨らんでい

ることを確認し、吸気時にしぼむことを確認する必要があります。


気道確保

1. 頭部後屈あご先挙上法

2. 下顎挙上法

これらは既出です。わからない場合は、読み返してください

3. エアウェイ

口腔エアウェイ

サイジングは口角から下顎角までの長さのサイズを使用目安とする

鼻腔エアウェイ

サイジングは鼻翼から下顎角までの長さのサイズを使用目安とする

Q.どんなケースに挿入するか

意識のないケースになりますが、口腔エアウェイは、咳や咽頭反射のない

場合に使用します。鼻腔エアウェイは咽頭反射があっても使用可能です。

ただし、頭蓋底骨折が疑われるときは使用すべきではありません。

4. 高度な気道確保の道具

ラリンジアルマスク

コンビチューブ

盲目的に挿入可能です。きちんと挿入できていれば十分、呼吸管理できま

す。救急救命士が主に行う手技です。

5. 気管挿管は、あ・と・で。詳しく・・・。


⑩ 換気

バッグバルブマスク（BVM）

アンビューと呼ばれることが多いと思います。アンビューは商品名で Ambu

社の商品の一つです。バッグ、バルブ、マスクと、ときにリザーバーで

構成されます。バックの成人用の容量は約 1500ml です。バルブは一方弁

になっており、陽圧換気を行うことになります。

EC 法

換気できる者が一人の時は、これでおこないます。

マスクを母指、示指で「C」の形にして押さえます。図では左手です。

同時に小指を下顎角にかけて、残りの指を下顎にかけて引き上げるように

します。BVM は、右手で持ち相手の側方に位置させ、軽く揉みます。

漏れがないか音で確認し、また換気ができているか胸部が軽く持ち上がっ

ているか目で確認します。これで 350-500ml の換気に相当します。

1 秒かけて送気し 10 回/分を目安に、過剰に換気しないように気を配りま

す。

胸骨圧迫を行っている場合は、30:2 の割合で換気をします。（同期）

気管内挿管がされていれば、胸骨圧迫とは関係なく 10 回/分を目安に換気

します。（非同期）

母指球法

換気を２人でするときに行います。両母指のつけ根の膨らんだ部分でマス

クを顔面に押しつけます。母指以外の指を下顎にかけ上方に引っ張り上げ

ます（下顎挙上）。


気管挿管

気管挿管は高度な手技であり、死に直結する処置であると認識する必要が

あります。手技に伴う胸骨圧迫の中断は 10 秒以内とします。

前述した気道確保で換気が十分できていれば、気管挿管にこだわる必要は

ありませんが、挿管できれば確実な気道確保であり、胸骨圧迫を中断せず

に換気することが可能になります。（非同期、8-10 回/分）

適応：意識のない患者で、BVM 換気では十分に換気できない、心停止症例

心肺蘇生が長時間になる場合

必要な物品

気管チューブ（成人男性 8mm,成人女性 7mm）

喉頭鏡

スタイレット

キシロカインゼリー、スプレー

カフ用注射器

カフ圧計

バイトブロック

吸引カテーテル

聴診器

固定具もしくは固定テープ

枕


事前準備

気管チューブカフの確認（きちんと膨らむか、もれがないか）、スタイレ

ットの挿入、喉頭鏡の点検（電気がつくか）

挿管直前まで十分に酸素化を行っておきます。

手技の実際

枕やタオルで後頭部をやや高めにしておくと sniffing position になり声

門が見えやすくなります。

右手の母指と示指をクロスさせ、口を開かせます（クロスフィンガー法）。

左手に喉頭鏡とブレードの付近を持って、右口角から舌をよけるようにし

て前上方に持ち上げます。声門が確認できたら、目を離さないようにして、

介助者から気管チューブを受け取り挿入します。声門を超えたことを確認

して、スタイレットを抜いてもらい、チューブを適切な位置（だいたい門

歯から 22-23cm）まで挿入し、カフを固定（10ml のことが多い）します。

術者はチューブが抜けないように固定が確認できるまでチューブを保持し

ます。

挿管後の確認

まずは誤挿入がないか確認をします

5 もしくは 6 点聴診

（心窩部→）両肺尖部→両側胸部→心窩部

胸郭挙上および気管チューブ内の視認（呼気で曇ります）

呼気二酸化炭素モニター

EDD（食道挿管検知器）

合併症

食道挿管、片肺挿管、気胸、など


気道異物除去

大声で応援を叫びながら、咳ができれば咳をしてもらう。咳ができなくな

ったり咳が長く続く場合(喀出できない)は異物除去が必要である。以下の

方法があるがどれも優劣のエビデンスはなく、効果がなければ他の方法を

試みる。窒息が解除されるまで素早く反復実施する。反応がなくなれば

CPR を開始する。

1. 背部叩打法

立位もしくは座位の患者で施行できる。掌の基部で左右肩甲骨の中間を

連続して叩く

2. 腹部突き上げ法(ハイムリッヒ法)

患者の後ろからウエストに手を回し、一方の手で拳をつくり、親指側が

臍の上部で剣状突起の下になるように当てて、もう一方の手を拳側の手

首を握って、手前上方に一気に突き上げる。

肥満症例や妊婦では使えない。乳児では、腹部臓器損傷のおそれがある

ため行ってはいけない。

3. 胸部突き上げ法

胸骨圧迫を行う位置で拳を握り、胸骨を垂直に持ち上げる。

腹部突き上げ法より気道内圧を上げる効果がある。


Q.口の中に指をいれてとりだしてもよいか？

意識がなく、口を開けて視認できる固形物は指で掻き出してみる。視認で

きない場合は、指を入れてはいけない、押し込んでしまう可能性がある。


モニター/電気ショック(除細動)

4 つの心電図波形を鑑別でき、電気ショックの適応を判断し、速やかに実

施できることが目的です。

モニターを読む

救命処置の場面で要求されるのは、不整脈を正確に、時間をかけて診断す

ることではありません。「この QRS は心室性？それとも上室性？」と悩む

必要はありません。

モニター(除細動器)をつける

AED と同様にまず電源を入れてください。並行して電極を取り付けます。

右上胸部：赤、左上胸部：黄、左測胸部：緑、「あ・き・み、ちゃん」

誘導は II 誘導、感度は “1 倍”にします。

リーダーは、波形が見えたら、リズムチェック、心拍があれば心拍チェッ

クを行います。脈の確認も同時に行います。この間、胸骨圧迫は停止しま

すので、絶え間ない胸骨圧迫を継続するためには、素早い判断が必要です。

何秒以内だったか覚えていますか？

心停止（＝脈がふれない）

心停止の波形は 4 つに分けられます

① 心室細動(Ventricular Fibrillation):”ブイエフ”

② 無脈性心室頻拍(Pulseless ventricular tachycardia):”ブイティー”

③ 無脈性電気活動(Pulseless electrical activity):”ピーイーエー”

④ 心静止(Asystole):”エイシストリー”

これらであるかどうか、これらのどれにあてはまるかを素早く判断します。

あてはまるかどうかと、あてはまるならどれなのかを正確に行う必要があ

ります。それ以外は不要です。

電気的除細動が必要になるのは①と②のみです。


心室細動(VF)

心室細動(VF)では、心筋がバラバラに興奮し、統一した心収縮という機能

が失われた状態になっています。それぞれの心筋細胞が無秩序に興奮して

いる状態です。AED の説明では、校庭で自由に遊んでいる子供を例に挙げ

ていました。一歩進んで、ここでは心電図モニターを学習します。上記の

ように、3 拍目以降、P,QRS,T の判断がつかず、振幅もばらばらです。(念

のため、P,QRS,T の意味がわからない人は、別の書籍で勉強してね)これが

VF 波形です。VF は、心停止時の初期心電図波形の 70%を占め、もっとも救

命できる可能性の高い状態です。しかし、時間が経てば、その可能性も

徐々に減少していきます。1 分以内に除細動できれば生存退院率は 90%、1

分遅れるごとに 10%ずつ低下します。そのために、早期の除細動が必要で

す。しかし、質の高い CPR を施行していればその低下率を 3%/分に抑える

ことができます。ここでも、絶え間ない、質の高い CPR が重要なことはか

わりありません。

無脈性心室頻拍(Pulseless VT)

心筋には、自動能という能力があります。自動能とは、心臓が止まりそう

になったとき、それを防ごうとする機能が心筋には備わっています。遅い

スピードですが完全に心静止になることを防ごうとします。心拍 20 くら

いです。他の筋肉にはない能力で、一種の人間の防衛能力でしょう。

この自動能が過剰に興奮することが、原因のひとつです。この不整脈の発

生にはほかにもリエントリが関与しています。


頻拍が強くなりすぎると、拡張するヒマがなくなり、血液を心臓に貯留で

きなくなります。その結果“空打ち”状態となり、心拍がない状態になり

ます。

心電図では、QRS は認識できますが、幅広く、心拍数も 270-300/分と非常

に速くなっています。リズムは規則的でも不規則でも構いません。ここで

問題となるのは、“脈があるか、ないか”です。脈があれば、あわてる必

要がないのですが、脈がない場合、心臓、脳にも血液が送られていないた

め、やがて VF あるいは突然の心静止に移行していくことになります。

無脈性電気活動(PEA)

この波形を特徴づける心電図は示すことができません。なぜなら、洞調律

波形の心電図でも、脈が触れなければ PEA なのです。「脈が触れなければ」

が大切になります。一般の人の BLS では脈の触知は不要でした。しかしこ

こまで進んできた皆さんは、脈の確認が必要です。もう一度復習しておき

ましょう。さて、この波形の時は、心臓以外が原因のことが多くあり、そ

れらを鑑別していくことが必要です。「5HTs」が有名です。

5Hs

• Hydrogen（アシドーシス）

• Hypovolemia（大量出血）

• Hyper/Hypo K（高/低カリウム血症）

• Hypothermia（低体温）

• Hypoxia（低酸素血症）

5Ts

• Tamponade（心タンポナーデ）

• Tension pneumothorax（緊張性気胸）

• Thrombosis（肺塞栓症）

• Thrombosis（急性心筋梗塞/肺塞栓）

• Tablet（薬物中毒）


原因疾患の病態（覚え方）

• Acidosis: アシドーシス

• Bleeding: 大量出血

• Cardiac tamponade: 心タンポナーデ

• Drug: 薬物中毒

• Embolism: 肺塞栓症

• Freezing: 低体温

• Gas: 低酸素血症

• Hyper/Hypo K: 高 K、低 K 血症

• Infarction: 急性心筋梗塞

• Jam: 緊張性気胸

心静止

心臓の電気活動が、すべて完全に停止した状態です。心電図では一本の直

線になります。この状態での救命はほぼできません。電気的除細動の適応

もありません。一見診断は非常に容易ですが、注意を要する点があります。

3 つの「ド」の確認を忘れないようにしましょう

(i) 電極リードが外れていませんか？

混乱した場面では、たまにあることです。まさかと思いながらも確認し

ましょう

(ii) 誘導(ユウドウ)をかえても同じですか？

II 誘導がわかりやすいですが誘導をかえても同じであることを確認しま

しょう

(iii)感度(カンド)を変えても同じですか？

F 波の小さい VF(fine VF といいます)を見逃すことになります。心静止の

とき感度は最大にしましょう


電気的除細動

「安全に」かつ「迅速に」が絶対必要です。

まずは自分自身の安全を確認しましょう。感電しないため手袋を装着して

操作しましょう。除細動時には、声に出して自分と周囲の安全を確認しま

す。そして、胸骨圧迫中断を最小にするため、素早く施行します。いざと

いうときに戸惑わないように普段から、自施設の器械の操作に慣れておく

必要があります。

通電効果を上げるため電極ペーストをパドルに塗るもしくは患者のパドル

を当てる部位に塗ります。パドルは一つずつ持って、それぞれに塗ります。

片手で両方を持って行ってはいけません。

①「除細動します」と声を出し、パドルを持ち上げて、患者に接触します。

このとき、至適エネルギー量充電できるようにダイヤルをあわせておきま

す。しかし決して充電はしません。そしてパドルは空中にある時間

(paddle in the air)を最小限にします。

②心臓を挟むようにパドルを押しつけます。同時に「離れてください」と

周囲に注意喚起をし、安全確認。「自分離れています」「換気している者

離れています」「みんな離れています」換気をしている者は、高濃度酸素

が流れている場合は、患者の胸部に向かないよう、1 歩後方に下がって、

後ろに回す。（放電で発火する危険性）

③このとき初めて、充電をします。パドル操作で充電、放電ができます。

充電が完了したら、

⑤ モニター波形を最終確認し、「VF です。除細動します」。ポチッ。放

電後は、速やかに、最短距離でパドルを戻す(paddle in the air を少

なく)。

エネルギー量・・・いわゆる除細動器には単相性と二相性とがあります。

後者の方が少ないエネルギー量で除細動効果が高いとされています。現在

多くの施設では二相性の機種ではないかと思います。

単相性・・・1 回目は 360J で行います。

二相性・・・メーカー推奨の至適エネルギー量で行います。150-200J のこ

とが多いようです。至適エネルギー量不明なら 200J で施行してください。

除細動したあとは、モニター波形を見てはいけません。その効果に関係な

く、体動などの反応がなければ CPR を 2 分間再開します。その後にリズム

チェック、脈拍チェックなどを行います。


1 回の除細動で 90%は成功します。だめだったときは 1 回目と同じまたは

それ以上のエネルギー量で除細動をします。

充電を行った後、波形が変化して必要がなくなったときは、内部放電する

か、電源を切ります。パドルを持っているときは、指示してやってもらい

ましょう。パドルを片手で２つ持って・・・はダメでしたね。

除細動を行った後は、即座に胸骨圧迫を再開します。多くは、心電図波形

がどうなったか気になるものです。動きが止まってしまいがちです。その

判定は CPR5 サイクル後(2 分後)に確認すれば十分なのです。

Q.除細動して洞調律になれば、心拍出は増えるので胸骨圧迫は不要なので

は・・・？

除細動直後は、心静止(BLS で既出)もしくは PEA の状態です。右心系に血

液が貯留した状態になってますので。左心室を圧迫しています。この状態

では、左心室からの心拍出は十分とはなりえないのです。右心系にある血

液を十分に循環させるために胸骨圧迫を 2 分続ける必要があります。

Q.前胸部叩打は、効果はあるのでしょうか？

確かに以前は行われていました。10J くらいの作用はあるようです。しか

し、現在ではその有効性を示すエビデンスに乏しいとされています。むし

ろ有害との報告もあります。

静脈路確保・薬剤投与

投与経路の第一選択は末梢静脈です。なるべく心臓に近い太い血管が望ま

れます。肘正中皮静脈に 18-20G で静脈路を確保します。輸液は、乳酸リ

ンゲルや生理食塩水を投与します。中心静脈路は第一選択にはなりません。

薬剤投与時は、投与後に 20ml 生理食塩水で後押しし留置した手もしくは

足を 20 秒間挙上します。

第二選択は骨髄内投与になります。薬剤投与については中心静脈と同様の

効果があります。しかし、骨髄針という特殊な針を用いなければならず、

18G 針でも代用できるようですが筆者は経験がありません。

第三選択は気管内投与です。気管挿管されていれば考慮してもよいでしょ

う。ただし、至適投与量がわかっていません。一般的には、静脈投与量の

2 倍投与します。薬物を 5-10ml の蒸留水もしくは生理食塩水で希釈してチ

ューブに直接注入します。


心停止時の薬剤投与のタイミング

VF/Pulseless VT に対する薬剤投与は、少なくとも 1 回の除細動を行って

無効であった場合に投与します。薬剤投与のために除細動が遅れたり、胸

骨圧迫が中断するようなことがあってはいけません。投与のタイミングは

それほど重要ではありません。PEA/Asystole では、除細動はできませんか

ら、胸骨圧迫を続けながら、準備ができたら速やかに投与します。

選択薬剤

第一選択薬はアドレナリン(商品名ボスミン)です。1 回 1 アンプル(1mg)投

与します。3-5 分ごとの投与が可能です。5 サイクルが 2 分なので、4 分ご

とに投与するとわかりやすいでしょう。

その他の薬剤

バソプレッシン(ピトレシン):40 単位を初回もしくは 2 回目のアドレナリ

ンの代わりに

アミオダロン(アンカロン):300mg を静脈注射で loading します。

ドパミン、ニフェカラント(シンビット)、マグネシウム(マグネゾール))、

リドカイン(キシロカイン)、重炭酸ナトリウム(メイロン)、アトロピン

(硫酸アトロピン)など

低体温合併

低体温症とは深部体温（直腸温，膀胱温，食道温，肺動脈温など）が 35℃

以下に低下した状態をさします。極度の低体温では、徐呼吸、呼吸停止、

徐脈、心停止に至ります。30℃以下では心筋の被刺激性が著しく高まり致

死的な不整脈を発生しやすく，患者の扱いには愛護的な配慮が必要です。

低体温の心停止では除細動の効果が乏しいことが知られています。速やか

に復温して再度試みる必要があります。低体温のまま、体内へのカテーテ

ルなどの挿入も控えるべきです。(徐脈から一次ぺーシングなど)


【シナリオセッション】

今まで学んできたことをコースでは実際に体得します。繰り返し行うこと

で効果が上がります。

各アルゴリズムに準じて、行動していきます。最後にそれらを組み合わせ

た MEGA code でより実践に近づく対応をシミュレーションします。

リーダー、胸骨圧迫 A、胸骨圧迫要員 B、除細動、記録、気道管理の役割

を順に経験して頂きます。場合によっては、看護師役をお願いすることも

あります。

いざ、ICLS コースへ


【補足】

蘇生の中止

現時点では、明確な指標はありません。さまざまな信頼関係を考慮した対

応が必要です。最終的には、リーダー（医師でない場合は、関与した医師）

の判断になります。

リーダーは以下の点を考慮して、中止の判断をすることになります。

l 適切な CPR が施行されているか

l 有効な換気がされている

l VF でないことを確認している

l アドレナリンなどの薬剤投与が行われている

l 治療可能な原因を除去または治療を開始している

l 上記治療が適切であるにもかかわらず、心静止が 5-10 分持続している

l 溺水、低体温、薬物中毒でないこと

l DNAR(Do Not Attempt Resusitation)の指示がある


参考図書

徳山中央病院 ICLS テキスト

救急蘇生法の指針 2010

必ずうまくいく気管挿管改訂版

ICLS コースガイドブック改訂第 3 版

松江赤十字病院 ICLS コース資料

改訂版写真と動画でわかる一次救命処置

改訂版写真と動画でわかる二次救命処置

JRC 蘇生ガイドライン 2015

改訂

2015.6 ver 1.0 とりあえず急いで作りました。

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