Irritabel tarm

Neurogen mukös colit Membranös enterit Spastisk colon Colon irritabile Irritabla tarmens syndrom Funktionell tarmsjukdom Ballongmage ”Bara något ni säger när ni inte vet vad det är”

W Cummings 1849

• Funktionella esofagussjukdomar• Funktionella gastroduodenala sjukdomar

– Funktionell dyspepsi• Funktionella gallvägssjukdomar• Funktionella tarmsjukdomar

– IBS– Funktionell bloating– Funktionell förstoppning– Funktionell diarré

• Funktionella anorektala sjukdomar

▪ > 3 dagar/månad, senaste 3 månaderna, >6 månader

▪ Buksmärta/obehag som (minst 2 av följande):

▪ Lättar vid tarmtömning▪ Associeras med ändrad avföringsfrekvens▪ Associeras med ändrad avföringskonsistens/form

▪ Ingen organisk sjukdom som förklarar symtom

▪ Stödjande kriterier:

▪ Hårda kulor/Lös eller vattnig avföring▪ Krystning▪ Urgency▪ Känsla av ofullständig tarmtömning▪ Slem▪ Buksvullnad, uppblåsthet, uppkördhet

Grund för behandlingsstudier Bygger på expert konsensus - ej prospektiva

symtomstudier Restriktiva - för att renodla en studiepopulation Ett stöd i klinisk praxis men ej obligat för diagnos

• IBS-C – förstoppningsdominerande IBS• >25% hård, < 25% lös

• IBS-D – diarrédominerande IBS• >25 % lös, < 25 % hård

• IBS-M – växlande IBS• >25 % hård, >25% lös

• Ca 25 % växlar mellan dessa grupper inom 1 år

Prevalens ~ 5-15 %▪ Stor variation internationellt, de flesta studier ej

jämförbara, även hög prevalens i U-länder▪ Svensk studie 1987-1995: ▪ Prevalens i befolkningen 12,5 %.▪ Stor samvariation med dyspepsi ▪ 7 års uppföljning visade ökande prevalens

Incidens ~~ 260/100 000/år

• Associerat med låg livskvalitet, hög sjukfrånvaro och psykisk ohälsa, lägre socioekonomiskt status

▪ Ingen ökad mortalitet, men ökad risk för kirurgi (cholecystektomi, appendektomi, hysterektomi)

• 70 % kvinnor, fler bland yngre patienter• Kvinnor med IBS har oftare

» psykisk ohälsa» förstoppning» extraintestinala symtom » födoämnesöverkänslighet och medicinöverkänslighet

▪ Män har högre grad av oro för bakomliggande sjukdom

▪ 25 % av personer med IBS söker vård Coping Somatisering Depression, ångest

▪ 3-5 % av primärvårdsbesöken

▪ Svensk studie av prognos efter 7 år:• 55 % oförändrat• 21 % bättre• 13 % symtomfria

Genetik▪ Ökad prevalens hos förstagradssläktingar▪ Polymorfism i serotonin-transportgen▪ Förälder med IBS mer prediktivt än monozygot tvilling▪ Talar för föräldrars inverkan på sjukroll och coping

Psykosociala faktorer▪ Depression, ångestsyndrom och somatiseringssyndrom▪ Sexuella och fysiska övergrepp i uppväxten. ▪ IBS ingår i Gulf War Syndrome▪ Sannolikt har psykosociala faktorer större betydelse för patientens

sjukvårdsanvändande, sjukfrånvaro, sjukdomsupplevelse, copingstyle, än sjukdomens uppkomst.

Inflammation – infektion▪ Inflammation påverkar neuromuskulär tarmfunktion i djurförsök▪ Ökad mängd T-lymfocyter och mastceller i enteriska nervganglier ▪ 25% debuterar efter infektiös tarmsjukdom▪ IBS vanligare vid IBD

Födoämnesintolerans▪ Upplevs av 2/3 av IBS▪ Mycket få med bevisad specifik intolerans eller allergi▪ Kolhydratintolerans

▪ FODMAPs▪ Fruktos/fruktaner

Motorikavvikelser▪ Utbredda avvikelser i studier men stor overlap gentemot

friska▪ Svårt att korrelera specifikt mönster med symtom▪ Ökad motorisk retbarhet av föda och yttre stress (bl a

gastrocoliska reflexen) påvisad▪ Förlångsammad evakuering av tarmgas▪ Förhöjt tonus i diafragma, sänkt tonus i

bukväggsmuskler

Visceral hypersensitivitet (jmf fibromyalgi)

▪ Större utbredning, högre intensitet av provocerad intestinal smärta (t ex rektalballong)▪ Perifer sensitisering Förändrad miljö runt nociceptorer, ex postinfektiös

▪ Central sensitisering Störd ”gate” i ryggmärg Defekta inhibitoriska nervbanor Psykologisk hypervigilans – ökad vaksamhet på kroppsliga

fenomen, som oftast beskrivs i negativa termer

Brain-gut axis▪ Avvikelser i autonoma nervsystemet (kardiovaskulära variabler)▪ Neuroendokrina störningar i HPA-axeln

▪ CRF (corticotropin releasing factor) påverkar visceral motorik och sensorik

▪ Ökad REM-sömn▪ Serotoninbrist i enteriska nervsystemet/CNS,

▪ 5-HT4-receptorer och 5-HT3 receptorer påverkar peristaltik och visceral sensitivitet

▪ Ökad förekomst av livsstressorer, övergrepp, psykiatrisk sjukdom

Microbiota 1,5 kg, 1014 celler, >1000 arter, 150 x human genmängd Dysbios vid IBS

▪ Minskad diversitet▪ Färre lactobacilli, bifidobacterium▪ Fler E.coli, streptokocker, clostridium

Patologisk fermentering▪ Fettsyror, tryptofan, biogena aminer påverkar ▪ tarmpermeabilitet▪ Sensorik och motorik Direkt inverkan på CNS, trötthet, nedstämdhet

CRF, ACTH, kortisol påverkar bakteriefloran

Ej uteslutningsdiagnos Klinisk bedömning baserad på

▪ Typiska symtom▪ Avsaknad av varningssignaler

Diagnostiska instrument:

▪ Anamnes▪ Basal provtagning▪ Ev rektoskopi

Symtom Hereditet

▪ Celiaki, IBD, malignitet

Läkemedel▪ Ex lanzoprazol, sertralin, karbamazepin, NSAID, betablockerare,

metformin, ACEI, antibiotika, opiater, kalciumblockerare m.m.

Kostvanor, alkohol, nikotin, droger Psykosocial situation

Smärta▪ Varierande lokalisation och tidsförlopp▪ Försämring efter födointag▪ Lättar (ibland förvärras) efter tarmtömning ▪ Sällan nattetid▪ Värre vid menstruation: cave endometrios!▪ Generell palpationsömhet

Buksvullnad, uppblåsthet▪ Värst på kvällen, ”graviditet”, står i 4 hörn▪ Vanligast vid förstoppning, kvinnor

Extraintestinala symtom▪ Trötthet Kronisk trötthetsyndrom, insomnia

▪ Muskuloskelettala symtom Huvudvärk, fibromyalgi, ryggvärk

▪ Urogenitala symtom Dysuri, nokturi, dysmenorré, dyspareuni, nedsatt libido

▪ Luftvägssymtom Bronkiell hyperreaktivitet, siccasyndrom, kronisk faryngit

▪ Psykiska symtom Depression, ångest, somatiseringssyndrom 60 % bejakar ett samband med stress Ätstörningar

Avföringsrubbning▪ Växlande hård – lös, harlortar, smal avföring, osmälta bitar▪ Sällan nattetid▪ Ofta på morgonen▪ Slem▪ Urgency▪ Krystning▪ Känsla av ofullständig tarmtömning▪ Kan vara normalt antal tömningar (3/dygn – var 3:e dygn)

Övriga GI-symtom▪ Dyspepsi (ssk vid förstoppning)▪ Reflux▪ Analinkontinens/anala besvär

Transglutaminasantikroppar Blodstatus, CRP, SR Eventuellt: f-kalprotektin TSH f-elastas

Omdiskuterat: F-Hb

Dåligt underlag för: Laktosgentest Allergitester

Markör för neutrofiler i feces – förhöjt vid ulcerosa och Crohn Skilja IBD från IBS. Lämplig cut-off < 100 µg/g – sensitivitet 98 %, specificitet 91 % Gråzon 100-200 µg/g

Falskt förhöjt▪ NSAID▪ Ventrikel/duodenalulcus▪ Infektion▪ Tumör/stor polyp▪ Analfissur

Ta gärna om provet om förhöjt vid låg misstanke Ej känsligt för mikroskopisk kolit

Bukpalpation Ev rektoskopi

Sannolikheten för positivt fynd vid koloskopi vid IBS-symtom utan alarmsymtom: < 1%

97 % oförändrad diagnos efter utvidgad utredning

– Blod i avföringen– Viktminskning– Nattliga symtom– Debut efter 45-50 års ålder

– Isolerad (uttalad dominans av) diarré

– Avvikande prover

• Isolerad diarré– IBD (inkl. Mikroskopisk colit) – f-kalprotektin, koloskopi– Colorektalcancer/villöst adenom- koloskopi– Celiaki – transglutaminasantikroppar

– Läkemedel – utsättning (statiner, SSRI, metformin, ACEI, betablock, karbamazepin, NSAID)

– Pankreasinsufficiens – f-elastas– Gallsaltsmalabsorption - Gallopererad? Questran ex juvantibus

– Infektion – f-odling, clostridiumtoxin, cystor och maskägg– Bakteriell överväxt – Tidigare gastrointestinal kirurgi? Autonom

neuropati? Flagyl ex juvantibus?

Lugnande besked och förklaring, ej uteslutningsdiagnos▪ Lägg extra krut och tid på detta tidigt i utredningen▪ Förekomst, god prognos, intermittent förlopp, onödiga undersökningar▪ Förklaringsmodell Kramper, gastrokoliska reflexen Öm tarm Smärtfilter Hjärna-tarm, ond cirkel Skriftlig information

▪ Kontinuitet, helhetssyn

Identifiera utlösande faktorer Diskutera kost- och livsstilsförändringar Inrikta behandlingen initialt på huvudsymtomet Stor placeboeffekt, men också ökad känslighet för biverkningar

Effekten av ett ”varmt bemötande”

• 45 minuter• Questions concerning symptoms, how irritable bowel

syndrome related to relationships and lifestyle, possible non-gastrointestinal symptoms, and how the patient understood the “cause” and “meaning” of his or her condition.

• A warm, friendly manner; active listening (such as repeating patient’s words, asking for clarifications); empathy (such as saying “I can understand how difficult IBS must be for you”); 20 seconds of thoughtful silence while feeling the pulse or pondering the treatment plan; and communication of confidence and positive expectation (“I have had much positive experience treating IBS and look forward to demonstrating that acupuncture is a valuable treatment in this trial”)

Undvik extensiv eliminationsdiet Mindre måltider oftare Dietistkontakt endast motiverat vid uttalad

viktnedgång Prova undvika fiber?

Specifik födoämnesintolerans/födoämnesallergi▪ Ovanligt vid dubbelblind placebokontrollerad provokation▪ Allergiska symtom – astma, hudbesvär, svullnad i svalg▪ Specifika tester ej nödvändiga▪ Mycket ovanlig förklaring till bukbesvär bland vuxna

Ospecifik födoämnesintolerans▪ Mycket vanligt – symtom när man äter▪ Laktosreducerad kost▪ Fett, kål, lök, bönor▪ Glutenfri kost? ”Non-coeliac gluten sensitivity”▪ FODMAPs

▪ Fermenterbara oligo/di/monosackarider och polyoler▪ Vete, råg, korn, päron, plommon, äpplen, sorbitol, xylitol,

Kategori Undvik Välj i stället

Fruktos Äpple, päron, vattenmelon, fruktjuice,torkad frukt, honung.

Apelsin, kiwi, bär, honungsmelon, banan, druvor, ananas, jordgubbar.

Laktos Mjölk från ko, get, får, glass, mjukost. Laktosfria produkter.

Oligosackarider Kål, ärter, bönor, linser, broccoli, lök, vitlök, vete, råg, korn och havre.

Tomat, morot, zucchini, paprika, ris, potatis, quinoa.

Sockeralkoholer

Tuggummi och halstabletter med xylitol och sorbitol, majs, blomkål, sockerärter, avokado.

Drycker sötade med vanligt socker eller syntetiska sötningsmedel som Aspartam.

AvföringsstabiliserandeFiber och bulkmedel

▪Begränsat vetenskapligt stöd, OR 1,56 (CI 1,2-2,0) i metaanalys▪Främst avföringsrubbningar som förbättras▪Mer positivt vid dominerande förstoppning▪Ex Inolaxol, Lunelax, Vi-Siblin

SmärtaSpasmolytikum

▪Metaanalyser på gruppnivå visat lägre smärta, allmän förbättring (NNT 5-8)▪I synnerhet vid smärta och diarré.▪Antikolinerga biv., förstoppning▪Papaverin, Egazil

Cave opioider, bensodiazepiner och NSAID Paracetamol signifikant effekt och lika bra som buscopan i en studie

Antidiarrhoika▪ Loperamid/loperamidoxid –effekt på tarmtömning men ej

smärta/bloating▪ Kolestyramin (Questran) (alt. kolestipol (Lestid))▪ kan ha effekt även utan gallsaltsmalabsorption▪ Kan öka bloating och smärta

▪ Kodein – undvikes!

Laxativa – ej studerade på IBS▪ Movicol, Forlax ▪ (Laktulos, Laktipex)▪ Ofta gaser, buksvullnad

▪ Relaxit (lokalbehandling)-▪ Vid rektumobstipation

▪ Tarmirriterande medel▪ Endast korttidsbruk?▪ Bisacodyl, sennaglykosider, natriumpikosulfat mm

Gasbesvär-Studier saknas▪ Dimetikon (Minifom) ev i dubbeldos

Antidepressiva Tri/tetracykliska▪ Smärtsymtom och diarré, ej vid förstoppning▪ Amitriptylin, klomipramin, mianserin▪ Låga doser (10-40 mg amitriptylin)

SSRI▪ Globala symtom, somatisering, smärtperception▪ Citalopram, fluoxetin, paroxetin

SNRI▪ Ej studerat

Metaanalys 2009 och Cochrane 2011:▪ SSRI och TCA likvärdiga▪ NNT 4

5-HT3-receptorantagonister – IBS-D Minskad visceral känslighet, långsammare passage –

▪ (Alosetron, cilansetron Ischemisk colit – indraget)

▪ (Ondansetron (Zofran) 4 mg 1-2x3 Konsistens, frekvens, urgency, bloating)

5-HT4-receptoragonister – IBS-C▪ (Tegaserod (Zelmac)

Ökad motorik och minskad känslighet, NNT 14-20, kvinnor Indraget före godkännande pga hjärtischemi/stroke)

▪ (Prucaloprid (RESOLOR) Enbart ökad motorik Enbart renodlad förstoppning hos kvinnor)

Guanylatcyklas-agonist (Linaclotid – CONSTELLA)▪ Ökar kloridsekretionen via ökning C-GMP▪ Sekretoriskt verkande. Påverkar visceral hypersensitivitet▪ IBS + förstoppning▪ 600-700 kr/månad

• Probiotika– Lactobacillus plantarum, L. Acidofilus, bifidobacterium– Positiva studier finns men kort duration och stor variabilitet i

preparat– Minskad smärta, bloating och flatulens

• Antibiotika– Rifaximin (Xifaxan)?

– IBS-D: minskad bloating och globala IBS-score i kurer

• Fecestransplantation• Studier pågår

Avslappningsövningar/stresshantering Dynamisk psykoterapi

▪ Positiv effekt i äldre studier▪ Få kunniga terapeuter

Kognitiv beteendeterapi/mindfullness▪ Kan göras i grupp, ev. webbaserad (40 % förbättrade i nylig studie)▪ Positiva studier finns▪ Ångest, tvångsmässighet, fobier, somatisering

Hypnoterapi▪ Begränsat antal terapeuter▪ Studier har visat god effekt (även efter 15 mån)▪ Selekterade patienter

Terapi RR (CI)Avslappning/stresshantering 0,77 (0,57-1,04)Dynamisk psykoterapi 0,60 (0,39-0,93)KBT 0,60 (0,44-0,83)

Hypnoterapi 0,74 (0,63-0,87)

Örtextrakt Publication bias, korta studier, tveksam metodologi Iberogast (bl a kamomill, lakritsrot, pepparmintolja mm)

▪ 1 RCT (n=200) visade signifikant reducerad buksmärta och totala IBS-symtom i 4 veckor

Kinesiskt örtextrakt effektiv vs. placebo i liten (n=100) men 14 v lång studie på IBS-symtom och globala symtom

TNS – positivt mot smärta i öppen studie Antisekretorisk faktor (Functional food)

▪ Magiform, SPC-flakes, Salovum▪ Begränsad dokumentation

Akupunktur – effekt ej påvisad i studie

Alarmsymtom Isolerad diarré Avvikande prover Uttalade refraktära symtom trots behandling

och ej tidigare utredd Ev IBS-skola/lärcafé Vi förmedlar ej dietist/psykologremisser Ring gärna och diskutera!