150928 Gastroenterologi för primärvården Åhörarkopior

2015-09-28

1

GASTROENTEROLOGI FÖR

PRIMÄRVÅRDEN

Göteborg 28 september 2015

Terapigrupp Mage-tarm

Innehåll:

RMR IBS(Irritable Bowel Syndrome)

Jobst MailänderDistriktsläkare, gastroenterolog

Sotenäs vårdcentral

RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Ny Regional Medicinsk Riktlinje

Huvudbudskap:• IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på

symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom

• I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården

• Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär

• Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS

• I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom

RMR IBS









RMR IBS

IBS - diagnosIBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt:

Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande:

Lindras vid tarmtömning

Förändrad tarmtömningsfrekvens

Förändrad avföringskonsistens eller form

Symtomdebut >6 månader innan diagnos

RMR IBS

2015-09-28

2

Andra vanliga symtom

• Intestinala

Uppspändhet

Tömningssymtom

Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi

• Extraintestinala

Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar

Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm

Association till psykisk ohälsa

RMR IBS

Alarmsymtom

• Blödningsrelaterade symtom

• Oförklarlig viktnedgång

• Debut > 50 års ålder

• Nattliga symtom

• Avvikande lab-prover

• Feber

• Hereditet för CRC

• Diarré

RMR IBS









RMR IBS

Utredning

• Anamnes

Rom-kriterierna. Alarmsymtom.

• Status

Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning

• Lab-diagnostik

SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb

Fekalt kalprotektin?

RMR IBS

IBS - Utredning

RMR IBS









RMR IBS

2015-09-28

3

IBS - Behandling

Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation – ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos

Förklaringsmodell

Kontaktuppgifter

RMR IBS









RMR IBS

IBS - Behandling

Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%.

RMR IBS

IBS - Behandling

RMR IBS

Nya läkemedel vid svår förstoppning

• Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor

• Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS

• Behandlingen bör initieras av gastroenterolog

• Båda preparaten har villkorad subvention

RMR IBS

Sammanfattning – RMR IBS

• IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom

• Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten

• Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande

RMR IBS

2015-09-28

4

Patologiska leverprover

Andreas Schult, Specialistläkare

Transplantationscentrum

Sahlgrenska Universitetssjukhuset


http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi

Patologiska leverprover Patologiska leverprover


Referensintervaller

Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population

Svenska referensvärden ligger högre än i många andra länder

Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation

Även avancerad leversjukdom kan ha normala transaminaser

Dygnsvariation? Kaloriintag?


Varför tas leverprover

”Hälsoundersökning“

Utredning av symtom

Bedömning sjukdomsstadium

Terapikontroll/Sjukdomsförlopp

2015-09-28

5


Leverprover

Hepatocytskada (Transaminaser)

Kolestasparametrar (ALP, GT)

Exkretorisk funktion (Bilirubin)

Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR)


Avvikande leverprover

Författare Land År Population Antal Avvikande (%)

Clark USA 2003 Allmän befolkning

15.676 7,9%

Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15%

Ruhl USA 2005 Allmän befolkning

13.580 7,5%

Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5%

Lilford England 2013 Allmän befolkning

67.182 14,6%


Avvikande leverprover?

Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland)

95.977 patienter, follow up 3,7 år

21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser)

1,1 % utvecklade leversjukdom

Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv

Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134


Avvikande leverprover?1.290 patienter med patologiskt leverstatus

Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år

59 fall av leversjukdom (4,6%)

40% fettlever på ultraljud

ALAT och ALP viktigaste prover1322%

1017%

1017%

58%

47%

47%

35%

23%

12% 7

12%

Virushepatit

Hemokromatos

PBC

Alkoholcirros

Metastaser

Pankreascancer

AAT brist

PSC

Levercancer

Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307


Orsaker till förhöjda levervärden

steatos, steatohepatit

toxisk hepatit

virushepatit

malignitet

hemokromatos

AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson


Ikterus - BilirubinNedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt

okonjugerat bilirubin

Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern.

Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen

I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5%

2015-09-28

6


Orsaker till ikterus - primärvård

9233%

3412%

135%

2710%

269%

249%

6122%

Gallstenar

Pankreascancer

Gallgångscancer

Metastaser

Alkohol

Annat

Ingen diagnos

Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20


2014%

1612%

139%

64%

22%

2921%

2820%

2518% Metastaser

Gallgångscancer

Pankreascancer

Levercancer

Papillcancer

Alkohol

Gallstenar

Annat

Orsaker till Bilirubin > 100

Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94.


ObstruktionNormala gallvägar ”Kirurgisk””Medicinsk”

IKTERUS

t.ex. virushepatit,toxisk, Mb. Gilbert,

cirrost.ex. hemolys

Sten, tumör, annatEv vidare

utredning/behandlingDT, MR/MRCP, ERCP

AnamnesStatusProver

Ultraljud

Pre-hepatisk Intra-hepatisk Post-hepatisk


Isolerad hyperbilirubinemi

Mb. Gilbert

Hemolys

Stora hematom

Crigler-Najjar syndrom

Rotor syndrom

Dubin-Johnson syndrom


Förhöjda levervärden

Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?


Anamnes/Status:• Riskfaktorer för viral hepatit?

• Ärftlighet?

• Läkemedel/Hälsokostpreparat?

• Alkohol?

• Buksmärta?

• Urin/Avföring?

• Statusfynd för kronisk leversjukdom?

2015-09-28

7


Livstilsåtgärder:• Alkoholkarens• Viktnedgång• Motion

Sätt ut potentiell hepatotoxiskaläkemedel/hälsokostpreparat

Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader

Kompletterande provtagning

(Leverbiopsi)

Lätt förhöjda transaminaser



Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?




Känd leversjukdom?Kliniska tecken till kronisk leversjukdom?Anamnes på specifik genes?Storlek av förhöjningen?Snabb försämring?Påverkad leverfunktion?Hepatocellulärt vs. kolestatiskt


Hepatocellulärt mönster

Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV

Ischemisk - sepsis, hypotension

Toxisk – alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel

Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA)

Metabolt – NAFLD, hemokromatos

Tidigt vid akut obstruktion

2015-09-28

8


Kolestatiskt mönsterKolestatisk ikterus – Läkemedel (Antibiotika, NSAID,

Hormonpreparat, m.fl.)

PBC – anti-mitochondriala AK, IgM

PSC – associerad med IBD 70%, MRCP (p-ANCA)

Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer, lymphom

Sarkoidos, TB, PMR – sällsynta fall

Obstruktion



Kompletterande provtagningTPK, Albumin, PK-INR

Anti-HCV, HBsAG

ANA, SMA

Ferritin, transferrinmättnad

Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin)

PEth

Blodsocker, lipidstatus

Ceruloplasmin

TSH, fT4, transglutaminasantikroppar


Kompletterande provtagning


Leverbiopsi vid oklar etiologi

354 asymtomatiska patienterTransaminaser/ALP/GT > 2 x ULNHögst måttlig alkoholkonsumptionIngen infektiös hepatitInga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist

eller Mb. Wilson

J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.


Etiologi

34% NASH32% Steatos9% Kryptogen hepatit7,5% Toxisk hepatit6% Normal3% Alkohol

Leverbiopsi vid oklar etiologi

Fibrosgrad

6% Cirros8,5% Bridging fibros 12% Portal fibros 74% Ingen fibros

J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9.

2015-09-28

9


Leversjukdom och statinerKan användas vid kronisk leversjukdom och

kompenserad cirros

Fettleversjukdom är ingen kontraindikation

Ta ett baseline leverstatus

Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation



Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklarkronisk leversjukdom

Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer ellerstatusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder

Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan

Alkoholleversjukdom utan komplikationer ochfettleversjukdom kan behandlas i primärvården

Sammanfattning


http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi


2015-09-28

10

PPI – boten eller soten?

Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen

med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar?

Magnus Axelsson, Specialistläkare

Klinisk farmakologi

Generell titel

Protonpumpshämmare i Sverige:

omeprazol Losec

lansoprazol Lanzo

pantoprazol Pantoloc

rabeprazol Pariet

esomeprazol Nexium

Generell titel

PPI - ideala läkemedel

• Billiga

• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)

• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)

• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning

Generell titel

Generell titel

Enterokromaffinlik(ECL) cell

+

G-cellvid måltid

Chromogranin A

Generell titel

PPI - ideala läkemedel

• Billiga

• Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende)

• Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt)

• Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning

2015-09-28

11

Generell titel

0

5 000 000

10 000 000

15 000 000

20 000 000

25 000 000

30 000 000

35 000 000

2011‐KV1 2011‐KV2 2011‐KV3 2011‐KV4 2012‐KV1 2012‐KV2 2012‐KV3 2012‐KV4 2013‐KV1 2013‐KV2 2013‐KV3 2013‐KV4 2014‐KV1 2014‐KV2 2014‐KV3 2014‐KV4 2015‐KV1

PPI över tiden ‐ Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt(antal DDD, rullande 12)

Vanlig receptförskrivn.

Egenvård

Dosrecept

Slutenvård ‐ rekv

Generell titel

Generell titel Generell titel

Farhågor vid långtidsbehandlingRebound

Premaligna tillstånd

Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl

Infektioner

Malabsorption

Frakturer

Generell titel

Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå

• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT

• Visat redan efter 4 veckors behandling

• Mindre än hälften av individerna

• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT

• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v

Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?

Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)

Generell titel

Enterokromaffinlik(ECL) cell

+

G-cellvid måltid

Chromogranin A

2015-09-28

12

Generell titel

Rebound• Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå

• Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT

• Visat redan efter 4 veckors behandling

• Mindre än hälften av individerna

• Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT

• Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v

Patienter oinformerade om den relativt korta durationen?

Nedtrappningsschema (med svag formell evidens)

Generell titel

ReboundFörslag på nedtrappning:

• Halverad grunddos varje dag i två veckor

• Halverad grunddos varannan dag i två veckor

Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3:

Generell titel

Premaligna tillståndCochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI

evidens med låg – mycket låg kvalitet:

ökad risk för ECL-hyperplasidiffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26

linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16

men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller –metaplasicorporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80

corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03

För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk.

Generell titel

LäkemedelsinteraktionerLäkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från

kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol.

Stor osäkerhet råder dock beträffande

• Denna interaktions kliniska relevans

• Eventuella motsvarande problem med övriga PPI

• Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor

• Direkt kardiovaskulär effekt av PPI?

Generell titel

LäkemedelsinteraktionerOmeprazol/esomeprazol metaboliseras via – och hämmar kompetitivt – CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex

• Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas)

• (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%).

Samtliga PPI interagerar med

• Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%)

• Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance).

Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner!

Generell titel

Infektioner

PneumoniObservationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men

siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning

Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad

2015-09-28

13

Generell titel

Infektioner

Infektiös diarré

Flera systematiska reviewer och metanalyser av

observationella data har visat OR > 2 för både

tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa

nosokomiala), vilket är ett starkt indicium

Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas

Generell titel

MalabsorptionVitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data

har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga!

Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar – 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin.

Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn).

Generell titel

FrakturerHöft- kot- handleds-

Observationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men

• Påverkan på bentäthet är ej visad

• Mekanismen är okänd

• Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats

vid långtidsbehandling.

Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas

Generell titel

Tack!

Generell titel Generell titel

2015-09-28

14

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Antal Bajor, MD, PhD ÖL Gastrosektionen

Medicinkliniken SÄS, Ordf. Terapirgrupp Mage-tarm, VGR

Bakgrund IBD

• Livslång sjukdom med oklar etiologi, resultat av interaktionen mellan genetiska och miljöfaktorer

• Nord-Syd gradient

• ↓QOL, 66% upplever ↓arbetsförmåga, 73% påverkad i vardagliga aktiviteter

Bakgrund

• Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD), Crohn’s sjukdom, ulcerös kolit ev. (mikroskopisk kolit)

• Vid debut kan vara svårt att skilja

• Frekvensen ökar –minst 0,5% av befolkningen är drabbad

• UC debut runt 20 å.å. samt en mindre puckel vid 60, ingen könsskillnad

Bakgrund

• Crohn’s sjukdom debut runt 20 å.å. samt en mindre puckel vid 70

• Arv

• 25 ggr ökad risk för CD och 15 ggr ökad risk för UC om sjukdomen förekommer hos förstagradssläktingar

• CARD15/NOD2 mutation

Riskfaktorer

• Rökning (skyddande vid UC) tvärtom vid Crohn

• NSAID

• Oklart om Cox 2 hämmare

• Hereditet – upp till 10-faldigt ökad risk

Riskfaktorer

• Rökning (skyddande vid UC) tvärtom vid Crohn

• NSAID

• Oklart om Cox 2 hämmare

• Hereditet – upp till 10-faldigt ökad risk

• För förstagradssläkting => 95-98% chans att förbli frisk

2015-09-28

15

Inflammatorisk tarmsjukdom

Ulcerös kolit

• Kontinuerlig inflammation som begränsar sig till tjocktarmen

• Ytlig inflammation

Crohns sjukdom

• Segmentell inflammation som kan drabba hela magtarmkanalen

• Djup (transmural) inflammation

Symptom vid debut, UC

• 90% synligt blod i avföringen

• Symptom beroende på utbredning

• Lösa avföringar i > 6 veckor

• Urgency – (omedelbar tillgång till toalett)

• Tenesmer - (känsla av ofullständig tarmtömning)

• Nattliga besvär

Utbredning av ulcerös kolit

1: Proktit2: Proktosigmoidit3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit5: Pankolit

Symptom vid ulcerös kolit

Distal kolit

TenesmerBlodSlem

Utbredd kolit

Ökande diarréfrekvensmed ökad utbredning

Symptom vid debut, UC

• Buksmärta (vä. fossa)

• Anala besvär, enstaka patienter har fistlar (>>> Crohn’s sjukdom)

• Ibland smygande symptom i månader

• 15% fulminant debut (Truelove kriteria)

• 10% har extraintestinala besvär

Extraintestinalamanifestationer -komplikationer

2015-09-28

16

Komplikationer

Källa Vikipedia

Komplikationer

Källa Vikipedia

KomplikationerAktivitetsbedömning ulcerös colit

enl Trulove-Witt

• Mild– Diarréfrekvens

<4/dygn, lite eller inget blod

– Ingen feber

– Ingen takykardi

– SR <30

• Svår– Diarréfrekvens > 6

ggr/dygn

– Temp >37,5

– Puls >90

– Anemi, Hb <75% av normalvärdet

– SR >30

Fulminant kolit

• Avföring >6 ggr/dygn

• Allmänpåverkan

• Buksmärtor

• Uppspänd buk

• Feber

• Takykardi

Utbredning Crohns sjukdom

2015-09-28

17

Symptom vid debut, Crohn’s sjukdom

• Malabsorption

• Inflammation

• Komplikationer till inflammationen


• IBS symtomatologi


• Buksmärta hos 70%

• Viktnedgång 60%

• Blod och slem i avföringen 40% vid Crohnkolit


• IBS symtomatologi


• Buksmärta hos 70%

• Viktnedgång 60%

• Blod och slem i avföringen 40% vid Crohnkolit

Utredning vid ALARMSYMTOM


Utredning vid IBS + EXTRAINTESTINALA SYMTOM

• Erythema nodosum

• Irit, uveit

• Pelvospondylit, artropati

• Pyoderma gangrenosum

• Fistlar i 10%

Laboratoriefynd

• Crohn– Höga

inflammationsparametrar (CRP, SR)

– Förhöjning av TPK

– Anemi

– Hypoalbuminemi

– Hypocalcemi

– Hypomagnesemi

– Koagulopati

• Ulcerös kolit– Normala eller lätt

förhöjda inflammationsparametrar (CRP, SR)

– Förhöjning av TPK

– Hypoalbuminemi

– Måttlig anemi

Diagnostiska metoder

• Koloskopi

• Tunntarmsröntgen

• Ultraljud

• Leukocytscintigrafi

• MR-enterografi

• Kapselendoskopi

• Fekalt calprotectin

2015-09-28

18

Diagnostiska metoder

• Koloskopi

• Tunntarmsröntgen

• Ultraljud

• (Leukocytscintigrafi)

• MR-enterografi

• Kapselendoskopi

• Fekalt calprotectin

Kapselendoskopi

Behandling av ulcerös kolitUnderhåll Lätt skov Svårt skov

5-ASA Ja Ökad dos. Ökad dos

Azathioprin Ofta - -

Kortison po Ogärna I nedtrappning med låg startdos till de lite svårare fallen.

I nedtrappning efter iv beh

Kortison iv - - Ja

Biologiska läkemedel

Ett fåtal*** - Ett fåtal***

Topikalbehandling

5-ASA till vissa med proktit

5-ASA +/- kortison 5-ASA +/-kortison

Behandling av Crohns sjukdom

Underhåll Vid aktiv sjukdom

5-ASA Ingen säker effekt, prövas ibland vid tjocktarms-Crohn.

-

Azathioprin Ja -

Kortison po Ogärna I nedtrappning. Entocort är att föredra.

Kortison iv - -

Biologiska läkemedel

Steroidrefraktäraeller steriodberoende fall

Till steroidrefraktära fall

Kostnad TNF-hämmare VGR

0

50 000 000

100 000 000

150 000 000

200 000 000

250 000 000

300 000 000

350 000 000

400 000 000

2011 2012 2013 2014

TNF‐hämmare Kostnad i VGR (recept+rekvisition)(totalt alla indikationer)

Rektala beredningar

• Klysma (lösning)– 5-ASA, t.ex. Pentasa , Asacol

• Stolpiller – t.ex. Pentasa, Asacol och Prednisolon

• Kortisonskum eller lösning

2015-09-28

19

Behandlig vid IBDtrappa

• 5-ASA

• Kortikosteroider

• Immunomodulerare: Azatioprin, 6-merkaptopurin, Metotrexat

• Biologiska läkemedel

TNF-hämmare

Anti-integrin

Behandlig vid IBDoch graviditet

• 5-ASA

• Kortikosteroider

• Immunomodulerare: Azatioprin, 6-merkaptopurin, Metotrexat

• Biologiska läkemedel

TNF hämmare

Anti-integrin?

Behandlingskomplikationer5 ASA

• Njurpåverkan – interstitiell nefrit idiosynkrasi

Behandlingskomplikationer Tiopuriner

• Benmärgspåverkan

• Levertoxicitet

• Pankreatit

• Hudbiverkningar

• Nedsatt immunförsvar

• Drug fever

• Influensaliknande symtom, artralgi

Att känna till -tiopuriner

• Benmärgspåverkan LPK? Diff?

• Interaktioner - Allopurinol

• Hudbiverkningar

• Nedsatt immunförsvar

Nedsatt immunförsvar

• Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni

• Risk för hudtumör – icke melanom

• Ökad lymfomrisk

• Minskad risk för komplikationer, minskad risk för kolorektalcancer

2015-09-28

20

Infektionsrisk

• Humira vid RA 12 202 patienter motsvarande 16 973 patientår

• Humira vid Crohn’s sjukdom 3160 patienter motsvarande 3402 patientår

Burmester et al. Ann Rheum Dis 2009

Infektionsrisk

• Sepsis 4.7% på ett år för RA

• Sepsis 6,6% Crohn

• TB ovanligt - 0,28 för RA och <0,1 för Crohn

• Samma resultat för IFX

Infektionsrisk

• I Danish Crohn’s and Colitis Database 64/651 (9,8%) hade svår infektion, nämligen abscess, pneumoni, Aspergillus, osteomyelit eller Tb

• 2 dödsfall i sepsis

• Observastionstid mellan 1999-2005

Caspersen Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Infektionsrisk

• Vid fall kontroll studier ökad risk för immunhämmande behandling

• Steroider eller AZA eller IFX ökar risken trefaldigt (95% CI 1,5 – 5,3)

• Två eller 3 droger ↑ 14,5 x risk (95% CI 4,9-43)

• Speciellt utsatta äldre (>50 år)

Infektionsrisk

• Omkring 50% av nydiagnosticersde kommer att behöva >700 mg prednisolon eller immunmodulerande och dessa är riskpatienter

Blodprover IBD vid diagnostillfälle

• Neutrofila, Lymfocyter (>400 x109/l, eosinofila

• Hepatit B, Varicella zoster, HIV,

• Urinprov för bakterier

• Kolla TB inför IFX med RTG och qantiferon

2015-09-28

21

Utredning av misstänkt kolonsjukdom

Anders Lasson, ÖverläkareMedicin, Södra Älvsborgs Sjukhus

Kolorektal cancer i Sverige

KOLONUTREDNING

Kolorektal cancer i V:a Götaland

KOLONUTREDNING

Ålders- kön fördelning

KOLONUTREDNING

Hur mycket utreds i regionen?

KOLONUTREDNING

Kolonutredning: Stark indikation

• Blödningsrelaterade symptom- Järnbristanemi

- Rektal blödning

- Positivt F-Hb

• Röntgenfynd med starkt misstanke om CRC cancer

COLOSKOPIinom 2(-4) v (10 dagar)

KOLONUTREDNING

2015-09-28

22

Skopifynd vid blödningssymptom

Lasson et al. Scand J Gastroenterol 2008

KOLONUTREDNING

Kolonutredning: övriga indikationer• Diarréutredningar

- misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, mikroskopisk colit

• Förändrade avföringsvanor - I kombination med positiva F-Hb, ärftlighet, andra tarmsymptom

• Hereditet för kolorektal cancer

• Uppföljning av känd kolon-sjukdom- IBD, polyp eller cancer.

• Viktminskning kopplat till nydebuterade tarmsymtom.

• Uppföljning av förstagångs divertikulit

• Onormalt röntgenfynd

KOLONUTREDNING

Ingen indikation för kolonundersökning

• Obstipation

• Buksmärta utan tarmsymptom

• IBS utan alarmsymptom- Undantaget diarré-dominerad IBS

KOLONUTREDNING

Metod för kolonundersökning

•Coloskopi- 1:a handsmetod oberoende av indikation- Alltid vid:

• Blödningsutredning

• Diarréutredning

• Kontroll av känd kolonsjukdom (tumör, IBD)

• CT-kolografi

KOLONUTREDNING

CT-kolografi• Samma tarmförberedelse

• Lättare för patienten?

• Strålning

• Endast diagnostisk (aldrig ett alternativ vid diarré)

• Möjliggör diagnostik av övriga bukorgan- ”två undersökningar i en”

• Bra för cancerdiagnostik- Betydligt sämre för polyper

- Identifierar ej andra blödningskällor (colit, angiodysplasi etc)

KOLONUTREDNING

Indikationer för CT-kolografi

• Uppföljning av förstagångs divertikulit.

• Efter inkomplett coloskopi

• Misstänkt bukåkomma där CT-buk övervägs och man samtidigt önskar utesluta koloncancer.

- Fr a äldre, multisjuka

• OBS: - rektoskopi krävs

- kontrastundersökning: S-kreatinin

KOLONUTREDNING

2015-09-28

23

Ej CT-kolografi

• Vid utredning då coloskopi alltid ska väljas • Blödningsutredning

• Diarréutredning

• Kontroll av känd kolonsjukdom (tumör, IBD)

• Yngre patienter- strålningshygien

KOLONUTREDNING

Väntetider coloskopi maj 2015maj-15Mätvärden

TAV varav PvV >90 T A V exkl PvV o MoV V 0-30 V 31-60 V 61-90 V 91-120 V 121-180 V 181-365 V 366- V>90d, inkl PvV

och MoV

VGR 21 21 16 4 1VGR 1672 21 1651 823 414 264 83 72 15 1 171VGR 31 31 21 3 2 1 3 1 5VGR tot 1724 21 1703 860 421 267 84 75 16 1 176

AL 72 72 52 16 3 1 1

ALERIS

CLS 60 3 57 21 34 2 1 2 3

FSS 16 16 12 4

KS 21 21 16 4 1KS 31 31 21 3 2 1 3 1 5KS tot 52 0 52 37 7 3 1 3 1 0 5

NU 461 6 455 280 81 76 14 8 1 1 24

SkaS 482 2 480 131 123 123 58 38 9 105

SU 357 10 347 174 99 46 10 25 3 38

SÄS 224 224 153 57 14

KOLONUTREDNING

Väntetider coloskopi augusti 2015aug-15Mätvärden

TAV varav PvV >90 T A V exkl PvV o MoV V 0-30 V 31-60 V 61-90 V 91-120 V 121-180 V 181-365 V 366- V>90d, inkl PvV

och MoV

VGR 45 4 41 8 22 11 4 4VGR 2120 23 2097 688 391 413 284 273 69 2 628VGR 40 40 14 11 3 5 2 5 12VGR tot 2 205 27 2 178 710 424 427 293 275 74 2 644

AL 72 72 43 28 1 1

ALERIS

CLL 132 6 126 49 31 26 10 11 5 26

FSS 17 17 4 7 4 2 2

KS 45 4 41 8 22 11 4 4KS 40 40 14 11 3 5 2 5 12

KS tot 85 4 81 22 33 14 9 2 5 0 16

NU 554 9 545 186 78 110 93 78 8 1 180

SkaS 609 5 604 113 81 103 94 162 55 1 312

SU 496 3 493 160 128 135 60 12 1 73

SÄS 240 240 133 38 35 25 9 34

KOLONUTREDNING

Handläggning nyupptäckt kolonsjukdom• Cancer

- Skopisten remitterar till kirurgen

- Skopisten remitterar till CT-buk + thorax

- Uppföljning kir mott inom 2 v

• IBD- Skopisten initierar behandling

- Skopisten ordnar uppföljning på mag-tarm mott

• Polyper- Skopisten avgör och dokumenterar kontrollbehov

• Omgående, alternativt (remissvar 1)

• När PAD-svaret anlänt (remissvar 2)

KOLONUTREDNING

150928 Gastroenterologi för primärvården Åhörarkopior

Documents

Transcript of 150928 Gastroenterologi för primärvården Åhörarkopior