NSNI/Expert missionORIGINAL : English

Report

of the

EXPERT MISSION

to

review the Station Blackout Event

that happened at

Kori 1 NPP on 9 February 2012

Republic of Korea

4 – 11 June 2012

DIVISION OF NUCLEAR INSTALLATION SAFETY

OPERATIONAL SAFETY REVIEW MISSION

IAEA-NSNI/Expert mission

원자력시설안전국/IAEA 전문가 안전점검번역본 : 한국어

고리1호기

소내정전(SBO) 사건관련

IAEA 전문가 안전점검

보고서

(사건발생일 : 2012년 2월 9일)

2012년 6월 4일 - 11일

원자력시설안전국

원전운영안전점검

IAEA 원자력시설안전국/전문가 안전점검

< 주 의 >

1. 본 번역서는 참고용으로 영문본이 내용의 기준이 됩니다.

2. 번역서는 한국수력원자력(주) 안전처에서 발행한 것입니다.

3. 본 번역서의 내용을 대외적으로 발표, 활용, 인용 및 복사하고자 할 때는 한국수력원자력(주) 안전처의

사전승인을 받아야 합니다.

※ 문의처 : 안전처 이명춘 부장 [전화 : 02-3456-2430, E-mail : mclee@khnp.co.kr]

CONTENTS

1. INTRODUCTION AND MAIN CONCLUSIONS

··················································································· 1

2. EVENT ANALYSIS ············································ 9

3. MANAGEMENT, ORGANIZATION AND

ADMINISTRATION ······································· 18

4. SAFETY CULTURE ········································· 34

5. OPERATIONS ················································· 43

6. MAINTENANCE ············································· 55

7. ELECTRICAL SYSTEMS ································· 66

8. OPERATING EXPERIENCE ···························· 72

9. LIST OF IAEA REFERENCES (BASIS) ··········· 91

10.TEAM COMPOSITION OF THE EXPERT

MISSION TO KORI I NPP ························· 93

목 차

1. 서론 및 주요 결론 ··············································

··················································································· 1

2. 사건 분석 ·························································· 9

3. 관리, 조직 및 행정 ············································

················································································ 18

4. 안전문화 ························································· 34

5. 운전 ································································· 43

6. 정비 ································································· 55

7. 전기계통 ························································· 66

8. 운전경험 ························································· 72

9. IAEA 참조자료 목록 (기준) ························ 91

10. 고리1호기 전문가 안전점검단 구성 ·············

················································································ 93

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1. INTRODUCTION AND MAIN CONCLUSIONS

1.1 Introduction and Event Summary

Introduction

A preparatory meeting was conducted at the IAEA on 11 April 2012 with the representatives of Korea Hydro & Nuclear Power Co., Ltd (KHNP) to discuss the scope, schedule and necessary preparations for the EM.

The IAEA assembled the team at the request of KHNP to conduct this expert mission using the methodology of Operational Safety Review (OSART) to perform the review from 4 to 11 June 2012. The eight member team was made up of experts from Belgium, France, Sweden, United Kingdom and IAEA.

Before visiting the plant, the team studied the advance information package, including the detailed description of the event, prepared by Kori 1 NPP. The team conducted the analysis of the event an in-depth review of those aspects of the safe operation of the Kori 1 NPP which are relevant to the station blackout event. The review covered the areas of Management, Organization and Administration, Safety Culture, Operations, Maintenance, Electrical Systems and Operating Experience.

Information on the following subjects not belonging to the scope of the expert mission was provided to the team in the advance information package, to help to better understand the context of the issues influencing the public opinion concerning Kori 1 NPP: reactor pressure vessel integrity, life time evaluation, ageing management program, component replacement and safety reinforcement based on lessons learnt from the Fukushima Accident.

The conclusions of the expert mission team were based on comparing the performance of KHNP and Kori 1 NPP with relevant parts of

1. 서론 및 주요결론

1.1 서론 및 사건요약

서론

2012년 4월 11일, IAEA에서 한국수력원자력 (이하 KHNP) 대표단과 준비회의를 갖고 전문가 안전점검(EM)의 범위, 일정 및 준비사항을 협의하였다.

IAEA는 KHNP의 요청에 따라 OSART 방법론에 근거하여 2012년 6월 4일부터 11일까지 전문가 안전점검(EM)을 진행할 점검단을 구성하였다. 전문가 안전점검단은 벨기에, 프랑스, 스웨덴, 영국 및 IAEA 전문가 8명으로 구성되었다.

고리1발을 방문하기 전에 안전점검단은 소내정전사건 상세 설명을 포함한 사전정보집(AIP)을 고리1발에서 제공받아 숙지하였다. 안전점검단은 소내정전사건을 분석하고 소내정전사건과 관련하여 고리1발의 안전 운영 측면을 심도있게 점검하였다. 이번 점검에서 조직/관리/행정, 안전문화, 운전, 정비, 전기계통 및 운전경험 분야를 점검했다.

전문가 안전점검의 범위에 포함되지 않은 다음 분야에 대한 정보도 사전정보집(AIP)으로 점검단에 제공되어 고리1발에 관한 여론에 영향을 미칠 수 있는 이슈를 잘 파악할 수 있도록 했다 : 원자로 압력용기 건전성, 수명평가, 경년열화 관리 프로그램, 기기교체 및 후쿠시마 사고 교훈을 통한 안전성 강화조치.

안전점검단은 IAEA 안전기준과 참고자료에 언급된 내용을 기준으로 한수원(KHNP)과 고리1발의 성능상태를 비교하여 결론을 도출했다.

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the IAEA Safety Standards and other applicable IAEA publications listed in the references.

Event summary

On February 9, 2012, during the 29-th refueling outage of Kori 1 NPP, loss of off-site power (LOOP) occurred and emergency diesel generator (EDG) 'B' failed to start while EDG 'A' was out of service for scheduled maintenance, resulting in a station blackout (SBO).

At the time of the event the reactor vessel head was removed and refueling cavity was flooded with borated water. The fuel transfer from reactor pressure vessel to spent fuel pool was under preparation. Shutdown cooling was being provided by the residual heat removal (RHR) pump 'B'. The RHR pump 'A' was under maintenance. While the 4.16kV safety bus 'A' was not available as it was under maintenance, 4.16kV safety bus 'B' was energized from 345kV off-site power through the unit auxiliary transformer (UAT) 'B'. The station auxiliary transformer (SAT) 'B' and EDG 'A' were out of service for maintenance. The maintenance for SAT 'A' was completed but the breaker was left open and the transformer was not returned to operation at that time. So the available power sources, at that time, were one 345kV off-site power connected to the UAT 'B', EDG 'B', and AAC DG which met the required power source configuration for the refueling modes of the plant technical specification chapter 3.8.2.

The LOOP was caused by human error during the protective relay test of the main generator, and the subsequent SBO was due to the startup failure of the ‘EDG B’ caused by functional degradation, i.e the mechanical damage on the solenoid valve of the startup air system of the EDG B.

The SBO led the loss of RCS shutdown cooling and spent fuel pool cooling. In

사건요약

2012년 2월 9일, 고리1호기 29차 계획예방정비기간 중 소외전원이 상실되었고 비상디젤발전기(EDG) ‘A’는 계획된 정비로 정지상태였고, EDG ‘B’가 기동실패함에 따라 소내정전(SBO) 사건이 발생하였다.

사건 당시 원자로 용기 헤드는 제거되어 있었고 핵연료 재장전 수조는 붕산수로 채워져 있었다. 핵연료를 원자로에서 사용후연료저장조로 이송하기 위해 준비중에 있었다. 잔열제거(RHR) 펌프 ‘B’로 정지냉각이 이루어지고 있었고 RHR 펌프 ‘A’는 정비 중이었다. 4.16kV 안전모선 ‘A’는 정비로 인해 이용이 불가능했고 4.16kV 안전모선 ‘B’는 소내보조변압기(UAT) ‘B’를 통해 345kV 소외전원을 공급받고 있었다. 기동용변압기(SAT) ‘B’와 EDG ‘A’는 정비로 운전불능 상태였다. SAT ‘A’ 정비가 완료되었지만 차단기는 개방상태였고 변압기는 당시 운전상태로 복귀되지 않았다. 당시 이용가능한 전원은 UAT ‘B’에 연결된 345kV 소외전원, EDG ‘B’, 및 대체교류발전기(AAC DG)로 이는 발전소 운영기술지침서 3.8.2장에 명시된 핵연료 재장전 모드에서 요구되는 전원조건을 만족시킨다.

소외전원상실(LOOP)은 주발전기 보호계전기 시험 중 인적오류로 인해 발생되었고 연이은 소내정전(SBO)은 기능적 성능저하(즉, 기동용 공기 계통의 솔레노이드 밸브의 기계적 손상 등)로 인한 EDG 'B'의 기동실패 때문이었다.

소내정전(SBO) 사건으로 인해 원자로냉각재계통(RCS) 정지냉각 및 사용후연료저장조 냉각이 상

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response to the SBO, the MCR operators restored the electrical power by connecting to SAT 'A' rather than to AAC DG (in stand-by state and in arrangement with Kori Unit-4), and subsequently restored the power supply to the RHR pump 'B' in accordance with the procedure by establishing cross-tie of 480V bus 'A' with 480 bus 'B' because RHR 'A' was under maintenance.

The shutdown cooling was lost for 19 minutes. As a result of the event, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37 C to 58. 3 C (approximately 21.3 C increase) and the temperature of spent fuel pool was increased slightly from 21C to 21.5 C. No fuel damage was identified based on RCS I-131 activity analysis and thermal hydraulic audit calculation by regulatory investigation team.

There was no adverse effect on the plant safety as a result of this event, no radiation exposure to the workers, and no release of radioactive materials to the environment. However, inconsistent with the requirements, the Kori 1 NPP did not report the SBO event to NSSC in a timely manner and did not declare the "alert" status of the event in accordance with the plant emergency plan. The Kori 1 NPP reported this event to NSSC on 12 March 2012.

NSSC ordered the reactor shutdown, made the event public, and dispatched immediately the regulatory special inspection team to investigate the event.

1.2 Main Conclusions

The Expert Mission (EM) team confirmed that Nuclear Safety and Security Commission has completed its interim investigation and continues to perform additional investigation and technical review. Corrective actions were determined for Kori 1 NPP based on the

실되었다. SBO에 대응하기 위해 주제어실(MCR) 운전원은 AAC DG(고리4호기에 연결되어 있고 대기상태에 있는) 보다는 SAT ‘A’를 연결해 전원을 복구했고 RHR ‘A‘가 정비 중이었기 때문에 480V 모선 ’A‘와 480V 모선 ’B‘를 연결하여 절차서에 따라 RHR 펌프 ’B‘에 전원을 공급하였다.

정지냉각이 19분 동안 중단되었고 이로 인해 고온관의 원자로냉각재 최대온도가 37℃에서 58.3℃로 약 21.3℃ 증가했고 사용후연료저장조 온도는 21℃에서 21.5℃로 약간 상승했다. 규제기관 점검단이 실시한 열수력 계산 및 RCS I-131 방사능 분석결과, 연료 손상은 없는 것으로 확인되었다.

이번 사건의 결과로 발전소 안전성에 영향을 미치지는 않았다. 작업자의 방사선 피폭도 없었고 환경으로 유출된 방사성 물질도 없었다. 그러나, 고리1발은 소내정전(SBO) 사건을 요건에 따라 원자력안전위원회(NSSC)에 제때 보고하지 않았고 방사선비상계획서에 따라 백색비상도 발령하지 않았다. 고리1발은 이번 사건을 2012년 3월 12일에 원자력안전위원회(NSSC)에 보고했다.

NSSC는 원자로 정지를 지시했고 사건을 공개하고 사건 조사를 위해 규제기관 특별 점검단을 즉시 파견했다.

1.2 주요결론

IAEA 안전점검단은 원자력안전위원회(NSSC)의 중간조사가 종료되고 추가 조사 및 기술적 검토가 계속 진행되고 있음을 확인했다. 안전문화 강화, EDG 신뢰도, 계획예방정비기간 동안의 위험도 관리 및 형상관리, 시험 및 정비절차서, 비상발령에 대한 중간조사 결과를 토대로 고리1호

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interim investigation concerning reinforcing safety culture, Emergency Diesel Generator (EDG) reliability, configuration control and risk management during refueling outage, test and maintenance procedures and emergency action level declaration. The EM team confirmed that part of the corrective actions are already completed, implementation of others are in progress. The management and staff of Kori 1 NPP is committed and working hard to complete all improvements.

The root cause analysis of the event by Kori 1 NPP is still in progress. It will lead to further corrective actions in safety culture, process and design enhancements.

The EM team performed its own analysis of the station blackout event that happened during generator protection test, the non-reporting of this event, the violation of the plant Technical Specifications by not immediately starting to take action to restore EDG to operable conditions and by starting of fuel movement with no operable EDGs next day. As a result of this analysis the team identified additional contributing causes and corrective actions for Kori 1 NPP.

Some examples of important contributing causes are:

• The safety culture at Kori 1 NPP was unable to counter neither the errors committed in the station blackout event, nor the subsequent leadership failures in communication and reporting. The Kori 1 NPP safety culture needs to support leadership in decision making and develop stronger defenses when facing unexpected or difficult situations;

• Human factor: the disregard of instruction associated with overconfidence of contractor’s worker during generator protection test;

• Kori 1 plant manager and other staff in the control room decided not to report

기에 대한 시정조치가 결정됐다. 안전점검단은 시정조치에 대해 일부는 이미 종결되었고 일부는 아직 진행 중임을 확인했다. 고리1발 전직원은 모든 개선사항을 종결하기 위해 최선을 다하고 있었다.

고리1발에서는 소내정전(SBO) 사건에 대한 근본원인분석이 아직 진행 중이다. 분석 결과에 따라 안전문화, 프로세스 및 설계를 강화하는 측면으로 시정조치를 추가로 도출할 예정이다.

안전점검단은 발전기 보호시험 중에 발생한 소내정전(SBO) 사건 보고누락 및 비상디젤발전기(EDG)를 운전가능한 상태로 복구하는 조치를 즉시 취하지 않고 다음 날 운전가능한 EDG 없이 연료 이송을 착수함으로써 발전소 운영기술지침서를 위반한 사항에 대해 자체 분석을 실시했다. 분석결과, 점검단은 추가적인 기여요인과 고리1발에 대한 시정조치를 확인했다.

중요 기여원인을 다음과 같다 :

• 고리1발 안전문화는 소내정전(SBO) 사건에서 발생된 인적실수나 이후의 커뮤니케이션 및 보고에 있어서 리더쉽 실패를 막을 수 없었음. 고리1발 안전문화는 예상치 못하거나 어려운 상황에 직면했을 때 경영진의 의사결정을 지원하고 보다 철저한 조치를 취할 수 있도록 해야 함;

• 인적요소 : 발전기 보호계전기 시험 중 협력사 작업자의 과신으로 인해 지시를 무시하였음;

• 고리1발 소장과 주제어실(MCR)내 다른 직원들은 소내정전(SBO) 사건을 보고하지 않

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SBO. The plant manager opted to hide this event due to heavy feelings of a burden to preempt public critics and a fear of worsening the plant's credibility. In light of the prevailing high respect for authority of supervisor the staff involved were unwilling to disagree with plant manager, although several elements of safety policy and administrative procedures of the plant were violated;

• Rescheduling outage work (generator protection system test was started earlier than the original schedule, maintenance of station auxiliary transformer A was started although station auxiliary transformer B was not returned to operation). The approval and risk assessment for this unusual lineup was inadequate in that the potential consequences were not considered;

• Kori 1 NPP internal oversight failed to reveal the station blackout event.

The EM team made recommendations to address these contributing factors. In addition the team also made some recommendations and suggestions concerning the plant’s practice of reporting events, event analysis, independent oversight, main control room activities and the workmanship of maintenance staff and contractors. Implementation of the IAEA recommendations and suggestions will considerably improve safety of Kori 1 NPP. Kori 1 NPP management stated their commitment to address all the areas identified for improvement. The EM team has identified good plant programmes, for example: • The plant walk downs confirmed good

material condition of equipment including those that caused the station blackout;

• Kori 1 NPP has implemented several equipment replacement and upgrade for

기로 결정하였음. 발전소장은 언론의 비난이라는 중압감과 발전소 신뢰성 악화라는 공포로 인해 소내정전(SBO) 사건을 은폐하기로 결정하였음. 상급자의 권위를 높이 존중하는 문화로 인해, 관련 직원은 비록 안전정책 요소 및 발전소 행정절차서를 위반하지만 발전소장의 결정에 이의를 제기하지 못하였음;

• 계획예방정비 일정 재조정(발전기 보호계통 시험은 원래 일정보다 일찍 시작되었음. SAT ‘A’가 운전상태로 복구되지 않았음에도 불구하고 SAT ‘B’ 정비가 시작되었음)주). 이러한 이례적인 일정변경을 승인하고 위험도를 평가할 때 잠재적인 영향을 고려하지 않은 점이 부적절했음;

• 고리1발 내부감독 기능이 소내정전(SBO) 사건을 밝혀내지 못했음.

안전점검단은 이러한 기여 요인을 해결하기 위해 개선권고사항을 도출했다.

또한 안전점검단은 발전소의 사건보고 관행, 사건분석, 독립적 감독, 주제어실내 활동, 정비인력 및 협력사의 작업 숙련도와 관련하여 개선권고사항을 도출하였다. IAEA 개선권고사항을 이행함으로써 고리1발의 안전성이 상당히 개선될 것이다.

고리1발 경영진은 도출된 개선권고사항을 모두 이행할 것을 약속했다.

전문가 안전점검단은 발전소의 우수 프로그램을 다음과 같이 도출하였다 : • 발전소 현장점검을 통해 소내정전사건의 원

인이 되었던 기기를 포함하여 설비의 상태가 양호함을 확인하였음;

• 고리1발은 성공적인 계속운전을 위해 설비를 교체하고 개선하고 있음;

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successful continued operation; • The IAEA Safe Long Term Operation

mission in 2007 recognized that the plant approaches for the continued operation are in line with international practices, since then the plant has been actively implementing its ageing management programme;

• The plant has analysed the lessons of the Fukushima accident and implementation of broad scope of safety improvements is already in progress.

1.3 Basic Plant Information 1.3.1 Description of Kori site There are 5 nuclear units in operation (Kori unit 1,2,3,4 and Shin-Kori unit 1) and 3 units are under construction (Shin-Kori 2, 3, 4). Kori Unit 1 was the first nuclear power plant in Republic of Korea.

1.3.2. Kori 1 NPP history

• May 1972 : Construction Permit (CP) and Operating License (OL) issued

• Jun 1977 : Initial Criticality• Jun 1977 : First grid synchronization• Apr 1978 : Commercial operation• Jun 1997 : Rotor of LP turbine replaced• Sep 1998 : SGs and process control/

protection system replaced• Dec 2001 : ATWS mitigation components installed• Oct 2001 : Main transformer replaced• May 2005 : Main generator and exciter system

replaced• Dec 2007 : License renewal for continued

operation till 2017

The first ever IAEA Operational Safety Review Team (OSART) mission was conducted at Kori NPP in 1983.

The IAEA Safe Long Term Operation Mission (SALTO) was conducted at Kori 1 NPP in July 2007.

• 2007년 실시된 IAEA SALTO(Safe Long Term Operation) 점검에서 고리1호기는 계속운전에 대한 국제기준을 만족하는 것으로 평가되었고 그 이후로 고리1발은 경년열화관리 프로그램을 적극적으로 이행하고 있음;

• 고리1발은 후쿠시마 원전 사고의 교훈을 분석하고 폭넓은 안전성 강화대책이 이미 수립되어 이행되고 있음.

1.3 발전소 기본정보

1.3.1 고리 부지 설명

현재 5개 호기(고리1, 2, 3, 4호기 및 신고리1호기)가 가동중이며, 3개 호기(신고리2, 3, 4호기)가 건설중이다. 고리1호기는 한국의 최초 원자력발전소이다.

1.3.2 고리1호기 연혁

• 1972년 5월 : 건설허가 및 운영허가 취득

• 1977년 6월 : 최초임계• 1977년 6월 : 최초 계통병입• 1978년 4월 : 상업운전• 1997년 6월 : 저압터빈 로터 교체• 1998년 9월 : 증기발생기, 공정제어/보호계통

교체• 2001년 12월 : ATWS 완화기기 설치• 2001년 10월 : 주변압기 교체• 2005년 5월 : 주발전기 및 여자계통 교체

• 2007년 12월 : 2017년까지 계속운전 인허가 취득

최초의 IAEA OSART(Operational Safety Review Team) 점검이 1983년 고리1호기에서 실시되었다.

고리1호기 IAEA SALTO(Safe Long Term Operation) 점검이 2007년 7월에 실시되었다.

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1.3.3 Key parameters

Reactor type PWR, two loops

Net electrical output (MWe) 610MWe

Thermal power output (MWth) 1,723MWth

Condenser cooling water source Sea Water

Site design earthquake 0.2g(Safe shutdown Earthq.)

Number of off-site power supplies

2

Voltage of off-site power supplies

154kV/345kV

Number of high-voltage buses for on-site power supplies

2

Number of diesel generators, voltage, capacity

2/4.16kV/2,920kW

Other on-site backup power supplies

1 AAC D/G/4,16kV/5,500kW

Emergency Core Cooling

a. High pressure injection

Number of trains 2

Number and type of pumps 2Electrical, Centrifugal

b. Low pressure injection (RHR)

Number of trains 2

Number and type of pumps 2Electrical, Centrifugal

Electrical Scheme

Emergency Diesel Generator

1.3.3 주요 변수

노형 PWR, 2루프

전기출력 (MWe) 610MWe

열출력 (MWth) 1,723MWth

복수기 냉각수원 해수

부지 설계기준지진 0.2g(안전정지지진)

소외전원공급원 수 2

소외전원공급 전압 154kV/345kV

소내전원공급용 고전압 모선 수 2

디젤발전기 수, 전압, 용량 2/4.16kV/2,920kW

기타 소내 예비전원 1 AAC D/G/4,16kV/5,500kW

비상노심냉각

a. 고압주입

계열수 2

펌프 수 및 유형 2, 전기/원심

b. 저압주입 (RHR)

계열수 2

펌프 수 및 유형 2, 전기/원심

전원계통도

비상디젤발전기

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Restoration of Power Supply

1.3.4 Organization and Structure of Kori 1 NPP

Director General

※ 3 Offices, 22 Teams

Safety & Engineering

Support Team

Operation OfficeDeputy DirectorGeneral

Maintenance &

Engineering Office Deputy Director General

Plant Innovation

Office DeputyDirector General

OperationSupport Team

SystemEngineering

Team

Mec. Project Team

Unit 1Operation 1~6

Team

ProgramEngineering

Team

I&C/Elec.Project Team

Unit 2Operation 1~6

Team

MechanicalEngineering

Team

RadiationSafety Team

ElectricalEngineering

Team

ChemicalEngineering

Team

I&C Engineering

Team

전원공급 복구

1.3.4 고리1발 조직 및 구조

발전소장※ 3실, 22팀

안전팀

운영실(운영실장)

기술실(기술실장)

설비개선실(설비

개선실장)

운영실직할 계통기술팀 기계공사팀

1호기발전 1~6팀 정비기술팀 계전공사팀

2호기발전 1~6팀 기계팀

방사선안전팀 전기팀

화학기술팀 계측제어팀

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Feb. 4 201210:23

13:00

Control shutdown Reactor for refueling & overhaulOriginally planned start of SAT ‘A’ overhaul

Feb. 5 2012

Feb. 7 201213:00

Started maintenance for EDG 'A' and SAT 'A' Originally planned end of SAT ‘A’overhaul

Feb. 8 2012

09:00

Held pre-job briefing related to the relay test of generator - Finished SAT 'A' maintenance, but incoming breaker left open - Started SAT 'B' maintenanceOriginally planned start of SAT ‘B’ overhaul

Feb. 9 201219:30

20:34:30

20:34:31

20:3620:40

20:46:13

20:52:41

20:53:47

20:53~21:30

Started protective relay test of GCB(Generator Circuit Breaker)Occurred LOOP, low voltage on the safety Bus - Opened automatically 345kV SWYD PCB 7100/7272EDG B auto-start signal onMCR operator found EDG 'B' fail to startFailed to manual EDG 'B' startDecided restore power using SAT 'A' without declaration of emergency action level “Alert (White)”Closed breaker on SAT 'A' (SBO for 11min. 43sec)Started Component Cooling Water pumpStarted RHR pump 'B' - Hot leg temperature increased from 37℃ up to 58.3℃ and after that gradually decreased to its normal valuePlant manager instructed staff not to log and not to report the event

Feb. 10 201213:0018:47

Finished SAT 'B' maintenanceStarted fuel transfer from reactor vessel to spent fuel pool

Feb. 11 201209:00

22:00

Originally planned end of SAT ‘B’overhaulOriginally planned start of UAT maintenance package which includes the generator relay testCompleted fuel transfer

Feb. 12 201218:45

Finished EDG 'A' functional test (in standby mode)

Feb. 13 201210:00

Started maintenance for EDG 'B'

Feb. 22 201213:00

Finished EDG 'B' functional test (in

2012년 2월 4일10:23

13:00

계획예방정비를 위해 원자로정지

원래 계획대로 SAT 'A' 분해정비 착수

2012년 2월 5일

2012년 2월 7일13:00

EDG 'A' 및 SAT 'A' 정비착수

원래 계획대로 SAT 'A' 분해정비 종료

2012년 2월 8일

09:00

발전기 계전기시험과 관련된 작업전회의 실시 - SAT 'A' 정비를 종료했으나, 인입차단기가 개방되어 있었음 - SAT 'B' 정비 착수원래 계획대로 SAT 'B' 분해정비 착수

2012년 2월 9일19:30

20:34:30

20:34:31

20:3620:40

20:46:13

20:52:41

20:53:47

20:53~21:30

발전기차단기(GCB)의 보호계전기 시험 착수소외전원상실(LOOP), 안전모선 저전압 발생 - 345kV 스위치야드 PCB 7100/7272 자동개방EDG 'B'에 자동기동신호 발생주제어실 운전원이 EDG 'B' 기동실패를 확인EDG 'B' 수동기동 실패“백색비상” 발령없이 SAT 'A'를 통해 전원을 복구하기로 결정함

SAT 'A' 차단기를 투입함(11분 43초간 소내정전(SBO)이 발생)기기냉각수펌프 기동됨

잔열제거펌프 'B' 기동됨 - 고온관 온도가 37℃에서 58.3℃까지 증가하고 다시 정상치로 점차 회복함

발전소장은 간부들에게 본 사건을 기록 및 보고하지 않도록 지시함

2012년 2월 10일13:0018:47

SAT 'B' 정비완료원자로에서 사용후연료저장조로 연료이송 착수

2012년 2월 11일09:00

22:00

원래 계획대로 SAT "B" 분해정비 종료

보호계전기 시험이 포함된 UAT 정비작업이 원래 계획대로 착수

연료이송 완료2012년 2월 12일18:45 EDG "A" 기능시험 종료(대기모드에서)

2012년 2월 13일10:00 EDG "B" 정비착수2012년 2월 22일13:00 EDG "B" 기능시험 종료(대기모드에서)

2. Event Analysis

2.1 Sequence of Events

2. 사건분석

2.1 사건일지

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Feb. 26standby mode) EDG-B failed to start in bus transfer test on the undervoltagedemand signalThe event was logged in the shift logbook and the CAP programme, but CAP entry was closed as category 3 event: not safety significant

March 3 2012 Reached reactor critical

March 6 2012 Reached 100% power after overhaul

March 10 2012 Reported SBO to newly appointed site manager

March 11 2012 Reported SBO to CEO of KHNP

March 12 2012 22:00

Reported SBO to NSSCNSSC ordered shutdown of Kori-1started power decreasing for reactor shutdownKori 1 event unveiled to the public via press release

March 13 2012

22:35 March 15

March 16

March 20

April 16

April 23

Started special inspection by Regulatory Body (NSSC/KINS)Shutdown reactor EDG-B failed to start during special test requested by NSSCFailure to start was determined to be due to malfunctioning of start-up air supply solenoid valves. Release of Interim InvestigationReport by NSSCReport included EDG performancetest results which had been performed on 15 March, story behind notification delay and plant non-compliance in reporting, and plant safety assessment. Close out of first Investigation by NSSCAn additional investigation and technical review is in progress INES Event Rating 2(Incident)issued by MOST Preliminary International Incident Report (IRS) number 8229 on the event received by IAEA

2012년 2월 26일저전압신호에 따른 모선절체 시험중 EDG "B"가 기동실패함

본 사건이 운전일지에 기록되고 CAP 프로그램에 등록되었으나 CAP 3등급(안전중요도 낮음)으로 분류되어 종결됨

2012년 3월 3일원자로 임계도달

2012년 3월 6일계획예방정비후 출력 100%에 도달

2012년 3월 10일 소내정전(SBO) 사건을 새로 부임한 고리원자력본부장에게 보고

2012년 3월 11일SBO 사건을 한수원 사장에게 보고

2012년 3월 12일 22:00

NSSC에 SBO 사건 보고NSSC는 고리1호기 가동중지를 지시원자로 정지를 위해 출력감발 착수

고리1호기 사건이 언론을 통해 알려지게 됨

2012년 3월 13일

22:35 3월 15일

3월 16일

3월 20일

4월 16일

4월 23일

규제기관(NSSC/KINS) 특별점검 착수

원자로 정지

NSSC 요청에 의한 특별점검시 EDG "B"가 기동실패함기동실패는 기동용 공기공급 솔레노이드밸브의 오동작으로 인한 것으로 확인됨

NSSC가 중간조사보고서를 발표함

본 보고서에는 3월 15일 수행한 EDG 성능시험결과, 보고 의무사항 미준수 및 보고지연에 대한 내막, 발전소 안전성평가 등이 포함됨

NSSC 1차 조사 종료

추가 조사 및 기술적 점검 진행중

원자력안전위원회는 본 사건을 INES 2등급으로 분류함 IAEA는 본 사건에 대한 예비 IRS 보고서(No.8229)를 접수함

The repeated cases of failure of EDG B are listed in the following table:

아래 표에 EDG B의 반복적 고장사례가 설명되어 있다 :

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Cases of failure of EDG B

Title of report

TestDateOf

Event

CAPRegister

Test – WhyDirectcause

Safety busB train powerlossduringK1 OH

GeneratorProtective Relay Test

'12.2.9 ‘12.5.23

Every OH testby TechnicalSpec.(Electronicdep.)

malfunctionofair supplysystemsolenoid valve

K1 EDG B Startupsolenoid inspection

onsite powerswitch test

’12.2.26 ‘12.2.26

Every OH testby TechnicalSpec.(Electronicdep.)

malfunctionofair supplysystemsolenoidvalve

K1 EDG BStartupfailure causeAnalysis

onsitepowerswitchtest

’12.3.15 ‘12.3.15

Retest oncurrentcondition afterSBO event by KINS request

malfunction ofair supplysystemsolenoid valve

K1 EDG automaticshutdown inspection

EDG B 24thfunction test

’12.5.17 ‘12.5.17

25th functiontest afterEDG Bsolenoid valve dualizationby KNIS/NSSC request

error due to STOP timerrelay surgeat startupcircuit

EDG ‘B’ 고장사례

보고서제목

시험사건

발생일CAP

등록일시험 - 사유 직접원인

고리1호기 계획예방정비기간(OH)중 안전모선 B계열 전원상실

발전기보호계전기시험

'12.2.9 ‘12.5.23운영기술지침서에 따른 매 OH 시험(전기팀)

공기공급 솔레노이드밸브 오동작

고리1호기 EDG B 기동솔레노이드밸브 점검

소내전원 절체시험

’12.2.26 ‘12.2.26운영기술지침서에 따른 매 OH 시험(전기팀)

공기공급 솔레노이드밸브 오동작

고리1호기 EDG B 기동 실패원인 분석

소내전원 절체시험

’12.3.15 ‘12.3.15

KINS 요구에 따라 SBO 후 현상태에서 재시험

공기공급 솔레노이드밸브 오동작

고리1호기 EDG 자 동 정 지 점검

EDG B 24회차 기능시험

’12.5.17 ‘12.5.17

KINS/NSSC 요구에 따라 EDG B 솔레노이드 밸브 이중화후 24회차주) 기능시험

기동회로내 STOP 타이머 계전기 서지로 인한 오신호

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2.2 Analysis performed by Kori 1 NPP, KHNP and NSSC

Nuclear Safety and Security Council (NSSC) has completed its Interim Investigation Report (16 March, 2012) and continues to perform additional investigation and technical review.

The Kori-1 plant has completed in-depth operating experience report “Loss of Offsite Power and Emergency Diesel Engine Failure” and sent it to KINS on 09 April 2012.

Preliminary International Incident Report (IRS) number 8229 on the event was received by IAEA on 26 April.

The plant has prepared the SBO event analysis report and KHNP Central Research Institute translated it into English language and sent to WANO Tokyo Centre. The report was posted on 18 May 2012 as WANO Event Analysis Report EAR TYO 12-002: Loss of Offsite Power and Emergency Diesel Engine Failure (09 February 2012, Kori Unit 1, KHNP).

KHNP has completed Interim Investigation Report “Loss of Offsite Power and Emergency Diesel Engine Failure” on 24 May 2012.

The Kori-1 plant is in a process of producing root cause analysis report “Loss of Offsite Power and Emergency Diesel Engine Failure (09 February 2012, Kori Unit 1, KHNP)” using event and causal factor chart and barrier analysis methods with completion target date 17 June 2012.

2.3 Event analysis by the IAEA EM team

The IAEA expert mission analyzed the event through dividing it into three parts: • Station Black Out (SBO); • Not reporting Station Black Out including

not declaring Emergency Action Level “Alert”;

• Violation of Technical Specifications.

2.2 고리1발전소, 한국수력원자력(KHNP) 및 원자력안전위원회(NSSC)에서 실시한 분석결과

원자력안전위원회(NSSC)는 중간조사보고서(‘12.3.16)를 작성하였으며, 추가 조사 및 기술적 검토를 계속 수행하고 있다.

고리1발전소는 상세 운전경험보고서인 “소외전원상실 및 EDG 고장”을 작성하여, 2012년 4월 9일 원자력안전기술원(KINS)에 제출하였다.

4월 26일에 IAEA는 본 사건에 대한 예비 IRS 보고서(No. 8229)를 접수했다.

발전소는 소내정전(SBO) 사건분석보고서를 작성하였고, 한수원 중앙연구원은 본 보고서를 영문으로 번역하여, WANO 동경센터에 보냈다. 본 보고서는 2012년 5월 18일 WANO Event Analysis Report EAR TYO 12-002 “소외전원상실 및 EDG 고장”(2012년 2월 9일, 고리1호기, 한수원)으로 등재되었다.

2012년 5월 24일 한수원은 중간조사보고서 “소외전원상실 및 EDG 고장”을 작성하였다. 고리1발전소는 근본원인 분석보고서인 “소외전원상실 및 EDG 고장(2012년 2월 9일, 고리1호기, 한수원)”을 사건 및 원인 차트, 방벽분석 방법론을 이용하여 작성 중에 있으며, 2012년 6월 17일까지 완료할 예정이다.

2.3 IAEA 전문가 안전점검단의 사건분석

IAEA 전문가 안전점검에서는 본 사건을 아래와 같이 세 부분으로 나누어 분석했다 : • 소내정전(SBO) 사건; • 백색비상 발령을 하지 않은 것을 포함한 소

내정전사건 보고 불이행;

• 운영기술지침서 위반.

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The analysis was performed by using a simplified barrier analysis described in section 3.4 of the draft ROOT CAUSE ANALYSIS REFERENCE MANUAL being developed at IAEA for publication. The analysis was limited to determining the direct and contributing causes of the three events and proposing corrective actions for those contributing causes which have not been yet addressed by the NSSC Interim Investigation Report or by the on-going event analysis by Kori 1 NPP.

The IAEA EM team did not make an attempt to identify root causes for these events, since any root cause analysis method would require more time and resources than the team had available. The root causes (why it was possible) - will be determined by the root cause analysis being performed by Kori NPP utilizing event and causal factor chart and barrier analysis.

During its analysis the team used the following definitions:

Direct cause: The immediate cause of an event or adverse condition. The failure, action, omission or condition that directly leads to an initiating event.

Contributing cause(s): Contributing Causes are important in the anatomy of an event in that contributing causes exacerbate the issue or the event. A test of whether a cause is a contributing cause instead of a Root Cause is whether permanent correction of the contributing cause will prevent recurrence of the event. If “why” is asked until it becomes unreasonable or unrealistic to fix the issue, and the event can still occur once this cause is corrected, then only a Contributing Cause has been identified. It is still important to initiate Corrective Actions to prevent the contributing causes as these causes could result of contribute to another event or issue of lesser significance if not corrected.

본 분석은 IAEA가 발행한 근본원인분석참조매뉴얼(초안)의 3.4항에 기술되어 있는 단순화된 방벽분석방법론을 이용하여 수행되었다. 본 분석은 앞서 언급한 세 가지 부분에 대한 직접 및 기여요인을 파악하고, 원자력안전위원회의 중간조사보고서 또는 고리1발전소에서 진행하고 있는 사건 분석에 포함되어 있지 않은 기여요인들에 대한 시정조치 사항들을 제시하는데 국한된다.

근본원인분석 방법론은 현재 본 점검단에게 주어진 것보다 더 많은 시간 및 자원이 필요하기 때문에, 근본원인 파악은 이번 점검에서 제외되었다. 고리1발에서 사건 및 원인요소 차트, 방벽분석을 이용, 근본원인분석을 실시하여 근본원인(발생가능 이유)을 파악할 것이다.

분석시 안전점검단은 아래의 정의를 활용하였다. 직접원인 : 사건 또는 부정적 상황의 직접적 원인. 초기사건을 직접적으로 유발시킨 고장, 행동, 누락, 또는 조건.

기여요인 : 기여요인이 현안 또는 사건을 악화시킨다는 점에서, 사건 분석에 중요한 부분이다. 원인을 근본원인이 아닌 기여요인으로 판단할 수 있는 기준은, 기여요인에 대한 영구 시정조치가 사건의 재발을 방지할 수 있는지의 여부이다. 현안을 해결하기 위한 이유를 비논리적 또는 비현실적이 될 때까지, 이유(Why)를 묻고, 해당 원인이 시정되었으나, 여전히 사건이 발생할 수 있다면, 단지 기여요인만 파악된 것이다. 기여요인들이 시정되지 않을 경우, 중요도가 더 낮은 사건 또는 현안의 기여요인이 될 수 있기 때문에 기여요인 방지를 위한 시정조치를 실행하는 것은 중요하다.

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Station Black Out (SBO)

Direct cause (why it happened): Mis-operation of the protective relays of the main generator Contributing causes/broken barriers: • Scarcity of contractors qualified for test of

generator protection system – this was the reason for rescheduling the test, because of time pressure for the available contractors to move to next work site

• Rescheduling the generator protection system test bypassing established process (to be approved by Outage Control Centre), this resulted in lack of additional risk analysis for the unusual lineup for the test – See Maintenance section of the report

• Maintenance of SAT B was started although SAT A was not returned to operation, this resulted elevated shutdown risk – See Maintenance section of the report

• Design: single solenoid valve for startup air for DG. Corrective action: As a part of a root cause analysis of the SBO event the plant should extend conditions of the EDG-B solenoid valve failure and perform analyses of other plant’s equipment and systems important to safety to identify and manage critical parts and components and its vulnerabilities (similar to EDG-B solenoid valve), to avoid repeat events.

• Maintenance: no complete preventive maintenance, ‘lost’ rubber cap was replaced by a plastic cover not providing proper protection – See Maintenance section of the report

• Human error of communication: supervisor instructed “do not proceed to next step”, worker activated next channel during generator protection test – See Safety Culture section of the report

• Human factor: overconfidence of worker due to long experience with this test – See Safety Culture section of the report

소내정전(SBO) 사건

직접원인(발생이유) : 주발전기의 보호계전기 오조작 기여요인/무너진 방벽 • 발전기 보호계통 시험에 필요한 자격요건을

갖춘 협력사 부족 - 다음 작업현장으로 이동하는데 협력사가 시간적 압박을 받음으로써 시험일정이 재조정되는 사유가 됨

• 수립된 기존 절차(OCC(Outage Control Centre) 승인을 받아야 하는)를 따르지 않고, 발전기 보호계통 시험 일정을 변경하여, 시험변경 사항에 대한 추가 위험도 분석을 수행하지 못하였음 - 보고서의 정비 부문 참조

• SAT ‘A’가 운전가능한 상태로 복구되지 않은 상태에서, SAT ‘B’의 정비작업이 착수되어 원전 정지 위험도가 증가되었음 - 보고서의 정비 부문 참조

• 설계 : 디젤발전기 기동용 공기 솔레노이드 밸브가 한 개임. 시정조치 : 소내정전사건 근본원인분석의 일환으로, 발전소는 사건의 재발방지를 위해, EDG 'B' 솔레노이드 밸브 고장 조건을 확대하여 중요 부품 및 구성품과 그 취약성(EDG 'B' 솔레노이드 밸브와 유사한)을 확인하고 관리하기 위해 안전에 중요한 다른 기기 및 계통을 분석해야 함.

• 정비 : 예방정비작업이 완벽하지 못함, 예로, 고무 캡의 ‘분실’로, 플라스틱 커버를 대신 이용하여 적절한 보호가 이루어지지 못하였음 - 보고서의 정비 부문 참조

• 커뮤니케이션상의 인적오류 : 발전기 보호계통 시험시 ‘다음 단계를 진행하지 마시오’라는 감독자의 지시에도 불구하고, 작업자가 다음 채널을 작동시킴 - 보고서의 안전문화 부분 참조

• 인적요소 : 본 시험에 대한 오랜 기간의 경험으로 인한 작업자의 과신 - 보고서의 안전문화 부문 참조

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• Procedure: preconditions, potential risk and consequence of error not described; no requirement to sign off completed steps – See Maintenance section of the report

• Pre-job brief was performed one day before the test, although “it should be used as means of avoiding personal errors, difficulties in communication and misunderstandings” (NS-G-2.14; 4.27)

Not reporting Station Black Out including not declaring Emergency Action Level “Alert”

Direct cause (why it happened): Kori 1 plant manager and other staff decided not to report SBO – See Safety Culture section of the report for all contributing causes • Contributing causes/broken barriers: • Reputation risk: That time plant manager

stated he decided to hide this event due to heavy feelings of a burden to preempt public critics and a fear of worsening the plant's credibility

• Decrease of public trust in Kori 1 NPP associated with Fukushima accident, reactor trip at Kori 1 in April 2011 and two cases of corruption related to supply of spare parts for Kori 3 and 4

• Undue pressure from KHNP to operate without events

• The prevailing high respect for authority of supervisor prevented other staff involved to disagree with plant manager, although several elements of safety policy and administrative procedures were violated

• Kori 1 safety culture survey from May 2012 indicates that:

o Relatively few (only 23.2%) of plant staff provided positive response to whether “safety culture is regarded as the most overriding priority in performing any activity”

o Relatively few (only 19.5%) of plant staff provided positive response to whether “business environment that

• 절차서 : 실수로 인한 결과, 잠재적 위험도, 전제조건에 대한 내용이 기술되어 있지 않았음; 완료한 절차단계에 대해 서명하는 절차가 없음 - 보고서 정비 부문 참조

• “작업전회의가 인적오류, 커뮤니케이션상의 어려움 및 오해들을 방지하기 위해 이용되어야 함”(NS-G-2.14; 4.27)에도 불구하고, 작업전회의가 시험 하루 전에 수행되었음

백색비상을 발령하지 않고, 소내정전사건도 보고하지 않음 직접원인(발생이유) : 고리1발 소장 및 간부들은 소내정전사건을 보고하지 않기로 결정하였다 -모든 기여요인들에 대한 내용은 보고서의 안전문화 부문 참조 • 기여요인 및 무너진 방벽 • 평판리스크 : 당시 발전소장은 국민들의 비

난에 대한 압박과, 발전소 신뢰도 악화를 우려하여, 본 사건을 보고하지 않기로 했다고 진술하였음

• 후쿠시마원전 사고, 2011년 4월 고리1호기 원자로 정지, 고리3,4호기 부품 납품 관련 2건의 비리사건과 연관되어 고리1호기에 대한 국민의 신뢰 악화

• 한수원의 무고장 운전에 대한 지나친 부담

• 사건관련 간부들은 안전관련 규정 및 내부 행정절차 위반을 인지하였지만, 상사 권위에 대한 존중으로, 발전소장의 결정에 반대하지 못하였음

• 2012년 5월 실시된 고리1발 안전문화 설문조사에서 다음의 내용이 파악되었음 :

o 비교적 적은 수(단지 23.2%)의 발전소 직원들이 “안전문화가 모든 업무수행 시 가장 최우선시 된다”에 긍정적 답변을 했음

o 비교적 적은 수(단지 19.5%)의 직원이 “안전을 우선시하는 업무 환경이 조성되어 있다”에 긍정적 답변을 했음

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put an importance on the safety is created”

Violation of Technical Specifications

The plant Technical Specifications were violated by a)not immediately starting to take action to restore EDG to operable condition by the afternoon shift on 9 February; b)starting of fuel movement with no operable EDGs by the afternoon shift 10 February(in fact the same shift was on duty on the two occasions).

Direct cause (why it happened): EDG B was not declared inoperable as a part of ignoring the previous SBO Contributing causes/broken barriers: • Decision of Kori 1 plant manager not to

report SBO – See Safety Culture section of the report

• Other involved staff did not oppose/disagree with PM’s decision, although several elements of safety policy and administrative procedures required that action – See Safety Culture section of the report

• Incoming night shift failed to identify status change (increase of primary coolant temperature on chart recorder, alarm of “RHR flow low” and “RHR trip” on the alarm printer); although relevant checks are required in general, but detailed checklist does not exist – See Operations section of the report

• Kori 1 internal oversight failed to identify SBO event – See Management, Organisation and Administration section of the report

• NSSC/KINS inspectors failed to identify SBO event – See Management, Organisation and Administration section of the report

Safety Significance of the SBO event

There was no radiation exposure to the workers or radioactive materials released to the environment. During loss of shutdown

운영기술지침서 위반

발전소의 운영기술지침서 위반사항은 다음과 같다 : a) 2월 9일 오후근무조가 EDG를 운전가능 상태로 복구시키기 위한 조치를 즉각적으로 수행하지 않았으며, b) 2월 10일 오후근무조가 운전가능한 EDG가 없음에도 불구하고, 연료 이송을 착수함 (두 상황 모두 동일한 교대조가 근무를 했다는 사실임).

직접원인(발생이유) : 이전의 소내정전(SBO) 사건을 무시하였기 때문에, EDG 'B' 운전불능이 선언되지 않았다. 기여요인/무너진 방벽 : • 고리1발 소장이 소내정전사건을 보고하지

않기로 결정하였다 - 보고서 안전문화 부문 참조

• 이러한 발전소장의 결정을 안전관련 규정 및 행정절차에 따라 반대했어야 함에 불구하고, 관련 간부들이 반대하지 않았다 - 보고서의 안전문화 부문 참조

• 사건 후 야간근무조는 상황 변화(기록계상의 냉각재 온도 증가, “RHR 유량 저” 경보, 경보프린터의 “RHR 비상정지” 기록)를 파악하지 못했다. 대개 관련 점검이 이루어져야 하지만, 세부적인 점검내용이 없다 - 보고서의 운전부문 참조

• 고리1발 내부 감독기능이 소내정전사건을 파악하지 못했다 - 보고서의 관리, 조직 및 행정 부문 참조

• 원자력안전위원회/원자력안전기술원 지역사무소 검사원들은 소내정전사건을 파악하지 못했다 - 보고서의 관리, 조직 및 행정 부문 참조

소내정전(SBO) 사건의 안전중요도

작업자의 방사선 피폭도 없었고 방사성 물질이 환경으로 유출되지도 않았다. 정지냉각이 상실된 19분 동안 고온관의 원자로냉각재 최대온도

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cooling for 19 minutes, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37℃ to 58.3℃ (approximately 21.3℃ increase), the temperature of spent fuel pool increased slightly from 21℃ to 21.5℃. No fuel damage was identified based on RCS I-131 activity analysis and thermal hydraulic audit calculation.

가 37℃에서 58.3℃로 약 21.3℃ 증가했고 사용후연료저장조 온도는 21℃에서 21.5℃로 소폭 상승했다. 열수력 계산 및 RCS I-131 방사능 분석을 토대로 연료 손상은 없는 것으로 확인되었다.

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3. MANAGEMENT, ORGANIZATION AND ADMINISTRATION

3.1. Kori site organization

Kori unit 1 is organized together with unit 2 (see subsection 1.3.4 of the report). The organization includes three offices; operations, maintenance & engineering, and a temporary office set up in order to facilitate the large volume of modernizations that is currently being introduced into Kori-1.

The operations office has six control room shift teams for each unit, a radiation protection team, a chemical engineering team, and an operational management team that supports the operations office with coordinating activities, tracking of training qualifications and performance and tracking of surveillance tests.

The maintenance & engineering office is organized in three teams for maintenance of mechanical, electrical and I&C equipment, respectively. In addition there is a separate team for analyses of plant status and a team for outage planning and special programs.

In order to support the organization with analyses of different cross-functional areas, a separate safety and engineering support team is set up. This team monitors and analyses the plant performance in several aspects, including nuclear safety, industrial safety, human performance, safety culture, core management, and fire protection. The team is also responsible for the probabilistic safety analysis and the periodic safety analysis. In addition there is also a separate group for maintenance of the building structures.

At the Kori site there is a quality assurance function common to all units. It is responsible for the control of procedures and quality documents related to contractors and

3. 관리, 조직 및 행정

3.1 고리본부 조직

고리1호기와 2호기는 하나의 조직으로 이루어져있다(본 보고서 1.3.4 참조). 조직은 3실, 즉 운영실과 기술실, 그리고 현재 고리1호기 대규모 설비개선을 위해 최근 구성된 임시조직인 설비개선실로 이루어져 있다.

운영실에는 각 호기별 6개 교대조로 이루어진 발전팀, 방사선안전팀, 화학기술팀과 업무조정, 교육훈련 및 자격관리, 정주기시험 수행 및 이력 관리 등 운영실을 지원하는 운영실직할이 있다.

기술실은 정비업무를 수행하는 기계팀, 전기팀, 계측제어팀으로 구성되어 있고 그 외에 계획예방정비 계획 및 특별 프로그램을 담당하는 정비기술팀과 발전소 현황분석을 담당하는 계통기술팀이 있다.

전체 부서의 기능 분석을 지원하기 위해 안전팀이 별도로 있다. 안전팀은 원자력 안전, 산업안전, 인적행위, 안전문화, 노심관리, 화재방호 등을 포함한 발전소 성능을 감시 및 분석한다. 또한 안전팀은 확률론적안전성분석 및 주기적안전성평가도 담당하고 있다. 안전팀내에 발전소 구조물 유지관리를 위한 조직 또한 포함되어 있다.

고리본부 직속으로 모든 발전소를 관할하고 있는 품질보증팀이 있으며 이 조직은 협력회사 및 자재와 관련된 문서와 품질관리를 담당하고 있다. 품질보증팀은 발전소내 정주기시험 및 기기

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materials. The QA-function also oversees equipment installations and surveillance testing in the plants.

Recently, on May 9 2012, a new team for independent inspections was set up on Kori site level. The team consists of personnel on shift duty who performs inspections or surveillance tests and other plant activities around the clock. The findings from this group are reported on a daily basis to the site vice president and to KHNP headquarters. As the team was set up only recently, its duties are still under development and an evaluation of its effectiveness is scheduled for the end of 2012.

3.2. KHNP corporate organization

Although the Kori vice president is reporting directly to the president & CEO of KHNP, there are many interfaces between the Kori site organization and the KHNP corporate organization. The four divisions of planning & administration, power generation, safety & technology, the construction all interact intensely with the Kori organization.

The planning & administration division is responsible for budget issues, general planning and procurement.

The power generation department within the power generation division is responsible for oversight, performance analysis and development of improvement plans in a wide range of areas related to nuclear safety and plant capability, including a chemical engineering team. The department is also responsible for the production planning for the KHNP generation fleet. Within the division there is a regulatory compliance team that interacts with the NSSC. The regulatory compliance team coordinates the KHNP Nuclear Review Board (KNRB). This board, with members from outside of the KHNP, is

설치 작업을 감독하는 역할도 한다.

최근 2012년 5월 9일 고리본부 차원의 독립적인 점검을 담당하는 신규팀이 신설되었다. 이 팀은 점검, 정주기시험, 기타 발전소 관련 업무를 24시간 교대근무로 감독하고 있다. 이 팀이 수행한 감독결과는 고리원자력본부장과 한수원 본사에 일일 단위로 보고된다. 최근 신설된 조직이기 때문에 현재 업무가 계속해서 개발되고 있는 중이며 이 조직의 효율성 평가는 2012년 말로 예정되어있다.

3.2 한수원 본사 조직 고리원자력본부장이 한수원 사장에게 직접 보고를 하고 있지만, 고리본부 조직과 한수원 본사 조직간의 업무연계 또한 다양하다. 고리본부 조직은 본사의 4개 본부, 즉 경영관리본부, 발전본부, 안전기술본부, 건설본부와 긴밀하게 업무협조를 하고 있다.

경영관리본부는 예산, 일반 기획 및 구매를 담당한다.

발전본부내 발전처는 원자력 안전과 발전소 설비용량과 관련된 다양한 분야의 감독, 성과분석, 개선계획 수립을 담당하고 있으며 화학기술팀도 발전처에 포함되어 있다. 한수원 전체의 발전계획도 발전처가 담당하고 있다. 또한 발전처 규제협력팀이 원자력안전위원회(NSSC)와의 업무를 담당하고 있다. 규제협력팀은 한수원 원자력발전안전위원회(KNRB)를 지원한다. KNRB는 외부 위원을 선임하고 있으며 발전소 운영과는 독립적으로 안전관련 주요사항을 심의, 점검한다.

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instituted to review and check safety related issues independently from plant operation.

Within the power generation division, there is also a plant engineering & management department. It is mainly dealing with component reliability and maintenance issues, including improvement of maintenance methods, assessment of seismic resistance and life-time management.

Within the safety & technology division the safety and environment department establishes the safety policy, assesses safety culture and develops safety culture campaigns, manages the reliability assessments and handles issues related to radiation safety and waste management. In addition, this department is responsible for the post-Fukushima response activities. The emergency management office deals with emergency responses in case of fire, natural disasters and nuclear accidents. It is also responsible for industrial safety issue. The KHNP central research institute conduct research on mechanical, electrical and I&C matters and provide technical support

The construction division is responsible for budgeting, planning, licensing and design of plant modifications.

3.3. Management & Organization of the Kori site

Safety policies are clearly defined and advertised to the staff through direct information to the staff, through the intranet, banners and posters, etc. The safety policy is defined on the corporate level and advertising is in general driven from the organization where it was developed. There is room for local initiatives and such examples can be demonstrated.

발전본부내에는 설비기술처가 있으며 이 조직은 주로 정비방법 개선 및 내진 진단, 수명관리 등 기기 신뢰도와 정비관련 사항을 담당한다.

안전기술본부내 안전처는 안전정책 수립, 안전문화 평가, 안전문화 캠페인 개발과 신뢰도평가 관리, 방사선안전 및 방사성폐기물 관리와 관련된 현안을 처리한다. 또한 안전처는 후쿠시마 후속대책도 담당하고 있다. 위기관리실은 화재, 자연재해, 원자력 사고가 발생하는 경우 위기대응과 산업 안전문제를 담당하고 있다. 한수원 중앙연구원은 기계, 전기 및 제어계측 분야에 대한 연구를 수행하고 기술적 지원을 제공한다.

건설본부는 발전소 설계 변경, 예산 및 기획, 인허가를 담당한다.

3.3 고리본부 관리 및 조직

안전정책은 명확하게 규정되어 인트라넷, 배너, 포스터 등을 통해 직원들에게 전달되고 있다. 안전정책은 본사차원에서 수립되고 일반적으로 정책을 개발한 조직에서 주도하여 전파된다. 각 발전소에서도 안전정책을 수립할 수 있으며 이러한 사례들이 확인되었다.

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There is at present a system for reporting of safety concerns at Kori through the corrective actions process. However, many employees find it difficult to report concerns regarding the behavior and actions of superiors and peers. A box where anonymous notes can be mailed to the management is available but is never used. The reporting system should be developed in a way that encourages also the reporting of information that is deemed sensitive or compromising to individuals in authority within the organization.

For the surveillance of safety and operational parameters, the Kori site relies on WANO performance indicators and a set of indicators developed by KINS. The latter is used on a Korean national basis.

The KINS safety index is composed with 11 criteria (WANO SP1 SP3 SP5, Unplanned shutdown, collective radiation exposure for KHNP and contractors, Fuel integrity, Primary leaks, Containment leaks…). The global result (Green, Blue…) is on Internet. A global self-assessment process exists, but each department chooses each year what areas it will assess. Nuclear safety is not systematically self-assessed. For the main parameters, the trends are followed by the Department concerned (mechanical, electrical, chemistry, operation…) Kori 1 uses an Equipment Reliability Index (8 domains and 19 criteria) since July 2012, based on the INPO AP913 method.

It is noted that, for the Korean nuclear fleet, at the end of 2011 only three KINS indicators (out of totally 231) were blue (the second best rating) and all the others green. At the end of the third quarter 2011 all the KINS indicators were green. This indicates that the KINS indicators as presently defined are not supporting the continuous improvement of the performance of the Korean nuclear power plants.

현재 고리에서는 안전 관련사항을 보고하는 시정조치프로세스가 있다. 그러나 많은 직원들이 상사나 동료들의 행위나 행동에 대한 우려사항을 보고하는데 있어 어려움을 느끼고 있다. 간부들에게 익명으로 메시지를 전달할 수 있는 건의함이 있으나 사용되지 않고 있다. 조직내의 책임자들에게 해가 되거나 민감할 수 있는 정보라도 보고할 수 있는 보고체계가 개발, 장려되어야 한다.

고리본부는 WANO 성능지표와 KINS가 개발한 지표를 이용하여 안전 및 운전변수를 감시하고 있다. KINS 지표는 전 원전을 대상으로 사용되고 있다.

KINS 안전지표는 11개 범주로 구성되어 있다 (WANO SPI SP3 SP5, 비계획 발전정지, 한수원 및 협력사 집단선량, 연료 건전성, 1차측 누설, 격납건물 누설 등). 전체 결과(초록색, 파란색..)가 인터넷상에 게시된다. 전체적인 자체진단 프로세스가 있지만 각 부서들이 매년 평가분야를 결정한다. 원자력 안전에 대한 자체진단이 체계적이지 않다. 주요 변수에 대해서는 해당 부서(기계, 전기, 화학, 발전팀...)에서 추이가 관리되고 있으며 고리1발에서는 INPO AP913 방법에 따라 2012년부터 기기신뢰도지수(8개 범주, 19개 항목)를 활용하고 있다.

2011년 말 한국내 전체 원전에 대한 KINS 지표중 3개만(전체 231개중)이 파란색(두번째로 높은 등급)이고 나머지는 모두 초록색으로 나타났다. 2011년 3분기 말에는 모든 KINS 지표가 초록색이었다. 이는 현재 규정된 KINS 지표로는 한국 원전의 지속적인 성능향상을 지원할 수 없음을 보여주고 있다.

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Performance indicators are also available in the form of a score card that reflects other areas of the stations results and objectives. The score card is a part of the incentives system for the staff. The score card is in many instances made up through an aggregation of data into indexes. There are also very few parameters in the score card that visualizes the effectiveness of administrative parameters.

The responsibility for oversight of plant activities is well defined. The responsibilities for this organisational unit is, however, not only to monitor and review the activities within the plant organisation, it is also to be a part of the development of corrective actions when needs are identified. This is resulting in an unclear situation where the oversight unit in practice also should perform oversight of the implementation and effectiveness of corrective actions decided within the same unit.

The safety related oversight activities are sometimes not performed according to detailed procedures with respect to which information or activities that should and when they should be performed. This gives room for inconsistencies in the oversight standards and difficulties to improve routines when experience is gained.

Remarks resulting from the oversight process are sometimes not presented in a formal way to the line organisation. Thereby it is difficult to evaluate the effectiveness of the plant oversight process.

An internal safety committee (PNSC) is active and its duties are defined in an instruction. It is performing reviews of plant modifications and changes in the plant documentation and also reviews events and other safety issues.

There is a system in place where managers routinely observe the performance of work

성과지표는 각 원전의 결과와 목표를 반영한 스코어 카드 형식으로 공개되고 있다. 이 스코어 카드는 직원 인센티브 기준의 일부로 사용되고 있으며, 대부분 지표 데이터를 합산시켜 만들어 진다. 이 스코어 카드에는 행정변수의 효율성을 보여주는 변수들은 거의 찾아볼 수가 없다.

발전소 활동에 대한 감독책임이 잘 규정되어 있다. 그러나 이러한 조직단위의 책임이 발전소 조직내 활동을 감시하고 검토하는 것뿐만 아니라, 필요한 경우 시정조치를 개발하는 부분까지 포함이 되어 있다. 이렇게 되면 감독조직이 자신의 부서에서 만들어진 시정조치 이행과 효율성까지 감독하는 애매모호한 경우가 발생될 수 있다.

안전관련 감독활동에 대해서는 절차서에 수행내용, 대상 및 시기가 세부적으로 명시되어 있지만 가끔 절차서에 따라 수행되지 않고 있다. 이런 경우, 감독기준과 일치하지 않을 수 있고 경험을 바탕으로 일상 업무를 향상시키는 것이 어려울 수 있다.

감독 수행을 통해 얻어진 결과가 가끔 직계조직으로 전달되지 않는 경우가 있다. 이로 인해 발전소 감독 프로세스의 효과를 평가하는데 어려움이 있다.

내부 안전위원회인 발전소원자력안전위원회(PNSC)가 현재 운영 중이며 그 역할이 지침에 상세히 기술되어 있다. PNSC는 발전소 변경사항, 절차서 개정사항, 사건 및 기타 안전관련 현안을 검토한다. 발전소내 작업사항 수행을 관리자가 규칙적으로 관찰하는 시스템이 시행 중이다. 관리자들이 돌

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tasks in the plant. This is performed according to a schedule where the observation of duties are rotated among the managers.

A routine for the management of organizational changes is in place. The routine includes approval by the NSSC when nuclear safety is affected.

A staff health policy is in effect. Medical tests are performed once per year, including psychological tests for operations personnel.

There is a succession planning in place for operations but not for maintenance. For the replacement of personnel within the maintenance organization the station is relying on the strong resource body of the entire KHNP corporate organization.

Besides a temporary office for plant modifications, the staff sizing for Kori 1 and 2 is basically the same as for the other Korean unit pairs. However, it is likely that the operation of two reactors of different design and from different suppliers, would require more resources than for other unit pairs in Korea. This is due to the fact that there has to be separate sets of procedures, maintenance plans and spare parts for each unit. In addition, an increasing amount of refurbishments with age will add to the workload. Hence, it is advisable to perform a review of the resource adequacy for the special case of Kori 1 and 2.

Contractors are supervised by the operating organization. Contracting companies are responsible for all parts of training for their staff, including radiation protection and nuclear safety. The operating organization checks that relevant courses have been taken. The quality of the training is reviewed independently by KHNP, however not when subsidiaries of KHNP are concerned.

아가며 업무 관찰을 일정표에 따라 수행하고 있다.

조직변화를 관리하기 위한 프로세스가 있으며, 여기에는 원자력안전과 관련이 있을 경우 원자력안전위원회의 승인을 받는 절차도 포함되어 있다. 직원 건강정책도 실시되고 있다. 건강검진이 매년 실시되고 있으며 운전원의 경우 심리검사도 포함되어 있다. 운전부문에는 운전원 자체 양성계획이 있으나 정비부문에는 없다. 정비조직내 인력대체는 한수원 본사 조직의 자원지원조직에 의존하고 있다.

발전소 설비개선을 위한 임시조직을 제외하고 고리1발 인력 규모는 기본적으로 다른 발전소와 같다. 그러나 1호기와 2호기는 다른 공급업체에 의해 다르게 설계되었고 호기별 절차서, 정비 계획 및 부품이 필요하기 때문에 타 발전소보다 더 많은 인력이 요구된다. 또한 수명이 연장됨에 따라 점점 늘어나는 설비개선으로 인해 업무량이 증가할 것으로 예상된다. 그러므로 고리1발의 경우 특별한 인력 적합성 검토가 실시되어야 한다고 본다.

협력사는 운영조직에서 감독하고 있다. 협력사는 방사선 방호, 원자력 안전 등 모든 직원교육을 자체적으로 실시하고 있다. 운영 조직은 관련 교육이 진행되었는지를 점검한다. 교육 품질은 한수원이 독립적으로 점검하고 있으나, 한수원 자회사의 경우에는 해당되지 않는다.

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3.4. Relations between the Kori site and the KHNP corporate organization

The oversight structure and responsibilities at the corporate level is with the power generation department of KHNP and has similarities with that of the site organization, with the same risks for unclear responsibilities and loss of independence. The contacts between the corporate oversight organization and the Kori site are intense. The oversight bodies at the corporate and site level can in many respects be seen as two branches of the same organization. Major initiatives for changes of processes and routines are normally developed at the corporate level. With respect to oversight, this also obscures the interface between the corporate and site organizations.

At the corporate level there is a review board (KNRB) with members also from outside of the KHNP. Like the local safety committee (PNSC), it is to review plant modifications and changes in documentations, events and nuclear safety issues but with a selection of only the most significant one’s. The role and responsibilities of the KNRB is defined in an instruction. The board reviews these areas for the whole KHNP nuclear fleet. Although the review board should review events and general nuclear safety issues, there is no evidence that this type of issues are dealt with in the review board.

Although reporting to the president and C.E.O. of KHNP, the site organization is strongly influenced by at least three different corporate divisions. Also, interactions within the corporate organization are many and frequently not possible to define in terms that can be reflected in an organizational chart. Although responsibilities are clearly defined in the technical specifications, FSAR, and corporate regulations, overlapping or very similar responsibilities can sometimes be found in different parts of the corporate

3.4 고리본부와 한수원 본사조직간의 관계

본사 차원의 감독조직의 체계와 책임은 한수원 발전처에 있으며 고리본부내 조직과 마찬가지로 책임이 불명확하고, 독립성이 결여되어 있다. 본사 감독조직과 고리본부간의 업무 협조는 매우 잘 이루어지고 있다. 본사 및 고리본부 차원의 감독조직은 여러 면으로 볼 때 같은 역할을 하는 두 개의 지점과도 같다고 볼 수 있다. 프로세스 변경을 위한 주요 구상과 업무들은 보통 본사차원에서 개발된다. 그래서 감독과 관련해서는 본사와 고리본부 조직간의 관계가 불분명하다.

본사 차원에서는 원자력발전안전위원회(KNRB)가 있고 외부에서 선임된 위원도 포함되어 있다. KNRB는 발전소내 PNSC와 마찬가지로 발전소 변경사항, 문서 개정사항, 사건 및 원자력 안전관련 현안을 검토해야 하지만 가장 중요한 사항을 선정하여 검토한다. KNRB의 역할과 책임은 지침에 잘 기술되어 있다. KNRB는 전 발전소를 대상으로 이러한 사항을 검토한다. KNRB는 사건 및 일반적인 원자력 안전 현안을 검토해야 하지만, 이러한 사항을 KNRB에서 처리한 실적을 확인할 수 없었다.

본사 사장에게 보고하도록 되어 있으나 고리본부 조직은 대부분 본사내 3개 본부의 영향을 많이 받고 있다. 또한 본사조직과의 연계활동이 매우 다양하고 빈번하여 조직도에 반영된 명칭으로 규정하기가 불가능하였다. 업무 분장은 운영기술지침서, FSAR, 사규에 명확히 기술되어 있으나 업무가 겹쳐지거나 유사한 업무들이 본사 조직내 여러 부문에서 다루어지고 있음을 볼 수 있다. 인적행위와 안전문화관련 부문이 밀접하게 관련되어 있고 사건 후 시정조치 계획도 여러 부서에서 다루어지고 있다. 꼭 이것이 틀렸다고 말하기는 어려우나, 이런 경우 발전소

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organization, for example in the closely related areas of human performance and safety culture, and with regard to corrective action plans resulting from event. This may not be wrong, but it requires a high degree of coordination at both the corporate level and the site level in order to meet the overall objectives of plant safety and performance. Furthermore, the order of priority for initiatives as well as the consequences on the work load on the site organization can be difficult to assess in the decision making processes.

3.5. Relations with the regulator

The regulatory authority (NSSC) and its technical support organization (KINS) have resident inspectors at the Kori site. The resident inspectors have free access to the site. Routines for reporting of events and the necessary routines for information exchange between the Kori site staff and the resident inspectors are defined and in place. Regular contacts between the NSSC headquarters and the KHNP headquarters are established and also between the local head of NSSC and the Kori vice president.

The resident inspectors are well qualified and are certified. They have a good educational background and good nuclear and inspection experience. They are in addition subject to supplementary basic training for their specific work tasks and they are also regularly retrained.

The inspectors work according to guidelines that are not specified in detail. On a daily basis they perform routine inspections on the site and supervise surveillance tests. This includes verification of operational parameters and that the units are kept within the technical specifications. In addition to the daily inspection activities the inspection program includes audits of various specialized

안전과 성능의 전반적인 목표를 달성하기 위해서는 본사와 발전소간의 상당한 업무연계가 있어야 한다. 또한 고리본부 조직의 업무량에 따른 결과뿐만 아니라 우선순위가 의사결정과정에서 평가되기가 어렵다.

3.5 규제기관과의 관계 고리본부에는 규제당국(NSSC)과 NSSC의 기술지원조직(KINS)의 지역사무소 검사원이 있다. 지역사무소 검사원은 발전소 모든 지역에 자유롭게 출입할 수 있다. 사건 보고에 대한 일상업무와 고리원전 직원과 지역사무소 검사원과의 정보교환 필수 업무가 잘 규명되어 있고 실제로 잘 이행되고 있다. NSSC 본부와 KHNP 본사간의 정기적 연락이 이루어지고 있으며 현장 NSSC 지역사무소 소장과 고리원자력본부장과의 정기적인 연락도 이루어지고 있다.

지역사무소 검사원은 충분한 자격을 갖추었다. 학력도 뛰어나고 원자력 검사 경력 또한 탁월하다. 또한 특정 업무를 위한 별도의 보충 교육을 받을 수 있으며 정기적으로 재교육도 받고 있다.

지역사무소 검사원들이 따르고 있는 지침서 내용이 상세히 기술되어 있지 않다. 매일 지역사무소 검사원들은 발전소 일상점검을 진행하고 정주기 시험을 감독한다. 여기에는 운전변수를 확인하고 발전소가 운영기술지침서에 따라 운전되고 있는지 확인하는 업무도 포함되어 있다. 일상점검뿐만 아니라 매년 계획된 일정에 따라 특별감사도 시행하고 있다. 관찰대상, 관찰주기 등 지역사무소 검사원이 실시하는 업무를 상세히 기

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areas according to a schedule made up on a yearly basis. Best practices are the detailed procedures for the work tasks performed by the resident inspectors including what to observe and the frequency for these observations.

Recommendations from the resident inspectors, based on the daily inspections are recorded in inspection reports that are released to the station. Responses on the activities performed by the station based on these recommendations are tracked.

It is noted that, when deemed to be of minor significance, remarks by the resident inspectors are sometimes given orally to the individuals concerned in the Kori staff instead of presenting them in a formal report.

KINS are reporting their findings to NSSC on a daily, weekly, and yearly basis. Abnormal conditions such as violations of the technical specifications are reported as soon as they are identified. In case of an abnormal condition, initial investigations are performed by the resident inspectors. When deemed appropriate, teams with special competence are brought in for in-depth evaluations.

The resident inspectors perform few unannounced inspections. After the station black-out event, the number of resident inspectors from KINS has increased from three to eight. This allows for inspections also during evenings. During nights there is a resident inspector at the site but he is not actively performing inspections. During weekends and holidays personnel from NSSC visits the main control rooms on a daily basis. It is noted that international practice is that resident inspectors perform unannounced inspections of the units during off-hours.

Because the SBO occurred in the evening, there were no resident inspectors on site at Kori. Hence, there were no obvious signs of a

술한 절차서는 우수사례이다.

일상점검 결과에 따른 지역사무소 검사원의 권고사항은 점검 보고서에 기록되어 발전소에 제공된다. 이러한 권고사항에 따라 발전소에서 수행한 시정조치들도 기록되어 보관된다.

중요사안이 아니라고 판단되는 경우 지역사무소 검사원은 고리원전 해당 직원에게 공식문서 대신 구두로 점검결과를 전달한다.

KINS는 일일, 주간, 연간 단위로 지적 사항을 NSSC에 보고한다. 운영기술지침서 위반과 같은 비정상 상황은 확인 즉시 보고된다. 지역사무소 검사원이 비정상 상황 시 초동 조사를 실시한다. 적절하다고 판단되는 경우 특별 조사단이 심층분석을 위해 파견된다.

지역사무소 검사원은 사전 통보 없이 검사를 실시하기도 한다. 소내정전(SBO) 사건 이후 KINS 지역사무소 검사원 수가 3명에서 8명으로 늘어났다. 이로 인해 야간 점검도 가능하게 되었다. 주말 및 휴일에는 NSSC 지역사무소에서 매일 주제어실을 방문한다. 지역사무소 검사원이 근무외 시간에 발전소 점검을 사전 통보 없이하는 것은 국제적 관행이다.

소내정전(SBO) 사건이 야간에 발생하였고 당시 고리본부에는 지역사무소 검사원이 없었다. 따라서 지역사무소 검사원이 SBO 상황을 인지했다는

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black-out situation that could be detected by the inspectors. During the daily inspections the day after, the focus of the inspector was on Kori unit 2 that was in full operation. When visiting the main control room of Kori unit 1 in the morning after the SBO, the situation was normal and with no abnormal alarms. As entries into the logbooks were not performed and checks of the alarm lists were not a mandatory daily routine, the SBO was not discovered by the inspector.

DETAILED MANAGEMENT, ORGANIZATION AND ADMINISTRATION FINDINGS

3.1. Issue: The organization does not strongly enough support the reporting of improper behaviors of individuals, nor improper decisions made by management, on issues related to nuclear safety.

At the site, there exists a system for reporting of problems and events, also for events of a very low significance. The system is well advertised and the use of the system is strongly encouraged by management. However, reporting of situations related to improper decisions, actions or behaviors by peers and managers is from a human perspective, difficult and need additional support. • Reporting of actions by managers and

peers is described as “difficult” during interviews.

• During the SBO event, staff who were aware of the improper decision made by management was not reported to higher levels in the organization

• The mail box available for anonymous reporting is not used

Improper behavior and improper operational decision making may not be brought to attention and hence corrective actions cannot be instituted.

Recommendation: The plant should ensure

명백한 징후는 없다. 다음날 일상점검 시, 지역사무소 검사원은 정상 가동중인 고리2호기를 중점적으로 점검했다. 소내정전(SBO) 사건 다음날, 고리1호기 주제어실에 방문했을 때 비정상 경보등이 켜있지 않았고 모든 상황이 정상이었다. 일지에도 기록되어 있지 않았고 경보 리스트 확인 또한 필수 일상업무가 아니었기 때문에 지역사무소 검사원은 소내정전(SBO) 사건을 발견할 수 없었다.

조직, 행정 및 관리분야 상세 점검결과

3.1 이슈 : 원자력 안전관련 현안에 대한 관리진의 부적절한 의사결정 또는 개인의 부적절한 행위가 보고될 수 있도록 충분히 지원되지 않고 있다.

본부내에는 문제점, 사건(또한 중요도가 낮은 사건까지)을 보고할 수 있는 시스템이 갖추어져 있다. 이 시스템은 이미 잘 알려져 있고 간부들 또한 시스템 사용을 장려하고 있다. 그러나 동료나 상사의 부적절한 결정이나 행동, 행위와 관련된 상황을 보고하는 것이 인간적 관계 때문에 어려워 추가적인 지원이 필요하다.

• 인터뷰 도중 상사나 동료의 행위를 보고하는 것이 어렵다고 말했다.

• 소내정전(SBO) 사건 발생 시 상사의 부적절한 결정을 알았던 직원도 상부에 보고하지 않았다.

• 익명으로 보고가 가능한 우편함이 있으나

사용되고 있지 않다.부적절한 행위나 운전결정사항에 주의를 기울이지 않았을 수 있으며 이에 따라 시정조치가 이루어지지 못하였다.

권고사항 : 발전소는 보고시스템을 통해 부적절

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that the reporting system more strongly supports the reporting of improper issues, actions and behaviors by individuals.

IAEA Basis:GS-G-3.1 2.18. Managers and supervisors should encourage and welcome the reporting by other individuals of potential safety concerns, incidents and near-misses, and accident precursors, and should respond to valid concerns promptly and in a positive manner. Where appropriate, contractors should give the same high priority to safety, especially when they are working at a facility. 2.36 Open reporting of deviations and errors is encouraged. 6.15. Senior management should reinforce a questioning attitude in individuals and should encourage the discovery and reporting of all areas needing improvement. Managers should avoid punishing or intimidating individuals for unintentional errors and should not react defensively to suggestions for improvement.

3.2. Issue: Management goals on operational safety are sometimes not challenging with regard to nuclear safety. When aggregated indicators are used, good performance in one area may obscure deficiencies in others. On the site level there are few indicators related to work processes.

Goals and indicators are often aggregated from various inputs on a lower level. In doing so, important information regarding deficiencies in underlying areas may be lost. The system for operational indicators, collected and published over the internet by KINS, is almost always showing “green” signals and hence not support efforts for continuous improvement. Although goals and indicators for operational safety exist and are used, the following has been found during the review: • On a nationwide basis the KINS

performance indicators showed only

한 사항, 조치 및 개인의 행위가 더욱 잘 보고될 수 있도록 해야 한다.

IAEA 기준 :GS-G-3.12.18 관리자와 감독자들은 안전 우려사항, 사건,

사고근접사례, 사고전조들이 다른 개인을 통해 보고가 될 수 있도록 장려하고 이를 기꺼이 수용하여야 하며, 안전 우려사항을 긍정적으로 신속히 처리해야 한다. 협력사도 동일하게 안전을 최우선으로 여겨야 하며, 특히 원전시설에서 일하는 경우에는 더욱 그러하다.

2.36 문제점 및 실수를 공개하여 보고하도록 장

려되어야 한다. 6.15 고위 경영진은 종사자들이 의문을 가지는

자세를 가지도록 강조해야 하고 개선이 필요한 모든 분야를 확인하여 보고하도록 장려하여야 한다. 관리자는 종사자의 의도하지 않은 실수에 대해서 처벌하거나 위협해서는 안되며 개선 제안에 대해 방어적으로 반응해서는 안된다.

3.2 이슈 : 원자력안전과 관련하여 안전운영에 대한 경영목표가 도전적이지 못하다. 지표들이 한 범주로 종합되어 있어 한 부문의 우수성과가 다른 부문의 문제점을 불분명하게 하는 경우가 있다. 본부 차원에서는 업무 프로세스와 관련된 지표가 거의 없다.

하위 부문에서 입력되는 여러 항목으로 목표와 지표가 종합되어 있어 근본분야의 결함에 대한 주요 정보를 놓칠 수도 있다. KINS가 수집하여 인터넷을 통해 공개하는 운영지표체계는 항상 최고 점수인 “초록색”으로 표시되어 있어 지속적인 개선을 위한 노력이 지원될 수가 없다. 안전운영에 대한 목표와 지표가 마련되어 사용되고 있으나, 점검결과 다음과 같은 사항이 확인되었다 :

• 한국 원전에 대한 KINS 성능지표를 보면 전체 231개 중 단 3개만이 두 번째 높은 단계

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three “blue”, second best rating, indicators for the Korean nuclear fleet (out of a total of 231) at the end of 2011. At the end of the third quarter 2011 all indicators were “green”.

• In the site indicator system, on which staff incentives are based, several indicators are aggregated. Of special significance is that safety performance is an aggregated index.

• The site indicator system is again aggregated into a total score with a maximum of 100 points. Only 22 points is related to nuclear safety, radiation dose, and industrial safety.

• No indicators on the effectiveness of processes related to the administration of routines supporting operational safety (back log, lead times) are included among the site indicators.

Without a relevant set of goals, targets and indicators for nuclear safety performance, management oversight of nuclear safety may be obscured.

Suggestion: The plant should consider an internal assessment system with performance indicators that gives more challenges to the status of safety related issues other than those directly reflecting the reliability of systems or components. On the corporate level a set of more challenging indicators on nuclear safety should be considered. Furthermore, the status of administrative support routines should be visualized in the indicator system.

IAEA Basis:SSR-2/2 Requirement 94.34. Self-assessment by the operating organization shall be an integral part of the monitoring and review system. The operating organization shall perform systematic self-assessments to identify achievements and to address any degradation in safety performance. Where practicable, suitable objective performance indicators shall be

인 “파란색”이였고 2011년 3분기의 경우 모든 지표가 “초록색”이었다.

• 직원들의 인센티브를 결정하는 본부 지표 체계 중 일부 지표들은 통합되어 있다. 안전분야 성과지표도 통합되어 있다는 사실이 특히 중요하다.

• 본부 지표 체계가 100점 만점으로 이루어진 전체 점수에 합산되어 있다. 그 중 22점만이 원자력안전, 방사선 선량, 산업안전과 관련되어 있다.

• 본부 지표중에 안전운영(미결사항, 리드타임)을 지원하는 일상 행정업무와 관련된 프로세스의 효율성을 나타내는 지표가 없다.

원자력 안전성능에 대한 관련 지표와 목표가 없다면 원자력안전에 대한 경영진의 감독이 제대로 수행되지 않을 수 있다.

제안사항 : 발전소는 내부평가체계에 계통 또는 기기의 신뢰도가 직접적으로 반영된 지표 이외에 안전관련 현안에 대해 더욱 자세하게 다루는 성과지표를 마련해야 한다. 본사 차원에서 원자력 안전에 관한 강도 높은 지표가 개발되어야 한다. 또한 행정 지원 업무 현황도 지표 체계에 가시화 되어야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/2 요건 94.34 운영조직에 의한 자체진단이 점검 및 감시

체계의 필수항목이어야 한다. 운영조직은 성과를 인지하고 안전성능 저하요인을 해결할 수 있도록 체계적으로 자체진단을 실시하여야 한다. 실행가능한 경우, 적절한 목표의 성과지표를 개발하여 고위관리자들이 안전경영상의 단점과 저해요인을 발견하여 대응할 수 있도록 활용해야 한다.

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developed and used to enable senior managers to detect and to react to shortcomings and deterioration in the management of safety.

NS-G-2.45.20. To monitor safety performance in an effective and objective way, wherever possible and meaningful, the relevant measurable safety performance indicators should be used. These indicators should enable senior corporate managers to discern and react to shortcomings and early deterioration in the performance of safety management within the train of other business performance indicators.

3.3. Issue: The group for oversight of the nuclear activities at Kori unit 1 and 2 does not have an independent status relative to the organization and more stringent criteria for observations and reporting should be developed.

Kori unit 1 and 2 have established an organization for oversight. It is however not independent to the rest of the organization. This is of special importance since the major initiatives for change are developed in the oversight groups at the site and at the corporate level. Procedures for what, when and how reviews and inspections should be performed are not prescribed. • The group for oversight (“investigation

part”) is under the team leader for Safety & Engineering Support who reports to the Kori unit 1 and 2 manager, who may be directly affected by the findings made.

• The group for oversight is under the direct influence of the corresponding group at the corporate level.

• Together with the oversight body at the corporate level, corrective actions are developed. As a consequence the effectiveness of corrective actions may be evaluated by the same group that developed them.

NS-G-2.45.20 안전성능을 효과적이고 객관적으로 감시하

기 위해 가능하고 의미 있으면서도 적절하게 측정할 수 있는 안전 성능지표가 사용되어야 한다. 이들 지표를 통해 회사의 고위관리자들은 경영성과지표내 안전경영성과의 단점과 저해요인을 조기에 발견하여 대응할 수 있어야 한다.

3.3 이슈 : 고리1발 원자력안전 감독조직이 독립적인 지위를 갖지 못하고 있으며 관찰과 보고를 위한 더욱더 엄격한 기준이 개발되어야 한다.

고리1발에는 감독조직이 있다. 그러나 다른 조직으로부터 독립적이지 않다. 발전소 감독조직의 독립성이 특히 중요한 이유는 주요 변화가 발전소/본사 감독조직 주도하에 이루어지고 있기 때문이다. 검토 및 점검 대상, 방법, 시기를 기술하는 절차서가 마련되어 있지 않다.

• 감독조직(조사파트)은 점검결과의 직접적인 영향을 받을 수 있는 고리1발 소장에게 보고하는 안전팀장 아래에 있다.

• 감독조직이 본사 해당 조직의 직접적 영향력 아래 있다.

• 본사 감독조직과 함께 시정조치를 개발한다. 그 결과 시정조치의 개발부서가 그 효과도 평가하기도 한다.

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Without an independent oversight at the site a proper evaluation of nuclear safety and the consequences of initiatives for change may not be achieved.

Recommendation: A group with independent status should be introduced for oversight of nuclear activities, including a set of detailed procedures for what, when and how reviews and inspections that an independent oversight body should review.

IAEA Basis:SSR-2/2 Requirement 94.35. Monitoring of safety performance shall include the monitoring of personnel performance, attitudes to safety, response to infringements of safety, and violations of operational limits and conditions, operating procedures, regulations and licence conditions. The monitoring of plant conditions, activities and attitudes of personnel shall be supported by systematic walkdowns of the plant by the plant managers.

GS-R-36.3 Independent assessments shall be conducted regularly on behalf of senior management: - To evaluate the effectiveness of processes

in meeting and fulfilling goals, strategies, plans and objectives;

- To determine the adequacy of work performance and leadership;

- To evaluate the organization’s safety culture;

- To monitor product quality; - To identify opportunities for improvement.6.4. An organizational unit shall be established with the responsibility for conducting independent assessments. This unit shall have sufficient authority to discharge its responsibilities.

3.4. Issue: The organizational unit for oversight of the nuclear activities at KHNP

발전소에 독립적인 감독조직이 없을 경우, 원자력 안전을 제대로 평가할 수 없으며 변화를 위한 추진계획의 목적도 달성할 수도 없다.

권고사항 : 원자력 활동을 감독할 수 있는 독립적 지위를 가진 조직이 마련되어야 하며 이러한 감독은 점검 및 검사 대상, 시기, 방법을 자세하게 기술한 절차서에 따라 실시되어야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/2 요건 94.35 안전성능 감시에는 인적행위, 안전에 대한

태도, 규정 및 운영허가 조건, 운전절차서, 운전제한조건 위반과 안전사항 저해행위에 대한 대응을 감시하는 것이 포함되어야 한다. 발전소장의 체계적인 순시를 통해 발전소 조건, 활동, 직원의 태도가 감독되어야 한다.

GS-R-36.3 상위 관리자를 대신하여 독립적 평가가 정

기적으로 실시되어야 한다 : - 목표, 전략, 계획, 목적을 달성하기 위한 프

로세스의 효과를 평가; - 작업성과와 리더십의 적절성을 결정; - 조직 안전문화 평가;

- 제품 품질 점검; - 개선항목 도출.6.4 독립적 평가를 담당하는 조직단위가 마련되

어야 한다. 책임을 수행할 수 있도록 충분한 권한을 이 조직에 부여하여야 한다.

3.4 이슈 : 한수원의 원자력 활동을 감독하는 조직단위가 본사 조직으로부터 독립적이지 못하

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does not have an independent status relative to the corporate organization and is responsible in parallel for the development of major corrective actions within the nuclear fleet. The KHNP review board does not fulfill all tasks assigned to them.

KHNP has an established organization for oversight. It is however, not independent to the rest of the operating organization. The group is performing oversight and at the same time is responsible for the development of significant corrective actions within the entire KHNP nuclear fleet.

In the course of the review, no examples have been found where the corporate nuclear review board, KNRB, have reviewed events and general nuclear safety issues although this is one of paramount responsibilities of the board.

• The group for oversight on the corporate level, within the Power Generation Department, is at the same time developing major corrective actions within the KHNP nuclear fleet.

• Although not shown in the organizational chart, the group for oversight on the corporate level is in reality in the direct line of order when major corrective actions and initiatives are developed and initiated.

• When reviewing the minutes from the past seven meetings with KHNB, picked at random, none of these meetings have addressed plant events or general nuclear safety issues.

Without an independent oversight within the corporate organization, a proper evaluation of nuclear safety at the sites and the broader consequences of corporative initiatives for change may not be achieved.

Recommendation: The organizational unit for oversight of the nuclear activities with an independent status within the KHNP should be established.

며, 동시에 주요 시정조치를 추진하는 책임도 가지고 있다. KNRB는 규정된 업무를 충분히 이행하지 못하고 있다.

한수원은 감독기구를 설립했다. 그러나 다른 운영조직으로부터 독립적이지 않다. 이 조직은 감독과 동시에 한수원 전체 주요 시정조치 수립도 함께 담당하고 있다.

점검 결과, KNRB의 가장 중요한 책임중의 하나임에도 불구하고 사건 및 일반적인 원자력 안전현안에 대해 KNRB가 검토했던 사례를 찾지 못했다.

• 발전처내 본사 감독조직이 한수원 전 원전의 시정조치 추진도 함께 담당한다.

• 조직도에는 나타나 있지 않으나 본사 감독조직은 주요 시정조치사항 및 계획을 수립하고 추진할 때 실질적으로 직계조직내에 있다.

• 임의로 선정한 KNRB 회의록 7건을 점검한 결과, 발전소 사건이나 일반적인 원자력 안전현안을 검토한 사례를 찾을 수 없었다.

본사 조직내에 독립된 감독기구가 없으면, 원자력 안전을 제대로 평가할 수도 없고 회사차원의 추진계획의 목적도 달성할 수도 없다.

권고사항 : 한수원내 독립적 지위를 가진 원자력 활동 감독조직이 마련되어야 한다.

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IAEA Basis:SSR-2/2 Requirement 94.35. Monitoring of safety performance shall include the monitoring of personnel performance, attitudes to safety, response to infringements of safety, and violations of operational limits and conditions, operating procedures, regulations and licence conditions. The monitoring of plant conditions, activities and attitudes of personnel shall be supported by systematic walkdowns of the plant by the plant managers.

GS-R-36.3 Independent assessments shall be conducted regularly on behalf of senior management: - To evaluate the effectiveness of processes

in meeting and fulfilling goals, strategies, plans and objectives;

- To determine the adequacy of work performance and leadership;

- To evaluate the organization’s safety culture;

- To monitor product quality; - To identify opportunities for improvement.6.4. An organizational unit shall be established with the responsibility for conducting independent assessments. This unit shall have sufficient authority to discharge its responsibilities.

IAEA 기준 :SSR-2/2 요건 94.35 안전성능 감시에는 인적행위, 안전에 대한

태도, 규정 및 운영허가 조건, 운전절차서, 운전제한조건 위반과 안전사항 저해행위에 대한 대응을 감시하는 것이 포함되어야 한다. 발전소장의 체계적인 순시를 통해 발전소 조건, 활동, 직원의 태도가 감독되어야 한다.

GS-R-36.3 상위 관리자를 대신하여 독립적 평가가 정

기적으로 실시되어야 한다 : - 목표, 전략, 계획, 목적을 달성하기 위한 프

로세스의 효과를 평가; - 작업성과와 리더십의 적절성을 결정; - 조직 안전문화 평가;

- 제품 품질 점검; - 개선항목 도출.6.4 독립적 평가를 담당하는 조직단위가 마련되

어야 한다. 책임을 수행할 수 있도록 충분한 권한을 이 조직에 부여하여야 한다.

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4. SAFETY CULTURE

4.1. The concept of Safety Culture

The term Safety Culture has its roots in the end of 1980s where a growing understanding was realized that safety management systems and associated good procedures were not adequate to ensure safety if merely practiced mechanically, without the attitudes, values and behaviors aligning with the intent of actively managing, supporting and improving safety. As the study of this intangible concept continued, it developed into tangible identifiable characteristics and attributes which included leadership and behaviors inside nuclear facilities. Since that time a good understanding of assessment and development principles have been captured, tried and tested in different types of Nuclear facilities worldwide. This concept is not confined to nuclear facilities as the majority of High Hazard industries have also developed an understanding of their safety culture characteristics, many of which are in common with nuclear safety culture.

IAEA has a number of publications where the understanding of the concept and the practices of assessment and development have been recorded. These were used in the review of Kori 1 Safety Culture.

In considering the safety culture, it is known that the organization will already have a safety culture in some form that will have been influenced by the organizational culture, the organization’s history and experience, and other major cultural forces (e.g. the national culture). The challenge is to develop the existing safety culture for the organization’s future success. Changing or developing the safety culture should not be an end in itself it should be a means of moving the safety culture so that it contributes to achieving the goals of the organization whilst ensuring safe operation and programs.

4. 안전문화

4.1 안전문화의 개념

안전문화라는 용어의 근간은 1980년 말로 거슬러 올라가며, 이 시기부터 안전관리시스템 및 관련된 훌륭한 절차가 수립되어 있더라도 이를 단순히 기계적으로만 실천하고, 적극적인 안전 관리, 지원, 강화를 목적으로 종사자의 태도, 가치, 행위와 연계하지 않는다면 안전을 확보할 수 없다는 인식이 점점 더 강해지게 되었다. 안전문화라는 무형의 개념에 대한 연구가 계속 진행되면서 유형적이면서 식별 가능한 특성 및 속성으로 체계화되면서 원자력 시설에서의 리더쉽과 행위를 아우르게 되었다. 그 이후, 평가 및 확립 원칙이 널리 인식되면서 다른 형태의 원자력 시설에서도 시도 되었다. 이 개념은 원자력 시설에서뿐만 아니라 다수의 고위험 산업계에서 안전문화의 특성과 속성으로 구현하게 되었고 여러 항목이 원자력 안전문화의 특성과도 겹친다.

IAEA는 안전문화의 구축 및 평가에 대한 개념과 실천사항을 정리한 문서를 다수 발간해 왔다. 안전점검단은 해당 문서를 활용하여 고리1발의 안전문화를 점검했다.

조직의 안전문화를 살펴보면 어느 정도는 해당 조직의 기업문화, 연혁, 이력 및 기타 문화적 요소 (예를 들면, 전통 문화 등)의 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 한편, 현재 안전문화가 향후 조직의 성공에 기여할 수 있도록 계속 발전시키는 것이 중요한 과제다. 안전문화의 변화 또는 구축 그 자체가 목적이 되어서는 안되며 조직의 목표를 달성하는데 기여하여야 하며, 동시에 안전한 운영과 프로그램을 보장할 수 있어야 한다.

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4.2. Some aspects of Korean Culture

In discussion, the Korean national culture attributes of respect for elders and superiors came to have significance. The strength of this cultural attribute is that compliance with line manager’s requirement and expectations is good but puts a reliance and greater responsibility onto the leader to show an exceptionally good code of conduct, standards and leading the team to excellence. This attribute also has an implied effect on ‘questioning attitude’ which needs to be accommodated to ensure that this safety culture characteristic is working inside KHNP. Where a line manager chooses to work outside policy and procedures there may not be an acceptable cultural route for a worker to raise a question.

In discussion, a cultural aspect of ‘working hard and fitting as much activity into the time as possible’ emerged. The strength of this characteristic is that managers can use the Korean work ethic to complete tasks efficiently and quickly, however the difficulty with the characteristic is that detail and systematic completion may be compromised. ‘Check lists’ and quality/procedural ‘hold points’ that are used extensively at the site could help counter the problem.

4.3. Aspects of KHNP Culture

KHNP culture is a technical culture with many engineers and scientists who are used to looking at technology and associated science. Most Nuclear Generation facilities in the world are of this type. The strength is that knowledge is applied and safety is assured through competent application but it also leads to a complete focus on technology rather than accepting that a plant is also a community with associated social aspects which effect performance. Safety Culture depends on the harmony between technology

4.2 한국 전통문화의 특성

본 점검과정에서 한국의 장유유서라는 문화적 특징이 안전문화에 있어 중요한 요소로 대두되었다. 이런 문화적 속성은 직속상사의 요구사항이나 기대사항을 잘 준수하도록 한다는 장점이 있는데 그렇기 때문에 귀범이 되는 행동강령과 기준을 보여주고 팀의 안전문화 선진화를 이끌어 가는데 있어 관리자에게 많이 의존하고 있으며 책임도 크게 부여하고 있다. 따라서 이러한 속성은 안전문화 특징이 한수원내에 발휘될 수 있도록 하는데 필요한 “의문을 가지는 태도”에 암묵적 영향을 미치게 된다. 예를 들어 직속상사가 내부 정책이나 절차에 위배되는 행위를 했을 경우 종사자가 해당 사안을 제기할 수 있도록 문화적으로 수용가능한 장치가 없을 수 있다.

또한 점검과정에서 ‘근면성 그리고 가능하면 주어진 시간내에 최대한 많은 업무를 처리하려는 속성’이 또 다른 문화적 특성으로 부각되었다. 이 특성의 장점은 관리자로 하여금 직원들의 이런 직업윤리의식을 이용해 주어진 과제를 신속하고 효율적으로 완수할 수 있도록 하지만, 꼼꼼하고 체계적인 업무 완수가 어려울 수도 있다는 단점이 있다. 따라서 현재 발전소 현장에서 광범위하게 이용하고 있는 ‘점검항목’과 품질/절차상의 ‘필수확인점’은 이런 문제점에 대응하는데 도움이 될 수 있다.

4.3 한수원의 기업문화 특성

한수원의 문화는 기술과 관련 과학분야를 추구하는 엔지니어와 과학자가 가지게 되는 기술중심의 문화로 대부분의 해외 원자력 발전소의 기업문화도 한수원과 유사하다. 이런 기업문화는 전문지식이 업무로 전환되고, 효과적인 적용과정을 통해 안전성이 보장된다는 장점이 있지만 발전소도 사회적 요인이 업무성과에 미칠 수 있는 하나의 공동체임을 인정하기 보다는 기술적인 요소에만 무게 중심을 둘 수 있는 여지가 있다. 한편, 점검단의 평가결과, 한수원은 해외 원자력산업계로부터 다양한 안전문화 관련 아이디어와 우수관행을 도입하였고, 커뮤니케이션과

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and people. The team found that KHNP have imported the ideas and good practices from the worldwide nuclear community and are actively trying to balance the technology and people through communication and training. But KHNP need to ensure that the methods and techniques are modified to fit the Korean culture to achieve the same outcomes.

4.4. Safety Culture Development

Safety culture excellence was identified through INSAG 4 as being characterized by good: 1. Questioning Attitude 2. Rigorous and Prudent Approach 3. Communication

These were further developed into Characteristics in Management System for Nuclear Installations GS-G-3.5 as : 1. Safety is a recognized value 2. Accountability for safety is clear 3. Safety is learning driven 4. Safety is integrated into all activities 5. Leadership for safety is clear

For each of these, Kori unit 1 was reviewed to understand the strength of these characteristics and any compromised areas which could have led to the SBO event.

Kori unit 1 has a strong foundation for safety culture in communication of training, awareness raising communications, leadership training, and use of human performance tools. They have a continued improvement program which directly seeks to improve safety culture for example ‘Safety Guardians’ selected from senior management are being appointed to promote practical on-site nuclear safety culture activities and they are trained by KHNP HQ by industry experts and academic staff on fundamental practices and principles for both peers and subordinates. Safety Culture training and Leadership training

교육을 통해 적극적으로 기술적인 측면과 인문학적인 측면을 조화롭게 반영하고 있었다. 그렇지만, 한수원은 안전문화의 방법과 기법을 한국 문화에 맞게 맞춤화하여 동일한 기대효과를 얻을 수 있도록 노력할 필요가 있다.

4.4 안전문화 확립

INSAG 4 기준에 의하면 안전문화의 우수성은 다음과 같은 특징으로 확인된다 :

1. 의문을 가지는 태도 2. 철저하고 신중한 접근방식 3. 의사소통

이는 원자력 시설의 운영체계의 특성을 정의한 GS-G-3.5에 따라 아래와 같이 세분화된다 :

1. 안전을 중요한 가치로 인식 2. 안전에 대해 명확한 책임성 부여 3. 안전은 학습을 통해 강화 4. 안전은 모든 활동의 기본 5. 안전에 대한 명확한 리더쉽 확보

위 항목을 기준으로 하여 고리1발의 안전문화 장점과 안전문화의 어떤 영역이 미흡하여 소내정전사건으로 이어지게 되었는지를 파악하였다.

고리1발은 교육에 대한 커뮤니케이션, 안전문화 의식 제고를 위한 커뮤니케이션, 리더쉽 교육, 인적행위 도구 활용 측면에서 탄탄한 기반을 확보하고 있다. 고리1발은 안전문화를 강화하기 위해 지속적으로 개선 프로그램을 운영해왔으며 예를 들어 관리자로 구성된 “안전지킴이(Safety Guardians)”는 발전소내 원자력 안전문화 활동을 홍보하고 있으며 해당 구성원은 동료 및 부하직원을 위한 기본 실천사항과 원칙에 대해 한수원 본사, 산학 전문가 등을 통해 교육을 받고 있다. 한수원에서는 안전문화 교육과 리더쉽 교육이 필수이수과목이다.

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are also mandatory in KHNP.

However, in reviewing the SBO event and other events a number of indicators emerged which showed a safety culture which has difficulty when faced with an unexpected or challenging situation. This challenged the “Rigorous prudent approach” in that the process for the rescheduling the test and the procedures used during the test were not in accordance with this character. “Communication” and “Questioning attitude” were also challenged in the follow-up action and leadership reporting errors. The wider cultural aspects were also considered when considering the leaders actions, and the background influences that led to the degradation of safety culture.

4.5. Contributing causes/broken barriers to the SBO event

Wider Cultural influences leading to behavior: • High respect for authority of supervisor

prevented other staff involved to disagree with plant manager, although several elements of safety policy and administrative procedures would require that the plant blackout was a situation that required onward reporting and initiation at the time of a readiness emergency arrangement response.

• Decrease of public trust in Kori 1 NPP associated with Fukushima accident, reactor trip at Kori 1 in April 2011 and two cases of corruption related to supply of spare parts for Kori 3 and 4

Internal Kori cultural influences • Reputation risk: At that time the plant

manager stated he decided to hide this event due to heavy feelings of burden to preempt public critics and a fear of worsening the plant's public credibility

• Undue pressure from KHNP to operate without events

한편, 소내정전(SBO) 사건을 포함하여 다른 사건을 검토한 결과, 예상하지 못하거나 어려운 상황에 직면했을 때 안전문화의 힘이 발휘되지 못하는 징후가 나타났다. 예를 들면, 시험일정을 재조정하는 과정에서 “철저하고 신중한 방식”이 미흡했으며 시험과정에서 사용된 절차서에는 이런 속성이 잘 반영되어 있지 않았다. “커뮤니케이션” 및 “의문을 가지는 태도” 라는 안전문화의 속성이 미흡했었음을 후속조치와 관리자의 보고 실책 등에서도 확인할 수 있었다. 그리고 관리자의 행위를 점검할 때 보다 넓은 의미의 문화적 측면과 함께 안전문화의 저해로 이어진 배경적인 요인도 함께 고려되었다.

4.5 소내정전사건의 기여원인/무너진 방벽

문화적인 영향이 다음과 같은 행위로 이어질 수 있다: • 소내정전사건 발생 당시 안전정책상의 여러

가지 요소와 행정절차서에 따라 지속적인 보고 및 비상대책이 필요한 상황이었음에도 불구하고 상사 권위를 존중하는 문화 때문에 직원들이 발전소장의 의견에 맞서기가 어려운 상황이었다.

• 후쿠시마 사고, 2011년 고리1호기에서 발생한 원자로정지, 고리3,4호기의 부품 납품비리 사건 등으로 고리1호기에 대한 국민의 신뢰가 떨어진 상태였다.

고리1발전소의 내부 문화적 요인 • 평판 리스크 : 당시 발전소장이 해당 사건을

은폐하기로 결정한 이유는 국민들의 비판에 대한 부담과 신뢰도 하락에 대한 우려 때문이었다.

• 한수원의 무고장 운전에 대한 지나친 부담

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In a subsequent Safety Culture survey at Kori 1, the results supported the view that the Kori 1 workforce and managers felt that business priorities are put ahead of the safety priorities.

4.6. Conclusions

1. ‘Safety is a recognized value’ : Kori unit 1 has a strong foundation for safety culture in communication and training programs for safety culture for both managers and the workforce during day to day work, so that the common understanding of key aspects of safety culture are transparent to all who work on the site.

2. ‘Safety is a recognized value’ : The findings of the Safety Culture survey particularly in the area of business priorities need to be tackled by the leadership and clear, reinforced messages sent out to the workforce. These will need to be demonstrated by example and continued vigilance.

3. ‘Safety is a recognized value’, ‘Leadership for Safety is clear’ and ‘Questioning Attitude’: The safety culture at Kori unit 1 was unable to counter the errors committed in the SBO event nor the subsequent leadership failures in communication and reporting. The Kori unit 1 Safety culture needs to support Leadership in decision making and develop stronger defenses when facing unexpected and difficult situations. This is due in some part to the influence of the national culture with the respect of seniority in the hierarchy, which through social pressure would not encourage challenge to a decision made by a higher rank line manager, and prevent alternative communication. Degradation of Safety Culture can be created by the workforce observing deviations from expected behaviors, and lack of adherence to site policy and instructions. Where such

사건발생 이후 고리1발을 대상으로 실시한 안전문화 평가결과는 발전소와 관리자들이 업무가 안전보다 더 우선시 되고 있다는 느낌을 주었다.

4.6 결론

1. ‘안전을 중요한 가치로 인식’ : 고리1발은 일상업무와 관련한 임직원 대상 안전문화 커뮤니케이션 및 교육 프로그램의 기반이 탄탄하고 그 결과 발전소 종사자 모두 안전문화의 주요 측면을 명확하게 이해하고 있다

2. ‘안전을 중요한 가치로 인식’ : 기 실시한 안전문화 평가결과에 대해 임원진은 특히 업무를 우선시 하는 부분을 주도적으로 개선할 필요가 있으며, 명확하고 강력한 메시지를 발전소 종사자들에게 전달해야 한다. 솔선수범하는 모습과 지속적인 경계의식을 통해 이를 보여줘야 한다.

3. ‘안전을 중요한 가치로 인식’, ‘안전에 대해

명확한 리더쉽 확보’ 및 ‘의문을 가지는 태도’ : 고리1발의 안전문화는 소내정전사건 과정에서의 실수나, 이후 커뮤니케이션 및 보고에서의 리더쉽 실패에 대응하지 못했다. 고리1발의 안전문화는 예상하지 못하거나, 어려운 상황에 처했을 경우 관리자가 의사결정을 할 수 있도록 지원하고 강력한 방어수단을 구축할 수 있도록 해야 한다. 한국의 장유유서라는 문화적 특성으로 인해 상사가 내린 의사결정에 맞서지 못하는 사회적 분위기 때문에 다른 방식의 의사소통이 어렵다. 안전문화가 저해되는 경우는 기대사항에서 벗어나는 행위를 종사자들이 목격하거나, 발전소 정책 및 지침사항에 대한 준수가 미흡할 때이다. 이러한 이탈행위가 목격되면 의문을 가지는 태도나 이슈를 제기하는 커뮤니케이션의 강도가 약해지게 되고, 특히 이로 인해 부정적인 결과를 경험하지 않는다면 유사한 태도와 행위가 확산될 수 있다. 안전문화 측면에서 이런 비정상 상태가 “정상”처럼 인식되면서 임직원은 이런 비정상 상태를 받

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deviations are observed, questioning attitude and communication of the issues will decrease, and copy attitudes and behaviors will follow, particularly when no consequences are experienced. In terms of Safety Culture this is seen as ‘normalisation’ of abnormal conditions, and workforce and leaders become accepting of the abnormal condition. With the observed leadership behaviors having such a large impact, there is more responsibility on leaders to show their attitudes and values towards Safety Culture in both day to day operations and when dealing with unexpected and difficult situations.

4. ‘Safety is Learning Driven’: Safety Culture assessment has been carried out by KHNP on Kori unit 1 post SBO. The methods they used has been developed using good practice and discussion with experts so that it can be delivered to suit the organization and culture. The findings of this survey will give rise to corrective actions to assist in the further development of Kori unit 1 safety culture.

5. ‘Safety is Learning Driven’: Operational experience is used throughout the facility to develop the stations learning culture. The OE service provides analysis, and consideration of Human factor and organizational/behaviors are identified in the reports. However, the root cause analysis does not develop the investigation into the root of the organizational and behavioral ‘ineffective barrier’ which may lie in safety cultural characteristics and attributes. This is required to understand the origin of the event’s root causes beyond the straight forward equipment and management system failure, and address the cultural roots of events. This would not be necessary in all events but those which have specific consequences (both safety and business) or where unacceptable behaviors and latent failures had been identified.

아들이게 된다. 특히 관리자의 이러한 태도는 그 여파가 크기 때문에 정상 상황에서는 물론 예상치 못하거나, 어려운 상황에서도 관리자는 보다 큰 책임감을 갖고 안전문화에 대한 올바른 태도와 가치를 계속해서 보여줄 수 있어야 한다.

4. ‘안전은 학습을 통해 강화’ : 소내정전사건 이후 고리1발을 대상으로 한수원에서 안전문화 평가를 실시했다. 우수사례를 활용하고 전문가와의 협의를 거쳐 한수원 조직과 문화에 적합한 방식으로 안전문화 수준을 평가할 수 있었다. 본 평가결과 해당 내용은 고리1발의 안전문화 강화를 위한 개선방안에 반영될 것이다.

5. ‘안전은 학습을 통해 강화’ : 발전소 전체적으로 운전경험을 활용하여 학습문화를 구축하고 있다. 운전경험 업무에는 분석업무가 포함되어 있으며 보고서에는 인적요소와 조직적/행위적 요소가 고려되어 반영되고 있다. 그러나, 근본원인분석을 통해 안전문화 특성과 속성에서 나타날 수 있는 조직 및 행위적 차원의 ‘비효과적 방벽’의 근원을 조사하지는 않는다. 이는 간단한 설비 및 관리체계의 문제점을 넘어서 사건의 근본원인을 이해하고 안전문화 차원에서 사건의 근원을 해결하기 위해 필요하다. 모든 사건에 대해 반드시 필요한 것은 아니지만 특정한 결과를 초래한 사건이나 (안전과 업무 모두), 용인할 수 없는 행위나 잠재적인 영향을 가져올 수 있는 사건에 대해서는 필요한 항목이다.

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6. ‘Safety is learning Driven’ and ’Questioning Attitude’: An anonymous employee concerns reporting scheme has been suggested by the results of the Safety Culture survey. The team would strongly encourage the organization to follow through with this scheme with the Leadership showing strong support in both maintaining anonymity and taking visible action to identify appropriate assessment and action. Such schemes are in place in other nuclear facilities and support questioning attitude in unexpected and challenging situations. Another route for ‘questioning attitude’ is through the worker representative discussions between union labor and management.

7. ‘Safety is integrated into all activities ‘and ‘Communication’: Kori unit 1 has a split workforce between KHNP workers and contractors (largest being a subsidiary of KHNP called KPS). They are separate in both management and visibly different in uniform. The team has also found separate of safety culture development activities through separate training with minimum control by KHNP, and procedures that were owned by the contractors with minimum input by KHNP (note: following SBO electrical procedures are now controlled by KHNP). These separate systems may lead to the development of different safety cultures and unless alignment activities take place, this may lead to different standards and expectations leading to communication and work quality issues.

8. ‘Safety is integrated into all activities’ and ‘Rigorous prudent approach’: The team found that there was indication of a safety culture that did not pay attention to details. This can have a cultural origin in that where the common cultural trait is not for detail. This may lead to ad hoc checks and sequence of task may be inadequate to maintain situation awareness and quality of equipment.

6. ‘안전은 학습을 통해 강화’ 그리고 ‘의문을 가지는 태도’ : 안전문화 설문 조사결과 익명으로 문제점을 제기할 수 있는 제도가 제안되었다. 본 점검단에서는 해당 제도의 이행을 강력히 장려하는 바이며 임원진은 적절한 평가와 조치사항을 도출하기 위해 익명성 유지와 가시적인 행동실천에 대해 강력한 지원을 제공해야 한다. 이미 타 원전에서는 이와 유사한 제도를 운영하고 있으며 이런 제도는 예상하지 못하거나 어려운 상황에서도 의문을 가지는 태도를 유지할 수 있도록 지원한다. 종사자들의 의문을 가지는 태도를 촉진하는 또 다른 방법은 경영진과 노조를 대표하는 종사자간의 대화를 통해 가능하다.

7. ‘안전은 모든 활동의 기본’ 그리고 ‘의사소통’ : 고리1발은 한수원 종사자와 협력사간 업무가 구분되어 있으며, 관리측면에서도 작업복도 각각 다르다. 또한 점검단은 협력사의 경우 안전문화 수립 활동에 있어서 최소한의 한수원의 감독하에 별도의 교육과정을 받는다는 점을 확인했다. 절차서 또한 협력사에서 작성하고 한수원의 의견은 최소한 반영되었다(주 : 소내정전사건 이후로 전기분야 절차서를 한수원에서 관리). 이러한 별도의 체계로 인해 양사간의 연계성을 확보하지 못한다면 안전문화가 각기 다르게 구축될 가능성이 있으며 이로 인해 기준과 목표가 상이해지면 커뮤니케이션 및 업무품질에 문제가 발생할 수 있다.

8. ‘안전은 모든 활동의 기본’ 그리고 ‘철저하고 신중한 접근방식’ : 본 점검단에서는 현재의 안전문화는 세부적인 것에는 주의를 기울이지 않는다고 파악했다. 아마도 그 원인은 세부적인 항목에는 신경을 덜 쓰는 한국의 일반적인 문화적 특성으로 거슬러 올라갈 수 있다. 이런 문화적 특성은 즉흥적인 점검과 업무 순서 설정으로 인해 적절한 상황 파악 및 설비의 품질 유지가 어려울 수 있다.

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4.7. Improvement proposals:

All methods and techniques imported from good practices used in other countries must be adapted for use within the Korean culture to achieve the required outcome.

1. The safety culture training and Leadership programs need to emphasize and coach that the safety culture characteristics need to be maintained during unexpected conditions or issues. This includes; unexpected equipment conditions, planning conflicts, observed unacceptable behaviors by leaders/workforce /contractors, unexpected risks or hazards.

2. The safety culture assessment tool should be applied across KHNP and further developed to give an understanding of any differences of attitude between workforce and leaders.

3. Learning a. By developing the investigations and

‘root cause analysis’ further, organizational and behavioral lessons may be identified to further enhance the learning and in particular for the leadership, such that corrective actions can be based on organizational safety culture roots as well as local failures. Analysis of areas of human factors may also be enhanced such that design of equipment and management systems may be considered and roots of error corrected or made more visible.

b. Continued use of ‘warning flag’ communications using appropriate OE examples should continue

4. The anonymous reporting scheme for employee concerns should be put in place with appropriate leadership support.

5. KHNP should review the safety culture development of long term contractors, the control of standards and expectations for short term contractors

4.7 개선방안 : 해외 우수사례의 방법과 기법을 한국문화 실정에 맞게 조정하여 기대효과를 달성해야 한다.

1. 안전문화 교육과 리더쉽 프로그램을 통해 예상치 못한 상태와 문제 발생 시에 안전문화 속성이 유지될 수 있도록 해야 한다. 여기에는 예상치 못한 설비상태, 일정이 겹치는 경우, 임직원/협력사의 용납할 수 없는 행위 목격, 예상하지 못한 위험, 위해 등이 포함된다.

2. 안전문화 평가도구를 한수원 전사적으로 적용하고 임원과 직원을 구분해서 안전문화 수준의 차이를 이해해야 한다.

3. 학습 a. 조사와 ‘근본원인분석’을 심도있게 수행함

으로써 조직 및 행동에 대한 교훈사례가 발굴되어 지엽적인 고장뿐만 아니라 조직의 안전문화 근원에 따른 시정조치가 이루어짐에 따라 학습과, 특히 리더쉽이 더욱 강화될 수 있다. 관리체계 및 설비의 설계를 고려하여 실수의 근원을 고치거나 좀 더 가시화될 수 있도록 인적요소 분야에 대한 분석이 강화될 수 있다.

b. 해당 운전경험 사례를 기반으로 실시하고 있는 “경고신호”에 관한 안전메시지 전달 제도를 계속 운영해야 한다.

4. 익명이 보장된 문제 제기 제도를 수립하고 이에 대해 관리자의 적절한 지원이 제공되어야 한다.

5. 한수원은 장기계약 협력사에 대해서는 안전

문화 확립, 단기계약 협력사에 대해서는 기준과 목표치 관리를 검토하여 한수원 안전문화와 일치되도록 해야 한다.

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and align them with KHNP safety culture development.

6. KHNP should consider the methods appropriate for their safety culture to improve the management of required checks, monitoring and completion of tasks.

6. 한수원은 작업을 점검, 감시 및 완료하는데 필요한 관리방안을 개선할 수 있도록 안전문화에 해당되는 방안을 고려해야 한다.

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5. OPERATIONS

5.1. The management and organizational structure of the Operation Department

The organization of the Operation Department is clear and in compliance with the main international standards.

The structure of the operating organization and the functions, roles and responsibilities are clearly established and well documented.

The Shift Supervisor on duty has the primary responsibility for nuclear safety. He has the responsibility for the activation of the Radiation Emergency Plan. The shift supervisors report directly to the Deputy General Director in charge of Operation for unit 1 and unit 2.

There are 6 operating shifts, each with 9 qualified staff, with 5 of them in the Main Control Room (one Shift supervisor, one Shift Technical Advisor, one Reactor Operator, one Turbine Operator, and one Electrical Power Operator) and 4 in the field. In normal operation, 2 shifts are off duty, 1 in training and 3 on duty. During outage, shifts in training helps the Outage Control Center. In case of unavailability of a member on the shift on duty, a qualified person on duty is called to complete the shift team.

The Shift Technical Advisor(STA), has the role for reporting plant events, failures, confirming that the operators understood the plant modifications, assessing the findings and analysis of normal and emergency situations of the plant, evaluating of effectiveness of the CAP (corrective action programme), follow up of significant events, supporting team in the understanding of technical specifications, oversight on operations in MCR and in the field.The STA could challenge the Nuclear Safety

5. 운전

5.1 발전팀 관리 및 조직구조

발전팀 조직은 명확하며 주요 국제기준에 부합하고 있다.

운전조직의 구조와 구성원의 직능, 역할, 책임은 잘 수립되어 있으며, 문서화되어 있다.

근무조의 발전팀장은 원자력 안전에 대한 1차적인 책임과 방사선 비상발령에 대한 책임을 지고 있다. 발전팀장들은 1,2호기 운영에 책임이 있는 운영실장에게 직접보고 한다.

자격을 갖춘 9명이 한 조를 이룬 6개 발전팀이 있으며, MCR에 5명 (발전팀장, 안전차장, RO, TO, EO)이, 현장에는 4명이 근무하고 있다. 정상 운전중 2개 조는 휴무, 1개 조는 교육훈련, 3개 조는 교대근무에 투입된다. 계획예방정비 기간에는 교육훈련조가 OCC(Outage Control Center)를 지원한다. 근무조에 결원이 발생할 경우에는 타 근무조의 인원을 대체 근무시킨다.

안전차장(STA)은 사건ㆍ고장 보고, 발전소 변경사항에 대한 운전원 숙지여부 확인, 발전소 정상/비상상황 확인 및 분석결과 평가, 시정조치프로그램(CAP) 유효성 평가, 중요사건 후속조치, 기술지침서 판단에 대한 지원, 주제어실 및 현장 운전사항 감독 등의 역할을 수행한다.

안전차장은 원자력 안전현안에 대해 의문을 제

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issues. In case of disagreement within the shift team, between the Shift Manager and the STA, the sequence is as follows, until an agreement or a final decision-making: - Discussion within the shift team - Support function within operation - Operation Deputy General Director - Plant Manager through the Plant Nuclear

Safety Committee(PNSC),

A programme is implemented that controls the plant risk during power operation. STA uses the RIMS (Risk Informed Management System) to evaluate automatically the Core Damage Frequency(CDF). The result of this evaluation is entered in the Shift Manager’s logbook and it is not systematically given and independent check; however the Safety Support Team could check the result through the RIMS system if necessary. A control is implemented if the color of the Risk changes (Green, Yellow, Orange, and Red). The Safety Support Team produces a monthly Safety Analysis to document the risk exposure using the data acquired during the periodic visits to MCR.

The day staff is composed of three groups which are in support of teams on shift: - One operation management senior manager

for efficiency and outage, power transaction, operation record, and assistance for operators, with the assistance of 4 other staff member;

- One support senior manager for organization, training qualification, procedure and assistance with the assistance of 4 other staff members;

- One surveillance test senior manager with the assistance of 6 technicians in charge of the planning and following for periodical tests.

The operation management senior manager and the surveillance test support senior manager have a professional experience of 17 years with 9 years as SRO and 10 years on shift with 5 years as RO respectively.

기할 수 있다. 팀 내에서 혹은 발전팀장과 안전차장의 의견이 상이할 경우, 다음의 절차를 따라서 의견 합의에 이르거나 최종 결정을 내리게 된다. - 근무조내에서 토론 - 운영실직할에서의 종합검토 - 운영실장 - 발전소원자력안전위원회(PNSC)를 통한 발전

소장 출력운전 중에 발전소의 위험도를 관리하는 프로그램이 이행되고 있다. 안전차장은 CDF(노심손상빈도)를 자동으로 평가하기 위해 리스크감시시스템(RIMS)을 이용하고 있다. 이 평가결과는 발전팀장의 운전일지에 입력되고 있으나 체계적으로 재확인은 되지 않고 있다. 그러나 필요한 경우 안전팀이 RIMS 시스템을 통해 결과를 확인 할 수 있다. 위험도에 따라 색상이 변할 경우(녹색, 노란색, 오렌지색, 붉은색), 조치방안이 시행된다. 안전팀은 MCR에 주기적으로 방문하여 수집한 데이터를 활용하여 위험도 정도를 문서화하기 위해 월간 안전성분석보고서를 작성하고 있다.

일근부서는 교대근무조를 지원하기 위해 3개의 그룹으로 구성되어 있다. - 발전운영차장은 4명의 팀원과 함께 효율관

리, 전력거래, 운전기록, 운전원 지원 담당

- 발전지원차장은 4명의 팀원과 함께 조직,

교육훈련, 절차서, 업무지원을 담당

- 정기점검차장은 6명의 팀원과 함께 정ㆍ주기시험 계획 및 관리를 담당

발전운영 차장과 정기점검 차장은 각각 17년(SRO 9년 포함), 10년(RO 5년 포함)의 발전소 운전 경력을 가지고 있다.

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The Daily meeting, that is chaired by the Plant Manager, reviews and confirms the tests and work activities for the day. The meeting that the team observed was efficient and effective. The Plant Manager challenged some of the topics. However, there was no great challenge by the Operation department on the information provided by the maintenance department. The team has made a suggestion in this area. The Safety Message offered the opportunity to recall the importance of the use of the Human Performance tools. The Plant Manager concluded by talking about the Nuclear Safety as the first priority, and the importance to complete the Maintenance work effectively. The test scheduled on the EDG for the next day, which could impact visitors from local community witnessing the test, was mentioned at the end. Such activities are commonly referred to as “Safety and Transparency”.

The Corrective Action Programme (CAP) daily screening meeting follows the Daily meeting and is also chaired by the Plant Manager. The meeting observed was efficient. Communication with pictorial display of the problem avoided long discussions. During the daily meeting observed, there was no topic dedicated to Human Performance Tools on nuclear safety. The Plant Manager ended by saying that the staff has to take care of housekeeping, talking about the bolts and others things found by the EM Team during the visit in the field.

The Kori requirement is to have one PNSC per month. Some PNSC meetings are also required during outage periods and to review and approve the analysis following nuclear safety-related events. The EM team reviewed the number of Plant Nuclear Safety Committee meetings conducted since 2009 and it was and indications of how that the Plant Manager uses it to challenge nuclear safety. The high number in 2011 is in connection with the Fukushima event.

발전소장 주재로 진행되는 일일아침회의에서는 당일의 시험과 작업이 검토되어 확정된다. IAEA 점검단이 참관한 일일아침회의는 효율적이고 효과적이었다. 발전소장이 몇 가지 내용에 대해 이의를 제기했다. 그러나 정비팀에서 준비한 사항에 대해 발전팀에서 큰 이의 제기가 없었다. IAEA 점검단은 이 사항에 대해 제안사항을 도출했다. 안전메시지는 인적행위 도구 사용의 중요성을 상기시키는 기회를 제공했다. 발전소장은 원자력 안전을 최우선으로 할 것과 정비작업을 효과적으로 완료하는 것이 중요하다는 점을 강조하면서 일일아침회의를 마쳤다. 다음날 수행예정이며 지역주민이 참관하게 될 EDG 시험이 회의 말미에 언급되었다. 이러한 활동이 일반적으로 ‘안전성과 투명성’의 일환으로 실시되고 있다.

CAP 운영위원회 회의도 발전소장 주재로 일일아침회의 이후에 바로 진행되었다. 회의는 효율적으로 운영된다. 긴 설명을 지양하고 문제에 대한 도식을 통해 진행되었다. 참관한 회의에서는 원자력 안전에 대한 인적행위 도구와 관련된 주제는 논의되지 않았다. 발전소장은 마지막으로 IAEA 점검단이 현장방문 시에 발견한 볼트와 기타 다른 내용들을 지적하면서 정리정돈에 주의를 기울일 것을 당부했다.

고리1발전소는 한 달에 한번 발전소원자력안전위원회(PNSC)를 개최한다. 계획예방정비 기간과 원자력 안전관련 사건 발생 이후 실시된 분석결과를 검토, 승인하기 위해 PNSC가 별도로 개최된다. 2009년 이후 PNSC 개최 횟수를 검토한 결과, 발전소장이 PNSC를 통해 원자력 안전에 대해 각별한 주의를 기울인 것을 파악할 수 있다. 2011년 개최 횟수가 증가한 이유는 후쿠시마 사고와 관련되어 있다.

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Type 2009 2010 2011 2012“Normal” 14 18 34 10Outage 5 9 2 16

“Extraordinary” 2 7 6 1Total 21 34 42 27

The Plant Manager comes to both MCRs every morning (not systematically on Saturday and Sunday) and checks the main safety indicators and the Shift Manager logbook. The 3-way communication was used in MCR during the electrical test implemented on Thursday morning, between the electrical manager and the shift manager. The “third step” (“confirm”) was not used. The access to MCR is limited through a digital access code. The EM team observed that the MCR had adequate lighting, climate control and the absence of unnecessary noise. The desks were clean from helmets, piles of books or papers. The number of lit alarms was high in the unit 1 because of the cold shutdown, and only 2 white alarms were lit in the unit 2 MCR. The shift manager and the operators were cognizant of the alarms. The shift manager and the STA knew the priority in works and tests endorsed during the Daily morning meeting.

The monitoring of the data recorded by Operators and Field workers through the SMART system is done by the OPMS (Operation Parameters Management System). The analysis is done by the Operators. The other recorded parameters and the data from OPMS if necessary, are analyzed by the System Health Engineers. If necessary, once or twice per year, the analysis reports are presented to Operators. For example: May 2007 increasing of the flow after the first seal of the primary pump during 4 days before the outage, February 2005 – proposal to review the operational procedure concerning the Residual Heat Removal System.

All the data from the plant computer, the paper recorders and the logbooks are

유 형 2009 2010 2011 2012“정상” 14 18 34 10

계획예방정비 5 9 2 16“예외적인 경우” 2 7 6 1

합계 21 34 42 27

발전소장은 매일 아침(토요일과 일요일은 비정기적으로) 1,2호기 MCR을 방문하여 주요 안전 지표와 발전팀장 운전일지를 확인한다. 화요일 아침 전기계통 시험수행 시 MCR에서 전기팀장과 발전팀장간의 의사소통 재확인기법( 3-way communication)이 사용되었다. ‘3단계’(확인)는 사용되지 않았다. 디지털 비밀번호를 통해 MCR 출입이 제한되고 있다. 점검단은 MCR내의 조명, 소음, 온도가 적절히 유지되고 있는 것을 확인했으며, 안전모나 과도한 서적, 서류들을 책상에서 찾아 볼 수 없었다. 1호기가 상온정지 상태였기 때문에 MCR에 경보등이 많이 들어와 있었으나, 2호기에서는 2개의 흰색 경보등만 들어와 있었다. 발전팀장과 운전원은 경보를 인지하고 있었다. 발전팀장과 안전차장은 일일아침회의에서 승인된 작업과 시험의 우선순위를 파악하고 있었다.

SMART 시스템을 통해 운전원과 현장작업자들이 기록한 데이터는 OPMS(운전변수관리시스템)을 통해 모니터링 되고 있다. 데이터 분석은 운전원에 의해 진행되고 있다. 필요시, OPMS의 데이터와 기타 기록된 변수는 계통평가 엔지니어가 분석한다. 또한 필요한 경우, 일년에 한 두 차례씩 분석보고서가 운전원에게 제공된다. 사례 : 2007년 5월 - 계획예방정비 전 4일동안 냉각재펌프 1번 밀봉(seal) 후단 유량 증가, 2005년 2월 - 잔열제거계통과 관련된 운전절차서 검토 제안.

발전소 전산기, 종이기록계, 운전일지의 모든 데이터는 계측제어팀을 통해 관리된다. DREAMS

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recorded by the I&C department. The data from DREAMS (SAP software) are recorded by the Site Computer Team and at the Headquarter level. The procedures completed with recorded data are converted to plant records by the Operational Test Support Team.

The operation support teams produce 4 types of reports: - Operating Experience Reports: from 5 to

10 per year for Kori 1 - Transient Reports (if alarm, or out of

normal control): from 2 to 3 per year for Kori 1

- Weekly operational parameters report - The monthly main analysis Report The first two are signed by the Plant Manager, and distributed on-site, and off-site to the other NPPs with approval of the two Deputy General Director (Operation, Maintenance & Engineering). The last two are internal for Unit 1 and signed by the Operational Deputy General Director.

5.2. Operational limits and conditions

The Operational limits and conditions process is in compliance with the usual practices. The unavailability of nuclear safety-related equipment is managed through the Technical Specifications. The unavailability could be declared after information is given by a field worker, by an alarm or after the results of a periodical test. They are recorded in the DREAMS computerized system (SAP). The operators in the MCR are familiar with the use of DREAMS, the computerized system adopted by Kori.

5.3 Qualification and training

The need for recruitment is generated by the Operational Support Senior Management, but the operational department is not involved in the choice of the candidate. The recruitment

(SAP 소프트웨어)내 데이터는 본부 전산팀과 본사 차원에서 관리하고 있다. 절차서 수행결과 데이터는 운영실직할 정기점검파트에서 관리한다.

운영실직할은 4가지 종류의 보고서를 작성하고 있다 : - 운전경험보고서 : 고리1호기 경우 연간 5~10건 - 과도상태보고서(경보가 발생하거나 정상제

어 범위를 벗어나는 경우) : 고리1호기 경우 연간 2~3건

- 주간운전변수보고서 - 월간주요분석보고서운전경험보고서와 과도상태보고서는 발전소장 결재 후 운영 및 기술실장의 승인에 따라 타 발전소를 포함해 소내외로 전파된다. 주간운전변수보고서와 월간주요분석보고서는 고리1호기 내부용으로 운영실장이 결재한다.

5.2 운전제한조건 운전제한조건은 통상적인 절차에 따라 처리되고 있다. 원자력 안전관련 기기가 이용불가능할 경우 운영기술지침서에 따라 관리하고 있다. 현장운전원 및 경보를 통해 정보가 수집된 후 또는 주기시험의 결과가 확인된 후에 운전불능이 선언되며 DREAMS 전산시스템(SAP)에 기록된다. MCR 운전원은 고리1발전소에 적용하고 있는 전산시스템인 DREAMS를 사용하는데 익숙해 있다.

5.3 자격 및 교육훈련 인력충원의 필요성은 운영실직할에서 제기하지만, 발전팀 충원인력 후보자 선발에는 관여하지 않는다. 채용과정은 한수원 본사 차원에서 이루어지며, 이후 채용된 인력은 각 발전소로 배치

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process is done at the KHNP level and the selected candidate is assigned to the plant. The process takes about 5 to 6 months. To avoid temporary lack of competencies in a shift team, a qualified person from the team in training could be used, and 2 or 3 qualified persons are generally available from the 6 teams.

The Plant Manager decides the internal recruitment (change within operation department) based on a document on qualification is prepared by the Training Department, and on a document on performance prepared within Operation department. The Plant Manager decides. The personnel in Operation Department has to complete a training programme before their assignment to safety related duties.

Operation Support Team conducts Initial, Continuing and Refresher Training. Even though the Final Safety Analysis Report commitment to NSSC requires only minimum 50 hours to obtain the operator licence, a typical operator undergoes an average of 152 hours of training, including 70 hours on Full Scope Simulator.

The training scope covers Operating Experience, Radiation Protection, Fire protection, Human Performance through the Korea Human Performance Enhancement System. The Training programme is generally completed in 6 months. The 76 hours are organized around 15 specific subjects and delivered through 4 categories (FSS - Full scope simulator, Lecturer, Discussion and Others). As an example for the 6 first months of 2012, the EM team recognized 35 on FSS, 8 hours for discussion about abnormal and emergency situation, 6 hours of lecturer about Global Education, including Nuclear Safety lecturer by the Plant Manager, and 4 hours of lecturer about Reduction of Core Damage.

된다. 인력 충원까지는 5~6개월 정도 소요된다. 교육조내 자격을 갖춘 운전원이 교대 근무조의 일시적인 공백을 막기 위해 투입될 수 있으며, 일반적으로 6개 운전조에서 2~3명의 자격을 갖춘 운전원이 활용가능하다.

발전소장은 운영실직할에서 작성한 자격관련 정보와 발전팀에서 작성한 수행능력관련 정보를 토대로 내부충원(발전팀내 변동)을 결정한다. 발전팀원은 안전 관련 직무에 배정되기 전에 교육훈련 프로그램을 이수해야 한다.

최초보직교육, 운전원 재교육, 보수교육이 운영실직할에 의해 수행되고 있다. 원자력안전위원회(NSSC)에 제출된 FSAR(최종안전성분석보고서)에서는 운전원이 면허를 취득하기 위해서는 최소 50시간의 교육훈련 시간이 필요한 것으로 되어 있지만, 운전원들은 70시간의 시뮬레이터 교육을 포함해 평균 152시간의 훈련을 받고 있다.

운전경험, 방사선방호, 화재방호, 인적행위개선시스템(K-HPES)을 통한 인적행위 관련 내용들도 교육훈련 과정에 포함되어 있다. 일반적으로 교육훈련 프로그램은 6개월내에 완료된다. 4개 영역(시뮬레이터, 강의, 토론, 기타)의 15개 과목을 76시간 동안 진행한다. 예를 들어, 2012년 상반기에는 시뮬레이터 교육(35시간), 비정상/비상 상황에 대한 토론(8시간), 발전소장의 원자력안전 강의를 포함한 일반적인 교육에 대한 강의(6시간), 노심손상감소에 대한 강연(4시간) 등이 진행되는 것으로 안전점검단은 확인하였다.

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WANO SOER 2010-01-09, concerning Safety during Shutdown, has been presented to Operation on June 5th. All the participants signed the Completion Action and the Implementation of the recommendation 6 about protection equipment. The use of Human Performance tools is scheduled for June 15th.

The Shift Manager attends the training with his shift. Kori site has 3 full scope simulators. One of them is dedicated to Unit 1. In case of return after an extended absence, a qualified operator works for a month as a shadow member of a shift before being qualified again.

5.4 Accident Management Programme

The operating organization has established an accident management programme for the management of beyond design basis accidents.

After Fukushima, the five recommendations from INPO ER 11-11-2 and WANO SOER 10-1 have been reviewed on spent fuel pool cooling, pool temperature surveillance, updating of procedures, updating of Radiation emergency plan. For Operation, two procedures have been updated, Abnormal Operation Procedure and Spent Fuel Abnormal Procedure. Two other procedures have also been updated after Fukushima. Preventative Inspection against natural disaster (severe cold, sever hot, typhoon, earthquake) and the procedure against Tsunami. The training programme has factored these items into the training scope.

5.5 Operating procedures

The process established to generate and update the procedures is appropriate. For Normal operation, the Kori 1’s operation

정지기간 중 안전과 관련한 WANO SOER 2010-01-09는 6월 5일 발전팀 교육과제로 제출되었고, 모든 교육 참석자가 보호설비에 대한 권고사항 6에 대해 이행 및 완료 조치한 것으로 서명을 했다. 인적행위 도구 사용과 관련된 내용은 6월 15일 예정되어 있다.

발전팀장은 해당 근무조와 함께 교육훈련에 참여한다. 고리본부에는 총 3대의 시뮬레이터가 있으며, 그 중 한대는 고리1호기 전용이다. 운전원이 장기간 부재 후에 근무조로 복귀할 경우, 한 달 동안 근무조의 예비조원 (shadow member)으로 근무하면서 업무 복귀를 준비한다.

5.4 사고관리프로그램

운영조직에서는 설계기준초과사고를 관리하기 위한 사고관리프로그램을 마련하였다.

후쿠시마 사고 이후, INPO ER 11-11-2와 WANO SOER 10-1에서 제시한 5건의 권고사항이(사용후연료저장조 냉각, 저장조 온도 감시, 절차서 개정, 방사선비상계획서 개정) 검토되었다. 운전과 관련해서는 두 개 절차서(비정상운전절차서 및 사용후연료 비정상절차서)가 개정되었으며, 후쿠시마 사고 이후에 다른 두 개의 절차서인 자연재해 예방감시 절차서(한파, 폭염, 태풍, 지진 등)와 쓰나미 관련 절차서도 개정되었다. 이러한 사항은 교육훈련 과정에 반영되어 있다.

5.5 운전절차서 절차서 작성 및 개정을 위해 수립된 프로세스도 적절하다. 정상운전에 대해서 고리1호기 발전팀에는 연료재장전부터 상온정지, 고온전출력에

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department has 4 GOP, General Operation Procedures, covering all the different reactor modes from Refuelling, Cold Shutdown until Hot Full Power. The operators have 158 System Operation Procedures, 60 Alarm Procedures and 245 Test procedures. For abnormal operation, there are 63 procedures. For emergency, there are 41 Symptom Based Emergency Procedures.The updating of the procedures is shared among the 6 operation shifts. The procedures are signed by the Plant Manager. For the Safety-Related procedures, the Plant Manager signed as chairman of the Plant Nuclear Safety Committee.

The temporary plant modifications are validated by the chairman of the Plant Health Committee, in a monthly meeting. The temporary plant modifications are monitored in the DREAMS computerised system and stored in a folder available in MCR. If there is temporary modification, in MCR or in the field, operation staff attaches half of a red tag with references to the document. The other part of the red tag is fixed on the equipment concerned (push button, paper recorder, alarm in MCR, or sensor, relay, activator in the field). The process was confirmed using the last temporary modification implemented on the main transformer work.

DETAILED OPERATIONS FINDINGS

5.1. Issue: Surveillance in the Main Control Room doesn’t ensure that all important parameters are correctly reviewed during shift turnover.

The Standard Technical Administrative Procedure, “Operator turnover shift” presents the administrative controls and quality assurance which must be used by Operation. Section 6.1.1, requires that “each operator has to ask questions to outgoing operator when he has questions about operation status”.

이르기까지의 모든 원자로 모드를 대상으로 한 4개의 종합운전절차서(GOP)가 마련되어 있다. 그리고 158개의 계통운전절차서, 60개의 경보절차서, 245개의 시험 절차서가 마련되어 있다. 또한, 비정상운전에 대해서는 63개의 비정상운전절차서와 비상상황에 대해서 41개의 비상운전절차서(증상기반으로 한)도 마련되어 있다.

절차서 개정은 6개 교대근무조가 나누어서 진행하고 있으며, 발전소장이 절차서에 서명을 하게 된다. 안전관련 절차서에 대해서 발전소장이 PNSC 위원장 자격으로 서명을 한다.

발전소 임시변경에 대해서는 발전소건전성위원회의 위원장이 월간회의에서 승인한다. 발전소 임시변경은 DREAMS 전산시스템을 통해 확인할 수 있고 서류철로 주제어실에서 보관하고 있다. 주제어실이나 현장에 임시변경 사항이 발생하는 경우, 운전원은 붉은색 임시변경 꼬리표의 절반을 관련 서류에 부착한다. 나머지 절반은 해당 설비(MCR내의 누름버튼, 종이기록계, 경보 및 현장의 센서, 계전기, 엑티베이터 등)에 부착된다. 이러한 절차에 따라 최근 주변압기와 관련된 임시변경이 진행되고 있음을 확인할 수 있었다.

운전분야 상세 점검결과

5.1 이슈 : 인수인계 과정에 MCR에서 모든 중요 변수들이 정확하게 검토되는지 확신할 수 없다.

표준기행 절차서 ‘운전원 교대근무’에는 발전팀에서 활용해야 할 행정적 조치와 품질확인에 대한 사항이 기술되어 있다. 6.1.1에는 “각 운전원은 운전상태에 대해 의문점이 있는 경우 인수자에게 질문을 해야 한다”라고 요구하고 있다. 6.1.2에는 “운전원은 지난 근무이후의 발전근무일지와 순시점검표를 확인하여 발전소 운전현황

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Section 6.1.2, requires that “operators have to understand plant operation status by checking the log sheets and log books from the previous working day”. Section 5.3.3, specifies that the Shift Manager has the responsibility to supervise that the turnover is conducted correctly.

The night shift during shift turnover from 23:30 to 24:00 on 9 February probably did not identify signs of the SBO event. The chart recorder of primary coolant hot leg temperature clearly recorded the temperature increase of about 20 C during 20:35–20:54 and a subsequent decrease to normal value in about 1.5 hours (the cold leg temperature increase was somewhat smaller). However the period visible on the paper chart until it folds (without opening the window of the recorder and unfolding the chart) is about 2 hours. The new shift is expected to review all chart recorders, following the requirement 6.1.2. A good practice, recognised and promoted by the Operation Department, is to draw a line, to indicate actual time and to sign this ‘time stamp’. This time stamp was not entered by the night shift on the primary coolant temperature charts at 24:00 on 9 February. In fact, the previous time stamp was entered at 08:00 on 8 February.

If the night shift had strictly followed the requirement of the Standard Technical Administrative Procedure to review operational records on safety related systems since the last working day, they would have recognized the transient of primary coolant hot leg temperature which is a key safety parameter for a reactor in shutdown state. Similarly the record of “residual heat removal pump flow low” signal and the “residual heat removal pump tripped” signal would have been detected if the printout of the alarm printer was checked.

The Standard Technical Administrative Procedure, “Operation Record Management”,

을 파악한다”라고 명시되어 있다. 5.3.3에는 발전팀장은 인수인계가 정확하게 수행되는지 감독해야 할 책임이 있다라고 기술되어 있다.

2월 9일 23:20~24:00에 이루어진 인수인계 시 야간근무조는 아마도 소내정전(SBO) 사건의 징후를 확인하지 못한 것 같다. 1차측 냉각재 고온관 온도 기록계에는 20:35~20:54 동안 20°C 이상 상승하고 이후 약 1.5시간내에 온도가 정상치로 감소된 것으로 분명히 기록되어 있다(저온관 온도는 소폭 상승했다). 그러나 (기록계 창을 열고 기록지를 펴보지 않는다면) 창을 통해서 확인 가능한 시간대는 약 2시간 정도이다. 인수조는 절차서 6.1.2에 따라 모든 기록계를 확인하도록 되어 있다. 발전팀에서 인정하고 장려하는 관행은 줄을 긋고, 실제 시간을 표시하고 이렇게 확인된 ‘타임 스탬프’에 서명을 하는 것이다. 야간 근무조는 2월 9일 24:00 1차측 냉각재 온도 기록지에 ‘타임스탬프’를 기록하지 않았다. 실제 이전 타임스탬프는 2월 8일 오전 8시에 기록되어 있었다.

만약 야간근무조가 표준기행에 따라 지난 근무일 이후 안전관련 계통에 대한 운전기록을 검토했다면, 정지 상태에 있는 원자로의 중요 안전 변수인 1차측 냉각재 고온관 온도의 과도상태를 확인할 수 있었을 것이다. 마찬가지로 경보 프린터의 출력물을 검토했다면 ‘잔열제거펌프 저유량’ 신호와 ‘잔열제거펌프 트립’ 신호기록을 확인할 수 있었을 것이다.

표준기행 절차서 ‘운전기록 관리’에는 운전원 순시점검표와 교대근무조의 근무관행이 기술되어

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presents the round sheets and shift operating practices”. In Section 4.5.1 the time designated for required walk down are specified. 09:00 and 14:00 for the Day shift, 17:00 and 22:00 for the Afternoon shift, 01:00 and06:00 for the Night shift. In 6.2.2, it is specified that during transient, shutdown or radiation emergency, the time for walk down could be changed or skipped with permission of the shift manager in advance. However some parameters required by Technical Specifications must be recorded. The hot leg temperature is a one of the critical parameter during Cold Shutdown state.

A good questioning attitude, during the next handover and during the 4 walkdowns, would have identified an abnormal transient during the SBO event and the subsequent decision to change from Cold Shutdown to Defueling state.

Without continuous surveillance of the main nuclear-safety related parameters, a non-detected abnormal trend could increase the nuclear safety risk through the failure to implement appropriate corrective actions.

Recommendation: The plant should reinforce the requirement that all important parameters are correctly reviewed during shift turnover in the Main Control Room.

IAEA Basis: SSR-2/27.9. The alarms in the main control room shall be managed as an important feature in operating a plant safely. The plant information system shall be such that off-normal conditions are easily recognizable by the operators. Control room alarms shall be clearly prioritized. The number of alarms, including alarm messages from process computers, shall be minimized for any analysed operational state, outage or accident condition of the plant. The operating organization shall establish procedures for

있다. 4.5.1에는 지정된 순시점검 시간이 오전근무조는 09:00/14:00, 오후근무조 17:00/22:00, 야간근무조는 01:00/06:00로 명시되어 있다. 6.2.2에는 발전소 운전중 과도현상, 정지 또는 방사선 관련 비상이 발생할 경우 발전팀장의 허락을 사전에 득하여 순시점검을 변경 혹은 생략할 수 있도록 되어 있다. 그러나 운영기술지침서에서 요구하는 일부 변수는 기록을 해야 하며 고온관 온도는 상온정지 상태에서 중요한 변수 중 하나이다.

다음 인수인계 및 4차례에 걸친 순시점검 시 의문을 갖는 태도를 지녔다면 소내정전(SBO) 발생부터 상온정지에서 연료인출을 위한 운전모드 변경을 결정하기까지의 기간 동안에 비정상 과도상태를 확인할 수 있었을 것이다.

주요 원자력 안전 관련 변수가 지속적으로 감시되지 않는다면, 확인되지 않은 비정상 트렌드로 인해 적절한 시정조치가 이행되지 않아 원자력 안전 위험도를 증가시킬 수도 있다.

권고사항 : 발전소는 주제어실내 교대근무 인수인계 시에 모든 중요 변수가 정확하게 검토될 수 있도록 요건을 강화해야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/27.9 주제어실의 경보는 발전소를 운전하는데 있

어서 중요한 속성으로 관리되어야 한다. 발전소 정보시스템은 정상을 벗어난 상태가 운전원에 의해 쉽게 인식될 수 있도록 해야 한다. 주제어실 경보는 분명하게 우선순위가 정해져야 한다. 공정컴퓨터의 경보 메시지를 포함한 경보의 숫자는 분석된 운전상태, 계획예방정비 또는 사고상태에 대해서 최소화되어야 한다. 운전조직은 운전원이 경보에 대응할 수 있도록 절차서를 수립해야 한다.

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operators to manage the response to alarms.

NS-G-2.144.16. All important information about the plant status, the work in progress and the plant evolutions in the previous shift should be transferred and documented properly in the course of the shift turnover. This information should include a joint check of systems in which the incoming and outgoing operators walk down the control panels and jointly read checklists, log books, records and messages to familiarize themselves adequately with the status of systems and equipment.

5.2. Issue: The operation department, responsible for nuclear safety, doesn’t adequately challenge the work scheduling decisions concerning some activities approved during the daily meeting.

The Daily meeting is chaired by the Plant Manager and is very well organised. However there is no great challenge from the Operation department on the information given by the senior managers.

On the June 7th, nearly 100 works or tests were approved for the Unit 1 and 2. In the document which lists the different activities scheduled, each of them is affected by a colour White, Yellow or Red, and by a code Y or N. Yellow means that the activity could have an impact on the availability of a system or equipment. Red means that the activity could create trip, transient etc. Y, for Yes, means that the activity could present a risk of shutdown, or cause a transient or enter a new condition in Technical Specifications. Generally an activity classified Y is also highlighted Red. The activity 40376817 was the change of a filter on the injection line of the seal 1 of one of the Primary Pump Unit2, at full power. This activity was not classified Y. No activities were classified Y.

NS-G-2.144.16 발전소 상태에 대한 모든 중요 정보, 진행

중인 작업, 이전 근무조에서 발생된 발전소 상태변화가 교대근무 인수인계 시에 적절하게 전달되고 문서화되어야 한다. 이러한 정보에는 인수 및 인계 근무조 운전원이 제어판넬을 함께 점검하고 계통과 설비 상태를 숙지할 수 있도록 메시지, 점검표, 운전일지를 함께 확인하는 것이 포함된다.

5.2 이슈 : 원자력 안전을 책임지고 있는 발전팀이 일일아침회의에서 승인되는 일부 활동에 대한 일정결정 과정에서 적절하게 이의를 제기하지 못하고 있다.

발전소장 주재의 일일아침회의는 매우 잘 조직화되어 있다. 그러나 회의에서 논의되는 정보에 대해서 발전팀에서 큰 이의를 제기하지 않고 있다.

6월 7일 일일아침회의 시, 1,2호기에 대한 약 100건의 작업과 시험이 승인되었다. 다양한 활동의 일정이 정리되어 있는 서류에는 흰색, 노란색, 붉은색의 색상과 Y/N의 코드로 각각의 중요도를 표시하고 있다. 노란색은 계통이나 설비 이용가능성에 영향을 미칠 수 있다는 의미이다. 붉은색은 발전정지, 과도상태 등을 유발할 수 있다는 의미이다. Y, 즉 Yes는 발전 정지 위험이 있거나, 과도상태를 초래하거나 혹은 운영기술지침서의 운전제한조건에 진입할 수 있는 활동이라는 의미이다. 일반적으로 Y로 분류되는 활동은 또한 붉은색으로 강조가 된다. 작업번호40376817은 전출력 운전 중 2호기 냉각재펌프의 1번 밀봉(seal) 주입라인의 필터를 교체하는 작업이었다. 그러나 이 작업은 Y로 분류되지 않았으며, Y로 분류된 작업이 한 건도 없었다.

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More generally, the exam of the Daily meetings of May 30th to 8th June reveals that for 7 daily meetings, and for 505 activities approved (CM – minor maintenance, PM – preventative maintenance and ST- surveillance test) 17 has been highlighted Yellow (3%) and 10 Red and Yes (2%).

The lack of challenging and questioning during the daily meeting of work scheduling decisions doesn’t allow the shift to implement the right level of control.

Suggestion: The plant should consider encouraging the Operation Department to enhance the internal control of activities and to be more challenging and questioning during the daily meeting.

IAEA Basis:SSR 2.28.22. The interfaces between the group responsible for outages and other groups, including groups on the site and off the site, shall be clearly defined. Operating personnel shall be kept informed of current activities for maintenance, modification and testing.NS-G-2.142.26. The interface between the operations department and the maintenance department should be established in particular for all aspects of outage activity, to ensure that risk from an outage is managed properly and the effectiveness of an outage is maximized. This should be achieved by means of thorough planning and scheduling, effective coordination and implementation and the timely return of systems and components to safe operational status.7.18. The operations department should be involved in all aspects of activities in outages to ensure that the risks in outages are managed properly and the effectiveness of outages is optimized by thorough planning and scheduling, effective coordination and implementation and the timely return of systems and components to operational status.

5월 30일에서 6월 8일까지 총 7일 동안의 일일아침회의 내용을 검토한 결과 505건의 활동이 승인되었음을 확인할 수 있었다 (CM - 중요하지 않은 작업, PM - 예방정비, ST - 정주기 시험). 이중 17건이 노란색(3%)으로 표시되어 있었으며 붉은색이자 Yes에 해당되는 내용은 10건 (2%)이었다. 일일아침회의 시에 작업 일정 결정과 관련해 문제 및 이의를 제기하지 않을 경우 교대근무조가 올바른 관리 수준을 이행하는 것이 쉽지 않다. 제안사항 : 발전소는 일일아침회의 중에 작업, 시험의 내부관리를 강화하기 위해 문제 및 이의제기를 할 수 있도록 발전팀을 독려해야 한다.

IAEA 기준 : SSR 2.28.22 소내외 그룹을 포함한 다른 그룹과 계획예

방정비 책임이 있는 그룹간의 인터페이스가 명확히 정의되어야 한다. 운전원들은 정비, 변경사항 및 시험에 대한 현재의 활동에 대해 정보를 받아야 한다.

NS-G-2.142.26 계획예방정비로 인한 위험도가 제대로 관

리되고 그 효과가 극대화될 수 있도록 모든 활동 측면에서 발전팀과 정비팀 간의 인터페이스가 수립되어야 한다. 이는 철저한 계획 및 일정수립, 효과적인 협력과 이행, 계통과 설비를 안전 운전상태로 시의적절하게 복귀시킴으로써 달성될 수 있다.

7.18. 발전팀은 계획예방정비로 인한 위험도가 제대로 관리되고 철저한 계획 및 일정수립, 효과적인 협력과 이행, 계통과 설비를 안전 운전상태로 시의적절하게 복귀시킴으로써 계획예방정비 효과가 극대화될 수 있도록 모든 측면에 관여해야 한다.

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6. MAINTENANCE

6.1. Maintenance organization

The organization of the maintenance department is logical and should as such not pose a problem for an efficient operation. However, the whole maintenance organization (including maintenance engineering) consist of 130 persons from KHNP, while the number of permanent contractors working in the same organization amounts to 220. Looking at the ‘core’ teams, being mechanical, electrical and I&C maintenance, there are 61 KHNP staff and 190 contractors. This is a ratio of over 1:3, which is high. This underlines the importance of an efficient training and qualification program for the contractors, as well as clearly defined responsibilities of all involved.

6.2. Qualification and training of personnel

A training programme is established and maintained for the training of personnel before their assignment to safety related duties. The training programme also includes refresher training on a regular basis (mostly yearly). The content of the training programmes is based on a systematic approach to training, and includes training on radiation protection, industrial safety, nuclear safety, human performance, etc.

Training is provided to KHNP staff and to contractors. Permanent contractors receive a full initial and refresher training, while non-permanent contractors receive a limited training, focused on radiation protection and industrial safety. For the non-permanent contractors, supplementary training is provided in function of the work they will execute at the plant. For example, the contractors that performed the test that led to the SBO event had received extra training on HP tools and plants power supply systems.

6. 정비

6.1 정비 조직

정비부서 조직은 논리적으로 구성되어 있어 효율적으로 운영하는데 문제점이 없다. 그러나 전체 정비조직(정비기술 포함)은 한수원 직원 130명과 동일조직에서 근무하는 상주협력사 직원 220명으로 구성되어 있다. ‘핵심’ 팀 (기계팀, 전기팀, 계측제어팀)을 살펴보면 61명의 한수원 직원과 190명의 협력사 직원으로 구성되어 있고 비율로 보면 1:3정도로 높다. 이는 관련 직원들의 책임을 분명하게 규정하는 것뿐만 아니라 협력사 직원에 대한 효율적인 교육과 자격관리프로그램이 얼마나 중요한지 보여준다.

6.2 종사자 교육훈련 및 자격관리 직원들이 안전관련 업무에 배정되기 전에 받아야 하는 교육훈련프로그램이 수립되어 운영되고 있다. 동 교육훈련프로그램에는 일정 주기 (대부분 연간)로 실시되는 보수교육도 포함된다. 교육훈련프로그램의 내용은 체계적으로 구성되어 있으며 여기에는 방사선방호, 산업안전, 원자력안전, 인적행위 등이 포함되어 있다.

교육훈련은 한수원 및 협력사 직원들에게 제공된다. 상주 협력사 직원은 모든 최초 교육훈련과 재교육을 받는 반면 비상주 협력사 직원은 방사선방호 및 산업안전에 중점을 둔 제한적인 교육훈련을 받는다. 비상주 협력사 직원에게는 발전소내에서 수행하게 될 작업의 일환으로 보충교육이 제공된다. 예를 들어, 소내정전(SBO) 사건을 유발한 시험을 수행한 협력사 직원은 인적실수예방 도구 및 발전소 전원공급계통에 대한 추가적인 교육을 받았다.

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Technical training is also provided for KHNP staff and contractors. The maintenance field simulator is of high quality. The simulated RCA environment, including a large-scale simulated pool with reactor vessel, reactor head, fuel element dummies and the refueling machine are indications of good performance.

However, the contractor’s training, procedures and supervision does not ensure the adequacy of attention to detail in safety related activities.

For example, the human performance tools used at the maintenance field simulator for the contractors do not correspond completely to those of the KHNP staff. Also, the quality of the contractor’s training is reviewed independently by KHNP but not when subsidiaries of KHNP are concerned. The team has made a suggestion in this area.

A qualification program for KHNP staff and contractors is in place. The basic technical qualifications (professional degree) for the contractors are imposed via the contract and are sent to a dedicated KHNP maintenance service for follow up.

6.3. Material conditions and housekeeping

The housekeeping of the plant is good. The overall plant material condition is good. However, some material condition deficiencies were found in the installation. The team has a suggestion in this area.

6.4. Maintenance, testing, surveillance and inspection programmes

The surveillance program strategy is well described in procedure STAP-STM02 ‘Surveillance program’, listing the responsibilities of the different departments.

기술적인 교육 또한 한수원 및 협력사 직원에게 제공된다. 정비분야 현장 실습설비의 품질은 높은 편이다. 원자로 압력용기, 원자로 헤드, 핵연료 모형 및 핵연료재장전기를 갖춘 대규모 실습설비용 수조(Pool)를 포함한 방사선관리구역(RCA) 실습 환경을 통해 우수한 성과를 얻을 수 있을 것으로 보여진다.

그러나, 협력사 직원에 대한 교육 및 절차, 감독을 통해서 안전관련 활동의 상세한 부분까지 적절한 주의가 기울여지지 않는 것 같다.

정비분야 실습설비에서 협력사 직원이 사용하는 인적실수예방 도구가 한수원 직원이 사용하는 도구와 완전히 일치하고 있지는 않다는 것을 예로 들 수 있다. 또한, 협력사 직원에게 제공되는 교육훈련 품질에 대해 한수원이 독립적으로 검토를 하고 있지만, 한수원의 자회사에 대해서는 이러한 검토가 이루어지고 있지 않다. 점검단은 이 분야에서 제안사항을 도출했다. 한수원 및 협력사 직원에 대한 자격 관리가 이루어지고 있다. 협력사 직원에 대한 기본적인 기술자격요건(전문가 수준)이 계약서에 따라 요구되며, 이러한 자격요건은 후속조치를 위해 관련한 한수원 정비부서에 제출되어야 한다.

6.3 설비관리 및 청결상태 발전소의 청결상태는 우수하다. 발전소 설비 관리 상태는 전체적으로 우수했으나, 일부 설비관리에 있어서 부족한 부분이 발견되었다. 점검단은 이 부분에 대해 제안사항을 도출했다.

6.4 정비, 시험, 정ㆍ주기시험 및 검사 프로그램

정ㆍ주기시험 프로그램 전략은 절차서 STAP-STM02 '정기 및 주기시험 관리‘에 잘 기술되어 있으며 관련 부서의 책임도 명시되어 있다. 발전소의 다양한 정ㆍ주기시험이 절차서

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The different surveillance tests for the plant are described in procedure 01635r00, including those to be performed by operations and the three maintenance teams. A check showed that the tests to be performed on the diesel engines (procedure 1-9-123) is ok. The tasks to be performed by the different departments are clearly described in this procedure.

The preventive and predictive maintenance programs are described in procedure STAP-MEM-15 and STAP-MEM-16. A check in the ERP system (SAP) showed that the defined maintenance plans are present in the system, and triggered for execution as PM01 orders (daily operations) or PM02 orders (outage), according to their maintenance frequency.

However, there are a few indications that the preventive maintenance program for certain solenoid valves is not complete : - the solenoid valves of the diesel air

supply system (DG-VEE11B and DG-VEE11A) are preventively tested and measured every year by I&C maintenance team. In case of an anomalie, the valve was replaced. Because the maximum life time is not stated in the manufacturers available documentation, the preventive maintenance does not foresee in a scheduled replacement. The solenoid valve on diesel B was last replaced in 2012 (after the SBO incident) and the one of diesel A is planned to be replaced this year.

- three events are mentioned in the list of event reports of 2009-2011 in the AIP that are due to malfunctions of solenoid valves and/or actuators : broken joint neck of an actuator (K01-09-016-OP), delayed closing time of check valve (K01-09-025-0P) and malfunction of IA compressor supply solenoid valve (K01-11-041-OP).

0-1-635r00에 기술되어 있으며 발전팀과 3개의 정비부서에서 수행하는 시험도 포함되어 있다. EDG 대상 시험(절차서 1-9-123)도 문제가 없는 것으로 확인했다. 다른 부서에서 수행하는 작업도 본 절차서에 명확히 기술되어 있다.

예방 및 예측정비프로그램은 절차서 STAP-MEM-15 및 STAP-MEM-16에 기술되어 있다. ERP 시스템(SAP)을 점검한 결과, 정의된 정비계획이 시스템상에 존재하고, 해당 정비주기에 따라 PM01 오더(경상예방정비) 또는 PM02 오더(계획예방정비)로 실행되는 것을 확인하였다.

그러나 일부 솔레노이드 밸브에 대한 예방정비프로그램에서 다소 미비한 점이 확인되었다 :

- 비상디젤발전기(EDG) 공기공급계통의 솔레노이드 밸브(DG-VEE11B 및 DG-VEE11A)에 대해 계측제어팀에서 매년 예방적 시험을 수행하고 있다. 이상한 점이 발견되면 밸브가 교체된다. 밸브의 최대 수명이 공급사 문서에 명시되어 있지 않기 때문에 예방정비를 통해 교체일정을 예상할 수 없다. EDG 'B'의 솔레노이드 밸브는 2012년에(SBO 사건발생 후) 교체되었고 EDG 'A'는 올해 교체될 계획이다.

- 사전정보집(AIP)의 2009~2011년 사건보고서 목록을 살펴보면 3건의 사건이 솔레노이드 밸브 또는 액츄에이터 오동작으로 인한 것이었다 : 액츄에이터 조인트 넥 파손(K01-09-016-OP), 체크밸브 닫힘시간 지연(K01-09-025-OP) 및 IA 압축기 공급 솔레노이드 밸브 오동작(K01-11-041-OP).

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A review and possible completion of the preventive maintenance program of these solenoid valves is encouraged.

6.5. Work planning and control system

There is a comprehensive work planning and control system that ensures that work for purposes of maintenance, testing, surveillance and inspection is properly authorized and carried out safely. The initial work order approval is given by the maintenance supervisor after review and preparation of the work. The final work permit is given by Operations, after securing the equipment. The work permit is to be collected at the control room. Based on the defined importance level, work permits can be collected at the control room by the KHNP supervisor or the contractor’s field chief.

The importance of work orders is based on different criteria (FSAR, FID,…), that are linked with the corresponding functional location, and the work control system automatically proposes an importance level. The maintenance supervisor checks this proposal, taking also into account the actual nature of the work (cleaning, overhauling, calibrating,..) and assignes the final importance level.

Good co-ordination between the different maintenance teams is enhanced through the daily meeting at 8h15 with the director general, his deputies, senior KHNP managers and contractor managers, as well as during the daily meeting at 9h00 between the deputy director of maintenance and his direct reports.

For each work, a pre-job briefing is given using a template. The exact starting time of this pre-job is mentioned in the list of works that is given to Operations at day N-1 for preparing and securing the works for the next

이러한 솔레노이드 밸브에 대한 예방정비프로그램을 검토하고 가능한 완전하게 보완하도록 권장한다.

6.5 작업계획 및 관리시스템 정비, 시험, 검사 및 점검을 목적으로 수행되는 작업은 종합적인 작업계획 및 관리시스템을 통해 적합하게 승인되어 안전하게 수행된다. 작업에 대한 검토와 준비를 마친 후 정비 감독자는 작업지시서를 최초로 승인하게 된다. 설비를 확인한 후 최종 작업허가는 발전팀에서 하게 된다. 작업허가는 주제어실에서 이루어지게 된다. 규정된 중요도에 따라, 한수원 감독자 또는 협력사 현장책임자가 주제어실에서 작업허가를 받게 된다.

작업지시서의 중요도는 해당 기능위치와 연계된 여러 기준(FSAR, FID 등)에 따라 결정되며 작업관리시스템은 자동적으로 중요도를 제시하게 된다. 정비감독자는 실제 작업의 특성(세정, 분해정비, 교정작업 등)을 고려하여 제시된 중요도를 검토하여 최종 중요도를 결정하게 된다.

발전소장, 실장, 한수원 및 협력사 관리자가 참석하는 일일아침회의(매일 오전 8시 15분 개최)와 기술실장과 관련 부서직원 등이 참석하는 회의(매일 오전 9시 개최)를 통해 관련 정비팀간 작업에 대한 협조를 강화하고 있다.

각 작업에 대해서는 정해진 양식을 이용하여 작업전회의가 이루어지고 있다. 다음날의 작업을 준비하고 확인하기 위해 작업 하루전에 발전팀에 제공되는 작업목록에 정확한 작업전회의 시작시간이 기록되어 있다. 이는 우수한 절차이다.

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day. This is a good performance. The pre-job briefing is attended by the supervisor and all the workers involved (KHNP and contractors). Everybody has to sign the pre-job form.

A post-job briefing is also held, called post-job critique, using a specific form.

A check of the work preparation package of the inspection and cleaning of a CC heat exchanger showed a good quality of this package, that included the corresponding maintenance procedure, pre-job, post-job briefing and other relevant documents.

6.6. Outage management

There is an effective outage planning process in place. The process starts one year before the outage, with the determination of the initial scope and then proceeds in a logical way according to different milestones. The planning is set up in blocks of works, maintaining the plant configuration in accordance with the operational limits and conditions.

The draft planning is made by the maintenance planning team, based on the experience from the past (integrated in the planning system), and checked by operations and the departments involved.

All remarks are collected by the maintenance planning team, and the updated version of the planning is sent to operations for independent control.

There was until recently no check, by a department independent from operations and maintenance, of the safety related part of the final planning (core cooling, reactivity control, sources of power supply, containment integrity, cold source, etc.). This is now in place and will be used for the next outages of Kori unit 1 by the Safety and Engineering

작업전회의에는 감독자와 모든 관련작업자 (한수원 및 협력사 직원)가 참석한다. 모든 참석자는 작업전회의 양식에 확인서명을 해야 한다.

작업후회의(작업후평가로 부름)는 별도의 양식을 통해 이루어진다.

기기냉각수 열교환기에 대한 검사 및 세정 작업계획서를 점검한 결과, 작업계획서에는 관련 정비절차서, 작업전회의/작업후회의 및 기타 관련문서가 포함되어 있으며 품질이 우수한 것으로 확인했다.

6.6 계획예방정비 관리 계획예방정비 공정계획을 수립하기 위한 효과적인 프로세스가 마련되어 있다. 이러한 프로세스는 계획예방정비 1년 전부터 시작되며 이때 초기 작업범위가 결정되며 이후 다른 마일스톤에 따라 논리적인 방식으로 진행된다. 운전제한조건에 따라 발전소 형상관리가 유지될 수 있도록 작업공정계획이 수립된다.

정비기술팀이 과거 경험(공정계획시스템에 통합)을 통해 초기 계획을 세우고 발전팀과 관련부서가 검토한다.

정비기술팀이 모든 의견을 종합하고 최종 업데이트된 공정계획이 독립적인 관리를 위해 발전팀으로 전달된다.

운전 및 정비부서 이외의 독립된 부서에서 최종 공정계획의 안전성 관련 부분(노심냉각, 반응도제어, 전력공급원, 원자로건물 건전성, 냉각수원 등)을 최근까지 검토한 경우는 없다. 현재는 이러한 절차가 존재하며 고리1호기에 대해서는 다음 계획예방정비부터 안전팀에서 수행할 예정이다.

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Support team.

However, the process to reschedule electrical related activities during the outage has weaknesses. The team has made a suggestion in this area.

DETAILED MAINTENANCE FINDINGS

6.1. Issue: In certain plant areas inadequate conditions exist due to lack of attention and imperfections in maintenance work execution. Although the overall plant material condition is good, the team found examples where improvements are still needed to maintain consistent high standards, in the following areas:

Mechanical works: - Washers are present between the bolts

on the pipe flanges near the spray pump B (XPP-43B), but there are no washers between the bolts on the pipe flanges near the spray pump A (XPP-43A). This is inconsistent.

- The bolts of several stainless flanges of the IA system show corrosion at the surface, due to use of carbon bolts. Moreover, no washers are used.

- The hoisting hook near pump XPP-42A is not properly fixed to the wall because the nuts were not tightened

- There is some rust, loose paint and dust around the spindles of several valves that make the connection between the pump lines and the measurement systems of AFW pump B

Electrical and I&C works: - Two rosemount transmitters in a safety

related application were found with shipping caps that should have been replaced with stainless steel plugs. Five rosemount transmitters had side caps that were not torqued correctly.

- The rubber cover of the manual button

그러나 계획예방정비기간 동안 전기관련 작업일정을 재조정하기 위한 프로세스에 취약점이 있다. 점검단은 이 부분에서 제안사항을 도출했다.

정비분야 상세 점검결과 6.1 이슈 : 정비작업 수행 중 부주의나 불완전한 행위로 인해 일부 발전소 지역에서 부적절한 설비 관리상태가 확인되었다. 고리1호기의 전체적인 설비관리 상태는 양호했으나, 일관성 있는 높은 수준을 유지하기 위해 개선이 필요한 부분을 점검단이 다음과 같이 확인했다.

기계관련 작업 : - 살수펌프 ‘B’ (XPP-43B) 부근 배관 플랜지의

볼트 사이에는 와셔가 있으나 살수펌프 ‘A’ (XPP-43A) 부근 배관 플랜지 볼트 사이에는 와셔가 없다. 일관성이 없다.

- IA 계통의 일부 스테인리스 플랜지의 볼트 표면에서 부식을 확인했으며 이는 탄소 볼트 사용으로 인한 것이다. 더욱이 와셔가 없다.

- 펌프 XPP-42A 근처 호이스트 훅크가 너트로 조여 있지 않아 벽에 제대로 고정되어 있지 않다.

- 보조급수펌프 ‘B‘의 계측계통과 펌프 배관들 사이에 설치된 일부 밸브의 스핀들 주변에서 녹, 먼지, 벗겨진 페인트가 발견되었다.

전기 및 계측제어 관련 작업 : - 안전관련 계통에 설치된 두 개의 로즈마운

트사 전송기에서 스테인리스 스틸 플러그로 교체되어야 할 shipping 캡이 발견되었다. 다섯 개의 로즈마운트사 전송기에서는 사이드 캡이 제대로 조여져 있지 않았다.

- EDG ‘B‘ 공기공급계통의 솔레노이드 밸브의

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of the solenoid valve of the diesel B air supply system was not replaced after maintenance (it was lost). Instead a plastic cap was placed over the top of the solenoid. This may have contributed to the blockage of the plunger in its guide tube due to intrusion of dust/other particles, which led to the failed start of diesel B during the SBO event of Feb. 9.

- The circumferential sealing rubber of the local differential pressure indicator of the main reactor building hatch is not correctly placed

- The protection grounding on junction box TB VS1-8805A and at the basis of pump XPP-96B are loosely connected

- Some important instrumentation lines around the diesel engine A (e.g. for oil temperature) are not firmly attached to a fixed structure (pipe, floor, cable tray). The risk of damaging these lines when doing field tours or other inspections is not negligible.

Lifting devices : - The lifting device near spray pump A

(XPP-43A) and SI pump A (XPP-42A) are not blocked to prevent their movement during a seismic event.

Deficient material conditions, if left unattended, could lead to deterioration of the equipment and systems at the plant.

Suggestion: The plant should consider eliminating inadequate conditions existing in certain plant areas due to lack of attention and imperfections in maintenance work execution, focusing on the bolts/nuts and the transmitters.

IAEA Basis:SSR-2/27.10. Administrative controls shall be established to ensure that operational premises and equipment are maintained, well lit and accessible, and that temporary storage

수동 버튼 고무커버가 정비 후 다시 원위치 되지 않았다(분실). 대신 솔레노이드 밸브 상부를 플라스틱 캡으로 덮어 놓았다. 이는 먼지/기타 이물질로 인해 가이드 튜브의 플런저를 막히게 할 수 있으며 이는 2월 9일 발생한 EDG ’B‘ 기동실패를 유발할 수 있었다.

- 원자로건물 장비반입구의 현장 차압지시계의 주변부 실링고무가 올바르게 위치해 있지 않다.

- 정션박스 TB VS1-8805A와 펌프 XPP-96B의 기초에 있는 보호접지가 느슨하게 연결되어 있다.

- EDG ‘A’ 주변의 일부 중요 도압관(예 : 오일온도용)이 고정된 구조물(배관, 바닥, 케이블 트레이)에 단단히 고정되어 있지 않았다. 현장점검 및 다른 점검 시 이러한 도압관의 손상가능성을 무시할 수 없다.

인양장치 : - 살수펌프 ‘A’ (XPP-43A)와 안전주입펌프 ‘A’

(XPP-42A) 근처 인양장치가 지진발생 시 움직이지 않도록 고정되어 있지 않다.

일부 미비한 기기상태를 방치한다면, 발전소 계통 및 기기의 성능저하를 유발할 수도 있다.

제안사항 : 정비작업 수행 중 부주의나 불완전한 행위로 인해 일부 발전소 지역에서 확인되는 부적절한 요소, 특히 볼트/너트 및 전송기에 초점을 맞추어 제거하도록 해야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/27.10 운전구역 및 장비가 유지 관리되고, 적절한

조명과 함께 접근가능하며 임시저장이 관리 및 통제가 가능하도록 행정적 조치가 수립되어야 한다. 성능저하된(예를 들면, 누

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is controlled and limited. Equipment that is degraded (owing to leaks, corrosion spots, loose parts or damaged thermal insulation, for example) shall be identified, reported and corrected in a timely manner.

6.2. Issue : The process to guarantee the correct plant configuration, in accordance with the operational limits and conditions, when rescheduling safety related electrical activities during an outage has weaknesses. - The works for the station auxiliary

transformer A (SAT A), station auxiliary transformer B (SAT B) and unit auxiliary transformers A and B (UAT A/UAT B) were initially correctly planned in three different serial blocks, but a work in block UAT A/UAT B, namely a protective relay test, was replaced from this block to a period that corresponded with this of block SAT A. This rescheduling decision did not arrive at the level of the OCC (Outage Control Center).

- The works for the station auxiliary transformer A (SAT A), station auxiliary transformer B (SAT B) and unit auxiliary transformers A and B (UAT A/UAT B) were initially correctly planned in three different serial blocks, but block SAT B was started before the SAT A was fully requalified. This deviation of the planning was not raised to the OCC (Outage Control Center), mainly because the SAT A and SAT B transformers were not defined as safety related in the outage rescheduling.

- Both facts, combined with the human error during the protective relay test, led to the SBO event

An incomplete process for controlling and maintaining correct plant configuration when rescheduling safety related electrical activities during an outage, can lead to lack of sources of power supply, loss of core cooling, or other unwanted unavailibities.

설, 부식, 이완된 부품 또는 손상된 보온재) 설비는 제때 확인해서 보고하여 시정조치되도록 해야 한다.

6.2 이슈 : 계획예방정비기간 중 안전성관련 전기작업 일정을 재조정할 때 운전제한조건에 맞게 발전소 형상관리가 제대로 유지될 수 있도록 하는 프로세스에 취약점이 있다.

- 최초 공정수립 시 SAT ‘A’와 ‘B’, UAT ‘A’ 및 ‘B’에 대한 정비작업이 다른 세 개의 일정으로 제대로 이루어져 있었으나 UAT ‘A’와 ‘B’의 작업 공정내에 있었던 작업, 즉 보호계전기시험 일정이 변경되어 SAT ‘A’ 작업공정일정과 겹치게 되었다. 이러한 일정 재조정에 대한 결정이 OCC 수준에서 이루어 지지 않았다.

- 최초 공정수립 시 SAT ‘A’와 ‘B’, UAT ‘A’ 및 ‘B’에 대한 정비작업이 다른 세 개의 일정으로 제대로 이루어져 있었으나 SAT ‘B’에 대한 정비가 SAT ‘A’ 정비에 대한 품질이 완전히 재확인되기 전에 시작되었다. 공정계획에서 달라진 이러한 사항이 OCC에 보고되지 않았고 이는 SAT ‘A’와 ‘B’ 변압기들이 계획예방정비 일정 재조정 과정에서 안전성관련으로 분류되지 않았기 때문이다.

- 이상의 두 가지와 보호계전기시험 동안 발생한 인적실수가 더해져 소내정전사건이 발생하였다.

계획예방정비기간 중 안전성관련 전기작업 일정을 재조정하는 경우 발전소 형상관리를 제대로 수행할 수 있는 프로세스가 불완전하다면 이는 전력공급원 부족, 노심냉각 상실 및 원치 않는 상황이 발생할 수 있다.

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Suggestion: The plant should consider reviewing and reinforcing its process for controlling and maintaining correct plant configuration when rescheduling safety related electrical activities during an outage.

IAEA Basis:SSR-2/28.19. In the processes for planning and performing outage activities, priority shall be given to safety related considerations. Special attention shall be given to maintaining the plant configuration in accordance with the operational limits and conditions 8.22. The interfaces between the group responsible for outages and other groups, including groups on the site and off the site, shall be clearly defined. Operating personnel shall be kept informed of current activities for maintenance, modification and testing

6.3. Issue: Contractor’s training, procedures and supervision does not ensure the adequacy of attention to detail in safety related activities.

• Scarcity of contractors qualified for test of generator protection system – this was the reason for rescheduling the test, because of time pressure for the contractors to move to next work site

• Human error: supervisor instructed “do not proceed to next step”, contractor worker disregarded the order and proceeded and activated next channel during generator protection test

• Human factor: overconfidence of contractor worker due to long experience with this test

• Procedure: preconditions, potential risk and consequence of error not described; no requirement to sign off completed steps in the generator protective relay test procedures

• Contracting companies are responsible for all parts of training for their staff, including radiation protection and nuclear

제안사항 : 발전소는 계획예방정비기간 중에 안전성관련 전기작업 일정을 재조정할 때 발전소 형상관리가 제대로 이루어질 수 있도록 절차를 검토하고 강화하는 것을 고려해야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/28.19 계획예방정비 활동을 계획하고 수립하기

위한 프로세스에 안전관련 고려사항에 우선순위가 부여되도록 해야 한다. 운전제한조건에 따라 발전소 형상관리가 유지될 수 있도록 특별히 주의를 기울어야 한다.

8.22 발전소 내외부 그룹을 포함해 계획예방정

비 책임그룹과 기타 그룹간의 인터페이스가 명확하게 규정되어야 한다. 운전원은 정비작업, 변경사항, 시험에 대한 현재의 진행상황을 인지하고 있어야 한다.

6.3 이슈 : 협력사 직원에 대해서는 교육훈련, 절차서와 감독으로 안전관련 활동에 대한 상세한 부분까지 주의를 기울였다고 확신할 수는 없을 것이다.

• 발전기 보호계통 시험에 필요한 자격요건을 갖춘 협력사 부족 – 다음 작업현장으로 이동하는데 협력사가 시간적 압박을 받음으로써 시험일정이 재조정되는 사유가 된다.

• 인적실수 : 발전기 보호시험 중 감독자가 “다음 단계로 진행하지 말라”는 지시를 내렸지만, 협력사 직원은 이를 무시하고 진행하여 다음 채널을 동작시켰다.

• 인적요소 : 본 시험에 대한 오랜 기간의 경험으로 인한 작업자의 지나친 자신감

• 절차서 : 실수로 인한 결과, 잠재적 리스크, 전제조건에 대해 기술되어 있지 않았다; 발전기 보호계전기 시험절차서에 완료된 절차단계에 대해 서명을 요구하는 요건이 없다.

• 협력사는 방호교육 및 원자력안전을 포함한 직원에 대한 모든 교육에 대해 책임을 진다. 관련 교육훈련 과정이 수행되었는지 운

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safety. The operating organization checks that relevant courses have been taken. The quality of the training is reviewed independently by KHNP, however not when subsidiaries of KHNP are concerned.

• The human performance tools used at the maintenance field simulator for the contractors do not correspond completely to those of the KHNP staff.

• The team conducted a walk down of the radiation controlled area to observe the condition of electrical and instrumentation that are critical to plant safety. The team observed two Rosemount transmitters PT-4832 and PT-4830 having maintenance attributes not adequately implemented. Certain models of transmitters are equipped with two access ports for making electrical connections. The unused secondary port is required to be closed with a stainless steel plug after removing the orange coloured plastic cap that is inserted to keep the internals clean. Additionally the two side caps provided for access into the internals of the instrument have to be sealed with a new “O” ring and torqued to a specific value for protection against anticipated harsh environment. The I&C management indicated that the inconsistency has resulted from the contracted work that used different procedures for a narrow population of transmitters. The absence of inadequate environment sealing negatively influences the accuracy of pressure transmitters in accident environment and that could lead to setpoint drift for automatic actions and inaccurate indications on displays.

Without adequate training and supervision of contractor’s quality of work performed by them may not be fully ensured.

Suggestion: The KHNP maintenance management should consider conducting a review of contractor’s training, procedures and

영조직에서 확인한다. 한수원이 독립적으로 교육품질을 검토하지만 이러한 검토는 한수원 자회사에 대해서는 이루어 지지 않는다.

• 정비분야 현장 실습설비에서 협력사 직원이 사용하는 인적실수예방 도구가 한수원 직원이 사용하는 도구와 완전히 일치하고 있지 않다.

• 점검단은 발전소 안전에 중요한 전기 및 계측 기기의 상태를 확인하기 위해 방사선관리구역을 점검했다. 점검단은 2개의 로즈마운트사 전송기 PT-4832 및 PT-4830이 제대로 관리가 이루어지지 않은 것으로 확인했다. 일부 전송기 모델에는 전기연결을 위해 2개의 접속포트가 있다. 사용되지 않는 두 번째 접속포트에는 내부로 이물질이 유입되지 않도록 삽입된 오렌지색 플라스틱 캡을 제거하고 스테인리스 스틸 플러그로 막아야 한다. 또한 계측기 내부로 접근할 수 있도록 제공된 2개의 측면 캡은 예상되는 사고환경에 대비하여 새로운 “O“링으로 밀봉하여 정해진 토크 값으로 조여져야 한다. 계측제어 관리에서의 일관성 부족은 소수의 전송기에 대해 서로 다른 절차를 사용하는 작업으로 인한 것이다. 제대로 밀봉이 되지 않을 경우 사고환경에서 압력전송기의 정확도에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 자동동작을 위한 설정치가 틀어지고 부정확한 값을 지시하게 된다.

협력사 직원에 대한 적절한 교육과 감독 없이는 이들이 수행하는 작업의 품질을 완전히 보장할 수 없을 것이다. 제안사항 : 안전관련 활동의 상세한 부분까지 주의를 제대로 기울일 수 있도록 한수원 정비관리자는 협력사 직원에 대한 교육, 절차서, 감독

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supervision to ensure the adequacy of attention to detail in safety related activities.

IAEA Basis:SSR-2/24.20. Performance based programmes for initial and continuing training shall be developed and put in place for each major group of personnel (including, if necessary, external support organizations, including contractors). The content of each programme shall be based on a systematic approach. Training programmes shall promote attitudes that help to ensure that safety issues receive the attention that they warrant.6.12. The operating organization shall ensure that interfaces and the communication lines between different groups (i.e. groups for design, for construction, contractors, for commissioning and for operations) shall be clearly specified and controlled.

NS-G-2.6 3.8. Contractors should be subject to the same standards as plant staff, particularly in the areas of professional competence, adherence to procedures and evaluation of performance. Suitable steps should be taken to ensure that contractors conform to the technical standards and the safety culture of the operating organization. 3.9. Activities performed by contractors and other personnel who are not permanent employees of the plant should be controlled by means of established management systems. These systems should cover the training and qualification of contractor personnel, radiation protection, familiarity with and adherence to procedures, understanding of plant systems, and applicable administrative procedures for both normal operation and emergency conditions. Contractor personnel should be made aware of their responsibilities in relation to the safety of the plant and the equipment they maintain.

에 대한 검토를 수행해야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/24.20 초기 및 재교육을 위한 성과기반프로그램

은 각 주요그룹의 종사자에 맞게 개발되어 적용되어야 한다(협력사 및 필요시 외부 지원기관을 포함해서). 각 프로그램의 내용은 체계적인 접근 방법에 기초해야 한다. 교육훈련프로그램을 통해 안전현안에 관심을 기울이도록 태도를 고취하도록 해야 한다.

6.12 운영조직은 서로 다른 그룹(예-설계, 건설, 협력사, 시운전, 운전을 위한 그룹 등)간의 연계 및 소통 라인이 분명하게 명시되고 관리될 수 있도록 해야 한다.

NS-G-2.6 3.8 협력사 직원은 특히 전문적 역량, 절차서 준

수 및 성과평가에 있어서 발전소 직원과 동일한 기준을 적용 받아야 한다. 협력사 직원이 해당 조직의 기술적 기준과 안전문화를 준수하도록 적절한 조치를 취해야 한다.

3.9 협력사 직원 및 발전소의 정직원이 아닌 기타 직원이 수행하는 활동은 이미 마련되어 있는 관리시스템을 통해 관리되어야 한다. 이러한 시스템에는 협력사 직원의 교육훈련 및 자격관리, 방사선방호, 절차서 이해 및 준수, 발전소 계통 이해, 정상운전 및 비상상황시 적용해야 하는 행정절차서가 포함되어야 한다. 협력사 직원은 발전소 안전 및 자신들이 유지관리하는 설비와 관련한 책임사항을 알고 있어야 한다.

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7. ELECTRICAL SYSTEMS

7.1. Emergency Diesel Generator (EDG) Failure to Start

The direct cause of the EDG B failure to start during the SBO event was from the failure of solenoid operated air-admission valve (SOV) to open in the air supply for cranking (rolling the engine) the EDG to start. The plunger in SOV was found have a scratch that indicated a chipped internal part or foreign material carried forward through the air system.

The EDG had two air compressors (one motor driven and other a diesel engine driven) providing air to one air storage tank, sized to supply enough air for 5 consecutive EDG starts, however, the system relied on one SOV for supplying air to start the engine. In response to the recent failure, KHNP has replaced the original valve with 2 new parallel SOVs of different type to prevent SOV’s single failure vulnerability for EDG B. EDG A is scheduled to have the same modification completed by June 2012. A further design improvement to have a second air tank for each EDG is planned for next year to further enhance the possibility for a successful start.

7.2. Main Generator Protective System Test

The electrical maintenance work on Main Generator protective relaying was conducted by a contractor. The contractor’s scope of work included development of the test procedure and execution of the test. KHNP provided administrative approval for conducting the test and provided supervision. This procedure required strict adherence to the steps and an omission could lead to loss of offsite power. This vulnerability was not recognized by the Main Control Room staff and this test had been historically viewed as a low risk electrical-led activity. The historical view was based on the test being conducted in a different electrical alignment that would

7. 전기계통

7.1 비상디젤발전기(EDG) 기동실패

소내정전(SBO) 사건시 EDG 기동용 공기공급계통의 SOV(solenoid operated air-admission valve) 개방 실패가 EDG 'B' 기동실패의 직접적 원인이었다. 내부부품 조각 또는 공기계통을 통해 외부에서 유입된 이물질로 인해 발생한 것으로 보이는 스크레치가 SOV의 플런저에서 발견되었다.

EDG에는 두 대의 공기압축기(전동기 구동 한 대 및 디젤엔진 구동 한 대)가 있으며, EDG를 5회 연속 기동할 수 있을 정도로 충분한 공기공급용량을 갖춘 저장탱크에 공기를 공급한다. 하지만, 엔진 기동을 위한 공기 공급용 SOV는 한 개만 있었다. 최근 고장 이후, EDG ‘B‘의 SOV로 인한 SPV(Single Point Vulnerability, 발전정지 또는 과도상태 유발기기)를 제거하기 위하여 한수원은 다른 종류의 SOV 두 개를 병렬로 설치했다. EDG ‘A’의 경우는 2012년 6월까지 동일한 설계변경이 예정되어 있다. 또한, 기동 성공 가능성을 높이기 위해 EDG별로 두 번째 공기탱크를 설치하는 설계 개선 작업도 내년에 계획되어 있다.

7.2 주발전기 보호계통 시험

주발전기 보호계전기에 대한 전기 정비작업은 협력사를 통해 이루어진다. 협력사의 업무 범위에는 시험절차서 작성과 시험수행이 포함되어 있다. 한수원은 시험수행에 대한 행정적 승인을 하며, 이를 감독한다. 이러한 시험절차서에 대해서는 각 단계별 수행을 엄격하게 요구하고 있으며 단계 누락시 소외전원상실이 유발될 수 있다. 이러한 취약성을 주제어실 운전원은 인식하지 못했으며, 지금까지 위험도가 낮은 전기작업으로 생각해 왔다. 운전중인 RHR 펌프에 영향을 미치지 않는 다른 전기적 배열에 따라 수행되는 시험이라는 과거인식에 따른 것이다. 본 전기시험 중 선택된 정지냉각루프, 시험절차서 및 시험중 지시사항 미준수가 함께 작용하여 소내정전(SBO) 사건이 발생하였다.

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not have resulted in interrupting an operating RHR pump. The selected shut down cooling loop during this electrical test and the lack of compliance to the test procedure and the instructions given collectively contributed to the SBO.

Kori unit 1 and 2 response to the event has resulted in upgrading the procedure to Kori unit 1 and 2 procedure with three signatures (performer, Lead/QA and Kori unit 1 and 2 test Supervisor) on each step to ensure strict adherence to the steps and prevent any undesirable results. Additionally, the prerequisite for conducting the test now involves ascertaining that the power supply to the shutdown cooling system and other plant systems do not rely on the associated breakers remaining closed.

This procedural weakness and the conduct of the test is an isolated case in light of the additional test procedures that were examined.

7.3. Emergency Declaration & Reporting /White Alert Condition

On February 9, 2012, during a refuelling outage, Kori Unit #1 experienced a station blackout. Based on the plant transient data report, the actual duration of the SBO condition was 11 min and 39 seconds. The shutdown cooling was interrupted for a period of 19 min. In light of the conflicting views on the promptness and the prudency in electing no to report, EM team conducted an independent assessment of the plant event.

The plant Radiation Emergency Plan has adopted NRC NUREG 0654/ FEMA-REP-1 Rev 1 for “Initiating Conditions: ALERT”. Criterion 7 on “Loss of offsite power and loss of all onsite AC power” is translated into a procedure in Korean vernacular. The Korean version is silent on the Reactor Mode of

이번 사건에 대한 조치로 절차서 각 단계를 엄격히 준수하고 원치 않는 결과가 발생하지 않도록 각 단계마다 3명(시험수행자, QA, 시험 감독자)이 서명하도록 고리1,2호기 절차서가 개정되었다. 또한, 시험수행 선행조건으로 정지냉각계통 및 다른 발전소계통에 대한 전원공급이 관련 차단기가 투입된 것만으로 확인해서는 안된다는 것이다.

이러한 절차적인 취약성과 그에 따른 시험 수행은 다른 시험절차서 점검결과, 단발적인 사례로 확인되었다.

7.3 비상 발령 및 보고/백색비상 발령조건

2012년 2월 9일, 계획예방정비기간 중 고리1호기에서 소내정전(SBO)이 발생하였다. 발전소 과도상태 데이터 보고서에 따르면, 소내정전(SBO) 상태가 11분 39초주) 동안 지속되었으며, 정지냉각이 19분간 상실되었다. 보고를 하지 않기로 결정한 상황의 시급성이나 신중성에 대한 상반된 의견을 고려하여, 안전점검단은 소내정전(SBO) 사건에 대해 독립적인 평가를 실시하였다.

방사선비상계획서는 “비상발령 조건”으로 NRC NUREG-0654/ FEMA-REP-1 Rev.1을 채택하였다. “소외전원 상실과 모든 소내 AC 전원 상실” 에 대한 Criterion 7을 한국어로 번역하여 적용하고 있다. 한국의 방사선비상계획서에는 방사선비상을 평가하기 위한 원자로 운전모드에 대해 구체적으로 명시되지 않은 반면, 미국의 경우에는

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operation for assessing the radiation emergency but the US version has further elaborate guidance supplemented through NEI 99-01 Revision 5, that indicates that SBO ALERT applies to cold shut down and refueling condition only when its duration is 15 min or more. However, the NEI guidance is not applicable to Kori station and therefore a strict compliance to the procedure would have been to enter the white alert condition and process the required reports.

A vocal report to the regulator was not done in the required 4 hours in light of the Plant manager’s executive decision not to make any reports of the SBO event. The operators and staff members in the control room assumed the traditional practice of honouring the manager’s decision.

The 60 day written report was completed on April 9, 2012

7.4. Shutdown Risk

Kori Unit 1 station is upgrading the risk assessment capability using the state of the art technology. A trial version of this program was used in Kori unit 2 during the last refueling outage. This program is structured to identify problem areas that negatively impact nuclear safety. The program has the capability to address: reactivity control, Core management, Residual heat removal, containment integrity, and heat removal of spent fuel. The plant shut down work can be entered for assessing the risk exposure that could be displayed in Red/orange/amber/green based on the level of risk. The shutdown risk assessment capability will be fully operational for Kori-Unit 1 by next refueling outage.

7.5. Onsite Power System

The onsite power system consists of two

저온정지 및 연료재장전 조건에서 소내정전(SBO)이 15분이상 지속되는 경우에만 SBO 비상발령이 적용되는 것으로 기술된 NEI 99-01(개정 5)을 통해 구체적 지침이 보완되어 있다. 하지만, NEI 지침이 고리원전에는 적용되지 않고 있으며 따라서 절차서를 엄격히 준수하여 백색비상 발령 조건에 진입하고 요구되는 보고를 진행했었어야 했다.

소내정전(SBO) 사건을 보고하지 않기로 발전소장이 결정함에 따라 4시간내 수행되어야 할 규제기관 구두보고가 이루어지지 않았다. MCR내 운전원 등은 발전소장의 결정을 존중하는 전통적인 관행을 따랐다.

60일내 제출하는 서면보고는 2012년 4월 9일에 이루어졌다.

7.4 정지 위험도 고리1호기는 최신 기술을 적용하여 위험도 평가 역량을 개선하고 있다. 이 프로그램은 지난 계획예방정비기간 동안 고리2호기에 시험 적용되었다. 이 프로그램은 원자력안전에 부정적 영향을 미칠 수 있는 분야를 파악하도록 구성되어 있다. 대상 분야는 반응도 제어, 노심관리, 잔열 제거, 격납건물 건전성, 사용후연료 열제거 등이다. 발전소 정지 중 작업이 입력되어 위험도가 평가되며, 위험도 수준에 따라 빨간색/주황색/노란색/초록색으로 표시된다. 이러한 정지 위험도 평가 프로그램은 차기 계획예방정비 시까지 고리1호기에 전면 적용될 예정이다.

7.5 소내전원계통 소내전원계통은 4.16kV Class 1E 모선 두 계열

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trains of class 1E buses at 4.160 kV with each one sized to mitigate a large break LOCA. Each of the safety buses are designed to be energized from one of the offsite power sources and from the respective EDGs with fuel capability for 7 days. The breaker alignment includes provisions to cross connect the trains manually under emergency conditions.

7.6. Offsite Power System

The offsite power for the Kori-1 station is currently from a substation that is about 8.4 meters from mean seal level (MSL). This substation will be phased out and a new one is being built at about 75 m from MSL in response to the Fukushima actions with the capability to withstand design basis earthquake. The new 345 kV substation will have 12 nuclear stations feeding and six other nuclear stations connected from 65 km away. A configuration of this structure with power sources from distant locations increases the potential for increased availability under localized external events.

The grid operators has committed adequate spinning reserve to accommodate the trip of the largest nuclear station and still provide adequate voltage and capacity to support normal or emergency shutdown of the affected plant.

KHNP has entered into an agreement with the local power transmission grid operators for ensuring reliable offsite power for responding to normal and emergency shutdown. The electrical switchyard is physically located in the nuclear plant controlled area and therefore, the maintenance activities will have to be coordinated through the expressed approval nuclear station thus reducing unanticipated challenges to the stations. These agreements and the established operating procedures

로 구성되어 있으며, 각 계열은 대형파단 냉각재상실사고(LOCA)를 완화할 수 있는 규모이다. 각 안전모선은 한 개의 소외전원과 7일간 연료공급능력을 갖춘 각 EDG로부터 가압되도록 설계되어 있다. 차단기 배열은 비상조건에서 수동으로 계열과 교차연결될 수 있도록 되어 있다.

7.6 소외전원계통 고리1호기의 소외전원은 평균 해수면(Mean Sea level)에서 8.4미터에 높이에 위치한 변전소로부터 공급된다. 현재 이 변전소는 단계적으로 폐쇄되며, 후쿠시마 후속조치로 평균 해수면으로부터 75m 위치에 설계기준지진에 견딜 수 있는 신규 변전소를 건설 중에 있다. 신규 345kV 변전소는 12개 호기 및 65km 떨어진 6개 호기와 연결될 예정이다. 이와 같이 원거리의 전원과 연계된 구조는 국지적으로 발생할 수 있는 외부사건에 대비해 전원공급에 대한 신뢰성을 확보할 수 있다.

전력계통 운영자는 가장 큰 용량의 원자력발전소가 정지했을 때 이를 수용할 수 있도록 적절한 예비전력을 확보하고 있으며, 발전소의 정상 또는 비상 정지를 지원할 수 있는 적정 전압 및 용량을 제공하고 있다.

한수원은 정상 및 비상 정지에 따른 소외전원의 신뢰성 확보를 위해 지역 전력계통 운영자와 계약을 체결해 왔다. 스위치야드는 물리적으로 발전소내 통제구역에 위치하고 있어 정비작업이 필요한 경우 발전소의 승인을 받아야 하며, 이는 예상치 못하게 발전소에 미칠 수 있는 영향을 경감시킨다. 이러한 계약과 수립된 운영절차를 통해 원자력 안전을 위한 소외전원의 신뢰성을 확보하고 있다.

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ensure reliable offsite power for supporting nuclear safety.

7.7. Electrical Maintenance/Aging Management

The maintenance engineering for electrical department has a program in place for ensuring availability of electrical equipment. The program monitors equipment manufacturer’s specified service life, performance of the equipment in meeting the plant specifications, and loss of technical support to obsolescence. The program includes management of subcomponents in case of large equipment. The program was successful in monitoring the safety grade plant batteries and implementing the replacement before its performance could become questionable. The performance indication is observed as a primary indicator for confirming the operability of the equipment. This approach has resulted in early replacement of certain equipment well ahead of any potential concerns on operability or availability of equipment.

A dedicated task force focuses on major replacement components such as reactor vessel head, steam generator, etc., that require significant lead time for production, major funding and coordination to implement. This approach is commendable in that it relieves the plant maintenance staff to focus on minor issues that are manageable in a short term schedule.

DETAILED ELECTRICAL SYSTEM FINDINGS

7.1. Issue: The alternate AC (AAC) power system has fuel reserve only for 8 hour to support Kori units 1-4.

AAC power supply is available onsite is designed to support all the 4 units during the remote possibility of losing all other

7.7 전기분야 정비/경년열화관리 전기팀은 전기설비의 이용가능성을 확보하기 위해 정비엔지니어링 관련 프로그램을 운영하고 있다. 이 프로그램을 통해 기기 공급자가 명시한 내구연수, 기기의 성능이 발전소 지침서를 만족하는지 여부 및 단종으로 인한 기술지원 중단여부를 감시한다. 대형기기의 부속품에 대한 관리도 프로그램에 반영되어 있다. 이러한 프로그램을 통해 안전등급 축전지를 감시하고 성능에 문제가 발생하기 전에 교체가 가능하였다. 기기의 운전가능성을 확인하기 위해 PI (Performance Indication)를 주요 지표로 관찰해 왔다. 이러한 방식으로 기기의 운전가능성 또는 이용가능성에 잠재적인 우려가 발생하기 전에 일부 설비를 조기에 교체한 사례도 있었다.

전담팀은 제작, 자금조달 및 업무조정에 상당한 소요시간이 필요한 원자로압력용기 헤드, 증기발생기 등과 같은 주요 설비교체에 주력하고 있다. 이는 발전소 정비인력이 단기일정으로 관리 가능한 경미한 이슈에 주력할 수 있도록 해 준다는 점에서 훌륭한 접근방식이다.

전기계통 상세 점검결과

7.1 이슈 : 대체교류전원(AAC)계통은 고리1,2,3,4호기를 지원하기 위해 8시간 분량의 연료만을 비축하고 있다. 대체교류전원 공급은 소내에 확보되어 있으며, 각각의 호기에서 모든 소내 교류전원이 상실될 경우(가능성이 거의 희박한) 4개 호기 모두를 지

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onsite AC sources for the respective units. The capacity exceeds the combined electrical load of two trains of safety buses at Kori Unit 1. The design includes provisions to connect the AAC to any of the safety buses. The AAC is designed as an independent structure with dedicated battery and air system. The electrical power for charging the dedicated battery, air start system, and keep warm systems for its standby condition could be aligned to any of the units. The output of this generator is the same voltage as the safety bus.

The current design basis for the operational duration is 8 hours. In light of the geographical proximity to an ocean with possibility for typhoons and storms, and the necessity to support 4 nuclear units, the onsite fuel for 8 hours at full capacity meets only minimum requirements.

Without sufficient fuel reserve the continued operation of the AAC power supply until external support becomes available cannot be ensured.

Suggestion: The plant should consider providing additional onsite fuel capability for responding to emergencies when access to fuel suppliers could be limited.

IAEA Basis:NS-G-1.84.73. The boundaries of the non-electrical equipment on the input side include storage reservoirs of sufficient capacity as to be capable of providing the necessary ‘fuel’ (e.g. pressurized nitrogen or air, fuel oil) to the prime mover for the time period specified in the design requirements for the plant.

원할 수 있도록 설계되어 있다. 그 용량은 고리1호기 안전모선 2개 계열의 부하를 충분히 공급할 수 있으며, 대체교류전원(AAC)은 안전모선의 다른 부하에도 전원을 공급할 수 있도록 설계되어 있다. AAC는 독립된 구조로, 자체 축전지와 공기계통이 있다. 또한, 대기상태를 유지하기 위해 전용 축전지 충전, 기동용공기계통, 그리고 예열계통을 위한 전력공급계통이 4개 호기 중에 한 개의 호기와 연결되어 있다. AAC 발전기의 출력 전압은 안전모선과 동일하다.

현재 설계기준에 따르면, AAC 발전기의 운전 가능시간은 8시간이다. 태풍이나 폭풍의 가능성이 있는 해안에 인접해 있는 지리적 특성과 1,2,3,4호기를 지원한다는 점을 고려했을 때, 전 부하조건하에서 8시간 운전을 위한 연료만을 비축하고 있다는 것은 단지 최소 요건만을 만족하는 것이다. 충분한 연료가 비축되어 있지 않다면, 외부지원이 가능할 때까지 지속적인 AAC 전원공급을 보장할 수 없다.

제안사항 : 연료 공급업체의 접근이 제한될 수 있는 상황에 대비하여, 비상대응책으로 소내 연료공급량을 추가적으로 확보해야 한다.

IAEA 기준 :NS-G-1.84.73 공급측면의 비전기적 기기 범위에는 해당

발전소 설계 요건에 명시된 기간 동안 주요 동력에 필요한 ‘연료’(예, 가압 질소, 공기 또는 연료유)를 공급할 수 있는 충분한 용량을 비축해 놓는 것이 포함된다.

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8. OPERATING EXPERIENCE

8.1. Feedback of operational experience

The plant has developed and introduced a system for operating experience feedback that comprises basic elements such as identification and reporting of events, screening, investigation and analysis, implementation of corrective actions and assessment of its effectiveness. The plant has allocated sufficient resources to manage operating experience and corrective actions programme including dedicated representatives from departments and groups. The plant receives support from the utility (KHNP) and its technical support organization (Central Research Institute). Plant activities in the area of operating experience feedback are supported with several effective computerised tools that are used to handle in-house and external operating experience. These computerised tools are shared by all KHNP nuclear power plants that facilitate exchange of operating experience data internal and external. The plant has established a policy and procedures that cover activities related to operating experience feedback.

According to the plant policy significant events, minor events, low-level events, near miss and potential problems should be identified and reported, including equipment failure, human performance problems, procedure deficiencies and documentation inconsistencies. However recent developments at Kori unit 1 and 2 have demonstrated that the performance in this area does not fit expectations that are reflected in the plant’s policies and procedures. Several safety significant events that have taken place at Kori unit 1 and 2 recently have not been reported and managed appropriately by the plant’s personnel and thus several plant’s regulations and procedures have been violated.

8. 운전경험

8.1 운전경험 반영

발전소는 사건 파악 및 보고, 심사, 조사 및 분석, 시정조치의 이행 및 효과에 대한 평가 등 기본적인 요소로 구성된 운전경험 반영을 위한 시스템을 개발하여 도입했다. 발전소는 운전경험과 시정조치프로그램을 관리하기 위해 부서와 그룹에 전담직원을 두는 등 충분한 자원을 배분하였다. 발전소는 한수원 본사와 기술지원조직(중앙연구원)으로부터 지원을 받는다. 운전경험반영 분야의 발전소 활동은 국내외 운전경험을 처리하기 위해 사용되는 몇 가지 효과적인 전산화된 툴의 지원을 받는다. 이러한 전산화된 툴은 한수원내 전체 원자력발전소가 공유하며 이를 통해 국내외 운전경험 데이터를 공유한다. 발전소는 운전경험 반영과 관련된 활동을 처리하기 위해 정책과 절차를 마련했다.

발전소 정책에 따르면, 기기 고장, 인적행위 문제점, 절차서 오류, 문서 불일치를 포함한 주요 사건, 경미한 사건, 낮은 단계 사건, 사고근접사례 및 잠재적 문제점이 파악되어 보고되어야 한다. 하지만, 고리1,2호기의 최근 상황을 살펴보면 이 분야 활동이 발전소의 정책과 절차에 반영된 목표에 부응하지 못한다는 것을 알 수 있다. 고리1,2호기에서 최근 발생한 일부 안전중요도 사건/사고가 적절히 보고 및 관리되지 못했고 이에 따라 발전소의 일부 규정 및 절차가 위반되었다.

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Plant’s corrective actions program (CAP) covers attributes related to investigation and analysis of events, development and implementation of respective corrective actions to remedy root causes and contributing causes to the events. It also focuses on assessment of effectiveness of corrective actions to prove appropriateness of actions taken in response to identified causes. CAP procedures specify a process for event investigation and analysis, corrective actions development and implementation including specific timetable for completion individual stages and the whole activity in general. Nevertheless the plant does not follow these procedures strictly having considerable delays in collection event related data, identification of root cause analysis and respective development and implementation of corrective actions. These delays lead the plant to be at risk during extended periods of time.

Kori-1 Station Blackout (SBO) event that happened 2012.02.09 and identified at CAP meeting as Class 1event is considerably delayed with investigation and analysis. CAP notice and respective CAP registration has been issued on 25 May, 2012 (starting point for a Root Cause Analysis type of investigation), 2.5 month after the event was declared on 2012.03.12.

EDG-B failed during a pre-operational test after modification (dualization of air supply system with new solenoid valves) on 2012.05.17. Direct cause has been identified as – electronic surge in STOP relay. Temporary modification has been made and implemented within one week on 2012.05.23; however RCA investigation process has not finished yet and target date does not meet plant procedures requirements.

During daily CAP meetings the plant uses criteria for classification of events on safety significance. However these criteria are not specific and handled arbitrarily with no

발전소의 시정조치프로그램(CAP)은 사건의 근본 원인과 기여 인자를 해결하고자 사건의 조사 및 분석, 각각의 시정조치의 개발 및 실행과 관련된 속성을 포함한다. 또한 확인된 원인에 대응하기 위해 취해진 조치의 적절성을 확인하기 위해 시정조치의 유효성을 평가하는데 초점이 맞추어져 있다. CAP 절차서에는 각 단계별 구체적 완료일정 등을 포함한 사건조사 및 분석, 시정조치 개발 및 시행에 대한 프로세스가 명시되어 있다. 그럼에도 불구하고 발전소는 엄격하게 절차서를 준수하지 않아 사건관련 데이터 수집, 근본원인분석 확인, 시정조치 개발 및 이행이 상당히 지연되었다. 이러한 지연으로 인해 발전소가 상당기간 위험에 노출되는 결과가 초래되었다.

2012년 2월 9일 발생하고 CAP 운영개선회의에서 1등급으로 분류된 고리1호기 소내정전(SBO) 사건의 조사와 분석이 상당히 지연되었다. CAP 통지와 해당 CAP 등록은 2012년 5월 25일 이루어졌다(근본원인분석 기법의 조사가 시작된 시점). 이는 2012년 3월 12일 소내정전(SBO) 사건이 알려진 이후 2.5개월이 지난 시점이다.

2012년 5월 17일 설계변경(새 솔레노이드 밸브로 공기공급계통 이중화) 후 시운전시험 동안 EDG ‘B’가 기동 실패했다. 직접원인은 STOP 계전기의 전기 서지로 파악되었다. 임시변경이 이루어지고 1주일 내인 2012년 5월 23일 반영되었다. 그러나, 근본원인분석은 아직까지 마무리 되지 않았고 RCA 보고서 목표일은 발전소 절차서 요건을 준수하지 못하고 있다.

매일 열리는 CAP 운영개선회의에서 발전소는 안전 중요도에 따른 등급 분류 기준을 활용한다. 하지만 그 기준이 명확하지 않으며 구체적인 방법 없이 임의적으로 처리되어 사건 등급부

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specified method that leads to a potential of incorrect grading of events. The EDG-B failure on 2012.02.26 was incorrectly classified at CAP meeting as Class 3 event (event with no safety implications). Subsequent handling of the event did not correspond to the severity of a case. Operating Experience report, Detailed Operating Experience Report (report to KINS), Root Cause Analysis (RCA) report have not been performed.

The Kori plant has already introduced some corrective actions prescribed by Nuclear Safety and Security Commission (NSSC) in response to SBO event, at the time as root cause and contributing causes have not been identified yet. Delay with investigation and analysis of the significant event with safety implications keeps the plant at risk of repeat event as extend of conditions (procedures, practices, behaviours, other plant systems and equipment etc) have not currently determined and eliminated.

There are 22 plant’s employees which received RCA training during the course of there activities at the plant and average two-three RCAs are performed during a year. However there is no requirement at the plant that RCA analysts receive periodic refresher training in this area. Also RCA team doesn’t include qualified expert in the area of human and organizational factor.

During SBO event on 2012.02.09 “Situation Team” was not formed and “Situation log” was not filled with prompt data as required by plant’s procedures. Collection of data related to the event has started much later and would cause complications in the course of event investigation.

DETAILED OPERATING EXPERIENCE FINDINGS

8.1. Issue: The plant’s reporting practice of significant events does not enable to initiate

여가 잘못될 가능성이 있다. 2012년 2월 26일 EDG ‘B’ 고장이 CAP 운영개선회의에서 3등급 사건으로 부적절하게 분류되었다(3등급은 안전상 영향이 없는 사건을 의미). 추후 사건처리가 사례의 심각성을 반영하지 못하고 있음을 보여준다. 이에 따라 운전경험 보고서, 상세운전경험보고서(KINS 보고용), 근본원인분석(RCA) 보고서가 작성되지 않았다.

고리1발전소는 당시 근본원인과 기여인자가 확인되지 않았지만 소내정전(SBO) 사건에 대한 조치로 이미 원자력안전위원회가 지시한 일부 시정조치를 이행하였다. 안전에 영향을 미치는 중요 사건에 대한 조사와 분석이 지연됨에 따라 사건발생 조건(절차, 관행, 행동, 다른 발전소 계통 및 기기 등)이 파악 및 제거가 되지 않음으로써 사건재발로 인한 위험에 발전소가 노출된다.

발전소에는 RCA 교육을 받은 직원이 22명이 있으며 평균적으로 1년에 2-3건의 근본원인분석을 시행한다. 하지만, 발전소 내에 정기적으로 보수교육을 받아야 한다는 규정은 없다. 또한 RCA팀에는 인적 및 조직 요소에 대해 자격을 갖춘 전문가가 없다.

2012년 2월 9일 소내정전(SBO) 사건 발생 시 “상황팀”이 구성되지 않았고 “상황일지”에도 발전소 절차서에 요구하는 당시 데이터가 기입되지 않았다. 사건 관련 데이터 취합은 추후에 시작되었고 이는 사건 조사를 어렵게 만들 수 있다.

운전경험분야 상세 점검결과

8.1 이슈 : 중요 사건에 대한 발전소 보고관행으로는 사건을 관리하기 위해 요구되는 즉각적인

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required prompt actions to manage an event, the plant conditions and mitigate consequences and does not comply with regulatory requirements, administrative and operating procedures. • Station Blackout (SBO) event on

2012.02.09 was not identified and reported as per regulatory requirements and plant’s administrative procedures.

• Violation of plant’s Technical Specification chapter related to the lack of shift actions to immediately start taking action to restore EDG to operable condition

• Violation of plant’s Technical Specification chapter [3.8.2] after Station Blackout (SBO) event (change the plant’s state from mode 5 to mode 6 and start fuel movement, and maintenance activities with two inoperable Diesel Generators) has not been identified, reported and managed as per regulatory requirements and plant administrative procedures.

• The plant did not declare emergency action level according to the emergency plan after SBO event on 2012.02.09

Failure to timely identify and report significant events lacks opportunity to learn lessons and causes potential event recurring in-house and in the industry.

Recommendation: The plant should reinforce its event reporting policy and practices to ensure that significant events are reported promptly and required actions to manage an event, the plant conditions and mitigate consequences comply with regulatory requirements, administrative and operating procedures.

IAEA Basis:No. SSR-2/2Requirement 24: Feedback of operational experience

5.27. The operating organization shall establish and implement a programme to

조치를 개시할 수 없고 결과를 완화할 수 없으며, 보고관행이 규제요건, 행정 및 운전절차와 일치하지 않는다.

• 2012년 2월 9일 소내정전(SBO) 사건은 규제요건과 발전소의 행정절차에 의해서 파악되고 보고되지 않았다.

• 비상디젤발전기를 운전가능 상태로 복구하

기 위한 즉각적 조치를 취하지 않아 운영기술지침서를 위반하였다.

• 소내정전(SBO) 사건 후 발전소 운영기술지침서 3.8.2 위반사항(EDG 두 대가 운전불능인 상태에서 발전소 모드5에서 모드6으로 전환, 연료 이송 시작, 정비작업)이 파악되지 않았고 규제 요건과 발전소 행정 절차에 따라 보고 및 관리되지 않았다.

• 발전소는 2012년 2월 9일 소내정전(SBO) 사건 후 방사선비상계획서에 따른 비상발령을 선언하지 않았다.

중요 사건이 적시에 파악되어 보고되지 못하면 교훈을 얻을 기회가 없어지고 발전소 및 산업계에서 유사사례가 재발할 우려가 있다.

권고사항 : 발전소는 중요 사건이 즉시 보고되고 사건 및 발전소 조건이 관리되어 결과가 완화될 수 있도록 사건보고 정책 및 관행을 강화하여야 하고 규제요건, 행정/운전절차서를 준수해야 한다.

IAEA 기준 :SSR-2/2요건 24 : 운전경험 반영

5.27 운영조직은 체계적으로 발전소내 운전경험을 보고, 취합, 분류, 분석, 추이 분석, 문서

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report, collect, screen, analyse, trend, document and communicate operational experience at the plant in a systematic way. It shall obtain and evaluate information on relevant operational experience at other nuclear installations to draw lessons for its own operations. It shall also encourage the exchange of experience in national and international systems for the feedback of operational experience. Relevant lessons from other industries shall also be taken into consideration as necessary.

NS-G-2.1110.4. Operating experience should be reported in a timely manner to facilitate learning from events. To this end operating organizations should put in place the necessary arrangements to ensure that all events that occur during operation of the plant are systematically reported and analysed.10.8. The key criteria for events that should be reported to the regulatory body should include the following…(2) An operation or condition prohibited by the operational limits and conditions;(3) Any event or abnormal condition that resulted in the condition of the nuclear installation, including its principal safety barriers, being seriously degraded;…(6) Any event in which a single cause or condition caused a significant loss of operability in a safety system;…(9) Declaration of an emergency condition as specified in the emergency plan;…(11) Any safety significant event during shutdown or refuelling (e.g. the dropping of a fuel assembly);

10.9. The operating organization should develop detailed procedures for the reporting of events. Such procedures should ensure that events of major safety significance are

화 및 전달하기 위한 프로그램을 수립하여 시행해야 한다. 또한 발전소 운전을 위해 교훈사례를 얻을 수 있도록 다른 원자력 시설에서 관련 운전경험 정보를 취득하고 평가해야 한다. 운전경험을 활용하기 위한 국내외 시스템을 통해 경험을 공유하도록 독려해야 한다. 또한 다른 산업계의 관련 교훈사례를 필요시 고려해야 한다.

NS-G-2.1110.4 사건의 교훈을 활용할 수 있도록 운전경험

이 시의적절하게 보고되어야 한다. 이러한 점에서 운전조직은 발전소 운전 기간 동안 발생하는 모든 사건이 체계적으로 보고되고 분석될 수 있도록 필수적인 항목이 발전소에 마련되어 있어야 한다.

10.8 규제기관 보고대상 사건의 주요기준에 다

음 사항이 포함되어야 한다.

…(2) 운전제한조건에 따라 금지된 운전 또는 조건

(3) 주요 안전방벽을 포함하여 원자력 시설의 상태를 심각하게 손상할 수 있는 사건 또는 비정상 조건

…(6) 단일 원인이나 조건이 안전계통의 심각한 운

전가능성 상실을 유발하는 모든 사건

…(9) 방사선비상계획서에 명시된 비상발령 선언

…(11) 발전소 정지 또는 연료 재장전 기간 동안

발생할 수 있는 안전중요도 사건 (예, 연료집합체 낙하)

10.9 운영조직은 사건 보고를 위한 상세 절차를

마련해야 한다. 이러한 절차를 통해 주요 안전중요도 사건이 해당 조직(내부적으로는 본부내, 외부적으로는 본사), 규제기관

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communicated promptly to the appropriate organizations, both internally (on the site) and externally to the utility’s headquarters, the regulatory body and any other relevant organization.

NS-G-2.46.68. All plant personnel should be encouraged to report all events and near misses relevant to the safety of the plant. All plant personnel should be given the opportunity to report all events and near misses. It is the responsibility of plant management to review and respond to these submissions in a timely and confidential manner.

8.2 Issue: The plant Corrective Actions Programme (CAP) is not robust to ensure that significant events are handled appropriately and effectively, lessons are learned and respective corrective actions are implemented timely to prevent repeat events.

• Kori Station Blackout (SBO) event (identified at CAP meeting as Class 1) is considerably delayed with investigation and analysis. CAP notice and respective CAP registration has been issued on 25 May, 2012 (starting point for a Root Cause Analysis type of investigation), 2.5 month after the event was declared.

• EDG-B failure during performance test on 2012.03.15 has not been handled according CAP procedures. Dead line for RCA completion 2012.05.18 has not been met.

• EDG-B failed during a pre-operational test after modification (duplication of air supply system with new solenoid valves) on 2012.05.17. Direct cause has been identified as – electronic surge in STOP relay. Temporary modification has been made and implemented within one week on 2012.05.23; however RCA investigation process has not been finished yet and target date does not meet plant

및 관련 기관에 신속히 보고되도록 해야 한다.

NS-G-2.46.68 발전소 종사자들이 발전소 안전과 관련된

모든 사건과 사고근접사례를 보고하도록 장려해야 한다. 발전소 종사자들이 모든 사건과 사고근접사례를 보고할 수 있는 기회가 보장되어야 한다. 발전소 경영진들은 이러한 보고에 대한 비밀을 보장하면서 시의적절하게 검토하고 처리해야 하는 책임이 있다.

8.2 이슈 : 발전소 시정조치프로그램(CAP)은 중요 사건이 적절히 효과적으로 처리되고, 교훈을 얻으며 각 해당 시정조치가 사건 재발방지를 위해 시의 적절하게 이행되도록 하기에는 강력하지 않다.

• 고리 소내정전(SBO) 사건(CAP 운영개선회의에서 1등급으로 분류)은 조사와 분석이 상당히 지연되었다. CAP 통지와 해당 CAP 등록은 2012년 5월 25일 이뤄졌고(근본원인분석 기법의 조사가 시작된 시점), 이는 소내정전(SBO) 사건이 알려지고 2.5개월 후였다.

• 2012년 3월 15일 성능시험 동안 EDG ‘B’ 기동실패는 CAP 절차에 따라 처리되지 않았다. RCA 종결 마감일인 2012년 5월 18일을 만족시키지 못했다.

• 2012년 5월 17일 설계변경(새 솔레노이드 밸브로 공기공급계통 이중화) 후 시운전 시험 중 EDG ‘B’ 기동이 실패했다. 직접원인은 STOP 계전기의 전기 서지로 파악되었다. 임시변경이 이루어져 1주일 내인 2012년 5월 23일 반영되었다. 그러나 RCA 조사프로세스가 완료되지 않았고 목표일이 발전소 절차서 요건을 만족하지 못했다.

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procedures requirements. • The event classification criteria are not

specific and are interpreted arbitrarily. The EDG-B failure on 2012.02.26 was incorrectly classified at CAP meeting as Class 3 event (event with no safety implications). Subsequent handling of the event did not correspond to the severity of a case. Operating Experience report, Detailed Operating Experience Report (report to KINS), Root Cause Analysis (RCA) report have not been performed.

• EDG-B failed during a pre-operational test after modification (dualization of air supply system – new solenoid valves) on 2012.05.17. Classification has not been done next day during daily CAP meeting on 2012.05.18, only on Monday 2012.05.21. this caused delay in starting RCA analysis.

• During SBO event on 2012.02.09 “Situation Team” was not formed and “Situation log” was not filled with prompt data. Event data collection started much later.

• Currently 87 corrective actions are overdue in implementation amongst the 211 active corrective actions.

• RCA team does not include qualified Human and Organizational Factor specialist.

• There is no requirements for maintaining proficiency of RCA analysts (refresher training)

• WANO SOERs 1999-1 and 2002-2 have been analysed and respective action plan implemented during 2004-2005 period. However currently plant key personnel (control room operators, engineering and maintenance personnel etc.) do not have any related refresher training related to SOERs in there training programmes.

Failure to maintain effective CAP programme causes deficiencies in RCA investigation and analysis process and in turn negatively affects implementation of corrective actions to remedy root causes, contributing causes and prevent repeat events.

• 사건 등급분류 기준이 분명하지 않고 임의적으로 해석된다. 2012년 2월 16일 EDG ‘B’ 기동실패는 CAP 운영개선회의에서 3등급(안전상 영향이 없는 사건)으로 잘못 분류가 되었다. 추후 사건 처리과정에서도 소내정전(SBO) 사건의 심각성이 고려되지 않았다. 운전경험보고서, 상세운전경험보고서(KINS 보고용), 근본원인분석보고서가 작성되지 않았다.

• 2012년 5월 17일 (공기공급계통 이중화 - 새 솔레노이드 밸브) 설계변경 이후 시운전 시험 중 EDG ‘B’ 기동이 실패했다. 등급분류는 2012년 5월 18일 기동실패 다음 날 CAP운영개선회의에서 처리되지 않았고 2012년 5월 21일이 되어서야 등급이 부여되었고 이 때문에 RCA 분석 시작이 지연되었다.

• 2012년 2월 9일 SBO 사건발생 시 “상황팀”이 구성되지 않았고 “상황일지”에도 즉각적으로 데이터가 기입되지 않았다. 사건 데이터 수집은 훨씬 나중에 시작되었다.

• 현재 211개 시정조치가 가운데 87건의 시정조치 이행이 지연되고 있다.

• RCA팀내에 자격을 갖춘 인적 및 조직 요소 전문가가 없다.

• RCA 분석가들의 숙련도를 유지하기 위한 요건이 없다(보수교육).

• WANO SOER 1999-1과 2002-2는 2004∼2005년에 분석되고 해당 이행계획이 실행되었다. 하지만 현재 발전소 주요인력(MCR 운전원, 엔지니어링 및 정비인력 등)은 교육 프로그램 과정에서 SOER과 관련한 재교육을 받지 않았다.

효과적으로 CAP 프로그램을 유지하지 못하게 되면, RCA 조사 및 분석 과정에서 취약점이 발생하게 되고 이는 근본원인 및 기여인자를 제거하고 유사사례 재발방지를 위한 시정조치 이행에 부정적인 영향을 미친다.

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Recommendation: The plant should enhance its CAP programme to ensure that significant events are handled appropriately and effectively, lessons are learned and respective corrective actions are implemented timely to prevent repeat events.

IAEA BasisNo. SSR-2/2Requirement 24: Feedback of operational experience

5.28. Events with safety implications shall be investigated in accordance with their actual or potential significance. Events with significant implications for safety shall be investigated to identify their direct and root causes, including causes relating to equipment design, operation, maintenance or human and organizational factors. The results of such analyses shall be included as appropriate in relevant training programmes and shall be used in reviewing procedures and instructions. Plant event reports and non-radiation-related accident reports shall identify tasks for which inadequate training may be contributing to equipment damage, excessive unavailability of equipment, the need for unscheduled maintenance work, the need for repetition of work, unsafe practices or lack of adherence to approved procedures [1].5.30. As a result of the investigation of events, clear recommendations shall be developed for the responsible managers, who shall take appropriate corrective action in due time to avoid any recurrence of the events. Corrective actions shall be prioritized, scheduled, and effectively implemented and shall be reviewed for their effectiveness. Operating personnel shall be briefed on events of relevance and shall take the necessary corrective actions to make their recurrence less likely.

NS-G-2.115.2. The development of recommended

권고사항 : 발전소는 중요 사건이 적절하고 효과적으로 처리되고, 교훈을 얻으며 사건 재발방지를 위해, CAP 프로그램을 강화하여 해당 시정조치를 시의적절하게 실행해야 한다.

IAEA 기준 :No. SSR-2/2요건 24 : 운전경험 반영

5.28 안전성과 관련된 사건은 실질적 또는 잠재적 중요도에 따라 조사가 진행되야 한다. 안전성에 중대한 영향을 미치는 사건에 대해서는 설비의 설계, 운전, 정비 또는 인적 및 조직 요소가 포함된 직접원인과 근본원인이 파악되도록 조사가 이루어져야 한다. 이러한 분석결과는 관련 교육 프로그램에 적절히 반영되어야 하며 절차서와 지침서를 검토할 때 활용되어야 한다. 발전소 사건보고서와 비방사선관련 사고보고서를 통해 부적절한 교육으로 인해 설비손상, 과도한 설비 이용불능, 계획되지 않은 작업이 필요한 경우, 반복작업이 필요한 경우, 승인된 절차서 미준수 또는 불안전한 관행을 유발할 수 있는 작업들을 확인해야 한다.

5.30 사건 조사결과에 따라, 사건 재발방지를 위해 예정된 기한내에 적합한 시정조치를 취해야 하는 담당 관리자를 위해 명확한 권고사항이 수립되어야 한다. 시정조치의 우선순위를 정하고, 일정을 수립한 후 효과적으로 이행하고 그 효과에 대해 검토해야 한다. 운전원은 관련 사건에 대해 보고받아야 하며 유사사례재발을 방지하기 위해 필요한 시정조치를 취해야 한다.

NS-G-2.115.2 사건조사에 따른 시정조치 권고안 개발은

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corrective actions following an event investigation should be directed towards the root causes and the contributory causes, and should be aimed at strengthening the weakened or breached barriers that failed to prevent the event. Personnel at nuclear installations are responsible for implementing corrective actions promptly and effectively. A sense of personal interest or ‘ownership’ should be promoted by involving the members of the organization’s event investigation team in formulating the corrective actions to be recommended. 

근본원인과 기여인자를 파악하는 방향으로 진행되어야 하며 사건을 예방하지 못한 방벽(취약화되거나 손상된)을 강화하는 데 목표를 두어야 한다. 원자력시설 종사자들은 즉각적이고 효과적으로 시정조치를 이행해야 할 책임이 있다. 시정조치 권고안 작성시에 사건조사팀원을 관여시킴으로써 개인적 관심과 책임의식을 고취시켜야 한다.

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ATTACHMENT: PRELIMINARY IRS REPORT

Kori

Nuclear Power Site

Unit 1

IAEA IRS Kori 1 SBO

첨부 : 예비 IRS 보고서

고리

원전

1호기

IAEA IRS 보고서고리1호기 정전사건

(SBO)

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Title: Loss of shutdown cooling due to station blackout during refueling outage

Date of Event: February 09, 2012Plant Name: Kori Unit-1Commercial Operation: April 29, 1978Designer: Westinghouse 2 loop, PWR

ABSTRACT On February 9, 2012, during a refueling outage, loss of off-site power (LOOP) occurred and emergency diesel generator (EDG) 'B' failed to start while EDG 'A' was out of service for scheduled maintenance, resulting in a station blackout (SBO). Off-site power was restored 12 minutes after the SBO condition began. The LOOP was caused by a human error during a protective relay test of the main generator. The EDG 'B' failing to start was caused by the failure of the EDG air start system. Further investigation revealed that the utility did not exercise proper control of electrical distribution configuration to ensure the availability of the Station Auxiliary Transformer (SAT) while conducting test on the Unit Auxiliary Transformer (UAT). After restoring off-site power through the SAT, the operators eventually recovered shutdown cooling by restoring power to a residual heat removal pump. During the loss of shutdown cooling for 19 minutes, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37C to 58.3C (approximately 21.3C rise), and the spent fuel pool temperature slightly increased from 21C to 21.5C. There was no adverse effect on the plant safety as a result of this event, no radiation exposure to the workers, and no release of radioactive materials to the environment. However, inconsistent with the requirements, the licensee did not report the SBO event to

제목 : 계획예방정비기간 중 소내정전으로 인한 정지냉각 상실

사건발생일 : 2012년 2월 9일발전소명 : 고리1호기상업운전일 : 1978년 4월 29일설계자 : 웨스팅하우스 2루프, PWR

개요 2012년 2월 9일, 계획예방정비기간 중 소외전원이 상실되고 EDG ‘A’가 계획된 정비작업으로 운전 불가능한 상태에서 EDG ‘B’가 기동실패함에 따라 소내정전(SBO)이 발생했다. 소내정전 발생 12분이 지난 후에 소외전원이 복구되었다. 주발전기 보호계전기 시험 중 인적실수로 인해 소외전원이 상실되었다. EDG ‘B’ 기동실패는 EDG 기동공기계통의 고장으로 인해 발생하였다. 추가 조사결과, 발전소는 UAT 시험 수행 중 SAT 이용가능성을 확보하기 위한 전원공급 구성을 적절하게 관리하지 않은 것으로 드러났다.

운전원은 SAT를 통해 소외전원을 복구한 후 잔열제거 펌프에 전원을 공급하여 정지냉각을 회복했다. 정지냉각을 상실한 19분 동안 고온관의 원자로냉각재 최대 온도는 37℃에서 58.3℃까지 (약 21.3℃ 상승) 상승했고 사용후연료저장조 온도는 21℃에서 21.5℃로 소폭 상승했다.

본 사건으로 인해 발전소 안전에 대한 악영향 및 작업자 방사선 피폭, 방사성 물질의 환경 유출은 없었다. 그러나 사업자는 규제요건에 따라 SBO 사건을 규제기관에 제때 보고하지 않았고 방사선비상계획서에 따라 비상발령을 하지 않았다. 사업자는 사건발생 약 한 달 후에 규제기관

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the regulatory body in a timely manner and did not declare the "alert" status of the event in accordance with the plant emergency plan. The licensee reported this event to the regulatory body about a month after the event had occurred.

Narrative Description

On February 9, 2012, during the refueling outage, the reactor vessel head was removed and flooded with borated water at refueling cavity. The fuel transfer from reactor pressure vessel to spent fuel pool was under preparation. Shutdown cooling was being provided by the residual heat removal (RHR) pump 'B'. The RHR pump 'A' was under maintenance. While the 4.16kV safety bus 'A' was not available as it was under maintenance, 4.16kV safety bus 'B' was energized from 345kV off-site power through the unit auxiliary transformer (UAT) 'B'. The station auxiliary transformer (SAT) 'B' and EDG 'A' were out of service for maintenance. The maintenance for SAT 'A' was completed and the breaker was left open at that time. So the available power sources, at that time, were one 345kV off-site power connected to the UAT 'B', and EDG 'B', which met the required power source configuration for the refueling modes of the plant technical specification.

The LOOP was caused by human error during the protective relay test of the main generator, and the subsequent SBO was due to the startup failure of the ‘EDG B’ caused by functional degradation, i.e the mechanical damage on the solenoid valve of the startup air system of the EDG. The SBO led the loss of RCS shutdown cooling and spent fuel pool cooling. In response to the SBO, the MCR operators restored the electrical power by connecting to SAT 'A' rather than to AAC DG (in stand-by

에 보고했다.

상세 서술 2012년 2월 9일, 계획예방정비기간 중 원자로 용기 헤드는 제거되어 있었고 핵연료 재장전 수조는 붕산수로 채워져 있었다. 핵연료를 원자로에서 사용후연료저장조로 이송하기 위해 준비중에 있었다. 잔열제거(RHR) 펌프 ‘B’로 정지냉각이 이루어지고 있었고 RHR 펌프 ‘A’는 정비 중이었다. 4.16kV 안전모선 ‘A’는 정비로 인해 이용이 불가능했고 4.16kV 안전모선 ‘B’는 소내보조변압기(UAT) ‘B’를 통해 345kV 소외전원을 공급받고 있었다. SAT ‘B’와 EDG ‘A’는 정비로 운전불능 상태였다. SAT ‘A’ 정비가 완료되었지만 차단기는 개방상태였다. 당시 이용가능한 전원은 UAT ‘B’에 연결된 345kV 소외전원, EDG ‘B’로 이는 발전소 운영기술지침서에 명시된 핵연료 재장전 모드에서 요구되는 전원조건을 만족시킨다.

주발전기 보호계전기 시험중 인적실수로 인해 소외전원상실(LOOP)이 발생하였고, 이후 기능적 성능저하, 즉 EDG 기동용공기계통 솔레노이드 밸브의 기계적 손상으로 인한 EDG 'B'의 기동실패로 소내정전(SBO)이 발생하였다.

소내정전(SBO)으로 RCS 정지냉각 및 사용후연료저장조 냉각이 상실되었다. SBO에 대응하기 위해 MCR 운전원은 AAC DG(고리4호기에 연결되어 있고 대기상태에 있는)가 아닌 SAT ‘A’를 연결해 전원을 복구했고 RHR ‘A’ 계열이 정비

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Feb. 4 201210:23

Control shutdown Reactor for refueling & overhaul

Feb. 5 2012 Started maintenance for EDG 'A' and SAT 'A'

Feb. 8 2012 Held pre-job briefing related to the

2012년 2월 4일10:23 계획예방정비를 위해 원자로정지

2012년 2월 5일 EDG 'A' 및 SAT 'A' 정비착수

2012년 2월 8일 발전기 계전기 시험과 관련된 작업

state and in arrangement with Kori Unit-4), and subsequently restored the power supply to the RHR pump 'B' in accordance with the procedure by establishing cross-tie of 480V bus 'A' with 480 bus 'B' because RHR 'A' was under maintenance.

The shutdown cooling was lost for 19 minutes. As a result of the event, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37℃ to 58. 3℃(approximately 21.3℃ increase) and the temperature of spent fuel pool was increased slightly from 21℃ to 21.5℃. No fuel damage was identified based on RCS I-131 activity analysis and thermal hydraulic audit calculation by regulatory investigation team. There was no adverse effect on the plant safety due to this event. There was no radiation exposure to the workers or release of radioactive materials to the environment. However, this event was not reported, intentionally, to the regulatory body in a timely manner at that time. In addition, this event met the condition of 'Alert' declaration in accordance with the emergency plan; nevertheless, the Alert was not declared. The licensee reported the event to the regulatory body about a month after the event had occurred. As soon as the event occurrence was reported, regulatory body ordered the reactor shutdown, made the event public, and dispatched immediately the regulatory special inspection team to investigate the event. The followings are the plant behavior including the operator counter-actions in time sequence.

중이었기 때문에 480V 모선 ‘A’와 480V 모선 ‘B’를 교차 연결하여 절차서에 따라 RHR 펌프 ‘B’에 전원을 공급했다.

정지냉각이 19분 동안 중단되었고 이로 인해 고온관의 원자로냉각재 최대온도가 37℃에서 58.3℃로 대략 21.3℃ 증가했고 사용후연료저장조 온도는 21℃에서 21.5℃로 소폭 상승했다. 규제기관 조사단이 실시한 열수력 계산 및 RCS I-131 방사능 분석을 토대로 연료 손상은 없는 것으로 확인되었다.

이번 사건으로 인해 발전소 안전성에 영향을 미치지 않았다. 작업자의 방사선 피폭도 없었고 환경으로 유출된 방사성 물질도 없다.

그러나, 당시 본 사건은 규제기관에 제때 보고되지 않았다. 또한 방사선비상계획서에 따라 비상발령 조건에 부합됨에도 불구하고 비상이 발령되지 않았다. 사건발생 한 달 후 사업자는 사건을 규제기관에 보고했다.

사건발생 보고 직후 규제기관은 원자로 정지를 지시하고 사건을 공식 발표했으며 사건을 조사하기 위해 즉시 규제기관 특별 조사단을 파견했다. 다음 사항은 운전원을 포함한 발전소의 대응을 시간 순서에 따라 서술한 것이다.

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relay test of generator - Finished SAT 'A' maintenance, but incoming breaker left open - Started SAT 'B' maintenance

Feb. 9 201219:30

20:34:30

20:34:31

20:3620:4020:46:13

20:52:41

20:53:47

20:53~21:30

Started protective relay test of GCB (Generator Circuit Breaker)Occurred LOOP, low voltage on the safety Bus - Opened automatically 345kV SWYD PCB 7100/7272EDG B auto-start signal onMCR operator found EDG 'B' fail to startFailed to manual EDG 'B' startDecided power restore using SAT 'A'Closed breaker on SAT 'A' (SBO for 11min. 43sec)Started Component Cooling Water pumpStarted RHR pump 'B' - Hot let temperature increased up to 58.3C and decreasedDecided not to report (Plant staff including site manager)

Feb. 10 201213:0018:47

Finished SAT 'B' maintenanceStarted fuel transfer from reactor vessel to spent fuel pool

Feb. 11 201222:00

Completed fuel transfer

Feb. 12 201218:45

Finished EDG 'A' functional test (in standby mode)

Feb. 13 201210:00

Started maintenance for EDG 'B'

Feb. 22 201213:00

Finished EDG 'B' functional test (in standby mode)

March 3 2012 Reached reactor critical

March 6 2012 Reached 100% power after overhaul

March 10 2012 Reported SBO to newly appointed site manager

March 11 2012

Reported SBO to CEO of KHNP

March 12 2012 22:00

Reported SBO to NSSCNSSC ordered shutdown of Kori-1started power decreasing for reactor shutdown

March 13 2012

22:35

Started special inspection by Regulatory Body (NSSC/KINS)Shutdown reactor

전회의 실시 - SAT 'A' 정비를 종료했으나, 인입차단기가 개방되어 있었음- SAT 'B' 정비 착수

2012년 2월 9일19:30

20:34:30

20:34:31

20:3620:4020:46:13

20:52:41

20:53:47

20:53~21:30

발전기차단기(GCB)의 보호계전기 시험 착수소외전원상실(LOOP), 안전모선 저전압 발생 - 345kV 스위치야드 PCB 7100/7272 자동개방EDG 'B'에 자동기동신호 발생주제어실 운전원이 EDG 'B' 기동실패를 확인EDG 'B' 수동기동 실패SAT 'A'를 통해 전원복구하기로 결정SAT 'A' 차단기를 투입함(11분 43초간 소내정전(SBO)이 발생)기기냉각수펌프 기동됨

잔열제거펌프 'B' 기동됨 - 고온관 온도가 37℃에서 58.3℃까지 증가함보고하지 않도록 결정(발전소장 및 발전소 간부)

2012년 2월 10일13:0018:47

SAT 'B' 정비완료원자로에서 사용후연료저장조로 연료이송 착수

2012년 2월 11일22:00 연료이송 완료2012년 2월 12일18:45 EDG "A" 기능시험 종료(대기모드에서)

2012년 2월 13일10:00 EDG "B" 정비착수2012년 2월 22일13:00 EDG "B" 기능시험 종료(대기모드에서)

2012년 3월 3일원자로 임계도달

2012년 3월 6일계획예방정비후 출력 100%에 도달

2012년 3월 10일SBO 사건을 새로 부임한 고리원자력본부장에게 보고함

2012년 3월 11일SBO 사건을 한수원 사장에게 보고함

2012년 3월 12일 22:00

NSSC에 SBO 사건 보고함NSSC는 고리1호기 가동중지를 지시함원자로 정지를 위해 출력감발 착수

2012년 3월 13일

22:35

규제기관(NSSC/KINS) 특별점검 착수

원자로 정지

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Causes The LOOP occurred due to human error. Although, during the testing of the protective relays of main generator, the test supervisor ordered the direction, "do not proceed to next step", upon the test trouble at channel 'A'. Test personnel preceded the test, while miss-understanding the supervisor's direction, channel B, creating the 2 out of 3 logic signals to actuate the circuit breakers in switchyard to open resulting in loss of 345kV off-site power grid and concomitant LOOP since 154kV off-site powers were unavailable. Although EDG auto-start signal was on, EDG B failed to start caused by solenoid valve of the EDG air start system failure, i.e, mechanical damage, which resulted in SBO. Through the regulatory investigation, it was also found that utility did not implement the LOV (loss of voltage) lessons-learned and commitment to exercise proper configuration control of electrical distribution by ensuring that SAT is available while conducting maintenance or test on UAT. This event emphasizes the need for careful planning and assessing the consequences of performing parallel maintenance and testing key equipment during reactor shutdown. Additionally, many incorrect responses which were in violation of regulatory requirements were identified as follows; (1) Kori-1 plant manager and other major staffs decided not to record LOOP and SBO in the main control room and did not report the event to regulatory body, NSSC/KINS, (2) They did not declare emergency action level in accordance with Kori-1 emergency plan, (3) utility staffs moved fuel while both EDGs were unavailable which was in violation of technical specification, and (4) EDG 'B' failure during a performance test subsequent to SBO event was not logged.

원인 인적실수로 인해 소외전원상실(LOOP)이 발생했다. 주발전기 보호계전기 시험 중, 채널 A에서 문제가 발생하자 시험 감독자는 “다음 단계로 진행하지 마시오”라고 지시를 내렸다. 하지만 시험 수행자는 감독자의 지시를 잘못 이해하고 채널 B에 대한 시험을 진행하여 스위치야드 차단기 개방 2/3 논리신호가 발생되어 345kV 소외전원이 상실되고 154kV 소외전원이 이용불가능함에 따라 소외전원상실(LOOP)이 발생했다.

EDG 자동기동신호가 발생했지만 EDG 기동공기계통 솔레노이드 밸브의 기계적 손상으로 인해 EDG ‘B’가 기동실패하여 소내정전(SBO)이 발생하였다.

규제기관 조사결과를 통해, 발전소는 LOV(Loss of Voltage) 교훈사례를 이행하지 않았고 UAT에 대한 정비 또는 시험이 수행되는 동안 SAT가 이용가능하도록 전원공급계통에 대해 적절한 형상관리가 이루어지 않은 것으로 확인되었다. 본 사건을 통해 원자로 정지기간 중 중요기기에 대한 시험 및 정비가 병행해서 이루어질 경우 이에 대한 결과를 평가하고 계획을 잘 수립할 필요가 있다는 것을 알 수 있다.

또한 규제요건에 위배되는 부적절한 대응은 다음과 같다 : (1) 고리1발 소장 및 주요간부들은 주제어실에서 LOOP와 SBO를 기록하지 않기로 결정하고 규제기관(NSSC/KINS)에 보고하지도 않음, (2) 또한 고리1호기 방사선비상계획서에 따라 비상이 발령되지도 않음, (3) EDG 두 대가 모두 이용불가능한 상태에서 연료가 이송되었으며 이는 운영기술지침서 위반사항임, (4) SBO 사건 이후 성능시험 수행중 확인된 EDG ‘B’ 고장을 기록하지 않음.

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Safety Assessment There was no radiation exposure to the workers or radioactive materials released to the environment. During loss of shutdown cooling for 19 minutes, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37℃ to 58.3℃ (approximately 21.3℃ increase), the temperature of spent fuel pool increased slightly from 21℃ to 21.5℃. No fuel damage was identified based on RCS I-131 activity analysis and thermal hydraulic audit calculation. Corrective Actions For the prevention of reoccurrence of the event, the following regulatory actions were ordered and/ or under implementation; - Ordered shutdown of Kori 1 on March 12 - Opened event to the public on March 12 - Ordered verification of EDGs and AAC

DGs operability for all NPPs (21 units) - Reported and transferred investigation to

the Government Prosecution Office - Planning other enforcement actions Lessons Learned From a long-term point of view, for the prevention of reoccurrence and safe operation of the plant, special attention should be paid on the following lessons-learned; - Reinforce regulatory oversight program to

address safety culture - Reinforce reporting requirements - Reinforce EDG reliability requirements - Reinforce configuration control and risk

management during refueling outage - Review test and maintenance procedures

in depth - Reinforce emergency action level declaration

requirements and procedure

안전성 평가 작업자 방사선 피폭 또는 방사성 물질의 환경 유출은 없었다. 정지냉각은 19분 동안 상실되었고 이번 사건의 결과 고온관에서 원자로냉각재 최대 온도가 37℃에서 58.3℃로 대략 21.3℃ 상승했고 사용후연료저장조 온도는 21℃에서 21.5℃로 소폭 상승했다. RCS I-131 방사능 분석 및 규제기관 조사단이 실시한 열수력 계산을 토대로 연료 손상은 없는 것으로 확인했다.

시정조치 사건 재발방지를 위해 다음과 같은 규제 조치가 내려졌고 실행 중에 있다;

- 3월 12일, 고리1호기 정지 조치 - 3월 12일, 언론에 사건 발표 - 전 원전(21개 호기)에 대한 EDG 및 AAC

DG 운전가능성 확인 조치 - 검찰에 사건 보고 및 조사 의뢰

- 기타 안전성 강화조치 계획 교훈사례 장기적인 관점에서, 유사사례 재발방지와 발전소의 안전 운전을 위해, 다음과 같은 교훈에 관심을 가져야 한다.

- 안전문화를 도모하기 위한 규제감독프로그램 강화

- 보고요건 강화 - EDG 신뢰도 요건 강화 - 계획예방정비기간 중 형상관리 및 위험도

관리 강화 - 시험 및 정비절차서 심층검토

- 비상발령 요건과 절차 강화

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Summary On February 9, 2012, during the refueling outage, Kori Unit-1 experienced LOOP and EDG failed to start due to human errors and mechanical failure, respectively, which resulted in SBO for a period of 12 minutes. As a result of the event, during the loss of shutdown cooling for 19 minutes, the reactor coolant maximum temperature in the hot leg increased from 37C to 58.3C (approximately 21.3C increase), the temperature of spent fuel pool increased slightly from 21C to 21.5C. There was no adverse effect on the plant safety as a result of this event. There was no radiation exposure to the workers or release of radioactive materials to the environment. However, this event was not reported, intentionally, to the regulatory body according to reporting requirements at that time. In addition, this event met the condition of Alert declaration in accordance with the emergency plan; nevertheless, the Alert was not declared. The licensee reported the event to the regulatory body about a month after the event had occurred. IRS Coding 1. Reporting categories 1.2.5 (Degradation of systems required to assure primary coolant inventory and core cooling)1.4 (Generic problems of safety interest)1.6( Events of potential safety significance) 2. Plant status prior to the event 2.3.2.1 (Refueling or open vessel - all or some fuel inside the core)2.5 (Testing or maintenance was being performed)

요약 2012년 2월 9일, 고리1호기 계획예방정비기간 중 인적실수로 인해 소외전원이 상실(LOOP)되었고 기계적 고장으로 인해 EDG가 기동실패함에 따라 소내정전(SBO)이 12분 동안 발생하였다. 이로 인해 19분 동안 정지냉각이 상실되었고, 원자로냉각재 고온관 최대온도는 37℃에서 58.3℃로 상승했으며(약 21.3℃ 증가), 사용후연료 저장조의 온도는 21℃에서 21.5℃로 소폭 상승했다. 본 사건으로 인해 발전소 안전에 미친 영향은 없었다. 작업자가 방사선에 노출되지 않았고 방사성 물질이 주변환경에 유출되지도 않았다.

하지만, 본 사건은 당시 보고요건에 따라 규제기관에 보고되지 않았다. 또한 방사선비상계획서에 따라 비상발령 조건에 부합됨에도 불구하고 비상이 발령되지 않았다. 사건 발생 한 달 후 사업자는 사건을 규제기관에 보고했다.

IRS 코딩 1. 보고범주 1.2.5 (원자로냉각재 재고량과 노심냉각 확보에

필요한 계통 손상)

1.4 (안전 관련 일반 문제점)1.6 (잠재적인 안전중요도 사건) 2. 사건 발생 전 발전소 상태 2.3.2.1 (연료재장전 또는 원자로압력용기 개방상

태 - 노심내 전체 또는 일부 연료)2.5 (시험 또는 정비작업 수행중)

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3. Failed/Affected system

4. Failed/Affected Component

5. Cause of the event

3.BE(Residual heat removal)

4.2.1(Pumps, compressors, fans)

5.1.2.7(Under voltage, voltage breakdown)

3.DA(Spent fuel pool or refueling pool cooling and cleanup)

4.2.1(Pumps, compressors, fans)

5.1.2.7(Under voltage, voltage breakdown)

4.3.1(Switchyard equipment)

5.1.2.5(Circuit failure, open circuit)

3.EA(High voltage AC)

4.3.7(Relays, connectors, hand switches, push buttons, contacts)

5.1.10.2(Mistake)5.3.5(Control of Contractor)5.4.8(Routine testing with existing procedures/documents)5.5.2.5(Questioningattitude, dealing with uncertainty)5.5.9.2(Planning/ Preparation of work)

3.EF(Emergency power generation and auxiliaries)

4.2.3(Valve, valve operators, controllers, dampers and fire breakers, seals and packing)

5.1.1.9(Deformation,distortion, displacement, spurious movement, loosening, loose parts)5.7.5(Equipment Aging)

6. Effects on operation 6.9 (Outage extension)6.10 (Exceeding technical specification limits) 7. Characteristics of the incident 7.8 (Failure or significant degradation of heat removal capability)7.9 (Loss of off-site power)7.10 (Loss of on-site power)7.11.2 (Temperature transient)

3. 고장/영향계통 4. 고장/영향기기 5. 사건원인

3.BE(잔열제거)4.2.1(펌프, 압축기, 팬)

5 .1 .2 .7 (저전압, 절연파괴전압)

3.DA(사용후연료저장조 또는 재장전수조 냉각 및 정화)

4.2.1(펌프, 압축기, 팬)

5 .1 .2 .7 (저전압, 절연파괴전압)

4.3.1(스위치야드 기기)

5.1.2.5(회로고장, 개방회로)

3.EA(고전압 AC)4.3.7(계전기, 커넥터, 핸드스위치, 푸쉬버튼, 접점)

5.1.10.2(실수)5.3.5(협력사 관리)5.4.8(기존 절차서/문서에 따른 일상시험)5.5.2.5(불확실성을처리하고, 의문을 가지는 태도)5.5.9.2(작업계획/준비)

3.EF(비상전원 발전 및 보조계통)

4.2.3(밸브, 밸브구동체, 컨트롤러, 댐퍼 및 화재차단기, 밀봉 및 패킹)

5.1.1.9(변형, 왜곡, 변위, 오신호로 인한 작동, 헐거워짐, 이물질)5.7.5(기기 경년열화)

6. 운전에 미치는 영향 6.9 (계획예방정비기간 연장)6.10 (운영기술지침서 제한치 초과) 7. 사건 특성 7.8 (열제거 능력 상실 및 심각한 손상)

7.9 (소외전원 상실)7.10 (소내전원 상실)7.11.2 (온도 과도상태)

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8. Nature of failure or error 8.2.1(Independent multiple failures or errors) 9. Nature of recovery actions 9.1.1(Recovery by foreseen human action)

8. 고장 또는 오류의 특성 8.2.1 (독립적인 다중 고장 또는 오류 발생) 9. 복구 조치 특성 9.1.1 (사전에 규정된 운전원 조치에 따라 복구)

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9. LIST OF IAEA REFERENCES (BASIS)

Safety Standards

• SF-1; Fundamental Safety Principles (Safety Fundamentals)

• SSR-2/2; Safety of Nuclear Power Plants: Operation and Commissioning (Specific Safety Requirements)

• NS-G-2.2; Operational Limits and Conditions and Operating Procedures for Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.3; Modifications to Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.4; The Operating Organization for Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.6; Maintenance, Surveillance and In-service Inspection in Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.8; Recruitment, Qualification and Training of Personnel for Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2-10; Periodic Safety Review of Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.11; A System for the Feedback of Experience from Events in Nuclear Installations (Safety Guide)

• NS-G-2.12; Ageing Management for Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.14; Conduct of Operations at Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• NS-G-2.15; Severe Accident Management Programmes for Nuclear Power Plants Safety Guide (Safety Guide)

• SSR-2/1; Safety of Nuclear Power Plants: Design (Specific Safety Requirements)

• NS-G-1.8; Design of Emergency Power Systems for Nuclear Power Plants (Safety Guide)

• GS-R-3; The Management System for Facilities and Activities (Safety Requirements)

• GS-G-2.1; Arrangement for Preparedness for a Nuclear or Radiological Emergency (Safety Guide)

• GS-G-3.1; Application of the Management System for Facilities and Activities(Safety

9. IAEA 참고자료 목록 (기준)

안전기준(Safety Standards)

• SF-1 : 기본 안전원칙 (안전기본원칙) • SSR-2/2 : 원자력발전소 안전: 운전 및 시운전

(세부 안전요건) • NS-G-2.2 : 원자력발전소의 운전제한조건 및

운전절차서 (안전지침) • NS-G-2.3 : 원자력발전소 개선사항들 (안전지침)

• NS-G-2.4 : 원자력발전소 운영조직 (안전지침)

• NS-G-2.6 : 원자력발전소 정비, 정주기시험, 가동중검사 (안전지침)

• NS-G-2.8 : 원자력발전소 인력채용, 자격요건,

교육훈련 (안전지침) • NS-G-2-10 : 원자력발전소 주기적안전성평가

(안전지침)• NS-G-2.11 : 원자력시설내 사건 경험반영을

위한 시스템 (안전지침) • NS-G-2.12 : 원자력발전소 경년열화관리 (안전

지침) • NS-G-2.14 : 원자력발전소의 운전강령 (안전지

침) • NS-G-2.15 : 원자력발전소 안전지침을 위한

중대사건 관리 프로그램 (안전지침) • SSR-2/1 : 원자력발전소 안전: 설계 (세부 안

전요건)• NS-G-1.8 : 원자력발전소의 비상전원계통 설

계 (안전지침) • GS-R-3 : 설비 및 활동 관리시스템 (안전요건)

• GS-G-2.1 : 원자력 또는 방사능 비상사태를 위한 사전준비태세 구축 (안전지침)

• GS-G-3.1 : 설비 및 활동을 위한 관리시스템

적용 (안전지침)

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Guide) • GS-G-3.5; The Management System for

Nuclear Installations (Safety Guide)

INSAG, Safety Report Series

INSAG-4; Safety Culture INSAG-13; Management of Operational

Safety in Nuclear Power Plants INSAG-15; Key Practical Issues In

Strengthening Safety Culture

OtherRoot Cause Analysis Reference Manual – Draft IAEA TECDOCIAEA Safety Glossary Safety Reports Series 11 Developing safety Culture in a Nuclear ActivitiesOSART Safety Culture Assessment Guideline - draft

• GS-G-3.5 : 원자력시설물 관리시스템 (안전지침)

INSAG, Safety Report Series

INSAG-4 : 안전문화 INSAG-13 : 원자력발전소의 운영안전 관리

INSAG-15 : 안전문화 강화를 위한 주요 현실적 이슈들

기타 근본원인분석 참조 매뉴얼 - IAEA TECDOC 초안

IAEA 안전용어집 Safety Reports Series 11 원자력 활동에서의 안전문화 조성 OSART 안전문화 평가지침 - 초안

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10. TEAM COMPOSITION OF THE EXPERT MISSION TO KORI I NPP

EXPERTS : LIPAR Miroslav – IAEAYears of Nuclear Experience: 35Review area : Team Leader

VAMOS Gabor – IAEAYears of Nuclear Experience: 35Review area : Deputy Team Leader

PERSSON Göran - SWEYears of Nuclear Experience:28Review area: Management Organization And Administration

RYCRAFT Helen Sandra – UKYears of Nuclear Experience: 37Review area : Management Organization And Administration II

REYNAUD Michel - UKYears of Nuclear Experience: 34Review area : Operations

VAN BEVEREN, Koen – BelgiumYears of nuclear experience: 16Review area: Maintenance I

KOSHY Thomas - IAEAYears of Nuclear Experience: 35Review area: Maintenance II

MARTYNENKO Yuri – IAEAYears of nuclear experience: 27 Review area: Operating Experience

10. 고리1호기 전문가 안전점검단 구성

전문가들 : 리파 미로슬라브 – IAEA원자력분야 경력 : 35년점검분야 : 단장

바모스 가보르 – IAEA원자력분야 경력 : 35년점검분야 : 부단장

페르손 고란 – 스웨덴원자력분야 경력 : 28년점검분야 : 관리, 조직 및 행정

리크라프트 헬렌 산드라 – 영국원자력분야 경력 : 37년점검분야 : 관리, 조직 및 행정 II

레너드 미쉘 – 영국원자력분야 경력 : 34년점검분야 : 운전

반 베베른 코엔 – 벨기에원자력분야 경력 : 16년점검분야 : 정비 I

코쉬 토마스 – IAEA원자력분야 경력 : 35년점검분야 : 정비 II

마르티넨코 유리 – IAEA원자력분야 경력 : 27년점검분야 : 운전경험