1

I. dio Općenito o elektrokardiogramu

Električna aktivnost srca temeljna je karakteristika srca i uvjet je za mehaničku aktivnost srca. Elektroge-netsku osnovu nastanka elektrokardiograma čine pro-mjene koncentracije iona na membrani srčane sta-nice i u srčanoj stanici. Te su promjene kompleksne i događaju se na molekularnoj razini. Akcijski potenci-jal srca, kao temeljna elektrogenetska pojava, ima pet faza (0 – 1. – 2. – 3. – 4.) u kojima se događa depolariza-cija i repolarizacija srčane stanice.

Membrana stanice je polarizirana u stanju mirova-nja, kada na izvanjskoj površini dominiraju pozitivno nabijeni ioni, pretežno natrijevi, dok u unutrašnjosti stanice dominiraju kalijevi ioni. Na staničnoj membra-ni razlika potencijala iznosi oko –90 mV, što znači da je unutrašnjost stanice u odnosu prema površini elektro-negativna. U tom stanju polarizacije na površini stani-ce ne postoje razlike potencijala između različitih mje-sta te se ne stvara električna struja.

NASTANAK ELEKTROKARDIOGRAMA

Anatomsku osnovu elektrokardiograma čini provod-ni sustav srca koji je odgovoran za nastanak i provo-đenje električnog impulsa. Provodni sustav srca sastoji se od sinusnog čvora, atrioventrikulskog čvora, mreže niti koje povezuju sinusni i atrioventrikulski čvor, Hiso-va snopa te njegove desne i lijeve grane i Purkinjeo-vih niti. Sinusni čvor je smješten u desnom atriju, blizu ušća gornje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smje-šten je u stijenci desnog atrija neposredno iznad tri-kuspidne valvule. Niti Hisova snopa izlaze iz atrioven-trikulskog čvora i šire se uzduž stražnjeg zida septuma između oba ventrikula, te doprijevši do muskularnog dijela septuma dijele se u desnu i lijevu granu da bi se konačno subendokardijalno širile po ventrukulima tvoreći Purkinjeove niti. Desna grana Hisova snopa je kompaktna dok se lijeva grana Hisova snopa dijeli u dva ili više snopića od kojih se jedan širi prema napri-jed (fasciculus anterior), a drugi prema straga (fasci-culus posterior). Slika 1. shematski prikazuje elemente provodnog sustava srca.

Slika 1. Shematski prikaz anatomskih elemenata u kojima se stvara i provodi srčani električni impuls. U fiziološkim uvjetima elek-trični impuls se stvara u sinusnom čvoru, provodi u atrije do atrioventrikulskog čvora gdje se provođenje impulsa usporuje prije nego će se ponovno brzo provoditi kroz Hisov snop i grane Hisova snopa do Purkinjeovih niti.

sinusni čvor

AV-čvor

Hisov snop

desna grana Hisova snopa

lijeva grana Hisova snopa

stražnji lijevi fascikulus

prednji lijevi fascikulus

Purkinjeove niti

Purkinjeove niti

2

Depolarizacija je događaj karakteriziran procesom koji nastaje automatizmom spontanog aktiviteta ili na-kon podraživanja stanične membrane. Pri tome se mi-jenja propusnost membrane te ioni natrija brzo i u ve-likoj množini ulaze u stanicu što označava strmu fazu 0 akcijskog potencijala. Fazu 1. akcijskog potencijala karakterizira završetak naglog utoka natrija. Ulaskom natrijevih iona dolazi do gubitka pozitivnih naboja na površini stanične membrane, a podraženi dio postaje elektronegativan. Tako nastaje razlika potencijala iz-među podraženih i nepodraženih dijelova membrane zbog čega dolazi do pojave „akcijske struje“ koja je gal-vanometrijski mjerljiva. Repolarizacija je proces izlaska iz stanice kalijevih iona kroz brze i spore kalijeve kanale i proces ulaska u stanicu kalcijevih iona kroz kalcijske kanale što se do-

gađa u fazi 2. i 3. Fazu 4. karakterizira povratak iona na-trija i kalija u prvobitni polarizirani položaj stanice u mi-rovanju.

Izmjena iona provodi se uz pomoć „ionske crpke“ dje-lovanjem energetskog supstrata adenozin fosfata.

Opisani proces depolarizacije karakterističan je za stanice radne muskulature srca, dok u stanicama pro-vodne muskulature (sinusni i AV čvor) u procesu depo-larizacije umjesto natrija glavnu ulogu imaju ioni kalcija.

Na elektrokardiogramu depolarizaciji atrija odgova-ra P-val, a depolarizaciji ventrikula odgovara QRS kom-pleks. Repolarizacija atrija je u elektrokardiogramu ve-ćinom prekrivena QRS kompleksom, a repolarizacija ventrikula događa se za vrijeme T-vala.

Na sl. 2. shematski je prikazana elektrogenetska o sno-va nastanka elektrokardiograma.

Slika 2. Shematski prikaz elektrokardiograma, faze akcijskog potencijala, kretanja iona preko stanične membrane i stanje polariza-cije, depolarizacije i repolarizacije stanice miokarda kao posljedice kretanja iona kroz staničnu membranu

3

ELEKTRODE I ODVODI

Rutinski elektrokardiogram je snimka kojom je sni-mljena elektrokardiografska krivulja s površine ljud-skoga tijela u 12 ili više elektrokardiografskih odvoda. Pod pojmom elektrokardiografski odvod podrazumi-jeva se elektrokardiografska snimka razlika potencijala između elektroda. Bipolarni odvodi, koji se nazivaju i standardni odvo-di (prema Einthovenu) povezuju dvije elektrode koje su smještene na ekstremitetima od kojih svaka ravno-pravno snima razlike potencijala na površini tijela. U I. standardnom odvodu pozitivna elektroda se nalazi na lijevoj ruci, a negativna na desnoj ruci. U II. standar-dnom odvodu pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a negativna na desnoj ruci. U III. standardnom odvodu pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a negativna na li-jevoj ruci. Elektroda na desnoj nozi služi za uzemljenje.

Unipolarni odvodi (prema Goldbergeru) postavljeni su tako da utjecaj jedne elektrode bude dominantan i amplitude povećane (a = augmented). Tako je pri aVR odvodu dominantan utjecaj s desne ruke, pri aVL od-vodu utjecaj s lijeve ruke, a pri aVF odvodu dominan-tan je utjecaj elektrode s lijeve noge. Prekordijski odvodi (prema Wilsonu) V1 – V5 također su unipolarni odvodi pri kojima su dominantne i po-zitivne elektrode koje se nalaze na grudnom košu. U slučaju potrebe mogu se snimiti i dodatni desni pre-kordijski odvodi V3R i V4R te prekordijski lateralni odvo-di V6 i V7.

Na sl. 3. prikazani su standardni i unipolarni odvodi, a na sl. 4. prekordijski odvodi.

Slika 3. a) Standardni ili bipolarni odvodi formiraju Einthovenov trokut u čijem se središtu projicira srce

III. ODVOD

I. ODVOD

II. ODVOD

IIIII

4

Slika 3. b) Unipolarni odvodi, prema Goldbergeru, pri kojima jedna elektroda postaje pozitivna i dominantna te nastaju aVR, aVL i aVF odvodi

aVL ODVOD

aVR ODVOD

aVF ODVOD

5

Slika 4. Prekordijski odvodi. Svaka elektroda definirana je određenom točkom na grudnom košu. Na slici su prikazani i desni prekordijski odvodi V3R i V4R koji se dodatno mogu snimiti prema potrebi.

V 1

V 2

V 3 V 4

V 6

V 5

SNIMANJE ELEKTROKARDIOGRAMA

Registracija električne aktivnosti srca, tj. snimanje elek-trokardiograma, važna je jer ima važnu ulogu u dija-gnostici i ocjeni liječenja mnogih srčanih bolesti.

Standardni elektrokardiogram snima se brzinom kre ta nja papira od 25 mm/s, a rjeđe brzinom od 50 mm/s. Elektrokardiografski papir je ispisan tankim ho-

0,20 sekundi

0,04 sekunde

0,1 mV (1 mm) 0,5 mV (5 mm)

1 mV

0,5 mV (5 mm)

3 sekunde

VRIJEME (u sekundama)

AMPL

ITUD

A ili

VOL

TAŽA

Slika 5. Na slici je prikazana mreža na elektrokardiografskom papiru u kojoj se ispisuju horizontalni i vertikalni ele-menti elektrokardiograma

rizontalnim i vertikalnim linijama od 1 mm i debljim li-nijama od 5 mm kojima pri brzini snimanja od 25 mm/s interval između tankih linija odgovara 0,04 s (40 ms), a interval između debelih linija 0,2 s (200 ms). Današnji elektrokardiografski aparati baždareni su tako da de-fleksija od 10 mm u vertikali iznosi voltažu od 1 mV.

6

Rutinska elektrokardiografska snimka s 12 uobičaje-nih odvoda (sl. 3. i 4.) obuhvaća:1. tri standardna odvoda: I., II., III. (prema Eintho-

venu),2. tri unipolarna odvoda ekstremiteta: aVR, aVL i

aVF (prema Goldbergeru),3. šest prekordijskih odvoda: V1 do V6 (prema Wil-

sonu).Standardni I. odvod spaja desnu i lijevu ruku, II. od-

vod desnu ruku i lijevu nogu, a III. odvod lijevu ruku i lijevu nogu.

Unipolarni odvodi ekstremiteta dobiju se pogod-nim spajanjem elektroda, pri čemu jedna elektroda postaje dominantna i pozitivna: aVR elektroda na de-snoj ruci, aVL elektroda na lijevoj ruci i aVF elektroda na lijevoj nozi, a znači da je vertikalni zapis na krivulji povećan (engl. augmented); V znači voltažu.

Pri snimanju prekordijskih odvoda elektrode se po-stavljaju na sljedeće točke.

V1 u četvrti interkostalni prostor uz desni rub sternuma

V2 u četvrti interkostalni prostor uz lijevi rub sternuma

V3 u sredini između V2 i V4

V4 u peti lijevi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji

V5 u peti lijevi interkostalni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji

V6 u peti lijevi interkostalni prostor u srednjoj aksilarnoj liniji

Prema potrebi, na primjer pri infarktu desnog srca ili pri dekstrokardiji, trebaju se snimati i desni prekor-dijski odvodi, najčešće V3R, V4R, V5R i V6R. Prekordijske elektrode za takvo snimanje postavljaju se na opisani način u interkostalne prostore s desne strane prsnoga koša. Katkada se trebaju elektrode postaviti i po jedan interkostalni prostor više ili niže od opisanih, ili snimiti i dodatne lateralne odvode (V7 i V8).

QRS

P

PQ (PR)

QRS

ST

J

TU

QT

NORMALNI ELEKTROKARDIOGRAM

Elektrokardiografski elementi

Slika 6. Elektro-kardiografski elementi

7

Prema uobičajenoj europskoj nomenklaturi, zao-bljene defleksije nazivaju se valovi (P, T, U), a šiljaste defleksije nazivaju se zupci (Q, R, S). Intervali su P-Q (ili P-R), Q-T, dok se vrijeme od završetka S-zupca do početka T-vala obično naziva ST segment ili spojnica. Izoelektrična linija je zamišljena horizontalna linija pri elektrokardiografskoj krivulji s koje polaze pozitivne ili negativne defleksije ili intervali. Vrijeme od početka do vrha R-zupca nazivamo intrinzikoidna defleksija ili prekretnica. Sve defleksije koje su usmjerene prema gore od izoelektrične linije označuju se kao pozitivne, a one koje su usmjerene prema dolje označuju se kao negativne defleksije. Točka u kojoj se QRS kompleks nastavlja u ST segment naziva se J-točka.

Elektrokardiografski elementi prikazani su na sl. 6.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

1V

3V

4V

5V

6V

2V

Normalni elektrokardiogram treba imati pozitivan P-val u I. i II. standardnom odvodu i u aVF, negativan P-val u aVR odvodu, a amplitude R-zubaca u prekor-dijskim odvodima od V1 do V5 trebaju rasti, dok se am-plitude S-zubaca u istim odvodima trebaju smanjivati. ST segment i PQ interval normalno trebaju biti u izoe-lektričnoj liniji. Primjer uredno snimljenog elektrokar-diograma bez patoloških promjena prikazan je na sl. 7.

Slika 7. Primjer uredno snimljenog elektrokardiograma bez patoloških promjena. U odvodu V4 vide se artefakti zbog slabijeg kon-takta elektrode uz kožu bolesnika.

8

P-valNormalan P-val u elektrokardiogramu nastaje kao posljedica širenja električnog impulsa kroz atrije. Ak-tivnost sinusnog čvora ne može se direktno vidjeti na standardnom elektrokardiogramu. Kako se električ-ni impuls širi od desnog atrija prema lijevome, P-val je pozitivno usmjeren u I., II. i aVF, negativan u aVR, a može biti bifazičan, pozitivan ili negativan u odvodima III., aVL i V1. Normalan P-val ne bi smio biti širi od 0,10 s, ni viši od 3 mm u standardnim odvodima odnosno viši od 2,5 mm u unipolarnim odvodima.

Patološki P-val može biti:• negativan u odvodima u kojima je obično poziti-

van. Ta pojava upućuje na to da se depolarizacija ne širi uobičajenim putem i da se izvorište impul-sa ne nalazi u sinusnom čvoru, nego je smješte-no negdje u atriju ili u blizini AV čvora (sl. 75.); ne-gativan P-val u odvodima u kojima bi uobičajeno trebao biti pozitivan nalazi se također pri dekstro-kardiji ili pri situs viscerum inversus, ili pri snimanju sa zamijenjenim EKG kabelima lijeve i desne ruke (sl. 18. B). Izmjenjivanje negativnoga i pozitivnog P-vala nađe se pri lutanju centra vodiča.

• proširen i nazubljen zbog produljene depolarizacije u lijevom atriju ako je lijevi atrij proširen (P-mitrale pri mitralnoj stenozi). U V1 odvodu P-val je obično bifazičan s malom pozitivnom te dubljom i širom negativnom defleksijom (sl. 22.).

• visok i šiljast i prelazi visinu od 3 mm kao posljedica proširenja desnog atrija (P-pulmonale) (sl. 21.)

• proširen i visok pri dilataciji oba atrija (P-cardiale, P-bia triale), npr. pri mitralnoj stenozi s pulmonal-nom hipertenzijom ili pri biventrikulskoj hipertro-fiji (sl. 23.)

• nevidljiv ili odsutan zato što postoji nodalni ritam, pri sinusatrijskom bloku, pri spojnoj atrioventrikul-skoj tahikardiji (sl. 38.), pri fuziji T-vala i P-vala kod sinusne tahikardije

• zamijenjen valovima fibrilacije ili undulacije pri fi-brilaciji ili undulaciji atrija (sl. 93. i 94.).

P-Q (P-R) intervalP-Q (P-R) interval mjeri se od početka P-vala do po-četka Q-zupca (ili R-zupca ako je Q-zubac nevidljiv). Taj interval označava vrijeme koje je potrebno da se im-puls provede od sinusnog čvora, preko atrija, AV čvora, Hisova snopa, lijeve i desne grane Hisova snopa i Purki-njeovih niti sve dok ne započne depolarizacija stanica muskulature ventrikula. Između završetka P-vala i po-četka QRS kompleksa pojavljuje se jedan izoelektrični

segment za vrijeme kojeg impuls prolazi kroz AV čvor i specijalizirano provodno tkivo Hisova snopa. Premda tijekom navedenoga izoelektričnog segmenta postoje električni potencijali struktura kroz koje impuls prola-zi (potencijali atrija, Hisova snopa i ventrikula), oni su, ipak, na površinskom EKG-u nevidljivi, a mogu se ot-kriti intrakardijalnim elektrofiziološkim ispitivanjem. PQ interval podložan je varijacijama, ovisno o dobi i fre-kvenciji srca. Tako je gornja granica za djecu do 16 godi-na 0,16 s, za adolescente do 0,18 s, u odraslih do 0,20 s, premda može normalno biti i nešto dulji, napose pri ni-žim frekvencijama srca (< 50/min). Skraćeni PQ inter-val vidi se kada električni impuls izlazi iz tkiva oko AV čvora; pri sindromu preekscitacije ili WPW sindromu (sl. 37.); produljeni PQ interval vidi se pri raznim stupnje-vima atrioventrikulskog bloka (sl. 103. i 104.).

QRS kompleksQRS kompleks je depolarizacijsko širenje električne aktivnosti kroz muskulaturu ventrikula. Depolarizaci-ja ventrikulske muskulature započinje u sredini lijeve strane interventrikulskog septuma i širi se od endokar-da prema epikardu po interventrikulskom septumu, te po desnom ventrikulu i apeksu da bi završila u late-ralnoj stijenci lijevog ventrikula. Pojavnost i oblik QRS kompleksa u različitim odvodima može se protumačiti sumacijskim vektorima koji pokazuju smjerove širenja električnog impulsa kroz srce.

Prva negativna defleksija koja se nalazi ispred R-zu p-ca je Q-zubac. Svaka pozitivna defleksija QRS komplek-sa je R-zubac. Ako postoje 2 R-zupca, tada se drugi R označava sa R’ , a ako je R-zubac niske voltaže, tada se označava sa r. Svaka negativna defleksija nakon R-zup-ca naziva se S-zubac. Ako je cijeli ventrikulski kompleks negativan (tj. ako ne postoji R-zubac), tada se kompleks najispravnije naziva QS, premda se često naziva QRS kompleksom i ako neka od komponenti QRS komplek-sa nedostaje. Mogući oblici QRS kompleksa prikazani su na sl. 8.

Širina QRS kompleksa normalno ne prelazi traja-nje od 0,10 s. Obično je od 0,06 do 0,08 s. Široki QRS kompleksi pojavljuju se pri bloku desne ili lijeve gra-ne, preekscitaciji, hipertrofiji lijeve klijetke i pri ventri-kulskim ili aberantno provedenim supraventrikulskim ekstrasistolama.

Visina QRS kompleksa ovisi o nizu čimbenika. QRS snižene amplitude nalazi se pri adipozitetu, emfize-mu pluća, miksedemu, pneumotoraksu, pleuralnom izljevu i pri perikardnom izljevu. QRS povećane am-plitude može se fiziološki naći pri izraženom tonusu

9

simpatikusa, u osoba astenične konstitucije (elektrode s toraksa bliže su srcu), a u patološkim stanjima pri hi-pertrofiji desnoga i lijevog ventrikula. Električni alter-nans, tj. mijenjanje amplitude QRS kompleksa, može se naći pri perikardnom izljevu („sindrom njihajućeg srca“) te pri nekim tahikardijama u sklopu WPW sindro-ma ili pri spojnim tahikardijama.

Q-zubacAnaliza Q-zupca ima veliko značenje u dijagnostici in-farkta miokarda jer patološki Q-zupci najčešće znače nekrozu miokarda, ali i moguće druge patološke pro-cese. Mali, uski Q-zupci mogu se normalno naći u od-vodima koji odražavaju lijevi ventrikul, na primjer u od-vodima I., aVL, V5 i V6. Ti normalni Q-zupci obično ne prelaze 2 mm u dubinu, ili za četvrtinu pripadajućeg R-zupca, niti su širi od 0,03 s. Potrebno je spomenuti da se QS oblici normalno pojavljuju u aVR i, često, u V1 odvodu. U III. standardnom odvodu može katkada po-stojati širok i dubok Q-zubac („položajni Q“), koji je, ako je izoliran, fiziološka pojava i nestaje, ili se bitno sma-nji kod snimanja u dubokom inspiriju, dok patološki, infarktni Q-zupci ostaju. Patološki Q-zupci kao znak infarkta srca abnormalno su široki i duboki, a pojavlju-ju se u više odvoda određene lokalizacije (više o tome u lokalizacijama infarkta str. 39.). Patološki Q-zupci mogu se naći i pri hipertrofiji desne klijetke (Q u I., II., i III.), cor pulmonale, plućnoj emboliji (S1, Q3, T3), v. sl. 50., pri prednjem lijevom hemibloku (Q u V1 – V3), sl. 32. i stražnjem lijevom hemibloku (Q u II., III., aVF), sl. 33., te pri hipertrofijskoj kardiomiopatiji (Q u V2 – V5), sl. 60.

T-valT-val nastaje kao posljedica repolarizacije desnoga i li-jevog ventrikula. Obično je T-val pozitivno usmjeren u odvodima I., II., V3 – V6, negativan u aVR, a može biti pozitivan ili negativan u odvodima III., aVL, aVF i V1 – V2. Obično nije viši od 5 mm u standardnim odvodima, ili 10 mm u prekordijskim odvodima. T-val je najpro-mjenjiviji dio elektrokardiograma i podložan je najra-zličitijim fiziološkim i patološkim utjecajima. Neobično visok i šiljast T-val simetrična oblika nađe se pri hi-perkalijemiji ili u ranim fazama akutnog infarkta srca. Visok T-val asimetričnog oblika može se naći pri izraže-noj vagotoniji ili pri bradikardijama. Nizak, bifazičan ili negativan T-val često se vidi u stanjima u kojima postoji niska voltaža ostalih EKG elemenata, kao što je to u miksedemu, hipokalijemiji (sl. 62.) ili pri cerebro-vaskularnom inzultu (T-cerebrale), ali i pri miokarditisu i oštećenju miokarda pri sistemnim bolestima. Slične promjene T-vala mogu se naći i u mnogim drugim fizi-ološkim i patološkim stanjima kao što su pijenje hlad-ne tekućine, postprandijalno, u hiperventilaciji, nakon mokrenja, pušenja, pri „sindromu ravnih leđa“ i pri dru-gim ortostatskim poremećajima. Kardijalni uzroci ne-gativnog T-vala uključuju akutnu ishemiju miokarda izazvanu akutnim napadajem angine pektoris (uspo-redba s ranijim EKG-om), akutni i subakutni infarkt mi-okarda, akutnu plućnu emboliju, blok lijeve i desne grane, perikarditis, miokarditis, hipertrofijsku miokar-diopatiju, prolaps mitralnog zalistka i WPW sindrom. Ekstrakardijalni uzroci negativnog T-vala su akutni pankreatitis, hemodijaliza, cerebrovaskularne bolesti (povišeni intrakranijski tlak, krvarenja), endokrine bo-lesti (hipotireoza), kolagenoze, neuromuskularne bo-lesti (Friedreichova taksija) i dr. Promjene T-vala često su udružene s promjenama ST segmenta, gdje će i do-datno biti opisane.

Slika 8. Mogući oblici QRS kom-pleksa

10

ST segmentST segment započinje završetkom S-zupca i završava početkom T-vala. Točka gdje završava S-zubac i zapo-činje ST segment naziva se J-točka. Za vrijeme trajanje ST segmenta obje su klijetke depolarizirane i u to vri-jeme nema električnih oscilacija te je zbog toga ST se-gment normalno u izoelektričnoj liniji, s mogućim vrlo malenim oscilacijama, češće prema gore.

4V

5V

6V

1V

2V

3V

Elevacija ST segmenta može biti patološka i fiziološ-ka. Patološka elevacija ST segmenta nađe se pri in-farktu miokarda kada je obično konveksna oblika ili s platoom na vrhu u odvodima koji su zahvaćeni infar-ktom (sl. 42.) te pri akutnom perikarditisu kada je obič-no konkavna oblika u većini elektrokardiografskih od-voda (sl. 51.). Shematski prikaz patološke elevacije ST segmenta prikazan je na sl. 9.

Slika 9. Oblici patološke elevacije ST segmenta: a) s platoom; b) konkavnog oblika; c) konveksnog oblika

Fiziološka elevacija ST segmenta uzrokovana je ra-nom repolarizacijom, a karakterizirana je ranim odvaja-njem ST segmenta odmah od J-točke i ranom pojavom

Slika 10. Fiziološka elevacija ST segmenta – rana repolarizacija. Na slici se vidi elevacija ST segmenta u većini prekordijskih elektro-kardiografskih odvoda koja počinje odmah nakon završetka S-zupca uz rano pojavljivanje T-vala. Slika pokazuje elektrokardiogram mladog čovjeka astenične konstitucije na kojoj se također vide visoki R-zupci i duboki S-zupci.

T-vala, a pojavljuje se najčešće u mladih i vegetativno je uvjetovana. Elektrokardiogram s fiziološkom eleva-cijom ST segmenta prikazan je na sl. 10.

11

mjena pri akutnom infarktu miokarda gdje su loka-lizirane) (sl. 51.).

• Ventrikulska hipertrofija. Depresija ST segmenta pojavljuje se u odvodima u kojima je vidljiv zna-čajan znatan porast amplituda R-zubaca. Depresi-ju ST segmenta često prati asimetričan, negativan T-val (sl. 24.).

• Terapija digitalisom može uzrokovati koritastu de-presiju ST segmenta, osobito u odvodima II. i III., ali pri tome T-valovi obično ostaju uspravni ili lagano aplanirani kao na sl. 68.

• Sinusna tahikardija može izazvati ST depresiju uzla-znog toka.

• Hipotermija je karakterizirana prominentnim J-va-lom (J-Osbornov val) koji se nalazi između S-zupca i ST segmenta (sl. 69.).

a.

b.

c.

UZLAZNA

HORIZONTALNA

SILAZNA

Postoji više oblika depresije ST segmenta. Depresija ST segmenta silaznoga, horizontalnoga i uzlaznog obli-ka ako je dublja od 0,5 mm i trajanja duljeg od 0,08 s, smatra se abnormalnom, što je shematski prikazano na sl. 11.

Ipak, depresija ST segmenta može biti normalna va-rijanta ako je uzlaznog oblika, ili ST depresije < 1 mm, ili oblika „poput sidra“ kako je shematski prikazano na sl. 12.

Slika 11. Patološki oblici depresije ST segmenta: a) uzlaznog toka, dubine >1 mm uz trajanje ST depresije ≥ 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa; b) horizontalnog toka, dubine > 1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa; c) silaznog toka, dubine > 1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa

Slika 12. Fiziološki oblici depresije ST segmenta: a) horizontalna ≤ 1 mm; b) poput sidra; c) uzlazna koja započinje odmah nakon završetka S-zupca

Najčešće patološke promjene ST segmenta pojav-ljuju se u sljedećim bolestima i stanjima.

• Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta. ST segment je eleviran, konveksnog oblika u odvo-dima koji odražavaju zonu infarkta. U kasnijoj fazi infarkta elevacija ST segmenta postaje sve manje izražena, a pojavljuje se inverzija T-vala i često se stvaraju patološki Q-zupci (sl. 41.).

• Drugi oblici akutnog ili kroničnog koronarnog sin-droma (infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta, nestabilna ili stabilna angina pektoris, kronična ishe-mija miokarda). Oblik ST segmenta je najčešće ho-rizontalna ili descendentna depresija (sl. 11.).

• Perikarditis također može uzrokovati elevaciju ST segmenta konkavna oblika, a promjene se zapaža-ju u svim ili u većini EKG odvoda (za razliku od pro-

12

QT interval je vrijeme od početka depolarizacije do za-vršetka repolarizacije. Ono se mjeri od početka Q-zup-ca (ili R-zupca, ako ne postoji Q-zubac) do završetka T-vala. Trajanje ovisi o frekvenciji srca i kraće je ako je frekvencija srca viša. U tablici 2. iznesene su vrijedno-sti QT intervala ovisno o frekvenciji srca. Produljen QT interval povezan je s rizikom nastanka ventrikulske tahikardije (posebno torsade de pointes) i nagle smrti (sl. 98.). Produljen QT interval katkad je prirođena ano-malija (Romano Ward sindrom – bez prirođene gluho-će i Jervell-Lange-Nielsenov sindrom – s prirođenom gluhoćom). Može nastati i kao posljedica uzimanja li-jekova kao što su kinidin, prokainamid, disopiramid, amiodaron i triciklički antidepresivi. Na produljeni QT interval može se posumnjati i pri hipokalijemiji, najče-šće izazvanoj diureticima Henleove petlje, kada posto-

ji izraženi U-val pa se T-val spaja s U-valom te se može govoriti o produljenom QU intervalu. Tako produljen QT interval može se naći i pri koronarnoj bolesti, akut-nom plućnom srcu, hipokalcemiji (sl. 65.), hipotireozi i cerebrovaskularnom inzultu. Skraćeni QT interval po-javljuje se pri hiperkalcemiji (sl. 66.), liječenju digitali-som i pri izraženom tonusu simpatikusa, npr. pri vrući-ci ili hipertireozi.U-val je širok val niske voltaže, ne dokraja objašnjenog uzroka, i može se normalno naći u većini elektrokardi-ograma. Neki smatraju da je za vrijeme trajanja U-vala izražena najveća ekscitabilnost miokarda. Izrazito pro-minentan U-val može se naći pri hipokalijemiji (sl. 62.) i pri terapiji digitalisom (sl. 68.), ali i pri produljenom QT intervalu, prolapsu mitralnog zalistka, vagotoniji i pri bradikardijama.

INTERPRETACIJA ELEKTROKARDIOGRAMA

Kratke upute za ispravnu interpretaciju elektrokardiogramaInterpretacija elektrokardiograma vještina je koja se stječe iskustvom koje treba dulje vremena graditi. Ipak, postoje preporučeni „sustavi“ kako iz elektrokar-diograma za medicinsku praksu izvući najviše podata-ka. U nastavku preporučujem sljedeći algoritam pri in-terpretaciji elektrokardiograma.

Najbolje je da elektrokardiogram interpretira liječ-nik koji liječi bolesnika. To ipak često nije moguće, te su za liječnika koji interpretira elektrokardiogram važni sljedeći podatci o bolesniku.

1. godine: normalne vrijednosti pojedinih elektrokar-diografskih parametara znatno se razlikuju između djece i odraslih

2. težina, visina i građa tijela: adipozni pojedinci i pojedinci s velikim promjerom toraksa imaju mno-go niže amplitude QRS kompleksa

3. pridružene plućne bolesti: emfizem, pleuralni iz-ljevi ili operacije na prsnom košu mogu utjecati na položaj srca u prsnom košu i na voltažu QRS kom-pleksa

4. lijekovi: a) digitalis može utjecati na izgled elektrokardiogra-

ma i do tri tjedna nakon prestanka uzimanja lijeka, b) antiaritmici, betablokatori, simpatomimetici, va-

golitici, diuretici i drugi lijekovi utječu na izgled elektrokardiograma.

U analizi elektrokardiograma preporučuje se stro-go pridržavati određenog redoslijeda. Time se znatno smanjuje vjerojatnost da se previde važni detalji. Uobi-čajeno je da se elektrokardiogram analizira sljedećim redoslijedom.

Redoslijed analize elektrokardiograma1. odrediti ritam i frekvenciju ventrikula i atrija:

• ritam: pravilan nepravilan sinusni nodalni apsolutna aritmija

• frekvencija: normofrekvencija tahikardna bradikardna,

2. odrediti pravilnost PP razmaka i RR razmaka; odnos P-vala prema QRS kompleksu; ekstrasistole, ostale aritmije,

3. izmjeriti važne elektrokardiografske interva-le: PQ interval, širinu QRS kompleksa, posebice radi određivanja atrioventrikulskih i intraventrikulskih poremećaja provođenja,

4. odrediti električnu os QRS kompleksa,