FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE
-
Upload
timberly-richardson -
Category
Documents
-
view
177 -
download
0
description
Transcript of FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE
![Page 1: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/1.jpg)
FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE
Mirjana
Vasilj
![Page 2: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/2.jpg)
Atrijska fibrilacija (AF) najčešća je aritmija u starijih osoba
vezana za više čimbenika rizika: dijastolička disfunkcija, hipertenzija i
poodmakla životna dob
![Page 3: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/3.jpg)
učestalost AF se povećava kao posljedica starenja populacije
značajni morbiditet, mortalitetom i socioekonomski teret zajedno s kongestivnim zatajenjem srca (CHF) i
tipom 2 šećerne bolesti, AF predstavlja jednu od tri rastuće epidemije u 21 stoljeću
![Page 4: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/4.jpg)
Pad reumatske bolesti srca u razvijenom svijetu je pomaknuo etiologiju prema nevalvularnoj AF (NVAF)
jedan od najmoćnijih neovisnih čimbenika rizika za moždani udar, a odgovorna je za 75.000 udara godišnje u SAD-u Iako su dijastolička disfunkcija i AF vezane za dob, odnos između dijastoličke funkcije i razvoja NVAF nije definiran
![Page 5: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/5.jpg)
Učestalost fibrilacije atrija (FA) u populaciji raste. Nekih 2.300.000 odraslih osobe u SAD-u ima AF, 5,6 milijuna do 2050, s više od 50% iznad 80 godina
Osim poodmakle dobi, hipertenzija je poznati čimbenik rizika za AF, te se pokazalo da je prediktivna za razvoj AF u velikim populacijskim studijama
![Page 6: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/6.jpg)
Bolesnici AF obuhvaćaju heterogenu skupinu i različite kliničke profile
Paroksizmalna Perzistentna Permanentna Nije poznato da li je permanentna FA zadnja faza u
progresiji ili trajna FA predstavlja različitu populaciju pacijenata
![Page 7: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/8.jpg)
Kod mlađih, bez strukturne bolesti srca AF je
često paroksizmalna, prolazna, u populaciji starijih češće trajna
Sa gledišta kliničke prakse, važno je spriječiti razvoj novih epizoda AF, prevenirati recidive AF i tranziciju paroksizmalnog oblika u perzistentni i permanentni
![Page 9: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/9.jpg)
LVDD je česta u općoj populaciji ali prevalencija u FA , prediktivnost LVDD u FA i povezanost LVDD i težine simptoma FA još nije dobro proučavani
Zaključak: LVDD se često javlja AF, udružena je sa dobi i AF progresiji, korelira sa jačinom simptoma u AF
![Page 10: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/10.jpg)
Progresija FAČimbenici koji pogoduju progresiji AF su
dob, veličina lijevog atrija (LA), kardiomiopatije, stenoza aorte i mitralna regurgitacija
Teško je procijeniti individualni klinički rizik od AF i njezine progresije
Još nije definirano kako odgoditi progresiju AF
![Page 11: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/11.jpg)
Kanadski Registar je pokazao da od 757 bolesnika sa PAF u 8,6% tijekom cijele godine i u 24,7% u roku od pet godina razvije oblik trajne AF
![Page 12: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/12.jpg)
Subklinički markeri koji označavaju povećan rizik AF
ehokardiografski dokazi strukturnih promjena: hipertrofija lijeve klijetke (HLV), povećanje LA, sistolička i dijastolička disfunkcija LV i
novi biomarkeri upale i neurohumoralni biomarkeri
![Page 13: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/13.jpg)
Progresija paroksizmalne FA u perzistentnu i permanentnu FA
Predisponirajući čimbenici za prijelaz paroksizmalne u perzistentnu ili permanentnu AF nisu dobro proučeni,
Najvjerojatnije da su isti faktori uključeni u pokretanje i progresiju FA u trajnu
![Page 14: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/14.jpg)
Dabrowski i sur proučavali povezanost progresije
FA, BNP i dijastoličke disfunkcije LVGodišnje od 154 bolesnika s PFA 9,6%
prelazi u trajnu FA povišena razina BNP i simptomi
dijastoličke disfunkcije LK su faktori rizika za prelazak paroksizmalne ili perzistentne FA u trajnu
![Page 15: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/15.jpg)
Dijastolička disfunkcijaOdnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF nije
jasno definiran dob utječe na razvoj dijastoličke disfunkcije i prisutnost
AF Dijastolička disfunkcija LK je povezana s poodmaklom
dobi što je dobro dokumentirano i vjeruje se da je gotovo 'standardna' za uzraste
![Page 16: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/16.jpg)
Dijastolička disfunkcija LV povećava rizik od AF, rizik ovisi o težini DD
Rani poremećaj dijastoličke funkcije u obliku poremećaja relaksacije može povećati rizik od AF, neovisno o dobi
Procjena dijastoličke funkcije se najčešće provodi konvencionalnim i tkivnim Dopplerom
![Page 17: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/17.jpg)
DHF se javlja kod 30% do 50% bolesnika sa zatajenjem srca i nezavisni prediktor fibrilacije atrija (FA) u starijih osoba
Izolirana dijastolička srčana slabost srca (DHF) je definirana kao zatajenje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom LK u odsutnosti valvularne bolesti. DHF je klinička dijagnoza, potvrđena ehokardiografijom i pretpostavlja se da je posljedica dijastoličke disfunkcije (DD)
DD karakterizirana abnormalnostima relaksacije- opuštanje i / ili distensibiliteta (restrikcija) LK
![Page 18: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/18.jpg)
Dijagnoza DD u sinusnom ritmu
Rana DD se prepoznaje doplerskim mjerenjem mitralnog protoka: omjer vršne brzine ranog punjenja E val i atrijske kontrakcije A val, E /A <1, vrijeme usporavanja , DT je sporo > 240 ms, isovolumno vrijeme relaksacije, IRP je produljeno, > 110 ms
Umjerena DD, LV stiffenes s povišenim tlakom u LA rezultira "pseudonormalnim" uzorkom punjenja E/ A omjer> 1. Ovo je razotkriveno pomoću mjerenja sistoličkog protoka plućnih vena (S) koji postaje manji od (oko 50%) od vala dijastoličkog protoka (D)
Restriktivni oblik DD se razvija rezultirajući u brzom ranom protoku sa omjerom E /A > 2, skraćeno DT <150 ms i IRP <60 ms
Povećava se amplituda A(R) vala> 0,35 m / s, i trajanje> 30 ms
![Page 19: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/19.jpg)
Tkivni DopplerRano dijastoličko punjenje pokazano brzinom
kretanja mitralnog anulusa (E') određenom tkivnim doplerom je smanjeno u DD
E / E 'omjer dobro korelira s tlakom punjenja
![Page 20: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/20.jpg)
Dijagnoza DD u FAAtrijska kontrakcija je odsutna i stoga su
mjerenja neovisna o uticaju atrija DT, IRP, E / E 'omjer i S val se koriste
![Page 21: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/21.jpg)
Mehanizam dijastoličke disfunkcije kao preteče za razvoj NVAF
U istraživanju starijih osoba, čak i blaži oblik dijastoličke disfunkcije, naime, nenormalna relaksacija, čini se povećava sklonost za NVAF, neovisno o dobi
Skubas i sur. su našli da su abnormalnosti dijastoličke relaksacije bile značajno prisutne u bolesnika za Maze postupke
![Page 22: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/22.jpg)
Abnormalnosti relaksacije LV dovodi do smanjenja pasivnog pražnjenja LA, s razvojem većeg tlaka LA tijekom dijastola
To dovodi do većeg volumena LA na početku atrijske sistole, s poboljšanjem atrijskog izbacivanja kao kompenzacijskog odgovora
Tijekom vremena, LA i plućne vene se šire
![Page 23: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/23.jpg)
Rastegnutost i istezanje tih struktura može pojačati električno remodeliranje, sa
skraćenjem atrijskog efektivnog refraktornog perioda ili
povećanje disperzije refraktornosti, što rezultira u vulnerabilnosti za AF
![Page 24: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/24.jpg)
ANP BNPPasivno rastezanje atrija i povećanje atrijskog
tlaka tijekom atrijske kontrakcije nađeno je da stimuliraju oslobađanje atrijskog natriuretskog peptid
Grandi i sur. su pokazali da je dijastoličko oštećenje ima glavni utjecaj na razinu atrijskog natriuretskog peptida u bolesnika s blagom hipertenzijom
U jednoj studiji je utvrđeno da je razina atrijskog natriuretskog peptida prediktor paroksizmalne AF
![Page 25: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/25.jpg)
Dakle, odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja NVAF može biti posredovan preko povećanja atrijskog tlaka, istezanja, i neurohormonalne aktivacije, uključujući oslobađanje atrijskog natriuretskog peptida
![Page 26: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/26.jpg)
Atrijsko remodeliranje narušava funkciju srca
Atrijsko remodeliranje, kako strukturno tako i električno, je patofiziološki fenomen koji se zamjećuje u AF
Razne studije su pokazale da fibrilacijska električna aktivacija uzrokuje progresivno strukturno i električno remodeliranje atrija
Remodeliranje narušava funkciju ostatka srca, i to djelomično objašnjava zašto je ova aritmija glavni uzrok pobola stanovništva i mortaliteta
![Page 27: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/27.jpg)
Oslabljena funkcija srca oštećuje atrij
S druge strane, oslabljena funkcija srca, pogotovo klijetki oštećuje atrij, jer su LA i LV povezani
LA je tijekom dijastola pod izravnim utjecajem tlaka u LV kroz otvorenu mitralnu valvulu. Dakle, objašnjenje je da oštećenje funkcije LK mijenja strukturi i funkciju LA
Mnoge studije do sada su došle do zaključka da stanje u LA odražava dijastoličku funkciju LV
![Page 28: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/28.jpg)
U tom kontekstu, dijastolička disfunkcija LV će biti glavni doprinositelj elektromehaničkog remodeliranja LA u PAF
Do sada nema istraživanja koje bi dokazalo vezu između LA i LV u ovoj aritmiji
Uvođenjem raznih dijagnostičkih testova o strukturi, funkciji i elektrofiziologiji srca bolesnika podvrgnutih radiofrekvencijskoj kateter ablaciji (RFCA) pretpostavlja se da je elektroanatomsko remodeliranje LA usko povezano sa DD LK u PAF
![Page 29: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/29.jpg)
Left Ventricular Diastolic Function Is Closely Associated With Mechanical Function of the Left Atrium in Patients With PAF
Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti vezu između dijastoličke funkcije LK i mehaničke funkcije LA, i karakterizirati pojedince u kojih je dijastolička funkcija LV značajno promijenila mehaničku funkciju LA
U bolesnika s ne-valvularnom PAF, mehanička funkcija LA je usko povezana sa stupnjem remodeliranja LA i dijastoličke funkcije LK
Oštećena dijastolička funkcija LK značajno doprinosi elektroanatomskom remodeliranju LA u starijih pacijenata s većim LA
![Page 30: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/30.jpg)
zaključakPrisustvo i jakost DD su bili neovisno povezani sa većim
rizikom NVAF. Prisustvo i jakost DD su neovisni oprediktori prve NVAF u starijih. DD se čini potentni prekursor NVFA u starijih, sa neovisnom povezanošćču između jakosti DD i razvoja NVAF.
Ovi rezultati daju temelj za dalje istraživanje veze između dobi, bolesti atrijskog substrata, elektrofiziološkog remodeliranja i naknadne FA kao i opravdanost istraživanja učinkovitih pristupa kao bi se spriječila i popravila DD što može imati dalekosežne javne zdravstvene posljedice
![Page 31: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/31.jpg)
Odraz napredovanja dijastoličke disfunkcije su povišene razine BNP
Povišen BNP odražava ozbiljnost dijastoličke disfunkcije
![Page 32: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/32.jpg)
Dokument od 2007 ESC posvećen prepoznavanju dijastoličkog zatajivanja srca pored parametara tlaka punjenja dobivenih iz tkivnog Dopplera uključen je
BNP> 200 pg / ml i NT-proBNP> 220 pg / ml
![Page 33: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/33.jpg)
Povećanje tlaka i napetosti zidova tih struktura rezultira u strukturnom remodeliranju, funkcionalnom električnoj i povećanoj osjetljivosti za razvoj AF i konsolidaciji aritmije Povećanje tlaka LA i istezanje njegovih zidova također uzrokuje neurohumoralnu aktivaciju (povećanje koncentracije ANP i BNP)
![Page 34: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/34.jpg)
Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF posredovanog povećanjem
tlaka LA i neurohumoralne ktivacije
![Page 35: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/35.jpg)
Dijastolička disfunkcija može biti posljedica AF
Lijevi atrij služi kao "barometar" dijastoličke disfunkcije
![Page 36: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/36.jpg)
Hipoteza sugerira prisutnost DD u bolesnika s izoliranom AF bez strukturnih promjena srca
Ova hipoteza je potvrđena na temelju morfološkog remodeliranja LA i poboljšanja DD funkcije nakon ablacije
![Page 37: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/37.jpg)
Dabrowski i sur. Smatraju da je volumen LA bolji pokazatelj dijastoličke disfunkcije od dimenzija LA u M-modu i ima veću prediktivnu vrijednost
Najbolji način za procjenu volumena LA temelje se na modelu elipsu ili Simpsonovom pravilu
![Page 38: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/38.jpg)
Volumen LA odražava povijest DD, trajanje izloženosti povišenom tlaku punjenja LK
mitralni protok procjenjen pomoću konvencionalnog dopplera odražava privremene promjene u tlaka punjenja LV
![Page 39: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/39.jpg)
Casaclang-Verzosa i kolege uspoređuju volumen LA kao biljeg dijastoličke disfunkcije i glikoliziranog hemoglobina kod dijabetesa, koji odražava dugoročnu kontrolu glikemije, za razliku od glukoze
![Page 40: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/40.jpg)
U kliničkoj praksi, sveobuhvatna procjena dijastoličke funkcije na temelju Doppler ehokardiografije, volumena LA i BNP mogu biti važne odrednice AF, prvog javljanja i progresije u trajnu
![Page 41: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/41.jpg)
Terapijski ciljevi?Angiotenzin II ima ulogu u rekonstrukciji
LA promicanjem fibroze. Dokazano je da postoji povezanost između fibroze
i FA. Nedavno se pojavio vrlo atraktivni koncept da
lijekovi koji inhibiraju renin- angiotenzin- aldosteron sistem mogu spriječiti progresiju remodeliranja LA i ponavljanje FA
![Page 42: FIBRILACIJA ATRIJA I DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061407/56812af9550346895d8edfda/html5/thumbnails/42.jpg)
HVALA!