Suunnitelma ikääntyneiden

kuntalaisten hyvinvoinnin

tukemisesta ja tarvittavien

palvelujen järjestämisestä

2014 – 2020

HYVINVOIVA IKÄIHMINEN

1 (51)

�

SISÄLLYSLUETTELO

SISÄLLYSLUETTELO ......................................................................................................................... 1�

JOHDANTO .......................................................................................................................................................... 3�

1. IKÄIHMISTEN PALVELUJEN SUUNNITTELUN LÄHTÖKOHDAT JA YHTEISTYÖ ERI

TOIMIJOIDEN KANSSA .................................................................................................................................... 6�

1.1. VÄESTÖENNUSTE JA PALVELUTARPEESEEN VAIKUTTAVIA SEIKKOJA .................................................... 6�

1.2. KUNNAN TOIMIALOJEN YHTEISTYÖ IKÄÄNTYNEEN VÄESTÖN HYVINVOINNIN TUKEMISEKSI ..................... 9�

2.� IKÄIHMISEN OSALLISUUDEN, TOIMINTAKYVYN JA ITSENÄISEN SUORIUTUMISEN

TURVAAMINEN ................................................................................................................................................ 12�

3.� KESKEISET TAVOITTEET JA TOIMENPITEET............................................................................... 15�

4.� IKÄIHMISTEN PALVELURAKENTEEN MÄÄRÄLLISET TAVOITTEET ................................... 19�

4.1. IKÄÄNTYNEEN TOIMINTAKYVYN HUOMIOIMINEN PALVELUISSA ............................................................ 20�

4.2. HYVINVOINTIA EDISTÄVÄT JA ENNALTAEHKÄISEVÄT PALVELUT .......................................................... 21�

4.3.�KOTIHOIDON PALVELUT KOTONA ASUMISEN TUKENA ........................................................................ 22�

4.4. KUNTOUTTAVAT PALVELUT KOTONA ASUMISEN TUKENA ................................................................... 25�

4.5. TUKIPALVELUT KOTONA ASUMISEN TUKENA ..................................................................................... 28�

4.6. JOUSTAVA AKUUTTI SAIRAANHOITO JA TEHOKAS KUNTOUTUS ........................................................... 29�

4.7. YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIVAN JA HOIDON PALVELUT ................................................................... 31�

4.8. HENKILÖSTÖ ................................................................................................................................. 33�

5.� SUUNNITELMAN TOTEUTUMISEN SEURANTA .............................................................................. 34�

6.� SUUNNITELMAN TAUSTAMATERIAALIA ........................................................................................ 35�

6.1. VANHUSTENHUOLLON PALVELUSUUNNITELMAN VUOSILLE 2008 -2016 TOTEUTUMISEN ARVIOINTIA .... 35�

6.1.1. Kotona asuminen on ikäihmisen ensisijainen vaihtoehto .................................................... 35�

6.1.2. Ennalta ehkäisevää toimintaa ja varhaista kuntoutusta vahvistetaan .................................. 36�

6.1.3. Hoivapaikan tarpeeseen vastataan tehostettua asumispalvelua lisäämällä ........................ 38�

6.1.4. Palveluketjun toimivuuteen turvataan riittävät voimavarat ................................................... 40�

6.2. IKÄIHMISTEN PALVELUJEN NYKYTILAN KUVAUS ................................................................................. 41�

6.2.1. Nykyinen palvelurakenne ..................................................................................................... 41�

6.2.2. Hoitoketjun toimivuus ........................................................................................................... 44�

2 (51)

�

6.3. IKÄIHMISTEN PALVELUJEN LAATUJÄRJESTELMÄ ................................................................................ 45�

6.3.1.� Vaikuttavuus ja palvelukyky ............................................................................................. 45�

6.3.2.� Henkilöstö ........................................................................................................................ 46�

6.3.3.� Prosessit ja rakenteet ...................................................................................................... 47�

6.3.4.� Talous .............................................................................................................................. 47

7. IKÄIHMISTEN PALVELUSUUNNITELMAN LAUSUNTOKIERROKSEN PALAUTTEET .............. 48

3 (51)

�

JOHDANTO

Suomen väestön ikärakenteen muutos on nopea tulevina vuosina, mikä tulee näkymään myös Janak-

kalassa erityisesti vuoden 2020 jälkeen. Valtakunnallisesti on pohdittu ja etsitty erilaisia toimenpiteitä

ikääntyvän väestön tulevan palvelutarpeen vähentämiseen. Ihmisen oma vastuu hyvinvointinsa ja

terveytensä ylläpitämisessä, toimintakyvyn heikkenemisen estämisestä ja sairauksien välttämisestä

korostuu. Hyvinvoinnin peruselementit ovat hyvin yksikertaiset: sosiaalinen aktiivisuus ja osallisuus

sekä monipuolinen ravitsemus ja riittävä liikunta. Käsitys vanhenemisesta on myös muuttunut geronto-

logisen (gerontologia = ikääntymisen ja vanhenemisprosessin tutkimusta) tutkimuksen myötä. Olem-

me murrosvaiheessa, jossa näkemyksemme ja kokemuksemme passiivisesta palveluja tarvitsevasta

ja vastaanottavasta vanhuksesta ovat muuttumassa. Kohtaamme aktiivisen, omaa historiaansa ja

elämän kulkuaan kunnioittavan, omia voimavaroja korostavan ja itsenäisen ikäihmisen. Laaja yksimie-

lisyys valtakunnassa on siitä, että ikääntyneiden tulisi asua kotonaan mahdollisimman pitkään. Samaa

haluavat myös ikääntyneet itse.

Janakkalan kunnan vanhustenhuollon strategiaohjelma 2002 – 2010 laadittiin ja hyväksyttiin valtuus-

tossa vuonna 2002 ja päivitettiin vuonna 2004. Suunnitelma uudistettiin vuosille 2008 – 2016 ja se

hyväksyttiin nimellä ”Janakkalan kunnan vanhustenhuollon palvelusuunnitelma” valtuustossa keväällä

2008. Palvelusuunnitelman tarkoitus oli olla ikäihmisten palvelujen suunnittelun perusta vuosittaisen

talousarvion laadinnan yhteydessä. Kuntatalouden muutokset ja kunnan talouden tasapainottamisoh-

jelmat ovat kuitenkin muuttaneet merkittävästi suunnitelman toteutusta. Samalla valvovat viranomaiset

keskittyivät erityisesti ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan henkilöstömitoituksen tarkasteluun ja

päätettiin lisätä henkilöstömäärää laitoshoidossa avopalvelujen kehittämisen sijasta.

Valtuuston hyväksymä Janakkalan kuntastrategia vuoteen 2020 valmistui vuonna 2010. Kuntastrate-

gia on perusta kaikkeen kunnan palvelujen suunnitteluun. Uudessa kuntastrategiassa muutettiin stra-

tegisen suunnittelun mallia siten, että talousarvion valmistelussa tavoitteet ja toimenpiteiden kriittisten

menestystekijöiden kautta määriteltiin tulosaluetasolle, kun ne aikaisemmin tehtiin toimialoittain. Kun-

tastrategian painopistealueet ovat huomioitu myös ikäihmisten palvelujen suunnittelussa.

Laki Ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista

astui voimaan 1.7.2013. Samanaikaisesti uudistettiin sosiaali- ja terveysministeriön ja kuntaliiton yh-

dessä valmistelema ”Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi”

4 (51)

�

tukemaan uuden lain täytäntöönpanoa kunnissa. Laki velvoittaa kuntaa laatimaan suunnitelman toi-

menpiteistä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen

tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja ke-

hittämiseksi. Suunnittelussa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä.

Uuden suunnitelman laatimiseksi perustettiin työryhmä (Petula 23.1.2014 § 8 ja Kh 10.2.2014 § 27).

Työryhmään kuuluivat kunnanhallituksen jäsenet Reijo Löytynoja, Mirja Pöhö ja Jaana Kivistö. Perus-

turvalautakunnasta olivat työryhmässä lautakunnan puheenjohtaja Markku Virtanen ja jäsen Mikko

Viskari. Viranhaltijoista mukana olivat perusturvasta Matti Valtonen, tekniseltä toimialalta Pertti Kähö-

nen/ Harri Turunen ja sivistystoimesta Piia Lievetmursu. Lisäksi työryhmässä olivat henkilöstöedusta-

jana Maija-Liisa Alasentie ja vanhustyön edustajana Eija Kangasmaa. Työryhmän kokousten sihteeri-

nä toimi Heli Kivelä. Työryhmä kokoontui kuusi kertaa. Työryhmän puheenjohtajana toimi Markku Vir-

tanen.

5 (51)

�

Luvussa yksi määritellään ikääntyneiden kuntalaisten palvelujen suunnittelun lähtökohdat, tulevan

ikärakenteen muutosten arvioituja vaikutuksia palvelutarpeeseen ja toimialojen välistä yhteistyötä

ikääntyneen kuntalaisen hyvinvoinnin näkökulmasta. Suunnitelman lähtökohtana on turvata kunnassa

ikääntyneelle kuntalaiselle mahdollisuus itsenäiseen aktiiviseen elämään. Hyvinvoinnin tukeminen ja

toimintakyvyn ylläpitäminen on suunnitelman keskiössä. Ikääntyneen kuntalaisen hyvinvoinnin tur-

vaaminen on kaikkien kunnan toimialojen ja kolmannen sektorin yhteinen asia, jota käsitellään luvussa

kolme. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tulevat tukemaan ikääntyneen hyvinvointia ja toimintaky-

vyn säilymistä sitten, kun ikääntyminen on tuonut mukaan erilaisia toimintakyvyn ongelmia ja sairauk-

sia. Ikäihmisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen määrälliset tavoitteet ovat määritelty

luvussa neljä. Erilaisten toimenpiteiden vaikuttavuutta ja suunnitelman toteutumisen seurantaa on

käsitelty luvussa viisi. Suunnitelman laadinnassa on huomioitu edellisen vanhustenhuollon palvelu-

suunnitelman 2008 – 2016 strategisten tavoitteiden arviointi ja nykytilan kuvaus, jotka ovat liitetty

suunnitelman taustamateriaaleiksi suunnitelman lukuun kuusi.

Tämän suunnitelman luonnoksesta pyydettiin lokakuussa 2014 lausuntoja vanhusneuvostolta, YTY-

tiimiltä, valtuustoryhmiltä sekä JAS:lta. Lausunnon antamiseen varattiin neljä viikkoa aikaa. Lausun-

non antoivat vanhusneuvosto, YTY-tiimi ja keskustapuolueen valtuustoryhmä. Saapuneiden lausunto-

jen yhteenveto on suunnitelman lopussa. Työryhmä käsitteli lausunnot kokouksessaan 7.11.2014.

Tämän jälkeen perusturvalautakunnassa käytiin lähetekeskustelu suunnitelmasta marraskuussa 2014

ja suunnitelma hyväksyttiin joulukuisessa perusturvalautakunnan kokouksessa.

6 (51)

�

1. IKÄIHMISTEN PALVELUJEN SUUNNITTELUN LÄHTÖKOHDAT JA

YHTEISTYÖ ERI TOIMIJOIDEN KANSSA

1.1. Väestöennuste ja palvelutarpeeseen vaikuttavia seikkoja

Vanhuuseläkeläisistä suurin osa elää kolmatta ikäänsä varsin aktiivisesti ja käyttää tarvittaessa samo-

ja sosiaali- ja terveyspalveluja kuin muunkin ikäinen väestö. Osa ikääntyvistä elää monenlaisten hy-

vinvointiin liittyvien terveysriskien ja ongelmien keskellä. Suurinta palvelutarve on niin sanotussa nel-

jännessä iässä, joka yhä useammilla alkaa vasta 85 ikävuoden saavuttamisen jälkeen. Kaikkein van-

himpiin ikäluokkiin kuuluvien määrän kasvu lisää väistämättä palvelujen tarvetta. Palvelutarpeeseen

vaikuttavat erityisesti muistisairaudet, heikko fyysinen toimintakyky, puutteelliset lähipalvelut, yksin

asuminen, asuinympäristön esteellisyys ja sosiaalisten verkostojen puute. Olennaista kuitenkin on,

että hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä on mahdollisuus parantaa kaikissa elämänvaiheissa.

Kuntalaisten 65, 75 ja 85 vuotta täyttäneiden määrä vuosina 2014-2040

Janakkalan kunnan ikärakenteen muutos on maltillista vuoteen 2020 asti. Väestöennusteen mukaan

75 vuotta täyttäneiden prosenttiosuus kunnan väestöstä kasvaa 1 % eli vuonna 2020 kunnan väestös-

7 (51)

�

tä on 7,4 % 75 vuotta täyttäneitä. Vanhimmissa ikäluokissa eli 85 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa

hyvin vähän vuoteen 2020 mennessä. Vasta vuoden 2020 jälkeen 75 vuotta täyttäneiden määrä kas-

vaa huomattavasti. Vuonna 2030 on 75 vuotta täyttäneitä kuntalaisia lähes 800 kuntalaista enemmän

kuin vuonna 2014. Tämän vuoksi on tärkeää suunnata ennakoiden erilaisia toimenpiteitä ikääntyvän

väestön hyvinvoinnin tukemiseksi. Näin erityisesti vuoden 2020 jälkeen ikärakenteen muutoksesta

johtuvaa arvioitua kasvavaa palvelutarvetta voidaan hillitä.

Muistisairaus on suurin ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon tarpeeseen vaikuttava tekijä. Oi-

kea-aikaisesti aloitettu lääkehoito ja erilaiset kuntouttavat toimenpiteet siirtävät ympärivuorokautisen

hoidon tarvetta. Pitkäaikaishoitoon joutumista voidaan myöhentää ylläpitämällä sairastuneen toiminta-

kykyä ja huolehtimalla omaisten hyvinvoinnista. Kotona selviytyminen edellyttää erityisesti kuntoutuk-

sen lisäämistä ja monimuotoistamista. Kuntoutus voi olla toimintakykyä parantavaa, ylläpitävää tai sen

heikkenemistä hidastavaa ja sen tavoitteena on toimintakyvyn ja elämänlaadun optimointi. Kuntoutus-

ta on lisättävä tavoitteellisena, kuntoutusalan erityisasiantuntemusta vaativana palveluna muistisai-

raan ihmisen kodissa ja/tai kuntoutusyksikössä. Toimintakykyä edistävän työotteen käyttöä tulee lisätä

niin päivätoimintaa tarjoavissa yksiköissä, kotihoidossa kuin ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä-

kin. Kotihoidon koordinoidulla tuella ja kuntoutuksella syntyisi merkittäviä säästöjä, mutta näitä mah-

dollisuuksia ei vielä käytetä riittävästi (Kansallinen muistiohjelma, STM, 2012).

Muistisairauteen sairastuneiden kuntalaisten arvioitu määrä vuosina 2015 – 2040 suhteutettuna väestöennusteeseen

Koska väestössä 85 vuotta täyttäneiden määrä tulee seuraavina vuosikymmeninä kasvamaan, kasvaa

myös muistisairauksia sairastavan väestön osuus. Ennalta ehkäisevän työn ja sairauksien hyvän hoi-

8 (51)

�

don merkitys tulee korostumaan ikääntyneen väestön toimintakyvyn säilyttämiseksi tulevina vuosina

sekä yksilön että koko hoitoketjun näkökulmasta.

Kuntalaisten 65-74 ja 75 vuotta täyttäneiden vakituisten asuntojen sijainnit kunnassa

Ikääntyneistä kuntalaisista osa asuu kaukana taajamista ja niiden palveluista. Kun ikääntyneille kunta-

laisille tulee tarjota mahdollisimman pitkään palvelut kotiin ja tukea heidän kotona asumistaan, tekevät

kunnan pitkät välimatkat haasteen kotiin annettavien palvelujen tuottamiselle. Erityisesti säännöllisen

kotihoidon useiden päivittäisten kotikäyntien toteuttaminen taajama-alueen ulkopuolelle on haasteellis-

ta. Kunnan maantieteellinen laajuus ja ikääntyneiden kuntalaisten asuinolosuhteet tulee ottaa huomi-

oon tulevassa suunnittelussa.

Ikäihmisille tarkoitettuja esteettömiä kunnan vuokra-asuntoja on ikäihmisten tarpeeseen nähden liian

vähän. Myös tämä kasvava esteettömien asuntojen tarve on huomioitava suunnittelussa, jotta asuin-

ympäristö pystyy tukemaan ikäihmisten itsenäistä selviytymistä ja lähipalvelujen saatavuutta.

9 (51)

�

1.2. Kunnan toimialojen yhteistyö ikääntyneen väestön hyvinvoinnin

tukemiseksi

Janakkalan kunnan strategia vuoteen 2020 hyväksyttiin valtuustossa marraskuussa 2010. Kuntastra-

tegia on perusta kaiken toiminnan strategiselle suunnittelulle. Ikäihmisten hyvinvoinnin tukemiseksi ja

palvelujen suunnittelun peruslähtökohdiksi kuntastrategiasta nostettiin seuraavat painopistealueet:

Ikääntyvän kuntalaisen hyvän ja itsenäisen elämän mahdollistaminen edellyttää yritysten, yhdistysten

ja kunnan eri toimijoiden välistä aktiivista yhteistyötä. Monilla yhteiskuntapoliittisilla ratkaisuilla, kuten

kaavoitusta, yhdyskuntasuunnittelua, asuntopolitiikkaa ja liikennepolitiikkaa koskevilla päätöksillä,

voidaan parantaa ikääntyvien toimintakykyä ja hyvinvointia suhteellisen vähäisin kustannuksin tai jopa

ilman kustannuksia.

10 (51)

�

Ikäihmisen hyvinvoinnin säilymisen ja itsenäisen suoriutumisen edellytykset

Rakennuskannan esteettömyys on keskeinen tekijä rakennusten soveltumisessa ikääntyneiden

käyttöön. Esteellisessä rakennuksessa asukkailla on vaikeuksia suoriutua jokapäiväisistä toimistaan ja

päästä asuintalostaan lähiympäristöön. Asuntojen ohella myös asuinympäristön huono suunnittelu ja

ylläpito sekä liikkumisesteet heikentävät ikääntyneiden ihmisten itsenäisen selviytymisen mahdolli-

suuksia merkittävästi. Ikääntyneen väestön asumisen tukeminen on moninaista. Se koostuu olemassa

olevan asuntokannan korjaamisesta, muutoista asuntokannan sisällä ja uudenlaisista asuntoratkai-

suista. Keskeistä on asumisen tarpeiden muutosten ennakoiminen riittävän ajoissa ja näihin tarpeisiin

varautuminen. (Ikääntyneiden asumisen kehittämisohjelma 2013 - 2017, Ympäristöministeriö).

Arkiliikunta on ikäihmisen fyysisen aktiivisuuden kivijalka, jota ohjattu liikunta täydentää. Siksi liikku-

misen olosuhteilla on keskeinen merkitys.

Teknisen toimen tavoitteena on luoda turvallinen, viihtyisä ja terveellinen elinympäristö. Maankäytön

suunnittelulla, rakentamisen ohjauksella, asunto-olojen edistämisellä ja liikenneratkaisuilla vaikutetaan

ikäihmisten arkiliikkumiseen. Se, miten liikuntapalvelut ja puistot ovat saavutettavissa ja miten ne tu-

kevat liikkumista, on erittäin tärkeää ikäihmisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn säilymisen kannalta.

Tekninen toimi yhteistyökumppaneineen vastaavat myös reittien kunnossapidosta talvella. Toiminta-

11 (51)

�

kykyisten ikäihmisten liikuntaa tulee lisätä liikuntaseuroissa, eläkeläis- ja kansanterveysjärjestöissä ja

kannustaa heitä myös kouluttautumaan vertaisohjaajiksi.

Ikäihmisen fyysinen toimintakyky ja eri toimijoiden vastuunjako sen

tukemisesta

Toimintakyvyltään heikentyneet ikäihmiset kuuluvat erityisliikunnan piiriin. Toimintaa toteutetaan

yhteistyössä terveyskeskuksen avohoidon, kuntoutuksen sekä ehkäisevän vanhustyön ja kotihoidon

kanssa. Liikuntatoimintaa tulee järjestää myös iäkkäille omaishoitajille ja maahanmuuttajille, joiden

määrät kasvavat ja joiden liikunnan esteiden poistaminen vaatii erityisosaamista. Toimintakyvyltään

heikentyneiden iäkkäiden osallistuminen ohjattuun liikuntaan ja harrastaminen omaehtoisesti edellyt-

tää usein tukitoimien järjestämistä kuten kuljetusta, palvelubussireititystä tai aikataulutusta sekä avus-

tajia. Kohderyhmät löydetään yhteistyöverkostojen avulla. Liikuntatoiminnan sisältö tulee kuvata hyvin

ja siitä tulee tiedottaa henkilökohtaisesti.

Sosiaali- ja terveystoimi on tärkeä toimija iäkkäiden ihmisten liikunnassa. Toiminnassa painotetaan

terveyden edistämistä ja tavoitteena on terveyserojen kaventaminen. Fysioterapian ammattilaiset

toteuttavat toimintakyvyn arviointia, osallistuvat liikuntaneuvonnan ja liikuntatoiminnan järjestämiseen

12 (51)

�

eri yksiköissään osana kuntoutusta, toimintakykyä edistävää hoitotyötä ja iäkkäiden päivätoimintaa.

Sosiaali- ja terveystoimi vastaa myös apuvälineiden lainauksesta, käyttöopastuksesta ja huollosta.

Fysioterapian ammattilaisten toimintaa tarjotaan painotetusti toimintakyvyltään heikentyneille iäkkäille

ihmisille tai henkilöille, joilla on jokin pitkäaikaissairaus tai muu kuntoutusta vaativa diagnoosi. Sosiaa-

li- ja terveystoimen yksiköissä ja kotihoidossa liikuntaharjoittelun tulisi toteutua osana hoitotyötä tai

virkistystoimintaa. Perinteinen hoitokulttuuri muuttuu kuitenkin hitaasti toimintakykyä edistävään suun-

taan. Tarvitaan runsaasti täydennyskoulutusta ja asennemuutosta, jotta liikkuminen ja liikuntaharjoitte-

lu saataisiin osaksi hoidon arkea. ( Ikäihmisten liikunnan kansallinen toimeenpano-ohjelma, OPM

2011)

2. IKÄIHMISEN OSALLISUUDEN, TOIMINTAKYVYN JA ITSENÄISEN

SUORIUTUMISEN TURVAAMINEN

Ikääntyvät ovat eri-ikäisiä ja voimavaroiltaan, tarpeiltaan ja odotuksiltaan hyvin erilaisia ihmisiä. Elä-

mänkulun yksilölliset vaiheet vaikuttavat merkittävästi siihen, millaisiksi ihmisen hyvinvointi ja terveys

muotoutuvat ikääntyneenä.

Eläkevuodet voivat olla ikääntyville elämän uuden vaiheen alku. Vaihtoehtoja harrastuksiin on monen-

laisia; liikunta, kuntoilu, opiskelu, järjestöjen toimintaan osallistuminen, vapaaehtoistyö. Teematapah-

tumien kautta ikääntyvät saavat tietoa eri vaihtoehdoista. Tällaisten kohdennettujen tapahtumien idea-

na on, että järjestetään määrätylle ikäryhmälle eläkeläisiä tietyin väliajoin toteutettava hyvinvointita-

pahtuma. Tapahtumaan sisällytetään tietoa ajankohtaisista ja tärkeistä asioista, palveluista, harras-

tusmahdollisuuksista, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä.

Tapahtuman tähtäimenä voi olla samalla lisäksi mm. vertaisohjaaja- ja vapaaehtoistoiminnan kasvat-

taminen kunnassa. Näin voidaan tavoittaa ikääntyviä monella tasolla. Eläkeläinen itse voimaantuu ja

saa tietoa osallistumismahdollisuuksista. Mahdollisesti uusien vertaisohjaajien ja vapaaehtoisten ”rek-

rytointia” voidaan toteuttaa samassa yhteydessä. Tapahtumien toteuttamisessa tehdään yhteistyötä

kunnan eri toimialojen, erilaisten yhdistysten ja vapaaehtoisjärjestöjen kanssa.

13 (51)

�

Tutkimusten mukaan kulttuuritoimintaan osallistumisella on myönteisiä vaikutuksia ihmisen terveyteen

ja hyvinvointiin. Yhtenä selittävänä tekijänä ovat yhteisöllisyys ja osallisuus, joiden kokemista kulttuuri-

toimintaan osallistumisen on todettu edistävän. Osallistumisen kautta tarjoutuu mahdollisuus luovuu-

teen, uusien näkökulmien ja verkostojen luomiseen ja kuulluksi tulemiseen. Kulttuuritoiminta voi toimia

niin ikäihmisille kuin muillekin väylänä elämän mielekkääksi kokemiseen; merkityksellisen toiminnan

aktivoidessa pitämään mielen virkeänä.

Janakkalan kunnassa kulttuuripalvelujen tuottajina toimivat rinta rinnan kunta, yksityiset toimijat ja

yhdistykset. Kunnan kulttuuripalvelut luovat edellytyksiä monipuoliselle kulttuuritoiminnalle mm. ole-

malla mukana suunnittelemassa ja järjestämässä tapahtumia, tilaisuuksia ja laajempiakin projekteja

yhteistyössä eri toimijoiden kanssa, sekä myöntämällä yhdistyksille vuosittain yleis- ja kohdeavustuk-

sia.

Omaehtoisella kulttuuritoiminnalla on vahva ja perinteikäs rooli Janakkalan kulttuurielämässä: kunnas-

sa on kymmeniä kulttuuriyhdistyksiä ja -yhteisöjä, teatteriryhmiä, orkestereita, kuoroja ja kuvataideyh-

distyksiä, joiden toimintaan osallistuvista kuntalaisista ikäihmisiä on arviolta satamäärin. Valtakunnalli-

sen suunnan mukaisesti, myös Janakkalassa pohditaan, miten yhdistysten jäsenien ikääntyessä saa-

taisiin uusia jäseniä mukaan toimintaan. Kunta on omalta osaltaan osallistunut pohdintaan: keväällä

2014 valmistui Elävä Janakkala -yhteistyösuunnitelma, jolla pyritään vahvistamaan asukkaiden, kylien,

yhdistysten ja kunnan yhteistoimintaa ja löytämään lisää käytännön keinoja yhdessä tekemiseen.

Vapaan sivistystyön kurssitoiminnan kunta ostaa Koulutuskuntayhtymä Tavastialta. Kursseja järjeste-

tään eri puolilla Janakkalaa, ja ne tarjoavat monipuolisia harrastusmahdollisuuksia kaikenikäisille,

muun muassa kädentaitojen, musiikin, kuvataiteiden ja kieltenopiskelun aloilla.

14 (51)

�

Iso joukko ikäihmisistä pystyy hyödyntämään kunnan ja yhdistysten sekä esim. Tavastian tuottamia,

kaikille avoimia palveluja, taloudellisen ja fyysisen saavutettavuuden näkökulmista, mutta toimintaky-

vyltään heikommat jäävät useiden kulttuuripalvelujen ulkopuolelle. On myös arvioitu, että lähivuosina

ikäihmisten osuuden lisääntyminen väestössä lisäisi kulttuuripalvelujen kysyntää ja tarvetta. Palvelu-

jen soveltaminen vastaamaan iältään ja toimintakyvyltään erilaisten ihmisten tarpeita vaatii uusia pal-

velumuotoja ja toimintakykyyn liittyvien erityistarpeiden tunnistamista. Tämä taas edellyttää laaja-

alaista yhteistyötä, todelliseen vaikuttavuuteen perustuvaa resurssien kohdentamista sekä hankemuo-

toista rahoitusta. Janakkalassa onkin valmisteilla uuden vanhuspalvelulain sisältöjä tukeva ”ikäihmis-

ten kulttuuripolku” -suunnitelma ja toimenpideohjelma, jonka mukaisesti ikäihmisten kulttuuritoimintaa

tuotettaisiin Janakkalan kunnassa kulttuuri- ja vanhuspalvelujen poikkihallinnollisena yhteistyönä, pai-

kallisten yhdistysten ja ammattitaitelijoiden laajaa tarjontaa hyödyntäen. Ikäihmisten kulttuuripolkutyö-

hön haetaan hankerahoitusta kulttuuri-, kirjasto- ja vanhuspalvelujen yhteisvoimin.

15 (51)

�

3. KESKEISET TAVOITTEET JA TOIMENPITEET

Eläkeikäisen kuntalaisten omaehtoista ikääntymistä rakentavat hän itse, hänen ympärillään oleva ver-

kosto ja erilaiset toimijat sekä palvelut. Keskeisenä toimijana on ikääntynyt kuntalainen itse läheisi-

neen. Tässä suunnitelmassa lähtökohtana on ikääntyneen kuntalaisen omien voimavarojen tukemi-

nen. Ikäihmisiä tuetaan ja rohkaistaan ottamaan vastuu omasta hyvinvoinnistaan, ylläpitämään toimin-

takykyään ja terveyttään. Kokemus oman elämän hallinnasta ja itsenäisestä suoriutumisesta mahdol-

listetaan luomalla kuntaan ikäihmisten omista lähtökohdista ja kiinnostuksen kohteista lähtevä toimin-

taympäristö. Päätöksenteossa tulee huomioida ikääntyvien kuntalaisten ikääntymisestä johtuvat eri-

tyistarpeet niin, että mahdollisesta sairastumisesta ja erilaisista toimintakykyyn liittyvistä vajeista huo-

limatta ikääntyvä kuntalainen pystyy jatkamaan omaehtoista elämäänsä kotonaan.

16 (51)

�

Vanhusneuvoston rooli on merkittävä huomioimaan ikääntyneiden kuntalaisten erityistarpeet. Vanhus-

neuvosto toimii ikääntyneen kuntalaisen ”äänitorvena” olemalla aktiivisesti mukana erityisesti osalli-

suuden vahvistamisessa. Vanhusneuvoston tulee seurata aktiivisesti poliittista päätöksentekoa ja

osallistua yleiseen poliittiseen keskusteluun.

Ikäihmisten vuokra-asuntojen tarve on nykyistä tarjontaa suurempi. Turengissa terveyskeskuksen

kompleksista purettujen vuokra-asuntojen tilalle tarvitaan uusia esteettömiä kohtuuvuokraisia asunto-

ja. Samoin nykyisen Tervakosken vanhusten rivitaloasuntojen sijaan tarvitaan esteettömiä vuokra-

asuntoja. Nykyhetken tarve on noin 30 – 40 uutta vuokra-asuntoa. Jatkossa ikäihmisten määrän nous-

17 (51)

�

tessa asuntojen tarve kasvaa nykyisestä noin viiden uuden asunnon vuosivauhtia. Asuinympäristön

tulee tukea asukkaiden yhdessä tekemistä ja yhteisöllisyyden mahdollisuutta. Kiinteistössä tulee olla

tarjolla asukkaita varten yhteisiä tiloja, joissa on helppo olla ja tehdä monenlaisia asioita yhdessä.

18 (51)

�

19 (51)

�

4. IKÄIHMISTEN PALVELURAKENTEEN MÄÄRÄLLISET

TAVOITTEET

Ikäihmisten palvelurakenteen uudistaminen on etenemässä kunnassa vaiheittain. Laitosvaltainen

ikäihmisten palvelujen palvelurakenne puretaan ja lisätään kuntalaisen kodinomaisessa ympäristössä

asumista rakentamalla tehostettua palveluasumista. Sairaalan toiminta keskittyy jatkossa akuuttiin

sairaanhoitoon ja kuntoutustoimintaan. Valtakunnallisina tavoitteina vuoteen 2017 mennessä on, että

75 vuotta täyttäneistä:

• Kotona asuu 90 - 92 %

• Tehostetussa asumispalvelussa 6 - 7 %

• Pitkäaikaisessa laitoshoidossa 2 – 3 %

Samanaikaisesti laitoshoidon purkamisen kanssa on panostettava ennalta ehkäisevän työn vahvista-

miseen ja kotona asumista tukevien palvelujen kehittämiseen. Ikääntyneen hyvinvoinnin tukemista

varten tarvitaan palveluohjausta, neuvontaa ja matalan kynnyksen palvelupisteitä, jotta ikääntynyt saa

mahdollisimman helposti tietoa oman terveytensä huolehtimisesta, mahdollisten sairauksien hoidosta

ja ohjausta olemassa olevien hyvinvointia tukevien palvelujen käytöstä. Erityisen tärkeää on, että var-

20 (51)

�

haisessa vaiheessa puututaan ikääntyneen kuntalaisen toimintakyvyn laskuun ja ohjataan hänet eri-

tasoisten toimintakykyä ylläpitävien ja kuntouttavien palvelujen piiriin.

Vastaanottotilanteen kuvaus ikäihmisen + 65 ja ammattilaisen kohtaamisesta

4.1. Ikääntyneen toimintakyvyn huomioiminen palveluissa

Terveyskeskuksen ja ikäihmisten palvelujen esimiesten ja asiantuntijoiden kanssa on parannettu yhte-

näisiä toimintatapoja toimintakykyarviointien suorittamiseen organisaatiossa. Avohoidon vastaanotto-

ja kotikäyntitilanteiden sisältöä on kehitetty ja toimintakyvyn arviointiosaamista on koulutuksen avulla

lisätty. Muutoksen tavoitteena on, että kokonaisvaltainen ikääntyneiden + 65-vuotiaiden hyvinvoin-

nin ja toimintakyvyn arvio tehdään kaikissa vastaanottotilanteissa. Asiakkaan kohtaamisen ja tieto-

jen keräämisen kautta pyritään yhdessä asiakkaan kanssa arvioimaan hänen elämäntilanteensa, toi-

mintakykynsä ja mahdollinen varhaisen tuen tarpeensa. Tutkimusten mukaan selkeästi toimintakykyä

heikentäviä seikkoja ovat muistin heikkeneminen, liikunnan puute, heikko ravitsemus, mielialan lasku

ja sosiaalinen virikkeettömyys, runsas päihteiden käyttö ja erilaiset kiputilat. Näiden seikkojen arvioi-

miseksi yhdessä asiakkaan kanssa on otettu käyttöön toimintakykymittarit, joiden avulla hoitava henki-

21 (51)

�

lökunta pystyy arvioimaan asiakkaan toimintakykyä ja ohjata hänet tarvittaessa tarvittavan tuen piiriin.

Toimintakykyarvioinnin jatkosuunnitelmaksi laadittujen hoitopolkujen avulla pyritään parantamaan

koko organisaatiossa ennaltaehkäisevää työtä ja potilasohjausta. Tähän mennessä on laadittu hoito-

polut muistin, fyysisen toimintakyvyn ja ravitsemuksen arvioimisesta ja jatkotoimenpiteistä. Liitteenä

nro 1 on kuvaus hoitopolusta, kun huoli asiakkaan muistista herää asiakkaalla itsellään tai hoitavalla

taholla. Vastaanottotilanteissa on tärkeää pysähtyä arvioimaan ikääntyneen kanssa yhdessä hänen

selviytymistään ja kykyä hoitaa itsenäisesti omia asioitaan. Ikääntyneelle on tärkeää kokea tulevansa

kuulluksi ja saada kokemus, että hänestä aidosti välitetään.

4.2. Hyvinvointia edistävät ja ennaltaehkäisevät palvelut

Ennaltaehkäisevässä tiimissä eli Jalmari-tiimissä toimii muistihoitaja, palveluohjaajat ja kotiutushoitaja.

Muistihoitajan asiakkaina ovat selkeästi muistiasiakkaat. Tiimi toteuttaa pääosin ikäihmisille suunnatun

palveluohjauksen ja palvelutarpeen arvioinnit. Palvelupyynnöt tulevat kuntalaisilta itseltään, omaisilta

tai yhteistyökumppaneilta.

Palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä usein asiakkaan toimintakykyarvioinnin yhteydessä huomataan

fyysisen toimintakyvyn laskua. Fysioterapeutin osaamista tiimissä tarvitaan, jotta hän voi huomatun

fyysisen toimintakyvyn laskun jälkeen ohjata asiakkaille kuntoutumista tukevia kotiharjoitteita ja tukea

heidän itsenäistä harjoitteluaan yhdessä omaisten kanssa. Fysioterapeutti pystyy toteuttamaan osan

nyt ostopalveluna tuotetusta ikäihmisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Lisäksi fysioterapeutti kehit-

tää ennaltaehkäisevää vanhustyötä tiimin kanssa. Hän kouluttaa henkilökuntaa ja osallistuu erityisesti

kuntoutumista edistävän työotteen lisäämiseen vanhustyössä. Hän tekee myös yhteistyötä erityislii-

kunnan kanssa suunnitellen ja järjestäen saumattoman toimintakykyä tukevan liikunnan ja terapian

palveluketjun erityistä tukea tarvitseville ikääntyneille.

22 (51)

�

Moniammatillisen tiimin toiminta ikäihmisen hyvinvoinnin tukemiseksi

Ennakoivien kotikäyntien ja riskiryhmien terveystarkastusten toteuttamiseen tullaan tarvitsemaan tii-

miin terveydenhoitaja. Terveydenhoitaja toimii yhdessä muistihoitajan kanssa siten, että hän osallistuu

yhä kasvavaan muistisairaiden asiakkaiden seurantakäyntien toteuttamiseen.

Ikäihmisten hyvinvointia tukevaa ohjausta ja neuvontaa pyritään tehostamaan perustamalla matalan

kynnyksen piste Tohvelakodin matalaan osaan, mikä on kunnan omistuksessa. Tarkoitus on tehdä

paikasta ”ikäihmisten olohuone”, jossa järjestöt, vanhusneuvosto, vapaaehtoistyö ja ammattilaiset

voisivat yhdessä toimia ikääntyneiden kuntalaisten kanssa. Terveydenhoitaja ja palveluohjaaja toimi-

vat matalan kynnyksen pisteessä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoina muutaman tunnin vii-

kossa.

4.3. Kotihoidon palvelut kotona asumisen tukena

Kotona asumisen ensisijaisuus edellyttää kotiin annettavien palvelujen sekä laadullista että määrällistä

kehittämistä. Lisäksi se edellyttää säännöllisen kotihoidon palvelujen kohdentamista paljon apua tar-

vitseville kuntalaisille, joilla on sellainen toimintavaje, että heille on ehdottomasti tarjottava palvelut

kotiin.

Valtakunnallisina tavoitteina vuoteen 2017 mennessä on, että 75 vuotta täyttäneistä:

23 (51)

�

• Säännöllisen kotihoidon piirissä on 13 – 14 %

• Omaishoidon tuen piirissä on 6 – 7 %

Kotihoidon asiakkuus alkaa aina palvelutarpeen arvioinnilla, jonka voi tehdä palveluohjaaja, kotiutus-

hoitaja tai kotihoidon sairaanhoitaja. Jos kuntalaisen päivittäinen toimintakyky on alentunut ja hän

palvelutarpeen arvioinnin perusteella tarvitsee kotiin kotikäyntipalveluja, aloitetaan kotiin annettavat

palvelut aina tilapäisenä kotihoitona. Kahden viikon arviointijakson jälkeen, kotihoidon sairaanhoitaja ja

lääkäri yhdessä arvioivat kotihoitopalvelujen jatkotarpeen. Mikäli palvelun tarve jatkuu, asiakkaan ja

hänen omaisensa kanssa pidetään hoitoneuvottelu, jossa laaditaan asiakkaalle hoitosuunnitelma.

Samalla hän siirtyy säännöllisen kotihoidon palvelujen piiriin. Asiakkaan tilannetta ja palvelun tarvetta

arvioidaan edelleen kolmen kuukauden kuluttua palvelun aloittamisesta.

Säännöllisen kotihoidon 75 vuotta täyttäneiden absoluuttinen asiakas määrä, kun säännöllisen

kotihoidon piirissä on 14 % 75 vuotta täyttäneistä vuosina 2014-2020.

Vuonna 2013 kotihoidon asiakkaina oli 18 % 75 vuotta täyttäneistä kuntalaisista, joista 30 % oli vähän

apua eli alle viisi tuntia kuukaudessa tarvitsevia asiakkaita. Vuositasolla asiakkaita oli vuonna 2013 yli

300. Osa vähän apua tarvitsevien palvelusta toteutetaan palvelusetelin avulla. Säännöllisen kotihoidon

nykyistä asiakasmäärää vähennetään ja suunnataan kotihoidon palvelut asiakkaille, jotka tarvitsevat

hoitoa ja huolenpitoa pääsääntöisesti useita kertoja viikossa. Kotihoidon asiakkuuden edellytyksiä

tulee tarkentaa. Palvelutarpeen arvioimisen välineitä pyritään parantamaan, kun RAI-arviointi mene-

telmä otetaan asteittain kotihoidon käyttöön. Lähtökohtana on, että kuntalainen, joka pystyy sai-

24 (51)

�

raudestaan huolimatta toimimaan kotinsa ulkopuolella itsenäisesti, ei ole oikeutettu kotiin annettaviin

palveluihin, vaan häntä ohjataan käyttämään terveydenhuollon avopalveluja.

Kotona asuvan ikäihmisen palvelutarpeen arviointiprosessi

Kun kotihoidon asiakaskunta muuttuu edelleen heikon toimintakykynsä vuoksi paljon apua tarvitse-

vaksi, nousee asiakkaiden luona tarvittavien kotikäyntien määrä päivittäiseksi ja samalla kasvaa koto-

na annettava palveluaika. Asiakaskunnan toimintakyvyn heiketessä asiakkaat tulevat tarvitsemaan

kotiin annettavia palveluja jatkossa myös yöaikaan. Jotta asiakaskunnalle on mahdollista tarjota käyn-

tejä kaikkina vuorokauden aikana, on kotihoidon resursseja lisättävä. Kotihoidon resurssilisäyksen

turvin kotihoito hoitaa jatkossa myös turvapuhelinpalvelun auttamiskäynnit.

Tällä hetkellä kotihoidon välitön asiakastyöaika on 50 % työntekijöiden kokonaistyöajasta. Vuonna

2012 välitön asiakastyöaika oli 38 % työntekijöiden kokonaistyöajasta, joten asiakkaan luona käytettyä

aikaa on saatu nostettua hyvin. Kotihoitoon on kehitetty teknologiaa ja erilaisia työvälineitä, jotka käyt-

tökokemusten mukaan helpottavat asiakaskäyntien suunnittelua, parantavat kotikäyntien logistiikkaa ja

25 (51)

�

helpottavat asiakaskäyntien tilastointia ja kirjaamista. Nämä toimenpiteet auttavat myös välittömän

asiakastyöajan nostoa edelleen eli jopa 60 – 70 %:iin kokonaistyöajasta. Mobiilikotihoito ja toimin-

nanohjausjärjestelmän käyttöönottovaihe on raskas ja edellyttää sekin selkeää lisäresurssointia alku-

vaiheessa kotihoitoon. Lisäksi teknisten välineiden käyttö ei ole kaikille helppoa ja vaatii jo itsessään

opettelua. Teknologian käyttöönotto helpottaa kuitenkin tulevaisuuden lisäresurssoinnin tarvetta. Ta-

louden tasapainottamisohjelmassa on esitetty myös siihen säästötavoitteita. Mobiilien ja toiminnanoh-

jauksen käyttöön on varattu määräraha vuodelle 2014, mutta määrärahavaraus 55 000 euroa on osoit-

tautunut liian pieneksi kokonaisuuden hankintaan. Koko järjestelmän käyttöönotto kestää kokemuk-

sen mukaan noin puoli vuotta.

4.4. Kuntouttavat palvelut kotona asumisen tukena

Kun arjen liikkumisessa alkaa olla ikäihmisellä ongelmia, on hänellä mahdollisuus löytää sopiva liikun-

tamuoto erityisliikunnan ohjaajan erilaisista ryhmistä. Erityisliikunnan palvelut on suunnattu lievistä

toimintakykyvajeista kärsiville ikäihmisille. Erityisliikuntaryhmään ohjataan jatkossa fyysisen toiminta-

kykytestin kautta, joita suoritetaan aina syksyisin yhteistyössä liikuntatoimen ja terveydenhuollon kun-

toutuksen kanssa. Erityisliikunta sisältää kuntosaliharjoittelua, tasapainoryhmiä, vesivoimistelua ja

selkäjumppaa. Ryhmiä voidaan muokata kuntalaisten erityisliikuntatarpeiden mukaan. Avoterveyden-

huollon ja palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä huomatun fyysisen toimintakykyvajeen perusteella

voidaan asiakkaita ohjata erityisliikuntaan pitkin vuotta. Erityisliikunnanohjaaja arvioi vielä ohjauksen

jälkeen yksilöllisesti asiakkaan tarvitseman liikuntamuodon ja siihen soveltuvan liikuntaryhmän.

26 (51)

�

Ennalta ehkäisevän tiimin fysioterapeutin työpanos kohdentuu ikäihmisiin, joiden palvelun ja avun

tarve on vähäinen, mutta joilla on selkeästi kuitenkin toimintakykyarviossa nähtävissä fyysisen toimin-

takyvyn laskua. Fysioterapeutti tekee yhdessä asiakkaan kanssa asiakkaan tarpeesta lähtevän kunto-

ohjelman ja sopii sen toteuttamisesta ja seurannasta. Fysioterapeutti vastaa myös kotihoidon asiak-

kaiden kuntoutustarpeen arvioinnista ja toteutuksesta.

Kotona toteuttava tutkimus- ja arviointijakso on uusin kotona asumista tukeva palvelumuoto. Pal-

velua voidaan käyttää silloin, kun asiakkaalla ei ole akuuttia sairaanhoidon tarvetta, mutta on huoli

kotona selviytymisestä. Kotona tapahtuva intensiivinen arviointijakso toteutetaan moniammatillisena

yhteistyönä, jota koordinoi kotiutushoitaja. Jaksolle tehdään hoito- ja arviointisuunnitelma yhdessä

hoitavan lääkärin kanssa. Jakson pituus määritellään asiakkaan tarpeen mukaan yksilöllisesti.

Kotihoidossa jokaiselle uudelle asiakkaalle tehdään palvelutarpeen ja toimintakyvyn arvio. Toiminta-

kykyarvion perusteella asiakkaan hoitosuunnitelmaan kirjataan toimenpiteitä, joilla asiakas pitää omaa

toimintakykyään yllä. Kotihoidon henkilökunnalla on merkittävä rooli asiakkaan tukemisessa ja moti-

voimisessa siihen, että asiakas mahdollisimman paljon tekee asioita itse. Kotihoidon kuntouttavalla

työotteella mahdollistetaan asiakkaan omien voimavarojen säilyminen.

Päiväkuntoutus toimii kolme kertaa viikossa Tapailakodin tiloissa ja on yksi tukimuoto kotona tapah-

tuvan hoidon tueksi. Päiväkuntoutuksen tavoitteena on asiakkaiden sekä fyysinen että sosiaalinen

ryhmämuotoinen kuntoutus. Päiväkuntoutuksessa käyvällä asiakkaalla voi olla laadittuna fyysistä toi-

mintakykyä ylläpitävä tasapaino- ja voimaharjoittelusta koostuva seniorisaliohjelma, jota hän kuntou-

tuspäivän aikana toteuttaa fysioterapeutin kanssa.

Kotona asumista tukeva kotikuntoutuspalvelu on palvelumuoto, jota toteuttaa päiväkuntoutuksen

henkilökunta kaksi kertaa viikossa. Kotikuntoutuspalvelussa toteutetaan asiakkaan alkutestaus, teh-

dään selkeät harjoitteet kotona toteutettavaksi ja tuetaan asiakasta kotikäynnillä harjoitteiden toteut-

tamiseen. Alkutestauksen suorittaa fysioterapeutti ja harjoitteet laaditaan yhdessä asiakkaan ja koti-

kuntoutuspalvelua toteuttavan henkilökunnan kanssa. Kotikuntoutuspalvelu on määräaikaista. Asiak-

kaan tarpeiden mukaan määritellään kotikuntoutuspalvelun kesto.

27 (51)

�

Kuntouttava intervallihoito sairaalassa on suunnattu säännöllisen kotihoidon asiakkaille, jotka tar-

vitsevat kotihoidon palveluja päivittäin. Myös omaishoidettavat voivat saada kuntouttavaa intervallihoi-

toa. Sairaalan intervallihoitoon tulee olla lähete. Kuntouttava intervallihoito on periodimaista ja edellyt-

tää kuntoutujaa itseään sitoutumaan kuntoutustavoitteisiin. Yksilöllisesti määritellyt kuntoutusharjoit-

teet tulee jatkua kotioloissa kuntoutussuunnitelman mukaisesti. Kuntouttavaan intervallihoitoon osallis-

tuva saa tukea kotona suoritettavien harjoitteiden toteutukseen kuntoutustoiminnassa mukana olevalta

fysioterapeutilta. Myös kotiutushoitaja on mukana prosessissa tukemassa kuntoutumista edistävän

hoitotyön toteutumista kotihoidossa. Kuntoutustoiminnan vaikuttavuutta arvioidaan GAS-

arviointimenetelmällä ja sen tuloksista voidaan tehdä alustavia johtopäätöksiä toiminnan muutostar-

peisiin seuraavassa palvelurakennemuutoksen vaiheessa kesällä 2015.

Jatkossa ikäihmisten kuntoutukseen perustetaan moniammatillinen ikäihmisten kuntoutustyöryhmä,

jonka tehtävänä on arvioida asiakkaan kuntoutustarve ja hänen tarpeisiin vastaava kuntoutusmuoto.

28 (51)

�

Kuntoutustyöryhmän tehtävänä on myös arvioida olemassa olevien kuntoutusmuotojen vaikuttavuutta

ja kehittää kuntalaisten tarpeisiin uusia kuntoutuksen toimintamalleja.

4.5. Tukipalvelut kotona asumisen tukena

Kotihoidon tukipalvelut ovat ateriapalvelu, turvapuhelinpalvelut, pesupalvelu ja kauppapalvelu.

Kunnan keskuskeittiön kautta tilataan kotiin kuljetettavat ateriat. Pääosin keittiö tuottaa kylmiä ateri-

oita, joita toimitetaan asiakkaalle kolme kertaa viikossa. Kylmät ateriat edellyttävät, että asiakas osaa

itse lämmittää aterian tai kotihoito käy asiakkaan luona hoitotoimenpiteiden yhteydessä lämmittämäs-

sä ruuan. Keskuskeittiö pystyy valmistamaan kotiin kuljetettavia kuumia aterioita noin 20 annosta päi-

vää kohden, joten asiakkaan tarve valmiiksi lämpimään ateriaan arvioidaan tarkoin. Kunnassa myös

yksityiset ravintoloitsijat kuljettavat lämpimiä aterioita kotiin.

Turvapuhelin palvelut on tuottanut Esperi Oy. Sopimus loppuu vuoden 2014 lopussa. Hälytysten

vastaanotto kilpailutettiin seudullisesti ja sen voitti MainioVire Oy. Janakkala kilpailutti erikseen kevääl-

lä 2014 turvapuhelinpalvelun auttamiskäynnit, mutta yhtään tarjousta auttamiskäyntien tarjouspyyn-

töön ei saatu. Auttamiskäyntejä on vuositasolla noin 150 ja ne jakautuvat tasaisesti jokaiselle vuoro-

kauden ajalle. Auttamiskäynnit vuoden 2015 alussa otetaan kotihoidon omaksi toiminnaksi. Tämä

edellyttää kotihoidon henkilökunnan lisäystä toteuttamaan auttamiskäyntejä.

Omaisen toteuttamaa hoitoa voidaan tukea maksamalla omaishoidon tuen palkkiota. Omaishoidon

tuen kriteereitä tiukennettiin toukokuusta 2014 alkaen ja säästötavoitteena on vuositasolla 80 000

euroa. Omaishoidon tuen saamiseksi hoidon tulee olla omaishoitajaa lähes ympärivuorokautisesti

sitovaa. Säästötavoitteista johtuen omaishoidon tuen saajien määrä väheni eikä nykyisillä omaishoi-

don tukea kriteereillä tulla saavuttamaan valtakunnallista tavoitetta tuen kattavuudessa.

Hoivaintervallijaksot järjestetään omaishoidon tueksi hoidettavalle vanhainkoti Tapailakodissa tai

asumispalveluiden yksikössä Kotipellossa. Intervallijakso voi olla lakisääteisen kolmen vapaapäivän

lisäksi joko viisi päivää tai koko viikon hoitajan toiveesta riippuen. Kun hoitaja tarvitsee enemmän le-

poa, intervallijaksoa voidaan pidentää kahteen viikkoon. Omaishoidettavan hoidon tueksi voi saada

myös kotihoidon palveluja.

29 (51)

�

4.6. Joustava akuutti sairaanhoito ja tehokas kuntoutus

Sairaalasta puretaan pitkäaikaishoito palvelurakennemuutoksen suunnitelman mukaisesti ja sairaalan

toiminta keskittyy lähinnä lyhytaikaishoitoon. Vain erittäin vaativa, lääketieteellisesti perusteltu pitkäai-

kaishoito toteutetaan jatkossa sairaalassa. Sairaalan toiminta jakautuu akuuttiin sairaanhoitoon, kun-

toutukseen ja kuntoutumista tukevaan hoitoon ja muistisairauksien erityisosaamista vaativaan hoitoon.

Sairaalaan tullaan akuuttihoitoon joko erikoissairaanhoidon lähetteellä tai perusterveydenhuollon

päivystyksestä. Akuuttihoidon tavoitteena on mahdollisimman aktiivinen sairauden hoito. Mikäli akuut-

tipotilas tarvitsee kuntoutusta, se aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa akuuttihoidon

yhteydessä. Akuuttipotilaan hoidon suunnittelu aloitetaan sairaalaan saapumispäivänä ja samalla

määritellään kotiutumistavoite. Tavoitteena on akuuttisairaanhoidon jaksojen lyhentäminen.

Kuntoutushoito on saanut sairaalan peruskorjauksen jälkeen erinomaiset toimitilat. Kuntoutustoimin-

ta aloitti uudessa ympäristössä elokuussa 2014. Kuntoutuksessa on mahdollista käyttää voimahar-

joitteluun tarvittavaa kuntosalia ja muita kuntoutukseen tarvittavia välineitä. Kuntosali on myös akuutti-

potilaiden käytössä, mikä tarvetta voimaharjoitteluun on ja potilaan terveydentila sen sallii. Kuntoutus-

potilaita ovat erityistä pitkäaikaista kuntoutusta vaativat potilaat eli erilaiset ortopedisten leikkausten ja

30 (51)

�

murtumien jatkohoidot, neurologisten sairauksien kuntoutushoidot ja aivotapahtumien jälkitilojen kun-

toutukset. Uutena toimintamuotona sairaalassa alkaa kuntouttava intervallihoito, jonka tavoitteena

on tukea kotona asuvia kotihoidon tai omaishoidon tuen asiakkaita. Kuntouttava intervallihoito toteute-

taan kuuden kuukauden periodissa, jossa asiakas on viikon sairaalan intervallilla ja kolme viikkoa ko-

tona.

Sairaalassa hoidetaan myös muistisairauteen liittyvät tutkimus- ja arviointijaksot sekä käytöshäiriöis-

tä kärsivien omaishoidossa olevien potilaiden intervallijaksot. Muistisairaan hoitoyksikkö on suljettu ja

vaatii henkilökunnalta erityisosaamista. Muistisairaan hoitoon on osa henkilökunnasta käynyt lisäkou-

lutuksen. Muistisairaan hoitoyksikkö tekee yhteistyötä muistihoitajan ja muistihoitajan työparina olevan

geriatrin kanssa. Samoin omaisten kanssa tehtävä neuvoa ja tukea antava yhteistyö on merkittävä osa

hoitotyötä.

Sairaalasta toteutettava oikea-aikainen ja hyvä kotiutus mahdollistavat ikäihmisen hoidon jatkumisen

tarvittaessa myös kotona. Potilasneuvonta ja selkeät hoito-ohjeet tekevät kotiin lähdöstä turvallisen.

Sairaalatoiminnan kapasiteetti on arvioitu nykyisen tarpeen ja käytön mukaan. Vuoden 2020 jälkeen

ikäihmisten määrän kasvaessa sairaanhoidon tarve tulee kasvamaan merkittävästi. Tällöin sairaalan

potilasmäärää pystytään nostamaan tarvittaessa aina 74 - 80 potilaspaikkaan asti. Potilaspaikkojen ja

määrän kasvattaminen edellyttää myös hoitavan henkilökuntamäärän kasvattamista.

31 (51)

�

Sairaalapaikkojen määrän kehitys vuosille 2014 - 2020

Seudullisesti on kartoitettu mahdollista sairaalapaikkojen yhteiskäyttöä. Mikäli sairaalapaikkojen yh-

teiskäytöstä päästään jatkoneuvotteluihin ja mahdollisiin päätöksiin, tulee se vaikuttamaan sairaala-

paikkojen määrää ja käyttöön. Janakkalan sairaalan toimintaympäristö mahdollistaa paikkojen määrän

kasvattamisen. Lisäksi sairaalan uusi kuntoutukseen suunnatut tilat mahdollistavat profiloitumisen

nimenomaan aktiiviseen kuntoutustoimintaan.

4.7. Ympärivuorokautisen hoivan ja hoidon palvelut

Tapailakoti kunnan vanhainkotina on jatkossa pitkäaikaista, monisairaiden ikäihmisten raskasta hoivaa

tuottava laitos. Syyskuusta 2014 alkaen vanhainkodissa on 50 paikkaa, joista neljä paikkaa on hoi-

vaintervallin käytössä pääosin omaishoitoon liittyvänä tukimuotona. Tapailakodin paikkamäärää vä-

hennetään vielä vuonna 2016 siten, että yhdelle kotialueelle perustetaan erityisesti käytöshäiriöisille

muistisairaille tarkoitettu pieni kahdeksan paikkaa käsittävä kotialue. Tällöin pitkäaikaishoidon laitos-

paikkoja on 46 paikkaa, joista 42 on pitkäaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon tarkoitettuja. Lisäksi

arvioidaan, että sairaalaan jää lääketieteellisin perustein noin kolmesta viiteen potilasta vuositasolla

pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Yhteensä vuoteen 2017 mennessä ympärivuorokautista laitoshoitoa on

46 paikkaa, mikä on 2,8 % 75 vuotta täyttäneistä. Pitkäaikaishoidon laitospaikat riittävät vuoteen 2020

asti.

32 (51)

�

Pitkäaikaisen laitoshoidon, asumispalvelun ja hoivaintervallin paikkojen määrän kehitys vuosi-

na 2014 - 2020

Asumispalveluihin kuuluvat Kotipelto, Tohvelakoti ja Elsakoti. Tohvelakoti ja Elsakoti ovat Janakkalan

Palvelusäätiön omistamia kiinteistöjä. Tohvelakotia korvaavan palvelutalon rakentaminen aloitettiin

toukokuussa 2014 ja se valmistunee toukokuun 2015 loppuun mennessä. Tohvelakodin asukkaat

muuttavat Kyterinhoviin ja sairaalasta siirtyy osa pitkäaikaishoidosta pois asumispalveluihin jonottavis-

ta potilaista Kyterinhoviin. Kesäkuussa 2015 vanhustyön käyttöön tulee Kyterinhovista 45 asuntoa,

koska vammaispalveluiden asumisyksikkö Pihlajakoti tulee muuttamaan Kyterinhoviin terveyskeskuk-

sen B-talon saneerauksen ajaksi. Samalla talouden tasapainottamisohjelman mukaisesti kotiutetaan

ostopalveluihin sijoitettuja ikäihmisiä kunnan omiin palveluihin. Saneeraus on suunniteltu kolmelle

vuodelle, joten B-talo valmistunee vasta vuoden 2018 alussa. Kun saneeraus valmistuu, tulee koko

Kyterinhovi ikäihmisten palvelujen käyttöön eli yhteensä 60 asuntoa. Tällöin tehostettua asumispalve-

lua on 7,0 % 75 vuotta täyttäneille.

33 (51)

�

4.8. Henkilöstö

Palvelurakennemuutos pyrkii vähentämään erityisesti laitoshoidon kustannuksia ja kohdentamaan

palveluja kotiin tai kodinomaiseen asumiseen. Muutoksessa toteutetaan henkilöstösiirtoja yksiköstä

toiseen, mutta muutos ei vastaa kuitenkaan kokonaan palvelujen kysynnän kasvuun.

Suunnitelman painopistealueena on ennalta ehkäisevän ja varhain puuttuvan toiminnan parantami-

nen. Tämä ennalta ehkäisevän työn vahvistaminen edellyttää myös henkilökunnan määrän kasvatta-

mista. Ennalta ehkäisevää tiimiä vahvistetaan vuonna 2015 fysioterapeutilla ja vuonna 2016 tervey-

denhoitajalla.

Kotiin annettavia palveluja vahvistetaan siten, että säännöllinen kotihoito mahdollistuu jatkossa kaikki-

na vuorokauden aikoina suunnitelmakauden loppupuolella. Samalla kotihoidon henkilökunta toteuttaa

turvapuhelinpalvelun auttamiskäynnit. Tämä tarkoittaa kolmen hoitajan lisäystä vuonna 2015. Kotihoi-

don yöhoito aloitetaan sitten, kun on selvä kuntalaisten tarve myös yöaikaisille käynneille. Yöaikaisten

käyntien aloittaminen edellyttää kotihoitoon kolmen hoitajan lisäystä.

Palvelurakennemuutospäätöksen yhteydessä määriteltiin laitoshoitoon ja asumispalveluihin henkilös-

tömitoitus laatusuosituksen mukaisesti. Sairaalan henkilöstömitoitus on vähintään 0,7 hoitajaa potilas-

ta kohden, vanhainkodissa 0,6 ja asumispalveluissa 0,5. Hoitomitoitusta määriteltäessä täytyy huomi-

oida kuitenkin myös hoidettavien potilaiden/asiakkaiden hoitoisuus ja yksikön toimintaympäristö. Sai-

raalassa hoidetaan akuuttihoitoa tarvitsevia potilaita, jotka siirtyvät suoraan erikoissairaanhoidosta tai

päivystyksestä hyvin aikaisessa vaiheessa ja vaativat sekä lääkärin että hoitotyön panosta, usein

myös moniammatillista yhteystyötä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa.

Sairaalapaikkojen vähentämisen myötä (82 paikasta 48-52 paikkaan) kesällä 2015 sairaalasta siirtyy

12 vakanssia tehostettuun asumispalveluyksikköön. Osa siirtyjistä ovat pitkäaikaishoitoa tehneitä hoi-

totyöntekijöitä, osa sairaalapaikkojen vähentymisen myötä avoimeksi jääneitä vakansseja. Kyterinho-

vin 45 paikan hoitotyön resurssointi toteutetaan Tohvelakodista ja sairaalasta siirtyvien vakanssien

avulla ilman lisäresurssointia. Ostopalvelujen purkamiseen on arvioitu käytettävän viisi - kuusi asuntoa

Kyterinhovista. Ostopalvelujen purkamisen vuoksi tarvitaan kaksi uutta hoitajan vakanssia. Uusi lisä-

resurssoinnin tarve tulee vuonna 2018, jolloin koko 60 paikkaa tulee ikäihmisten palvelujen käyttöön.

Tällöin henkilöstömäärää tulee kasvattaa viidellä työntekijällä.

34 (51)

�

Ikäihmisten palvelujen henkilöstölisäykset suunnitelmakaudella 2015- 2020

5. SUUNNITELMAN TOTEUTUMISEN SEURANTA

Ikäihmisten palvelusuunnitelman lähtökohta on hyvinvoiva ikäihminen. Suunnitelmassa korostuu kun-

talaisen oma vastuu terveydestään. Lisäksi sekä julkinen että yksityinen sektori tulevat mukaan tuke-

maan ikääntyneen kuntalaisen osallisuutta ja itsenäistä selviytymistä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa

painopistealueena on ennaltaehkäisevä työ ja hyvä mahdollisten sairauksien hoito. Tämän vuoksi

tulevaisuudessa voimavarat kohdennetaan ennaltaehkäisevään työhön ja kotiin annettaviin palvelui-

hin. Suunnitelmassa esitettyjen toimenpiteiden selkeänä tavoitteena on vastata mahdollisimman var-

hain ikäihmisten alkavaan toimintakyvyn laskuun ja näin vähentää raskaiden ympärivuorokautisten

palvelujen tarvetta. Suunnitelman tavoitteiden ja toimenpiteiden arviointi tapahtuu kunnan talousarvion

laadinnan ja toimintakertomuksen arvioinnin yhteydessä. Suunnitelmassa laitoshoidon määrää pure-

taan ja samalla laitoshoidon kustannukset pienenevät.

Vanhusneuvoston tulee osallistua aktiivisesti ikäihmisten hyvinvoinnin ja osallisuuden tukemiseen.

Samalla vanhusneuvosto arvioi, vastaavatko kunnan toteuttamat toimenpiteet ikäihmisten tarpeita.

Vanhusneuvosto seuraa kaikkien toimialojen päätöksentekoa ikäihmisten hyvinvoinnin näkökulmasta

ja osallistuu poliittiseen keskusteluun.

35 (51)

�

6. SUUNNITELMAN TAUSTAMATERIAALIA

6.1. Vanhustenhuollon palvelusuunnitelman vuosille 2008 - 2016 toteutumisen

arviointia

Vanhustenhuollon palvelusuunnitelma on laadittu silloisen taloussuunnittelun eri näkökulmille, joita oli

yhdeksän. Strategiset tavoitteet ja tavoitteiden toteutumisen kannalta kriittiset menestystekijät määri-

teltiin näkökulmittain. Suunnitelmassa on strategisen tavoitteen toteuttamiseksi esitetty erilaisia keino-

ja. Palvelusuunnitelmassa määriteltyjen keinojen toteutumista analyysin kautta on saatu arvio strate-

gisten tavoitteiden toteutumisesta vuosina 2008 – 2013. Arvioinnissa on yhdistetty ikäihmisen hyvin-

voinnin, toimintakyvyn ja palvelujen kannalta keskeisimmät alueet.

6.1.1. Kotona asuminen on ikäihmisen ensisijainen vaihtoehto

Kunnan asuntotuotannossa ei ole huomioitu ikäihmisten asumisen tarpeita eikä kunnassa ei ole tarjol-

la riittävästi tavallisia esteettöminä vuokra-asuntoja. Turengin melko huonokuntoisten vanhusten rivita-

loasuntojen määrä on suunnitelmakaudella vähentynyt. Kaksi rivitaloa on purettu, toinen sairaalan

laajennuksen ja toinen keskuskeittiön rakentamisen tieltä. Jäljelle on jäänyt ainoastaan yksi peruskor-

jattu rivitalo, jossa on 16 asuntoa. Purettujen 28 asunnon tilalle ei ole rakennettu korvaavia asuntoja.

Tervakoskella vanhusten rivitalot ovat erittäin huonokuntoiset. Rivitalot sijaitsevat rinteessä, joka si-

36 (51)

�

nänsä on joillekin jo asumisen este. Asunnot ovat pieniä eikä niissä pysty kaikissa käyttämään min-

käänlaista apuvälinettä. Asuntojen huonojen käyttöominaisuuksien vuoksi asuntoja on jatkuvasti tyhjil-

lään. Koska osa asunnoista on tyhjillään, on rivitaloihin asutettu myös muita kuin ikäihmisiä. Tästä

ikäihmisten oma asuinrauha on ajoittain kärsinyt.

Molemmissa taajamissa on hissittömiä kerrostaloja. Kun ikäihmisen toimintakyky laskee, tulee itsenäi-

sen elämän esteeksi usein portaat. Portaiden kulkeminen ei enää onnistu, vaikka muuten pystyisikin

hoitamaan omat asiansa itsenäisesti.

Ikääntyvän kuntalaisen itsenäisen asumisen edellytys on, että hänen asuinympäristönsä on esteetön

ja hän pystyy toimintakyvyn heiketessä käyttämään asunnossaan myös erilaisia apuvälineitä. Kunta

suorittaa erilaisia asunnonmuutostöitä tarpeen vaatiessa. Asunnonmuutostyöt ovat joustavia ja eri

toimijat tekevät runsaasti yhteistyötä. Ikäihmisen olisi hyvä ennakoida tarvittavia muutoksia omaan

kotiin jo ennen kuin varsinainen palveluntarve ilmenee. Usein kuntalaisen mielestä muutostyön kus-

tannukset ovat niin korkeat, ettei niihin ennakoiden lähdetä.

Sosiaalinen aktiivisuus ja osallisuus tukevat kotona asumista. Kunta on laaja ja kulkuyhteydet kunnan

alueella ovat kohtuulliset. Kuitenkin paljon palautetta tulee haja-asutusalueella asuvilta ikääntyneiltä

kuntalaisilta, että olemassa olevat kulkuyhteydet eivät ole riittävät. Moni kokee, että keskustojen va-

paa-ajan ja kulttuurin palvelut eivät ole saavutettavissa nykyisillä liikenneyhteyksillä. Ajokortin menetys

saattaa helposti tehdä ikääntyvästä yksinäisen ja syrjäytymisvaarassa olevan kuntalaisen.

Arkiliikunta tukee ikäihmisten toimintakykyä. Erityisliikunnan palvelut ovat kohdistuneet varsin hyvä-

kuntoisiin kuntalaisiin. Vuoden 2013 aikana on pyritty liikunnan porrastusta muuttamaan siten, että

erityisliikuntaan osallistuisi jatkossa vain ne kuntalaiset, joilla on selkeästi erityisliikunnan tarvetta.

Syksyllä 2013 testattiin kaikki liikuntaryhmiin ilmoittautuvat kuntalaiset. Heistä 95 % sai fyysisestä

suorituskykytestistä täydet pisteet. Hyväkuntoisten liikunnan harrastus olisi jatkossa joko vertaisohjaa-

jien, yhdistysten tai Vanajaveden Opiston tuottamaa palvelua. Muutosprosessin valmistelu on käyn-

nissä.

6.1.2. Ennalta ehkäisevää toimintaa ja varhaista kuntoutusta vahvistetaan

Vanhuspalvelujen ennaltaehkäisevään työhön oli suunniteltu Jalmari - tiimi, jota suunnitelmakaudella

oli tarkoitus laajentaa siten, että tiimissä toimisi kotiutushoitaja, kaksi terveydenhoitajaa, palveluohjaa-

ja, kuntoutusohjaaja ja geriatri. Tiimi ei ole laajentunut suunnitellusti, koska toista terveydenhoitajaa ja

kuntoutusohjaaja tiimiin ei ole saatu.

37 (51)

�

Vuonna 2008 aloittaneen muistihoitajan (terveydenhoitaja) työ on hyvin vakiintunut kunnassa. Muis-

tihoitaja pitää sekä vastaanottoa että tekee kotikäyntejä. Usein kuntalaiset ottavat suoraan yhteyttä

muistiin liittyvissä askarruttavissa asioissa koskien joko heitä itseään tai heidän läheistään. Asiakkaita

ohjautuu myös eri ammattilaisten vastaanotoilta, joissa on herännyt huoli asiakaan muistista. Muisti-

diagnoosin tekeminen edellyttää geriatritasoista lääkäriä ja geriatri käy pitämässä vastaanottoa 1-2

kertaa kuukaudessa. Ongelmaksi ovat muodostuneet pitkät jonotusajat geriatrille. Lisäksi vastaanotol-

le käydyistä muistisairaista jokainen kuuluu muistihoitajan seurantaan eikä hän suuren asiakasmäärän

vuoksi enää pysty toteuttamaan vuosittain kaikkia seurantakäyntejä. Muistisairaan ja usein myös hä-

nen omaisensa hyvinvoinnin ja itsenäisen selviytymisen tukemiseksi seuranta ja moniammatillinen tuki

ovat erittäin tarpeellisia.

Vuonna 2009 tiimiin tuli palveluohjaaja, jonka työn keskeinen sisältö on moninainen sekä puhelimitse

että kotikäynneillä tapahtuva palveluohjaus ja tiedottaminen eri palveluista. Palveluohjaaja tekee

myös palvelutarpeen arviointikäyntien lisäksi yhteistyötä kolmannen sektorin kanssa ja ohjaa kuntalai-

sia sosiaalietuuksien hakemisessa. Palveluohjaajalle on kuulunut myös omaishoidon tuen arvioivat

kotikäynnit ja omaishoidon tuen päätöksenteko. Palveluohjaus oli alussa kuntalaisille melko tuntema-

ton ja alussa kului aika paljon aikaa siihen, että kuntalaiset löysivät palveluohjaajan palvelut. Palve-

lusetelijärjestelmän luomisen yhteydessä osittain tiimiin tuli vuonna 2010 toinen palveluohjaaja, joka

vastaa palveluseteleistä ja siihen liittyvästä päätöksenteosta.

Palveluohjauksen, palvelusetelijärjestelmän ja kotihoidon välisen yhteistyön selkeyttämiseksi luotiin

kotihoidon palveluohjausmalli, joka hyväksyttiin perusturvalautakunnassa 2012. Palveluohjausmallissa

määriteltiin kuntalaisten hoitoketjussa palveluohjaus ja säännöllisen kotihoidon asiakkuuden edellytyk-

set. Palvelusetelejä kunnassa on saanut tilapäiseen kotihoitoon, säännölliseen kotihoitoon 1-5 tuntia

kuukaudessa ja kauppapalveluun. Palvelusetelin tarve määritellään kotikäynnillä ja se perustuu asiak-

kaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Palveluseteliyrittäjiä on ollut vaihtelevasti 6 – 10 yrittäjää.

Varhaisena kuntoutusmuotona on kehitetty seniorisalitoimintaa. Kohderyhmänä ovat kotona

asuvat ikäihmiset, joilla on ongelmia toimintakyvyssä, perusliikkumisessa ja tasapainossa.

Ryhmän tarkoituksena on ennaltaehkäistä tapaturmia sekä ylläpitää ja parantaa toimintakykyä

ja perusliikkumista. Fysioterapeutti arvioi vastaanottokäynnillä asiakkaan fyysistä

toimintakykyä sekä ryhmän sopivuutta asiakkaalle ja ohjaa asiakkaan ryhmään. Ryhmä

kokoontuu 12 kertaa ja kokoontumiskerta kestää 1,25 h. Osa päiväkuntoutuksen asiakkaista

käy päivän aikana seniorisaliryhmässä. Usein toimintakykyvajeesta kärsivän kuntalaisen on

vaikea ilman järjestettyä kuljetusta päästä mukaan seniorisalin toimintaan.

38 (51)

�

Terveyskeskuksen ja vanhustyön työntekijöiden kesken perustettiin vuonna 2012 työryhmä,

jonka tavoitteena oli kehittää yhteisiä ennalta ehkäiseviä työkäytäntöjä, joiden avulla pystytään entistä

paremmin havainnoimaan ja puuttumaan mahdollisimman varhain ikääntyvän kuntalaisen mahdolli-

seen toimintakykyvajeeseen. Tavoitteena oli myös selkeästi parantaa potilasohjausta ja -neuvontaa.

Toimintakyvyn laskun riskitekijöitä ovat yleensä liikunnan puute, alkava muistisairaus, heikko ravitse-

mustila, runsas päihteiden käyttö, mielialan lasku ja kipu. Työryhmä valitsi riskitekijöiden kartoitusta

varten valtakunnallisesti käytettyjä melko helppokäyttöiset mittarit ikääntyvän toimintakyvyn arviointivä-

lineeksi. Potilasohjausta parannetaan rakentamalla arvioinnin tueksi hoitopolkuja, jotta kuntalainen

saisi tarvitsemansa hoidon ja ohjauksen, jos hänellä on todettu joku toimintakykyä uhkaava riskitekijä.

Vuoden 2013 aikana saatiin rakennettua sekä muistisairauksien ja fyysisen toimintakyvyn hoitopolut.

Hoitopolku koskee +65-kuntalaista, joka käyttää avohoidon palveluja, käy siis vastaanotolla, palve-

luohjauksessa tai on kotihoidon asiakkaana. Uuden toimintamallin käyttöönotosta pidettiin terveyden-

ja sairaanhoidon ja vanhustyön tulosalueen yhteinen työpaikkakokous marraskuussa 2013. Hoitopol-

kuihin liittyvät hoitohenkilökunnan koulutuksen aloitettiin vuonna 2013 ja ne jatkuvat vuoden 2014 -

2015. Vuoden 2014 painopistealueena on liikunta ja fyysisen toimintakyvyn ylläpitäminen.

6.1.3. Hoivapaikan tarpeeseen vastataan tehostettua asumispalvelua lisäämällä

Kunnan ikäihmisten palvelujen rakenne on ollut hyvin laitosvaltainen ja vuonna 2008 uudistetun palve-

lusuunnitelman strategisena tavoitteena on ollut purkaa pitkäaikaishoitoa laitoksista. Suurin osa pitkä-

aikaishoidosta on toteutettu terveyskeskussairaalan vuodeosastolla, jossa pitkäaikaishoitopaikkoja oli

vuonna 2009 yhteensä 67 paikkaa. Akuuttipaikkoja sairaalassa oli tällöin 20 potilaspaikkaa.

Sairaala toimi vuoteen 2010 asti kahdessa eri rakennuksessa kahdella eri osastolla, joissa kummas-

sakin oli 10 paikkaa akuuttihoitoon ja loput paikat olivat pitkäaikaiseen hoitoon. Vuonna 2009 - 2010

rakennettiin osasto 1 rinnalle sairaalan laajennusosa ja keväällä 2010 sairaalan osasto 2 toiminta siir-

tyi uusiin tiloihin. Sairaalan paikkamäärää pienennettiin yhteensä 82 paikkaan. Samalla uudistettiin

moduulijaot siten, että sairaalassa toimi vierekkäin kaksi 10-paikkaista akuuttimoduulia. Lisäksi uutena

toimintamuotona oli 7-paikkainen suljettu muistisairaiden tutkimus- ja intervallihoitoa toteuttava pieni

yksikkö. Aikaisemmin isoilla vuodeosastoilla oli ollut erittäin haasteellista hoitaa karkailevaa, usein

käytöshäiriöistä muistisairasta potilasta. Vuoden 2010 uudistuksen jälkeen sairaalassa oli 27 lyhytai-

kaishoitopaikkaa ja 55 pitkäaikaishoitopaikkaa.

Palvelurakennemuutoksesta tehtiin uusi päätös vuonna 2011. Koska palvelurakennemuutoksen to-

teuttaminen edellytti hoivapaikkojen rakentamista, päästiin palvelurakenteessa eteenpäin vasta kesäl-

lä 2013, kun Janakkalan Palvelutalosäätiön omistama Elsakodin laajennusosa valmistui. Tällöin Elsa-

39 (51)

�

kotiin valmistui 20 uutta asuntoa, jotka olivat tarkoitettu ympärivuorokautista hoivaa tarvitseville kunta-

laisille. Sairaalasta hoivapaikkaa hakeneista kuntalaisista siirtyi Elsakotiin 10 kuntalaista, kotihoidosta

kahdeksan ja yksityisistä ostopalveluista kaksi. Samalla purettiin sairaalasta 18 pitkäaikaishoitopaik-

kaa ja sairaalan paikkamääräksi jäi yhteensä 60 potilasta. Sairaalan potilaspaikkojen tarve oli vähen-

tynyt ja sen vuoksi potilaspaikkojen määrää vähennettiin enemmän kuin mitä asukkaita Elsakotiin

siirtyi. Potilaspaikkojen vähentäminen liittyi myös keväällä 2013 tehtyyn talouden sopeuttamisohjel-

maan, mikä tuki jo suunniteltua palvelurakennemuutoksen etenemistä. Potilaspaikkojen vähentäminen

helpotti myös sairaalan vanhan osan osasto 1 tilojen peruskorjauksen aikaisen väistötilanteen toteu-

tusta. Väistötilaksi otettiin sairaalan laajennusosa, jolloin muistiyksikön toiminta väliaikaisesti lakkasi ja

suurelta osin muuttui pitkäaikaishoidoksi. Samoin jouduttiin yhden hengen huoneista tekemään kah-

den hengen huoneita, samoin kuin kahden hengen huoneista kolmen hengen huoneita. Sairaalan

vanhan osan saneeraus suunniteltiin siten, että se mahdollistaa jatkossa kuntoutustoiminnan siirtymi-

sen Tapailakodilta sairaalan toiminnaksi.

Janakkalan Palvelutalosäätiön ja kunnan välillä tehtiin vuokraus- ja ostopalvelusopimus, jossa kunta

vuokrasi säätiöltä Elsakodin tilat ja ostaa hoivapalvelut säätiöltä Elsakodin asukkaille.

Tapailakodissa on ollut 36 pitkäaikaishoitopaikkaa ja yksi hoivaintervallipaikka. Lisäksi Tapailakodissa

on ollut 20-paikkainen kuntoutusyksikkö, jossa toteutetaan lähes kaikki kuntalaisten tarvitsema inter-

vallihoito sekä pitkäaikainen kuntoutustoiminta.

Janakkalan Palvelutalosäätiön omistaman Tohvelakodin saneerausta paremmin ikäihmisille soveltu-

vaksi asuinkerrostaloksi kartoitettiin yhdessä kunnan kanssa vuonna 2008. Kiinteistöön tehtiin kunto-

kartoitus. Kuntokartoituksen perusteella kiinteistö tarvitsi täydellisen peruskorjauksen ja toiminnallisten

tarpeiden vuoksi laajoja asuntokohtaisia korjauksia ja muutoksia. Janakkalan Palvelutalosäätiöllä ei

ollut mahdollista lähteä saneeraamaan Tohvelakotia ja peruskorjausajatuksesta luovuttiin kokonaan.

Päätös edellytti korvaavan asuinrakennuksen suunnittelun aloittamista. Kunnan investointikulut olivat

kuitenkin tuleville vuosille niin korkeat, että suunnittelusta luovuttiin vielä vuonna 2008.

Tohvelakodin toiminnan jatkaminen tuli uhatuksi vuonna 2009. Tällöin paloviranomaiset totesivat tar-

kastuksen yhteydessä, että kiinteistössä olevat asukkaat ovat huonosti liikkuvia ikäihmisiä ja että kiin-

teistössä ei ole riittävästi huomioitu paloturvallisuutta. Kiinteistö oli nelikerroksinen, siinä ei ollut yöval-

vontaa eikä automaattista sammutusjärjestelmää. Paloviranomaisten kanssa käydyissä neuvotteluissa

päädyttiin siihen, että yövalvonnan järjestäminen ja muutamat muut korjaustoimenpiteet parantavat

kiinteistön paloturvallisuutta siten, että toimintaa voidaan jatkaa, mutta uuden paremmin asukaskun-

nalle sopivan kiinteistön suunnittelua pitäisi jatkaa. Yövalvonnan järjestämiseksi lopetettiin Palvelukoti

Tapailan kahdeksanpaikkainen asumispalveluyksikkö ja sen kolme työntekijää siirtyivät Tohvelakotiin

40 (51)

�

syksyllä 2009. Uuden korvaavan palvelutalon suunnitteluun kului aikaa reilut kolme vuotta, kun haettiin

erilaisia rahoitusmalleja, jotta kunnan oma investointiohjelmaa ei kuormittuisi liikaa eikä kunnan vel-

kaantuminen edelleen kasvaisi. Lopulta kunnan linjaus oli, että haetaan yleishyödyllisiä rakennuttajia,

jotka voisivat rakentaa Tohvelakotia korvaavan palvelutalon ja kunta voisi vuokrata rakennuksen. Näin

talon kustannus sisältyisi käyttömenoihin, joista hyvin pienen osan maksaa asukas itse. Kuusikym-

mentäpaikkaisen palvelutalon vuokrasopimus kilpailutettiin keväällä 2013 ja kilpailutuksen voitti Avain-

rakennuttajat OY. Rakennuksen suunnittelu käynnistyi yhdessä heidän ja kunnan edustajien kanssa

syksyllä 2013. Rakentaminen alkoi syksyllä 2014. Kunnan linjaus on, että palvelutuotannon toteutta-

misesta vastaa kunta itse.

Vuoden 2008 – 2013 välisenä aikana on hyvin hitaasti edetty strategisen tavoitteen suuntaan tuottaa

kuntalaisten tarvitsemat hoivapaikat asumispalvelupaikkoja lisäämällä.

6.1.4. Palveluketjun toimivuuteen turvataan riittävät voimavarat

Palvelusuunnitelmassa 2008 - 2016 oli määritelty henkilöstölisäykset palveluittain. Tavoitteena oli

ennalta ehkäisevän työn lisääminen ja kotona asumista tukevien palvelujen määrän kasvattaminen ja

monipuolistaminen. Ennalta ehkäisevän työn tiimiin oli suunniteltu kuutta työntekijää, josta neljä toteu-

tui. Kotihoidossa henkilöstömäärän lisäystä oli suunniteltu kuuden vuoden ajalle yhteensä 13 työnteki-

jää. Vuonna 2008 kotihoitoon lisättiin kolme työntekijää, mutta vuonna 2012 siirrettiin kotihoidosta yksi

työntekijä vanhainkotiin ja kaksi työntekijää asumispalveluihin. Kotihoito ei siis kuuden suunnitelma-

vuoden aikana ole saanut yhtään uutta työntekijää, vaan se toimii samalla hoitohenkilöstöresurssilla

kuin vuonna 2008. Kotihoidon ammattirakennetta on kuitenkin muutettu siten, että kolme kodinhoitajan

tointa on muutettu sairaanhoitajan toimeksi. Lisäksi kotihoito sai oman lääkärin vuonna 2010, jolloin

yksi terveyskeskuslääkäri alkoi työskennellä säännöllisen kotihoidon asiakkaiden omana lääkärinä.

Tämä paransi asiakkaiden lääketieteellisen hoidon suunnitelmallisuutta ja hoidon jatkuvuutta. Samalla

hoitotyöntekijöiden ja lääkärin välinen yhteistyö helpottui, kun konsultaatiomahdollisuudet sekä kas-

voivat että muuttuivat säännöllisiksi.

Tapailakodin henkilöstömäärä on ollut valvovan viranomaisen seurannassa usean vuoden ajan. Alue-

hallintovirasto AVI edellytti vuonna 2012 päätöksessään, että vanhainkodin henkilöstömitoituksen

tulee olla 0,6 työntekijää / asukas. Vanhainkotiin on lisätty henkilökuntaa suunnitelmavuosien aikana

kymmenellä työntekijällä, jotta vanhainkoti on saavuttanut vaadittavan henkilöstömitoituksen. Henki-

löstömäärän lisäys on vaikuttanut merkittävästi myös vanhainkodin asukkaiden hoitoisuuteen ja hoito-

työn sisällölliseen parantamiseen. Aikaisemmin vanhainkodin asukas jouduttiin siirtämään sairaalaan,

jos hän tarvitsi kahden hoitajan apua. Näiltä asukkaita rasittavilta siirroilta nykyään vältytään. Van-

41 (51)

�

hainkodissa hoidetaan nyt monisairaita, pitkäaikaista hoivaa tarvitsevia kuntalaisia, joiden toimintakyky

on erittäin huono. Vanhainkodissa mahdollistuu myös saattohoito.

Myös sairaalan henkilöstömitoitus on ollut valvovan viranomaisen seurannassa. AVIN päätös vuonna

2012 edellytti, että sairaalassa on 0,6 työntekijää / potilas. Päätös koski erityisesti pitkäaikaishoitoa.

Sairaalan henkilökunta on myös kokenut henkilökuntamitoituksen niukaksi ja työmäärän kuormittavak-

si, josta useaan otteeseen on käyty henkilökunnan kanssa neuvotteluja tilanteen helpottamiseksi.

Henkilökuntamitoituksen parantaminen ajoitettiin potilaspaikkojen vähentämiseen. Sairaalassa saatiin

tavoitteen mukainen henkilöstömitoitus toteutettua elokuussa 2013.

Henkilöstömitoitusten tasot sekä laitoshoidossa että asumispalvelussa määriteltiin palvelurakenne-

muutoksen suunnittelun yhteydessä sekä vuonna 2011 että vuonna 2013 perusturvalautakunnassa.

Sairaalan henkilöstömitoitus tulee jatkossa olla 0,7 / potilas, vanhainkodin 0,6 / asukas ja asumispal-

veluissa vähintään 0,5 / asukas. Mitoitukset noudattavat sekä uuden ”vanhuspalvelulain” että ikäihmis-

ten palvelujen laatusuosituksen mukaisia mitoituksia. Uuden lain edellytys on, että 0,5 työntekijää /

asukas toteutuu kaikissa vanhustenhuollon yksiköissä. THL seuraa valtakunnallisesti henkilöstömääri-

en kehitystä. Ennen lain voimaantuloa THL teki selvityksen keväällä 2013 valtakunnan eri yksiköiden

henkilöstömääristä ja uusintaseuranta toteutetaan syyskuussa 2014.

6.2. Ikäihmisten palvelujen nykytilan kuvaus

6.2.1. Nykyinen palvelurakenne

Ikäihmisten palvelujen avohoitoon kuuluvat ennakoiva vanhustyö, tilapäinen ja säännöllinen kotihoito,

kotihoidon tukipalvelut (ateriapalvelut, turvapuhelinpalvelut, kauppapalvelu, pyykkipalvelu, pesu- ja

asiointipalvelut), omaishoidon tuki, päiväkuntoutus ja palvelusetelijärjestelmän kautta yksityisiä palve-

lutuottajia.

Ennakoivan vanhustyön tiimissä on muistihoitaja, kotiutushoitaja, palveluohjaaja ja avopalvelun oh-

jaaja. Muistihoitaja hoitaa muistisairaiden kuntalaisten vastaanotto- ja kotikäyntitoimintaa, toimii kon-

sultaatioapuna erilaisissa muistisairauksiin liittyvissä ongelmatilanteissa. Kotiutushoitaja valmistelee ja

turvaa laitoksesta tapahtuvia kotiutuksia, turvaa kuntouttavan intervallitoiminnan jatkuvuuden kotihoi-

dossa ja toteuttaa muiden toimijoiden kanssa kotona tapahtuvaa asiakkaan kokonaistilanteen ja toi-

mintakyvyn arviointia. Palveluohjaajat vastaavat kuntalaisten palveluohjauksesta, palvelutarpeen arvi-

ointikäynneistä, kotihoidon tukipalveluista ja omaishoidon tuesta. Tiimi järjestää myös ikäihmisten

foorumin joka toinen vuosi ajankohtaisella teemalla.

42 (51)

�

Kotihoidossa toimii nykyään neljä moniammatillista tiimiä, kaksi tiimiä Turengissa ja kaksi tiimiä Ter-

vakoskella. Työntekijöitä kotihoidossa on 38,5 työntekijää, kaksi esimiestä ja yksi toimistosihteeri.

Sairaanhoitajia kotihoidossa on seitsemän ja yksi terveydenhoitaja. Kotihoito toimii klo 7-22 kaikkina

päivinä. Kotihoidon tuotteet ovat avustettu kotihoito (1-5h/ kk ja 6-12 h/kk), tuettu kotihoito (13-20h/kk

ja 21-30h/kk) ja vaativa kotihoito (yli 31h/kk). Kotihoidossa on palveluohjausmalli, joka määrittää koti-

hoidon asiakkuuden edellytykset. Kuntalaisen palvelun tarvetta arvioidaan kotikäynnillä tai sairaalassa

kotiutustilanteessa tapahtuvassa hoitoneuvottelussa. Tämän jälkeen uuden asiakkaan kokonaistilanne

ja palvelutarvetta arvioivat yhdessä kotihoidon lääkäri ja sairaanhoitaja. Mikäli asiakkaan palvelutarve

täyttää asiakkuuden edellytykset, otetaan hänet aluksi tilapäisen kotihoidon piiriin enintään kolmeksi

kuukaudeksi. Asiakkaan tilanne arvioidaan kolmen kuukauden kuluttua uudelleen ja mikäli hänen ko-

tona selviytymisensä edelleen vaatii kotona toteuttavaa hoitoa ja hoivaa, otetaan hänet säännöllisen

kotihoidon palvelu piiriin. Kotihoidon asiakasmäärä vuositasolla on noin 300 asiakasta, joista 30 % on

vähän apua tarvitsevia asiakkaita (1-5 tuntia / kuukausi). Lisäksi vähän apua tarvitsevista kotihoidon

asiakkaista käyttää palveluseteliä vuositalolla noin 70 kuntalaista. Tilapäistä kotihoitoa käyttää vuosita-

lolla noin 200 kuntalaista.

Kotiin annettavia kotihoidon tukipalveluja ovat turvapuhelin- ja ateriapalvelut. Turvapuhelinasiak-

kaita on noin 150 ja palvelu ostetaan tällä hetkelle Esperi Oy:lta. Sopimus on vuoden 2014 loppuun.

Seudullisesti on Hämeenlinnan ja Hattulan kanssa kilpailutettu turvapuhelinhälytysten vastaanotto,

jonka voitti Mainio Vire Oy. Janakkala on kilpailuttanut auttamiskäynnit omanaan ja kilpailutus ei tuot-

tanut tulosta, yhtään tarjousta auttamiskäynneistä ei saatu. Turvapuhelinhälytysten auttamiskäyntien

uudelleen organisointi tulee huomioida talousarvion valmisteluvaiheessa.

Kotiin kuljetettavat ateriat muuttuivat keskuskeittiön valmistumisen myötä suurimmaksi osaksi kylmiksi

aterioiksi, jotka kuljetetaan asiakkaille kolme kertaa viikossa. Asiakaskunnasta osa ei osaa lämmittää

aterioita ja kotihoidon henkilökunta käy lämmittämässä aterian osalle asiakkaista. Lämpimiä aterioita

keskuskeittiö pystyy tuottamaan noin 20 lämmintä ateriaa päivässä ja ne kuljetetaan pääasiassa Tu-

rengin taajamaan.

Tukipalveluna on myös kauppapalvelu ja asiointiapu. Asiakkaita on vuositasolla vain muutama.

Lisäksi pesupalvelu toteutetaan kerran viikossa Tapailakodin saunaosastossa. Asiakkaina ovat ne

kotona asuvat asiakkaat, joiden peseytyminen omassa kodissaan on mahdotonta. Asiakkaita pesupal-

velussa on vuositasolla alle kymmenen. Tukipalveluasiakkaita on yhteensä noin 430. Heistä on kaup-

papalvelun palvelusetelin käyttäjiä reilut 50 asiakasta.

43 (51)

�

Päiväkuntoutuksessa toimii kaksi työntekijää, ohjaaja ja lähihoitaja. Päiväkuntoutus toimii tiistaina –

torstaina Tapailakodin tiloissa. Se on ryhmämuotoista toimintaa ja ryhmissä on päivittäin 8 – 12 asia-

kasta. Maanantaisin ja perjantaisin työntekijät toteuttavat kotikuntoutuspalvelua valittujen tuen tar-

peessa olevien asiakkaiden kotona. Kotikäynnillä tapahtuva toiminta perustuu asiakkaan hoito- ja kun-

toutussuunnitelmaan. Toiminta on kokeiluluontoinen syksylle 2014 asti.

Omaishoidon tuen asiakkaita oli vuonna 2013 yhteensä 96. Omaishoitoa sai 5 % 75 vuotta täyttä-

neistä kuntalaisista. Omaishoidon tuen kriteerejä tiukennettiin 1.5.2014 alkaen ja osa nykyisistä

omaishoidon tuen saajista menetti edun omaishoidon tukeen. Omaishoidon tuen maksuluokkia vä-

hennettiin kolmeen maksuluokkaan siten, että omaishoidon tukea maksetaan maksuluokassa yksi 381

euroa kuukaudessa, maksuluokassa kaksi 508 euroa ja erikoismaksuluokassa 762 euroa kuukaudes-

sa. Kaikkien omaishoidon tuen saajien luokse tehtiin kevään 2014 aikana kotikäynti ja omaishoidon

tuen saajan ja hoitajan kokonaistilanne arvioitiin uudelleen. Omaishoidon tuen saajia oli 1.5.2014 al-

kaen yhteensä 62 henkilöä. Omaishoidon tuen maksuluokka aleni 12 henkilöllä. Kielteisiä päätöksiä

uusien kriteerien mukaan tuli 11 ja kaksi omaishoitajaa halusi lopettaa itse omaishoidon tuen. Uusien

kriteerien mukaan tällä hetkellä 3 % 75 vuotta täyttäneistä saa omaishoidon tukea.

Asumispalveluihin kuuluvat Tohvelakoti (27 asuntoa), Kotipelto (27 asuntoa) ja Elsakoti (30 asun-

toa). Tohvelakoti on Janakkalan Palvelutalosäätiön omistama kiinteistö, jossa tarvittavan hoivapalve-

lun tuottaa kunnan oma henkilökunta. Tohvelakodin asukkaat ovat vuokrasuhteessa säätiön kanssa.

Asukkaiden saama ateria- ja hoivapalvelu perustuu asukkaiden kanssa tehtyyn hoito- ja palvelusuun-

nitelmaan ja asukkaat maksavat palveluista kunnalle. Tohvelakodissa on ympärivuorokautinen valvon-

ta. Kiinteistö ei sovellu kaikille ympärivuorokautista hoivaa tarvitseville ja tämä joudutaan huomioi-

maan Tohvelakodin asukasvalinnoissa. Tohvelakodissa on määritelty asukkaille heidän palvelutar-

peensa mukaan kolme eri maksuluokkaa.

Kotipellossa on 19 asuntoa käsittävä asumisosa ja kahdeksan asuntoa käsittävä muistisairaiden de-

mentiaosa. Kotipellossa on ympärivuorokautinen valvonta ja tarvittavan hoivapalvelun tuottaa kunnan

henkilökunta. Asukasmaksut perustuvat lautakunnan vahvistamiin vuokra-, ateria- ja hoivamaksuihin.

Elsakoti on Tervakoskella sijaitseva Janakkalan Palvelutalosäätiön omistama kiinteistö. Säätiöllä ja

kunnalla on kiinteistöstä vuokrasopimus. Janakkalan Palvelutalosäätiö tuottaa asukkaiden tarvitseman

ateria- ja hoivapalvelun. Kunnalla ja säätiöllä on ostopalvelusopimus hoivapalvelusta.

Laitoshoitoon kuuluvat sekä Tapailakoti että terveyskeskussairaala. Tapailakodissa on 36 pitkä-

aikaishoivapaikkaa ja yksi hoivaintervallipaikka sekä 20-paikkainen kuntoutusyksikkö Neliapila. Ne-

liapilassa on viisi pitkäaikaista kuntoutusta tuottavaa kuntoutuspaikkaa ja 15 intervallipaikkaa. Interval-

liasiakkaina on sekä aktiivista kuntoutusta tarvitsevia että hoivaa tarvitsevia kuntalaisia. Yleisin inter-

44 (51)

�

vallijaksotiheys on yksi viikko kuukaudessa. Suurin osa intervalliasiakkaista on omaishoidon tuen saa-

jia ja intervallijaksoilla toteutuu omaishoidon tuen saajan lakisääteiset kolme vapaapäivää kuukaudes-

sa. Omaishoidettavan toimintakyvyn laskiessa jaksojen määrää lisätään tarvittaessa kahdeksi viikoksi

kuukaudessa. Intervallijaksoja voidaan käyttää myös satunnaiseen hoivan tarpeeseen.

Sairaalassa on 20 akuutin sairaanhoidon potilaspaikkaa ja 33 pitkäaikaishoitopaikkaa. Lisäksi sairaa-

lassa on seitsemän muistisairaan tutkimukseen ja intervallihoitoon tarkoitettua potilaspaikkaa. Sairaa-

lassa on ollut väistötilanne 1.9.2013 – 31.8.2014. Tällöin sairaalan muistisairaan hoitoon tarkoitetut

potilaspaikat eivät ole olleet kuin kolme potilaspaikkaa intervallikäytössä.

Syyskuusta alkaen palvelurakenne muuttuu siten, että Tapailakoti muuttuu pitkäaikaista hoivaa toteu-

tettavaksi 50-paikkaiseksi vanhainkodiksi. Tällöin kuntoutusyksikkö Neliapilan toiminta siirtyy sairaalan

peruskorjattuihin tiloihin. Tapailakotiin tulee 46 pitkäaikaista hoivapaikkaa ja neljä hoivaintervallipaik-

kaa. Toiminta muuttuu vielä kesäkuussa 2015 niin, että yksi Tapailakodin kotialue muuttuu kahdek-

sanpaikkaiseksi dementiakotialueeksi. Pieni yhteisö on tarkoitettu käytöshäiriöistä ja levottomuudesta

kärsiville muistisairaille hoivaa tarvitseville kuntalaisille.

Sairaalassa on jatkossa akuuttihoito, kuntoutus ja kuntouttava intervallihoito ja muistisairaiden tutki-

mus- ja arviointijaksot. Paikkoja on 60 ja tässä vaiheessa sairaalaan jää vielä 15 pitkäaikaishoitopaik-

kaa. Kyterinhovin valmistuttua sairaalasta vähennetään paikkoja niin, että kaikki pitkäaikaishoito siirtyy

hoivayksiköihin vanhainkotiin tai asumispalveluihin.

6.2.2. Hoitoketjun toimivuus

Kotihoito on ikäihmisten palveluissa ensisijainen palvelumuoto. Kotihoidon asiakasmäärä on pienenty-

nyt, kun kotihoidon palveluohjausmallissa määriteltiin kotihoidon asiakkuuden edellytykset. Kotihoi-

dossa hoidetaan edelleen asiakkaita, joiden palvelutarve on vähäinen. Lisäksi palvelusetelillä hoide-

taan vähän apua tarvitsevia säännöllisen kotihoidon kuntalaisia. Vaikka paljon apua tarvitsevien kunta-

laisten määrä kotihoidossa ei ole juuri kasvanut, on kotihoidossa ollut tilanteita, joissa kotihoito ei ole

pystynyt ottamaan vastaan sairaalasta kotiutumassa olevia kuntalaisia. Tämän asiakaskunnan (yli 31

tuntia kuukaudessa) hoitoisuus on silti kasvanut siten, että he tarvitsevat yhä enemmän palvelutunteja

ja kotihoidon käyntejä selviytyäkseen kotona. Kotihoidon käyntejä tarvitaan useita kertoja päivässä

jokaisena päivänä, mikä edellyttää käyntejä myös iltaisin. Suurimmaksi haasteeksi on tullut ilta- ja

viikonvaihteen palveluihin vastaaminen. Toinen merkittävä vaikeus kotihoidossa on haja-

asutusalueella asuvien kuntalaisten palvelutarpeeseen vastaaminen. Kotihoito ei pysty tuottamaan

palveluja useita kertoja päivässä kuntalaiselle, joka ei asu taajamassa.

45 (51)

�

Kotihoidossa hoidetaan kuitenkin yhä pidempään kuntalaista kotona. Nykyisillä resursseilla ei pystytä

vastaamaan kotihoidon asiakkaiden kasvavaan palvelutarpeeseen eikä haja-asutusalueen asukkaiden

hoidon tarpeeseen.

Hoivapaikkojen määrän kasvu on helpottanut hoitoketjua siten, että erikoissairaanhoidon vuonna 2012

jonotuspäivien määrän kasvu saatiin pysäytettyä ja se laski vuonna 2013 yhteensä 26 päivään. Suurin

osa sairaalaan tulevista potilaista tulee kuitenkin perusterveydenhuollon päivystyksen kautta jatkohoi-

toon. Terveyskeskussairaalan akuuttihoitopaikoille jää kuitenkin odottamaan potilaita ajoittain kunnan

omaan jatkohoivapaikkaa ja tällöin akuuttihoitopaikkojen määrän vähentyessä ei erikoissairaanhoidos-

ta tai perusterveydenhuollon päivystyksestä pystytä turvaamaan jatkohoitopaikkaa.

Hoitoketjun toimivuutta ollaan parantamassa menossa olevalla palvelurakennemuutoksella. Sairaala

keskittyy jatkossa vain akuuttiin sairaanhoitoon, kuntoutukseen ja erityiseen vaativaan pitkäaikaishoi-

toon. Sairaalan pitkäaikaishoitopaikat korvataan asumispalvelupaikoilla, kun uusi Kyterinhovi valmis-

tuu. Tapailakodista tulee pitkäaikaista hoivaa ja intervallihoivaa antava vanhainkoti.

6.3. Ikäihmisten palvelujen laatujärjestelmä

Ikäihmisten palveluissa on määritelty hyvän hoidon kriteerit. Hyvä hoito on määritelty asiakkaan, pro-

sessin toimivuuden, henkilöstön ja talouden näkökulmasta. Laatutyön vuosikello ohjaa vanhustyön

tulosalueen laadun hallintaa.

6.3.1. Vaikuttavuus ja palvelukyky

Kuntalaisten arviota palvelun laadusta kerätään erilaisin asiakas- ja läheispalautteiden avulla. Asia-

kaspalautetta kerätään avopalvelun asiakkailta, joiden luokse on tehty kotikäynti ja samalla toteutettu

toimintakykyarviointi. Asiakkaalle jätetään kotikäynnin arviointia varten kyselylomake ja palautuskuori.

Palautteet kerätään yhteen ja tulokset käsitellään puolen vuoden välein työyhteisössä ja +65-

kuntalaisen toimintakykyarvioinnin kehittämisen ohjausryhmässä.

Asiakaspalautetta kerätään pitkäaikaisessa hoidossa olevilta läheisiltä joka toinen vuosi. Pitkäaikaisen

hoivan piirissä ja vuoden aikana kotihoitoon tulleiden läheisille lähetetään palautuskuoren sisältämä

kyselylomake, jossa läheinen arvioi palvelu piirissä olevan hoidon ja omaisyhteistyön laatua. Kyselyn

46 (51)

�

tulosten yhteenveto tehdään yksiköittäin. Yksiköt käsittelevät asiakaspalautteet työyhteisössä ja valit-

sevat tulosten perusteella 1-2 kehittämiskohdetta. Työyhteisö määrittelee toimenpiteet toiminnan pa-

rantamiseksi ja paneutuu toteuttamaan niitä seuraavan vuoden aikana. Vanhustyön toimintakertomuk-

sessa käsitellään kyselyn tuloksia tulosaluetasolla.

Asiakaspalautteena käsitellään myös sosiaalihuollon muistutukset ja potilasasiamiehen tehdyt yhtey-

denotot.

Kuntalaisen saaman hoidon laatua arvioidaan hoitosuunnitelman laatimisajan, ajantasaisuuden ja

päivittäisen kirjaamisen arvioinnin perusteella. Jokaisella kuntalaisella, joka on ikäihmisten palvelujen

piirissä säännöllisesti, tulee olla hoito- ja palvelusuunnitelma. Hoidon ja hoivan tulee perustua myös

tehtyyn suunnitelmaan. Suunnitelma tulee tehdä akuutissa hoidossa kolmen päivän sisällä hoitoon

saapumista, kotihoidossa kahden viikon sisällä hoidon aloituksesta. Hoitosuunnitelmaa tulee päivittää

kolmen kuukauden välein tai asiakkaan tilanteen muuttuessa.

Työyksikkökohtaisesti seurataan asiakkaan kaatumisten ja murtumien määriä sekä hoitotyössä tapah-

tuvia väkivalta ja uhkatilanteita. Asiakkaiden kaatumisia pyritään estämään ennakoimalla aina poti-

laan/asiakkaan kaatumisriski.

6.3.2. Henkilöstö

Henkilöstön osaamisen varmistamiseksi tehdään henkilöstölle osaamiskartoitus neljän vuoden välein,

minkä perusteella suunnitellaan koulutusta seuraavaksi neljäksi vuodeksi. Jokainen työntekijä arvioi

omaa osaamistaan. Esimies käy kehityskeskustelussa osaamisen arvioimisen työntekijän kanssa läpi

ja tarkentaa sieltä nousevia koulutustarpeita. Osaamiskartoituksen tulokset ja koulutustarpeet kerä-

tään yhteen ja käsitellään vanhustyön johtoryhmässä, jonka perusteella tehdään koulutussuunnitelma.

Koulutukset pyritään järjestämään omassa kunnassa siten, että niihin osallistuminen on kaikille työn-

tekijöille mahdollinen. Henkilöstön täydennyskoulutuspäiviä seurataan vuositasolla.

Henkilökunnan työhyvinvointi vaikuttaa merkittävästi asiakkaiden saamaan hoidon ja hoivan laatuun.

Kunnassa toteutetaan henkilöstökysely kerran valtuustokaudessa. Vanhustyön tulosalueella henkilös-

tökysely on otettu käyttöön tehtäväksi joka toinen vuosi. Henkilöstökyselyn tulokset käsitellään työyk-

siköissä tuloksista yhdessä keskustellen. Tulosten perusteella tehdään työyksikköön työyksikön työ-

hyvinvointisuunnitelma.

47 (51)

�

Henkilöstörekrytoinnin toimivuutta arvioidaan rekrytoinnin yhteydessä. Henkilöstön sairauspoissaolo-

jen määrää seurataan. Työterveyshuollon kanssa tehdään yhteistyötä ja toteutetaan varhaisen puut-

tumisen mallia sairaslomiin.

Seuturekryn kautta tapahtuvien lyhytaikaisten sijaisuuksien rekrytointien täyttöasteen keskiarvoa ja

vaihteluväliä seurataan kuukausittain.

6.3.3. Prosessit ja rakenteet

Tulosalueen kaikki pääasiakasprosessit ovat kuvattu ja ne päivitetään vuosittain yleensä helmikuussa.

Prosessin tavoitteet ja sen tuloskortti on määritelty prosessikuvauksen yhteydessä. Henkilöstö osallis-

tuu aktiivisesti työyksikkönsä toiminnan arvioimiseen ja sen kehittämiseen. Prosessin toimivuutta hen-

kilökunta arvioi sekä ITE- että laatukyselyn avulla, joita toteutetaan vuorovuosin. ITE-kyselyssä on 25

arviointikohtaa, jotka ovat merkittäviä toiminnan kannalta. ITE-kysely on aikoinaan Kuntaliiton kehittä-

mä arviointimenetelmä. Arviointiin osallistuvat kaikki vakituiset ja vähintään puoli vuotta työsuhteessa

olleet sijaiset. Henkilökunta täyttää arvioinnin sähköisesti ja tulokset käsitellään työyhteisössä. Tulos-

ten perusteella työyhteisö valitsee toiminnan parantamisen kannalta 1-3 kehittämiskohdetta ja asettaa

kohteelle seuraavalle arviointikerralle tavoitearvon ja keinot, joilla työyhteisö pyrkii yhdessä toiminnan

parantamiseen. Joka toinen vuosi henkilöstö vastaa laatukyselyyn, jossa työntekijä arvioi laatutyön

toteutumisen arjen hoitotyössä.

Palvelujen oikean kohdentumisen näkökulmasta on tärkeää, että palvelu toteutetaan oikeaan aikaan

ja oikeassa paikassa. Kotihoidon asiakkuuden edellytykset ovat määritelty kotihoidon palveluohjaus-

mallissa vuonna 2012. Ympärivuorokautisen hoivan kriteerit päivitettiin Elsakodin valmistumisen yh-

teydessä toukokuussa 2013. Palvelurakenteen toimivuutta arvioidaan vuosittain marraskuussa tehtä-

vällä RAVATAR-toimintakykymittarilla.

6.3.4. Talous

Ikäihmisten palvelujen tavoitteiden toteutumista ja taloutta seurataan osavuosikatsausten yhteydessä.

Osavuosikatsaukset tehdään neljännesvuosittain. Kuukausittain seurataan erikoissairaanhoidon jono-

tuspäivien määrää ja kustannuksia. Talouden kannalta on merkittävää, että kuntalaiset hoidetaan pal-

velutarpeensa mukaisessa paikassa. Palveluiden käyttöä seurataan erityisesti 75 vuotta täyttäneiden

osalta, jolloin palvelutarve yleensä kasvaa.

48 (51)

�

7. IKÄIHMISTEN PALVELUSUUNNITELMAN LAUSUNTOKIERROK-

SEN PALAUTTEET

YTY-tiimin (ent. kansalaistoiminnan tiimi) lausunto Hyvinvoiva ikäihminen-suunnitelmasta

Tiimillä ei ole huomautettavaa Hyvinvoiva ikäihminen -suunnitelmasta.

Tavoitteet ovat täysin yhteneväiset Elävä Janakkala -suunnitelman kanssa niiltä osin kun suunnitelmat

risteävät.

Keskustelussa todettiin, että sekä urheiluseurat (mm. Baldosport) että kyläyhdistykset ovat jo

pyrkineet järjestämään toimintaa nimenomaan ikäihmisille, mutta kiinnostus ollut heikkoa. Haasteena

tulee olemaan ikäihmisten liikkeelle saaminen, vaikka toimintaa olisikin.

Janakkalan Vanhusneuvoston lausunto ikäihmisten hyvinvointia ja palveluja koskevasta suun-

nitelmasta

Vanhusneuvostolta on pyydetty lausuntoa ikäihmisten hyvinvointia ja palveluja koskevan suunnitelman

luonnoksesta.

Vanhusneuvoston näkemyksen mukaan suunnitelma on sisällöltään ja rakenteeltaan hyvä. Suunni-

telmasta saa selkeän käsityksen ikäihmisten hyvinvoinnin perusedellytyksistä, nykyisestä palveluvali-

koimasta sekä kehittämissuunnitelmista.

Vanhusneuvosto esittää huolestuneisuutensa ympärivuorokautisen laitoshoidon paikkojen vähentämi-

sestä, sekä kotona asuvien ikäihmisten turvallisuuden ja inhimillisyyden varmistamisesta kunnan re-

surssien yhä heiketessä.

Suunnitelman näkökulma on linjassa vanhuspalvelulain kanssa, painottaen vahvasti kunnan eri toimi-

joiden kumppanuutta monipuolisten ennaltaehkäisevien palvelujen kehittämisessä ja tuottamisessa

sekä kotona asumisen edistämisessä.

Vanhusneuvosto toteaa, että suunnitelma vastaa uuden vanhuspalvelulain vaatimukseen, jonka mu-

kaan kuntien pitää laatia suunnitelma, jossa arvioidaan, miten kunta vastaa ikääntyneiden määrän

lisääntymiseen sekä palveluntarpeen muutoksiin.

49 (51)

�

Keskustan valtuustoryhmän lausunto ”Hyvinvoiva ikäihminen” –suunnitelmasta

Keskustan valtuustoryhmä pitää suunnitelmaa ikääntyneiden kuntalaisten hyvinvoinnin tukemisesta ja

tarvittavien palvelujen järjestämisestä 2014-2020 tärkeänä ja tarpeellisena. Mielestämme suunnitelma-

luonnoksessa on kuitenkin joitakin kohtia, joihin haluamme kiinnittää huomiota.

Ikäihmisen asuinpaikka ei saa olla este kotihoidon palvelujen saamiselle. Kaikkien kuntalaisten pitää

olla tasa-arvoisessa asemassa palvelujen saajana. Työtä pitää organisoida niin, että samalla suunnal-

la asuvia asiakkaita hoitaa sama hoitaja (joka mahdollisesti myös itse asuu samassa osassa kuntaa),

jolloin turhat siirtymäajat ja matkakustannukset vähenevät. Ikäihmisiäkään ei saa pakottaa muutta-

maan taajamiin pois omasta kodistaan.

Liikunnan osuutta ja merkitystä ikäihmisten terveyteen ja terveyskustannusten määrään pitäisi koros-

taa. Nyt suunnitelmassa on annettu suuri merkitys kulttuurille, mikä on tietysti tärkeää, mutta iso jouk-

ko ikäihmisistä ei välitä kulttuurista siinä määrin kuin tässä suunnitelmassa on painotettu. Uimahallin

palveluista ja sen merkityksestä ikäihmisille ei tässä kerrota mitään.

Kotihoidon palvelusetelien käyttöä tulisi lisätä, koska se monipuolistaa palvelutarjontaa

Uuden keskuskeittiön toimintaa pitäisi tarkastella enemmän asiakasnäkökulmasta. Kylmien kotiaterioi-

den lämmittäminen vie kotihoidon henkilökunnalta aikaa ja se kaikki on pois asiakkaiden hoitamisesta.

Keskuskeittiö päätettiin rakentaa hoitamaan kaikki ruokapalvelut – siksi on kysyttävä onko järkevää

siirtää keskuskeittiön työtä kotihoidonhenkilöstölle tai sairaalaan?

50 (51)

�

LÄHDEAINEISTOA

Ikäihmisten liikunnan kansallinen toimeenpano-ohjelma, OPM 2011

Ikääntyneiden asumisen kehittämisohjelma vuosille 2013-2017 (VN 2013)

Janakkalan kunnan vanhustenhuollon palvelusuunnitelma vuosille 2008 – 2016

Janakkalan kunnan strategia 2020

Kansallinen muistiohjelma 2013 – 2020 (STM 2012:10)

Kansallinen omaishoidon kehittämisohjelma (STM 2014)

Koti- ja vapaa-ajan tapaturmien ehkäisyn tavoiteohjelma vuosille 2014-2020 (STM 2013:16)

Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi (STM 2013:11)

Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista

(980/2012)

Liikunta ja ikääntyminen. Liikkeellä voimaa vuosiin (Valtion liikuntaneuvoston julkaisuja 2013:5)

Terveydenhuoltolaki (1326/2010)

MUISTIASIAKKAAN HOITOPOLKU

MUISTIOIREEN HAVAITSEMINEN• Yhteys muistihoitajaan /asiakkaaseen

• Ei tarvitse lähetettä , ajanvaraus kaikkien käytössä

MUISTITESTIT, TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI• Muistioireen syyn selvittely

• Haastattelu, muistikyselyt CERAD,GDS 15 vastaanotolla/kotikäynnillä

JATKOTUTKIMUKSET OMALLA LÄÄKÄRILLÄ (Poikkeava testitulos)• Perustutkimus, pään tt lähete, muisti labrat (EKG,PVK,LA,K,NA,CA ION, FB GLUK,

KOL LDL,KREA,ALAT,AFOS,TSH,B 12 VIT.,E FOL)

• Soittoaika pään tt lausunnosta/labroista lääkärille.

• Tarv.lääkärin lähete geriatrille (GER lehti),asiakas geriatrin jonokirjalle (GER)

(alle 70 v neurologian pkl)

GERIATRIN VASTAANOTTO JA DIAGNOOSI• Muistihoitaja kutsuu jonokirjalta

• Muistihoitajan vastaanotto heti ger. vast. oton jälkeen

• (ohjaus, neuvonta, tuki,jatkosta/seurannasta sopiminen)

SEURANTAKÄYNTI DG SAANEILLE (2 3kk)• lääkityksen siedettävyys ja teho

• sairauden tilan seuranta/vakiintuminen

• ohjaus, neuvonta, tuki

• mikäli asiakas on kotihoidon asiakas, sovitaan heidän kanssa seurannat.

KUNTOUTUSFyysinen, psyykkinen, sosiaalinen

SÄÄNNÖLLINEN SEURANTA• Jatkokontrollit muistihoitajalla ja omalääkärillä 6kk 12 kk:n välein

(muistihoitaja ottaa yhteyttä asiakkaaseen)

• Sairaudentilan ja hoitovasteen seuranta ja arviointi

Muistihoitajan vastaanotot Turengissa os.2 ja Tervakoskella (1 2 x kk)

Kotikäynnit koko kunnan alueella. Puh. 03 6801644

MILLOIN EPÄILLÄ MUISTISAIRAUTTA?

Potilas tai omaiset huolissaan

Muistioire haittaa töitä tai arkiselviytymistä

Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukainenterveyspalveluiden käyttö, vaikeus noudattaa hoito ohjeita

Lähimuistin heikkeneminen

Vaikeus löytää sanoja, epäasianmukaiset sanat

Päättely ja ongelmanratkaisukyvyn heikentyminen

Käsitteellisen ajattelun heikentyminen (raha asiat)

Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan tai –tarkoituksen

ymmärtämisen vaikeutuminen

Mielialamuutokset, ahdistuneisuus, apaattisuus yhdessä

lähimuistin heikkenemisen kanssa

Persoonallisuuden muutos, sekavuus, epäluuloisuus,

pelokkuus

Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen

Sosiaalisista kontakteista vetäytyminen

Vireydentilan vaihtelu

Muistivaikeuksien peittely

MUISTISAIRAUKSIA VOIDAAN HOITAA!

Muistisairaus pysyy sitä kauemmin lievässä vaiheessa mitä

aikaisemmin lääkehoito aloitetaan. Mikäli huomaat itselläsi tai

läheiselläsi yllä olevia oireita ota yhteys muistihoitajaan!

Puh. 03 6801644

Kuntalainen +65Kysy ainamitä muistille kuuluu.

Jos potilas ei tule vastaanotolle, soita hänelle ja kysy syytä poisjääntiin.Epäile muistihäiriötä, jos

• asiakkaalla on vaikeutta ymmärtää kysymyksiä ja/tai vaikeutta ymmärtää ohjeita tai

hän ei ole noudattanut aiemmin annettuja ohjeita

• asiakkaan vastaukset eivät ole johdonmukaisia/kertoo vanhoja asioita toistamiseen,

lähimuistin heikkoutta

• asiakkaalla on vaikeutta löytää sanoja

• asiakas toistaa samoja asioita

• asiakkaalla on vaikeutta liikesuuntien (esim oikea/ vasen) ymmärtämisessä

• yhdenkin edellisen havainnon lisäksi asiakas kieltää täysin muistioireet

• asiakas itse ottaa puheeksi muistin ongelmat

Katso HOIPIS – onko MMSE tehty kuuden kuukauden sisällä?Jos ei tehty – TEE mittaus nyt tai seuraavalla käynnillä

Kirjaaminen omaan ammattinäkymään

Käyntisyy: Ammattilaisen arvio käyntisyystä +

A 28 Toiminnanvajaus, määrittämätön Jos epäily muistihäiriöstä mutta testi

ok, ei jatkotoimenpiteitä

P 20 Muistihäiriö Käytetään kun tulee jatkotoimenpiteitä testin perusteella

Esitiedot: Haastattelun perusteella saatu tieto siitä miksi potilas tuli vastaanotolle

Miksi testi tehtiin? Mikä herätti epäilyn muistiongelmasta?

Nykytila: Yleinen toimintakykykuvaus. MMSE yhteispisteet, mistä miinukset testissä ja

missä erityisesti on vaikeutta – kuvaus potilaasta

Suunnitelma: Miten hoito jatkuu?

Kirjaa yhteispisteet HOIPIS lehdelle sekä viite miltä lehdeltä löytyy tarkempi kuvaus

MMSE 25 tai yli ja yksi em. oireista½ vuoden kuluttua automaattisestimuistihoitajalle seurantakäyntilaita effica viesti muistihoitajalle

MMSE 25/30 tai alle ja miinuksiamuustakin kuin laskutehtävästä.varaa muistihoitajalle vo aika