Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique...

Hypertension pulmonaire thromboembolique

chronique (HTPTEC)

David MONTANI

Centre de Référence de l’Hypertension Pulmonaire – Service de Pneumologie

Hôpital Universitaire de Bicêtre – INSERM UMR S999 – Université Paris-Sud

Le Kremlin-Bicêtre – France

DHU Thorax Innovation

Définition et épidémiologie de l’HTPTEC

• Persistance et organisation fibreuse de caillots au sein des artères pulmonaires

après une ou plusieurs embolies pulmonaires (EP)

• Incidence inconnue après EP: estimée à 1-2% (300 à 600 nouveaux cas par an)

• L’HTPTEC est définie par:

– une HTP précapillaire symptomatique (PAPm ≥ 25 mmHg et PAPO ≤ 15 mmHg)

– avec au moins un défaut de perfusion non concordant sur la scintigraphie pulmonaire V/P

– et des lésions thromboemboliques chroniques sur l’angioscanner et/ou sur

l’angiographie pulmonaire

– malgré 3 mois d’anticoagulation efficace

Ende-Verhaar YM et al. Eur Respir J 2017;49:1601792; Galiè N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75.

Riedel M, et al. Chest 1982

mPAP > 30 mmHg

0 200 400 600 800 1000 1200

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Observation time (days)

Surv

ival

Pronostic en l’absence de traitement

Incidence of CTEPH after PE

Condition OR (95% CI) p

Ventriculo-atrial shunt or infected pace-maker 76.40 (7.67-10350.62) <0.001

Splenectomy 17.87 (1.56-2438.07) 0.017

Recurrent VTE 14.49 (5.40-43.08) <0.001

Thyroid hormone replacement 6.10 (2.73-15.05) <0.001

Previous VTE 4.52 (2.35-9.12) <0.001

APA / LAC 4.20 (1.56-12.21) 0.004

Malignancy 3.76 (1.47-10.43) 0.005

Blood groups non-O 2.09 (1.12-3.94) 0.019

Risk factors of CTEPH

ACUTE PE

VTE

Incomplete resolution and organisation

of thrombus

Symptomatic CTEPH

Vascular stenosis/occlusion

Progressive increase in pulmonary

vascular resistance

Shear stress Micro-vessel

vasculopathy

Thrombosis of

distal pulmonary

arteries and

capillaries

Impaired

angiogenesis Systemic

inflammation

Mécanismes de l’hypertension pulmonaire dans l’HTPTEC

EAP Obstruction des artères pulmonaires (AP)

proximales (principales, lobaires,

segmentaires) par des caillots fibreux

APB Obstruction des AP distales (sous-

segmentaires et plus distales jusqu’à 3

mm de diamètre) par des caillots fibreux

Vasculopathie pulmonaire distale avec

lésions similaires à celles de l’HTAPi

(épaississement de la paroi des petites

AP, 0.1–0.5 mm de diamètre)

APB, angioplastie pulmonaire au ballon; HTAPi, HTAP idiopathique; EAP, endartériectomie pulmonaire.

Médicaments

de l’HTAP

(Riociguat)

Small-vessel disease in CTEPH: recent observations

Pulmonary artery

intimal fibrosis

Fibrosis of

pulmonary venules Proliferation of

capillaries Hypertrophy of bronchial

arteries and vasa vasorum

Analysis of lung histology in 17 patients with CTEPH sampled

after lung transplantation (n=16) or autopsy (n=1) Method

Major remodeling of small pulmonary arteries (intimal fibrosis); also

pulmonary veins and capillaries

Some major enlargement of bronchial arteries and systemic vasa vasorum

Small vessel disease involves more than the small pulmonary arteries

Diagnostic

• Manifestations cliniques:

– Signes et symptômes non spécifiques: dyspnée d’effort

– ATCD de MVTE dans 50-75% des cas

• Circonstances du diagnostic

– Bilan d’une hypertension pulmonaire: 55% des cas

– Suivi après embolie pulmonaire: ≤5%

– Au moment d’une EP aiguë avec PAPs anormalement élevée

Symptoms, signs, history

suggestive of PH

Echocardiographic

probability of PH

High or intermediate

probability of PH

V/Q scana

Mismatched perfusion defects?

CTEPH possible CTEPH ruled out

Work-up for

PH/PAH

Yes No

aCT pulmonary angiography alone may miss diagnosis of CTEPH

Galiè N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75.

Galiè N, et al. Eur Heart J 2016; 37:67-119.

Algorithme diagnostique de l’HTPTEC

Examen clé pour la détection d’une

maladie thromboembolique chronique

Scintigraphie V/Q

Sensibilité: 96-99%

Spécificité: 90-95%

Valeur prédictive négative: 98,5%

Angioscanner thoracique

Sensibilité: 51%

Spécificité: 99%

Valeur prédictive négative : 80%

Tunariu N, et al. J Nucl Med 2007

Scintigraphie pulmonaire:

Dépistage de la nature thromboembolique d’une HTP

Galiè N, et al. Eur Respir J 2015; 46:903-75.

Galiè N, et al. Eur Heart J 2016; 37:67-119.

Algorithme diagnostique de l’HTPTEC

Symptoms, signs, history suggestive of

PH

Echocardiographic

probability of PH

High or intermediate

probability of PH

V/Q scana

Mismatched perfusion defects?

CTEPH possible

Refer to PH/CTEPH expert

centre

CT pulmonary angiography

Right heart catheterisation

+/- Pulmonary angiography

High quality imaging

CTEPH ruled out

Work-up for PH/PAH

Yes No

aCT pulmonary angiography alone may miss diagnosis of CTEPH

• Détection des obstructions artérielles

• Détection de l’épaississement pariétal

• Visualisation des changements brutaux de calibre artériel

• Visualisation de bandes transversales (webs)

• Identification de l’hypertrophie des artères bronchiques

Angioscanner

• Eccentric thromboembolic material

Diagnosis of CTEPH: CTPA

• Pouch defect and complete obstruction of PA branches


• Vascular webs


Angiographie pulmonaire

• Examen de référence (diagnostic et choix thérapeutique)

• Images angiographiques caractéristiques: arrêt sacciforme brutal, bandes

transversales (web), irrégularités de paroi, amputation de branches artérielles

segmentaires ou lobaires, changement brutal de calibre artériel

Diagnostic

• Manifestations cliniques:

– Signes et symptômes non spécifiques: dyspnée d’effort

– ATCD de MVTE dans 50-75% des cas

• Circonstances du diagnostic

– Bilan d’une hypertension pulmonaire: 55% des cas

– Suivi après embolie pulmonaire:≤5%

– Au moment d’une EP aiguë avec PAPs anormalement élevée

Quand évoquer une HTP préexistante au cours d’une EP aiguë?

Mélot C et al. Am J Physiol 1995

• PAPs= 3PAPm/2= 60 mmHg

• PAPs > 60 mmHg à l’échographie cardiaque au moment d’une EP aiguë doit faire suspecter une HTP préexistante

Schwarz F et al. Circulation 1985

MTE aiguë

Apport de l’imagerie

MTE chronique

• Signes spécifiques à l’HTPTEC

Apport de l’imagerie

• Sensibilité et spécificité des lésions radiologiques insuffisantes pour affirmer l’existence d’une MTE chronique

• Réévaluation après 3 mois de traitement anticoagulant nécessaire (échographie cardiaque et scintigraphie pulmonaire)

BPA= balloon pulmonary angioplasty

Algorithme de traitement de l’HTPTEC

(recommendations 2015 ESC/ERS)

Galiè N, et al. Eur Respir J 2015 & Eur Heart J 2016.

Localisation des lésions et options thérapeutiques

D’après Madani MM, et al. Eur Respir Rev 2017; 26:170105.

Microvasculopathie

(remodelage vasculaire)

Caillots fibreux

Diamètre Options thérapeutiques

0.1- 0.5mm

3cm

2mm

Artère pulmonaire

En

da

rté

riecto

mie

pu

lmo

na

ire

Angio

pla

stie

pu

lmo

na

ire

Traitement

médicamenteux

Modalités de traitement dans l’HTPTEC

• Types de traitement de l’HTPTEC

– Endartériectomie pulmonaire (EAP)

– Angioplastie pulmonaire au ballon (APB)

– Traitement médical (thérapies ciblées de l’HTAP)

• Traitements combinés

– EAP + traitement médical

• Avant la chirurgie

• Après la chirugie (“HTP persistante”)

– APB + traitement médical

– EAP + APB

BPA= balloon pulmonary angioplasty



Galiè N, et al. Eur Respir J 2015 & Eur Heart J 2016.

Evaluation de l’opérabilité

Estimation du rapport

bénéfice/risque

Localisation de

l’obstruction

vasculaire

Corrélation

obstruction anatomique -

hémodynamique

pulmonaire

Evaluation des

comorbidités

Sévérité

hémodynamique

(niveau des RVP)

Matériel thrombotique organisé

L’endartériectomie pulmonaire (EAP) est le traitement

recommandé pour les patients opérables

Thistlethwaite PA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002.

Dartevelle P, et al. Eur Respir J 2004.

Jamieson SW, et al. Ann Thorac Surg 2003.

Présence de lésions proximales (AP principales, lobaires, segmentaires)

Bonne corrélation entre obstruction et niveau des RVP

Absence de comorbidités (BPCO sévère ou PID sévère)

• CF NYHA III, PAP moyenne 56 mmHg, DC 3,4 L/mn, RVP 1176 dyn∙s∙cm-5

Cas 1: patiente de 50 ans

• CF NYHA III, PAP moyenne 59 mmHg, DC 3,5 L/mn, RVP 1234 dyn∙s∙cm-5

Cas 2: patient de 56 ans

Résultats après EAP: amélioration hémodynamique

majeur

Etude N Avant EAP

RVP (dyn.s.cm-5)

Après EAP

RVP (dyn.s.cm-5)

Effet du

traitement

Corsico AG, et al. AJRCCM 2008

157 1140 349 -69%

Freed DH JTCVS 2011

314 805 301 -63%

Madani MM Ann Thorac Surg 2012

500 719 253 -65%

Mayer E JTCVS 2012

386 698 235 -66%

Skoro-Sajer N Thorax 2014

110 770 280 -64%

Cannon JE Circulation 2016

880 830 317 -62%

Survie des patients opérés et non opérés avec HTPTEC

Delcroix M, et al. Circulation 2016.

(1) Dartevelle P, et al. Eur Respir J 2004; (2) Mayer E, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011.

Mortalité périopératoire <5% dans les centres expérimentés mais augmentation de

la mortalité quand RVP préopératoires > 800-1200 dyn.s.cm-5 (1,2)




La valeur des RVP au diagnostic est associée à la

mortalité de l’EAP

Mayer E, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011.

RVP (dyne.s.cm-5)

Mo

rta

lité

(%

de

dé

cè

s)

• Types de traitement du CTEPH




• Place du traitement médical dans la prise en charge du CTEPH

– CTEPH opérable avec RVP élevées?

– HTP persistante après EAP

• Monothérapie

• Combinaison avec l’APB (avant APB)

– CTEPH inopérable

• Monothérapie

• Combinaisons médicamenteuses (d’emblée ou séquentielles)


Modalités de prise en charge du CTEPH

• L’amélioration de l’hémodynamique pulmonaire avant chirurgie pourrait

potentiellement réduire la morbimortalité périopératoire

• 2 études non contrôlées1,2 et une étude contrôlée3 ont montré un effet

bénéfique de l’époprosténol1,2 et du bosentan3 sur l’hémodynamique

pulmonaire préopératoire mais pas sur l’hémodynamique postopératoire

• Effet possiblement délétère des traitements médicaux avant chirurgie dans le

registre international du CTEPH4

• Pas de preuve de l’efficacité d’un traitement médical avant chirurgie

Traitement médical avant chirurgie en cas de RVP élevées

1. Bresser P, et al. Eur Respir J 2004; 2. Nagaya N, et al. Chest 2003;

3. Reesink HJ, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 ; 4. Delcroix M, et al. Circulation 2016.

35 à 40% des patients sont inopérables (lésions distales, comorbidités) 1

Certains patients ont une HTP persistante après EAP




(1) Pepke-Zaba J, et al. Circulation 2011.

HTP persistante/résiduelle après EAP?

• Moment de l’évaluation

- 3-6 mois après chirurgie et pas en postopératoire immédiat

• Prévalence après chirurgie (Cannon et al, Circulation 2016)

- PAPm ≤ 20 mmHg: 28%; 21-24 mmHg: 21%; ≥ 25 mmHg: 51%

• Recommendation

- Suivi à long terme important, discuter une réévaluation du traitement (médical/APB/EAP)

en cas de symptômes (classe fonctionnelle NYHA II-IV) et PAPm 25mmHg, PAPO

15mmHg, RVP 300 dyn.s.cm-5

Cannon JE, et al. Circulation 2016.

BPA= balloon pulmonary angioplasty Galiè N, et al. Eur Respir J 2015 & Eur Heart J 2016.










• Monothérapie



• Monothérapie




Summary of RCTs in CTEPH

• The five RCTs showed beneficial effects of PAH medications on hemodynamics in inoperable CTEPH but only 3

demonstrated an improvement in 6-MWD

• No effect on TTCW

• Only one approved medical therapy (riociguat) for inoperable CTEPH or residual postoperative PH

Study Drug Patients

(n) Inoperable / Persistent

PH post PEA (%) Study

duration Primary endpoint

Primary EP met

Secondary EP met

BENEFIT Bosentan1 157 72 / 28 16 weeks 6-MWD

PVR No Yes

(TTCW) No

- Sildenafil² 19 53 / 47 12 weeks 6-MWD No (PVR) Yes

CHEST-1 Riociguat3 261 72 / 28 16 weeks 6-MWD Yes (PVR) Yes (TTCW) No

MERIT-1 Macitentan4 80 100 / 0 24 weeks PVR Yes (6-MWD) Yes

CTREPH Treprostinil5 105 97 / 8 24 weeks 6-MWD Yes (PVR) Yes

1. Jaïs X et al. J Am Coll Cardiol 2008; 2. Suntharalingam J et al. Chest 2008; 3. Ghofrani HA et al. NEJM 2013;

4. Ghofrani HA et al. Lancet Respit Med 2017; 5. Sadushi-Kolici R, et al. Lancet Respir Med 2018.


Study Drug Endpoints Change in 6MWD Change in PVR

BENEFIT Bosentan1 Co-primary endpoint (EP): Change in 6-MWD and change in PVR

+2.2 m, p=0.54 -24%, p=0.0001

- Sildenafil²

Primary EP: Change in 6-MWD

Secondary EP: Change in PVR

+17.5 m, p=0.38 -22%, p=0.044

CHEST-1 Riociguat3



+46 m, p<0.0001 -32%, p<0.0001

MERIT-1 Macitentan4

Primary EP: Change in PVR

Secondary EP: Change in 6MWD

+34 m, p=0.033 TE -16%, p=0.04

(Change from baseline: -27%)

CTREPH Treprostinil5

Primary EP: Change in 6MWD


+41 m, p=0.0016 -25% (trep high dose)

vs +9% (low dose), p<0.0001










• Monothérapie



• Monothérapie





Study Drug Endpoints Change in 6MWD Change in PVR

BENEFIT Bosentan1 Co-primary endpoint (EP): Change in 6-MWD and change in PVR

+2.2 m, p=0.54 -24%, p=0.0001

- Sildenafil²



+17.5 m, p=0.38 -22%, p=0.044

CHEST-1 Riociguat3



+46 m, p<0.0001 -32%, p<0.0001

MERIT-1 Macitentan4

Primary EP: Change in PVR

Secondary EP: Change in 6MWD

+34 m, p=0.033 TE -16%, p=0.04

(Change from baseline: -27%)

CTREPH Treprostinil5

Primary EP: Change in 6MWD


+41 m, p=0.0016 -25% (trep high dose)

vs +9% (low dose), p<0.0001



Combinaison orale d’emblée dans le CTEPH inopérable

Expérience du réseau Français

Gabrielly M, et al. ERS congress 2018.

Initial assessment

Between 2007 – 2017.6

n=139

Sildenafil + ERA

n=72

Tadalafil + ERA

n=40

Riociguat + ERA

n=27

Death n=10

No 2nd RHC n=1

Death n=2

No 2nd RHC n=3

Death n=0

No 2nd RHC n=2

Sildenafil + ERA

n=61

Tadalafil + ERA

n=35

Riociguat + ERA

n=25

First follow-up

visit

Initial assessment

4.3 months (IQR:3.5, 6.5) 5.0 months (IQR:4.0, 5.8) 4.5 months (IQR:3.8, 5.3) 4.6 months (IQR:3.7, 6.1)

Total

Combinaison orale d’emblée dans le CTEPH inopérable

Expérience du réseau Français

Gabrielly M, et al. ERS congress 2018. * P value, one-way ANOVA

% decrease of PVR (%) % improve of CI (%)

p=N.S

Absolute change of mean PAP

(mmHg) p=0.018 p=N.S

0.028

0.018

0.510 0.320

0.039

0.300 0.136

0.263

0.846

BPA= balloon pulmonary angioplasty Galiè N, et al. Eur Respir J 2015 & Eur Heart J 2016.



Principes de l’angioplastie pulmonaire

Après angioplastie

Thrombus partiellement recanalisé

La lumière est largement ouverte

par la dissection de la média

Avant angioplastie

Intima néoformée Le thrombus

organisé est

compressé d’un

côté du vaisseau

Exemples de lésions cibles pour l’angioplastie pulmonaire

Web

Slit

Sugiyama M, et al. Jpn J Radiol 2014;32(7):375-82.

Procédure en salle de radiologie interventionnelle

- sous AL, veine fémorale

- sous AVK : INR entre 2 et 3

- avec ou sans traitement spécifique de l’HTAP

- Ballons Ø 2 à 4 mm

- 2 sessions à 3 jours d’intervalle (1 à 6 branches/session)

- Sessions supplémentaires après intervalle de 2-3 semaines

- Arrêt quand obtention de RVP < 4 UW et/ou quand il n’y a plus de

lésions à dilater (12-16 branches au total)

Surveillance pendant 24h

Sortie J1-2 post procédure

4 à 8 procédures /patient

Angioplastie pulmonaire: comment?

Séries publiées d’angioplastie pulmonaire au

ballon (APB)

Kataoka M, et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; Mizoguchi H, et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; Andreassen AK, et al. Heart 2013; Inami T, et al. PLoS One 2014; Taniguchi Y,

et al. EuroIntervention 2014; Fukui S, et al. Eur Respir J 2014; Inami T, et al. Circulation 2016; Kurzyna M, et al. Kardiologia Polska 2017; Aoki T, et al. Eur Heart J 2017;

Ogo T, et al. Eur J Radiol 2017; Ogawa A, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; Olsson K, et al. Eur Respir J 2017.

Auteur Année Etudes Patients (n) Traitement médical avant APB

Kataoka 2012 Prospective 29 100%

Mizoguchi 2012 Observationelle 68 100%

Andreassen 2013 Observationelle 20 10%

Inami 2014 Rétrospective 136 85%

Taniguchi 2014 Rétrospective 29 100%

Fukui 2014 Rétrospective 20 75%

Inami 2016 Rétrospective 170 91%

Kurzyna 2017 Observationelle 56 80%

Aoki 2017 Rétrospective 77 96%

Ogo 2017 Rétrospective 80 61%

Ogawa 2017 Rétrospective 308 72%

Olsson 2017 Rétrospective 56 93%

N Avant APB

RVP (dyn.s.cm-5)

Après APB

RVP (dyn.s.cm-5)

Effet du

traitement

Mortalité péri-

interventionnelle

Mizoguchi, 2012 68 942±367 327±151 -65% 1.5%

Andreassen, 2013 20 704±320 472±288 -33% 10%

Fukui, 2014 20 889±365 490±201 -45% 0%

Taniguchi, 2014 29 763±308 284±128 -63% 3.4%

Aoki, 2017 77 800 304 -62% 0%

Ogo, 2017 80 880±424 408±184 -54% 0%

Ogawa, 2017 308 854±451 360±223 -58% 3%

Olsson, 2017 56 591±286 440±279 -26% 1.8%

Mizoguchi H et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; Andreassen AK et al. Heart 2013; Fukui S et al. Eur Respir J 2014; Taniguchi Y et al. EuroIntervention 2014; Aoki T et al. Eur

Heart J 2017; Ogo T, et al. Eur J Radiol 2017 ; Ogawa A et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; Olsson KM et al. Eur Respir J 2017.

Effets hémodynamiques de l’APB et mortalité

intra-hospitalière

Angioplastie pulmonaire en images

Angiographie sélective Dilatation au ballon Résultat après dilatation

3. “Injection de contraste à haute pression”

2. Lésion induite par le ballon

1. Lésion induite par le guide

Complications liées à l’angioplastie Aspect radiologique des lésions pulmonaires hémorragiques








• Monothérapie



• Monothérapie




• Traitement de la microvasculopathie avant traitement de l’obstruction

• Objectifs:

– Amélioration de l’hémodynamique pulmonaire avant angioplastie pulmonaire

– Diminution des complications liées à l’angioplastie (corrélation entre sévérité

hémodynamique et fréquence des complications)

– Amélioration des résultats hémodynamiques après angioplastie pulmonaire

Intérêt du traitement médical avant angioplastie pulmonaire

(combinaison séquentielle)

Traitement médical et angioplastie pulmonaire en

combinaison séquentielle dans le CTEPH inopérable

Aoki T, et al. Eur Heart J 2017. Wiedenroth C, et al. Pulm Circ 2018.

• 36 patients

• Riociguat pendant au moins 3 mois puis APB

• 77 patients

• Mono- (53%), bi- (38%) ou tri-thérapie (9%) séquentielle puis APB

• Aucune étude randomisée contrôlée comparant l’efficacité et la

sécurité d’emploi du traitement médical par riociguat à celles de l’APB

chez des patients avec HTPTEC inopérable nouvellement

diagnostiquée

• Les places respectives du traitement médical et de l’APB doivent faire

l’objet d’évaluations complémentaires

– Impact du traitement médicamenteux sur l’efficacité et la sécurité d’emploi de

l’APB

Principaux points en suspens dans l’HTPTEC inopérable

RACE: Schéma de l’étude

Endartériectomie

pulmonaire

Eligibles pour APB/Riociguat (n=124)

Randomisation 1:1

Patients avec une HTPTEC évalués en RCP

Riociguat (n=62) APB (n=62)

Deuxième évaluation à 6 mois (1 an par rapport au bilan initial)

Traitement complémentaire chez les patients symptomatiques avec HTP

persistante (RVP>4 UW)

APB

Evaluation à 6 mois (CF, TDM6’, cathétérisme cardiaque droit)

Riociguat

Opérables Non opérables

Conclusion

• La chirurgie (EAP) reste le traitement recommandé pour les patients opérables.

mortalité augmentée en cas de RVP préopératoires élevées (> 800 dyn.s.cm-5)

l’HTP persistante après EAP est fréquente

Absence de preuve à l’heure actuelle de l’intérêt d’un traitement ciblé de l’HTAP avant EAP

• Le traitement médicamenteux constitue le traitement de première intention dans le

CTEPH inopérable

Monothérapie (riociguat, macitentan, treprostinil)

Intérêt des combinaisons thérapeutiques ?

• Seul le riociguat est approuvé pour le traitement du CTEPH inopérable et de

l’HTP persistante après chirurgie

Conclusion

• L’angioplastie pulmonaire constitue également une option thérapeutique dans le CTEPH

inopérable en association avec le traitement medical

• Le traitement médical en combinaison séquentielle avant angioplastie est largement utilisé

malgré l’absence d’essais randomisés

• La place du traitement par angioplastie après chirurgie est moins bien définie

Les résultats observés sont encourageants

Futur = Traitements combinés multiples ?

Angioplastie +/- traitement médical +/- chirurgie

Objectif = nomalisation de l’HTP

Algorithme de traitement du CTEPH

CTEPH Diagnosis Continue Lifelong Anticoagulation

Operable Non-operable

Persistent/recurrent symptomatic

pulmonary hypertension

Targeted medical therapy

with or without BPA 2,3

Pulmonary

Endarterectomy (Treatment of Choice)

1 Multidisciplinary: PEA surgeon, PH expert, BPA interventionist, and radiologist 2 Treatment assessment may differ depending on the level of expertise 3 BPA without medical therapy can be considered in selected cases

Treatment Assessment by an

Expert CTEPH Team 1,2

Kim NH, et al. Eur Respir J 2019.

Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique...

Documents

Transcript of Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique...