Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique...
Transcript of Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique...
![Page 1: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/1.jpg)
Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et Cancer »
en Poitou Charentes en 2014 Poitiers le 12 mars
Angoulême le 1er avril Parthenay le 8 avril
La Rochelle le 15 avril Royan le 20 mai
![Page 2: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/2.jpg)
Programme des réunions Thèmes Intervenants
Introduction * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
Thrombose et Cancer : les liaisons dangereuses
* Epidémiologie et Physiopathologie de la Maladie
Thrombo Embolique Veineuse en Cancérologie
* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers
* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
* Recommandations Thrombose et Cancer
* Ces recommandations sont-elles appliquées ? * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
Résultats de l'enquête internet URPS sur le thème
"Thrombose et Cancer" en Poitou-Charentes • URPS
Questions / Réponses
Table ronde sur les mesures à mettre en place afin
d’améliorer l’application des recommandations pour
une meilleure prise en charge des patients
* URPS Médecins, Dr Claude Berrard
* URPS Pharmaciens, Dr Jean-Philippe Brégère, Dr Christine
Salavert-Grizet
* URPS Infirmiers, Mme Isabelle Varlet
* Dr Dominique Marouby, Dr Claire Morin, Réseau régional de
cancérologie
* Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers
* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers
Conclusion * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT
Réunion de Royan : avec la participation du Dr Bernard Frèche : Maître de
conférences associé, Faculté de Médecine de Poitiers, Pôle recherche du
Département de Médecine Générale, thématique «Cancer et Médecine
Générale»
![Page 3: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/3.jpg)
THROMBOSE ET CANCER UNE RELATION ÉTROITE ET COMPLEXE
Dr A. FERRU
Pôle régional de cancérologie Chu de Poitiers 08 avril 2014
![Page 4: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/4.jpg)
Une relation décrite de longue date…
«Lorsque vous hésitez sur la nature de la pathologie
gastrique, lorsque vous hésitez entre une gastrite
chronique, un ulcère banal ou un carcinome, la
survenue d’une phlegmatia alba dolens au niveau
d’un membre mettra un terme à votre indécision et
vous serez alors en mesure d’affirmer qu’un cancer
est présent»
«De plus, cette phlébite oblitérante n’est pas
exclusivement propre aux carcinomes gastriques,
elle peut survenir du fait d’un cancer affectant
n’importe quel autre organe »
Lectures in Clinical Medicine 1865
![Page 5: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/5.jpg)
Maladie thromboembolique veineuse
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
Thrombose sur cathéter
![Page 6: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/6.jpg)
Thrombose et cancer
Le risque de développer une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est multipliée par 4 chez le sujet atteint de cancer et par 7 en cas de chimiothérapie(1)
10 à 15 % des patients atteints de cancer développe une MTEV(2)
Des études autopsiques ont révélé jusqu’à 50% de MTEV chez les patients atteints de cancer
La MTEV représente la 2ème cause de mortalité du patient cancéreux
(1) Heit et al., Arch Intern Med 2000
(2) Achkar et al. In: hémorragies et thromboses , 2009
![Page 7: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/7.jpg)
La thrombose : facteur pronostique
La MTEV est associée à un pronostic sombre chez
les patients atteints de cancer :
2ème cause de décès (1)
Réduction significative de la survie :
Etude cas témoins (2) :
36 %
12 %
Patients ayant un cancer sans METV
n=5731
Patients ayant un cancer associé à une METV
n=667
p<0.001
Survie à 1 an
(1) Haddad et al., Lancet Oncology 2005
(2) Sorensen et al., NEJM 2000
![Page 8: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/8.jpg)
Physiopathologie
L’origine de la MTEV dans le cadre du cancer est
multifactorielle
Elle est favorisée par :
Le cancer en lui-même, véritable modèle
d’hypercoagulabilité acquise
Ses complications
Les traitements anti-cancéreux
![Page 9: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/9.jpg)
Cancer : déséquilibre de la balance hémostatique
1821-1902
![Page 10: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/11.jpg)
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au cancer
Liés au patient
Liés au traitement du cancer
![Page 12: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/12.jpg)
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au cancer :
Localisation tumorale :
Cancer du pancréas, de l’estomac, du colon, de l’ovaire,
du cerveau ou du poumon
L’extension métastatique :
Stades métastatiques 10 à 20 fois plus thrombogènes
que les formes localisées
![Page 13: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/13.jpg)
Incidence des thromboses en fonction de la
localisation et du stade du cancer
Incidence au cours de la première année de prise en charge
![Page 14: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/14.jpg)
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au patient atteint cancer :
Âge avancé
ATCD personnels ou familiaux de MTEV
Comorbidités :
Insuffisance cardiaque
Infection
Fièvre
Obésité
![Page 15: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/15.jpg)
Facteurs de risque de la MTEV
Liés au traitement du cancer :
Chirurgie :
Risque de développer une MTEV post-opératoire multiplié par 2
par rapport aux patients non atteints de cancer
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Thérapies anti-angiogéniques, inhibiteurs multicibles
Epo, G-CSF
Cathéters veineux centraux :
Prévalence de 27 à 66 % dont la majorité reste asymptomatique
![Page 16: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/16.jpg)
Conclusions
Le cancer = un modèle d’hypercoagulabilité multifactorielle
Incidence de la thrombose élevée (15 % avéré, jusqu’à 50 % de forme occulte)
Le risque de thrombose perdure d’autant que le cancer est actif et traité
La survenue d’une thrombose au cours du cancer est un facteur de mauvais pronostic et constitue la 2ème cause de mortalité des patients cancéreux après la maladie cancéreuse elle-même
Importance d’un traitement bien mené
Physiopathogénie complexe et spécifique
Traitement spécifique +++++++
faisant l’objet de recommandations
![Page 17: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/17.jpg)
Thrombose et cancer
Réunion territoriale pluridisciplinaire n°2
Parthenay le 08/04/2014
Dr Rafik BELHADJ CHAIDI
Médecin Vasculaire
Service de Médecine Interne
CHU de Poitiers
![Page 18: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/18.jpg)
Thrombose et cancer: les liaisons dangereuses
![Page 19: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/19.jpg)
Thrombose
MTEV = EP + TVP
MTEV: maladie thromboembolique veineuse
(veinous thromboembolism)
EP: embolie pulmonaire
TVP: thrombose veineuse profonde
Syndrome de Trousseau = MTEV + Cancer
JAMA Patient Page; 2013
![Page 20: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/20.jpg)
Chronologie Thrombose - Cancer
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
![Page 21: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/21.jpg)
La thrombose vient compliquer un cancer connu
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
![Page 22: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/22.jpg)
Le risque thrombotique au cours de l’évolution de la néoplasie:
Khorana AA, Francis CW. Cancer-associated thrombosis. 2008.
![Page 23: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/23.jpg)
La thrombose précède un cancer occulte
① La thrombose vient compliquer un cancer connu
② La thrombose précède un cancer occulte
③ La thrombose révèle un cancer
![Page 24: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/24.jpg)
Dépistage d’un cancer occulte devant une thrombose
• Chez qui? TVP idiopathique > 60 ans
TVP des MI bilatérale
TVP récidivante
Veine superficielle saine
Localisation insolite (VJI, VCI, VAX, veines digestives)
Thrombose sous AVK
• Comment dépister ? Examen clinique
NFS, bilan hépatique
TDM TAP
Selon terrain : Colo, FOGD, PSA, Mammographie, Hémocult II…
• Quand chercher le K ? Dans les 6 mois après la thrombose
![Page 25: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/25.jpg)
Sørensen. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER; 2012
![Page 26: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/26.jpg)
Relation entre la thrombose et le cancer
Cancer Thrombose
Cancer Thrombose
• Concept classique:
• Concept récent:
Inflammation Angiogénèse
![Page 27: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/27.jpg)
Traitement et recommandations
![Page 28: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/28.jpg)
Traitement de la thrombose associée à un cancer
• « Gold standard » de l’anticoagulation:
Héparine (HBPM/HNF) puis relais par AVK
Durée variable selon l’indication.
• Thrombose associée à un cancer: cas particulier
HBPM
Pendant 6 mois minimum.
![Page 29: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/29.jpg)
Recommandations nationales:
• Recommandations nationales: SOR 2008.
• InCA, AFSSAPS, SFMV, SNFMI
• Traitement par HBPM > AVK
• Minimum 3 à 6 mois
• Site: www.e-cancer.fr
• Lien: www.e-cancer.fr/component/.../2072-plaquettethrombose2008pdf
![Page 30: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/30.jpg)
Recommandations nationales: SOR 2008 Traitement curatif hors KT
STANDARDS
1. Le traitement de la maladie thromboembolique (MTEV) chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’héparine de bas
poids moléculaire (HBPM) à visée curative pendant au moins 3 mois.
2. En traitement initial (jusqu’à 10 jours), il n’y a pas de spécificité pour le patient atteint de cancer et toutes les molécules ayant l’AMM
peuvent être utilisées (HBPM, héparine non fractionnée (HNF), pentasaccharides, danaparoïde).
3. Au-delà des dix premiers jours, le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée
curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Ce traitement a été validé dans la littérature aux posologies
suivantes :
Dalteparine 200 UI/kg une fois par jour pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour ;
Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour ;
Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour.
La galénique utilisée dans les études n’est disponible en France que pour la tinzaparine.
1. En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine
K (AVK) au moins 3 mois.
2. En cas d’embolie pulmonaire grave (défaillance hémodynamique), les indications et les modalités de la thrombolyse sont les mêmes que
chez le patient non cancéreux.
3. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive thromboembolique veineuse sous traitement
anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit être envisagée. Si le filtre cave est posé pour une récidive, le traitement
anticoagulant doit être poursuivi. Si le filtre cave est posé pour une contre-indication, quand celle-ci disparaît, le traitement anticoagulant
doit être repris.
4. En cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale, les indications et les modalités du traitement de la MTEV sont les mêmes
que chez les patients cancéreux ayant une localisation tumorale non cérébrale.
OPTIONS
1. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3 mois par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3
mois, peut être proposée.
2. Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le schéma utilisé de 0 à 3
mois.
3. Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait d’un premier événement thromboembolique veineux provoqué par
un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en progression ou en cours de tout traitement complémentaire.
4. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie,
hormonothérapie). Le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice ce-risque (interactions médicamenteuses, chimiothérapie,
procédures invasives, état général) et de l’acceptabilité du traitement.
5. Si une indication de filtre cave est posée, le choix d’un filtre pouvant être retiré (encore appelé optionnel) peut être discuté.
![Page 31: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/31.jpg)
Recommandations nationales:
SOR 2008 Traitement curatif des thromboses sur KT
STANDARDS
1. Le traitement curatif des thromboses sur cathéter doit reposer sur l’utilisation prolongée des HBPM.
2. En cas d’insuffisance rénale sévere, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible
des J1) par AVK.
3. Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une
évolution clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le traitement anticoagulant doit etre
poursuivi tant qu’un cathéter est en place.
4. En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standard concernant la chronologie de la mise en route d’un
traitement anticoagulant par rapport au retrait.
OPTIONS
1. En cas de nécessité de poser un nouveau cathéter, il convient d’évaluer au préalable l’état du réseau veineux cave
supérieur par scanner ou échographie doppler.
2. En cas de refus ou d’impossibilite de traitement prolongé par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais par AVK peut
etre proposée.
3. Les fibrinolytiques peuvent être envisagés en milieu spécialisé en cas de mauvaise tolérance clinique (syndrome
cave supérieur) et en l’absence de contre-indications.
4. Durée du traitement anticoagulant en cas de retrait de cathéter :
le cathéter est retiré et le cancer est en progression ou en cours de traitement : il est recommandé 3 à 6 mois
de traitement par HBPM suivi par un relais par AVK (cf. chapitre « MTEV hors cathéter ») ;
le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni en cours de traitement : il est recommandé 6
semaines de traitement par HBPM.
![Page 32: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/33.jpg)
Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011
Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg
Tinzaparine 175 UI/kg
Enoxaparine 1.5 mg/kg
Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011
Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg
Tinzaparine 175 UI/kg
Enoxaparine 1.5 mg/kg
Akl, Cochrane Database, Sys Rev 2011
Méta analyse
![Page 34: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/34.jpg)
Les molécules à utiliser en traitement prolongé (>10j) de la thrombose associé au cancer
• Daltéparine: 200 ui/kg/j pendant 1 mois puis 150ui/kg/j pendant 5 mois AMM
• Tinzaparine: 175 ui/kg/j AMM
• Enoxaparine: 150 ui/kg/j
• Fondaparinux: Non
• Idraparinux: Non
• NACO: Non
![Page 35: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/35.jpg)
NACO et cancer?
Essai Molécule % des patients avec cancer
Traitement préventif MAGELLAN Rivaroxaban 7,3%
ADOPT Apixaban 9,6%
Levine et al Apixaban 100%
Traitement curatif EINSTEIN-DVT Rivaroxaban 6,8%
EINSTEIN-PE Rivaroxaban 4,7%
EINSTEIN-DVT Extension Rivaroxaban 4,5%
RECOVER Dabigatran 5%
Revue de la littérature: essais randomisés
NACO non recommandés dans la thrombose associée à un cancer Pas d’essai randomisé NACO vs HBPM en curatif chez les patients cancéreux
![Page 36: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/36.jpg)
Recommandations internationales ISTH 2013
• HBPM>AVK [Grade 1A]
• 6 mois minimum (essais randomisés) [Grade 1A]
• >6mois [consensus d’experts]
• Traitement préventif: Pancréas, poumon, myélome [Grade 1B]
• Thrombopénie: [consensus d’experts]
– Seuil curatif: 50 giga/l
– Seuil préventif: 80 giga/l
Journal of Thrombosis and Haemostasis
Volume 11, Issue 1, pages 56–70, January 2013
![Page 37: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/37.jpg)
En pratique?
![Page 38: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/39.jpg)
Résultats:
Caractéristiques générales de la population étudiée:
N = 145 Variables qualitatives Variables quantitatives
Nombre Pourcentage Moyenne Ecart-type
Age 67.4 ans 12.7 ans
Femmes 64 44,1%
Hommes 81 55,9%
Poids 69.7 kg 14,7 kg
Cancers solides 113 77,9%
Hémopathies malignes 22 22,1%
![Page 40: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/40.jpg)
Caractéristiques oncologiques des patients:
15,9
10,6 9,7 8,8 8,8 8,8
5,3 4,4 4,4 3,5 2,6 2,6 2,6 1,7 1,7 0,8 0,8 0,8 1,7 2,6
Taux des cancers solides en fonction de la localisation [%] (n=113)
46,8
28,1
15,6
9,3
3,1
Taux des hémopathies malignes [%] (n=32)
![Page 41: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/41.jpg)
Caractéristiques thrombotiques des patients:
Thrombose : Nombre (N=145) : Pourcentage :
TVP 136 93,8%
EP 42 29%
TVP et EP 32 22%
88%
12%
Symptomatique
Asymptomatique
TVP unilatérale
58%
TVP bilatérale
42%
TVP proximale
45%
TVP distale 55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Caractère uni- ou bilatéral Caractère proximal ou distal
Les 3 situations diagnostiques vis-à-vis de la thrombose:
Localisation de la thrombose:
Caractère symptomatique ou asymptomatique de la thrombose:
![Page 42: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/42.jpg)
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
Molécules : Nombre (N=145) : Pourcentage :
HBPM 83 57,2%
AVK 33 22,7%
Fondaparinux 22 15,2%
HNF 7 4,8%
HBPM
Nombre
Pourcentage dans le groupe des HBPM
(n=83)
Tinzaparine 69 83.1%
Enoxaparine 10 12%
Nadroparine 4 4,8%
Les molécules utilisées pour le traitement prolongé (>10j):
Les différentes HBPM utilisées:
![Page 43: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/43.jpg)
Les causes d’arrêt du traitement
Motif Nombre (n=112) : Pourcentage :
Décès 51 45,5%
Décision médicale non motivée 15 13,4%
Reperméabilisation du réseau veineux à l’écho-doppler 11 9,8%
Complication hémorragique 10 8,9%
Rémission 7 6,2%
Lassitude, mauvaise tolérance aux injections et refus du patient 6 5,3%
Soins palliatifs 4 3,6%
Non-renouvellement d’ordonnance 6 5,3%
Thrombopénie 1 0,9%
TIH 1 0,9%
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
![Page 44: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/44.jpg)
Les données sur le traitement anti-thrombotique:
Molécule : Nombre (n=46): Pourcentage :
HBPM 22 47.8%
AVK 18 39.1%
Fondaparinux 6 13.0%
HNF 0 0%
La classe pharmacologique utilisée pour prolonger le traitement au-delà de 6 mois:
Le fondaparinux: • Pentasaccharide. • Peut être utilisé dans le traitement initial (<10j) de la thrombose associée au cancer:
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70.
• N’est pas recommandé dans le traitement prolongé (>10j) de la thrombose associée au cancer. • Pas d’essai randomisé mais analyse sous groupes.
Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost 2009 ; 101 : 762-9
![Page 45: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/45.jpg)
Comparaison des attitudes thérapeutiques aux recommandations:
Vérification en 3 étapes : Nombre : Pourcentage :
① Molécule conforme aux recommandations : 91 62,8%
② Durée conforme aux recommandations :
108 74,5%
③ Molécule et durée conformes aux recommandations :
68
46,9%
(N=145)
![Page 46: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/46.jpg)
Limites de l’application / l’applicabilité des recommandations:
La méconnaissance ou la non adhésion aux recommandations. Les complications hémorragiques. La thrombopénie. Les soins palliatifs. L’acceptabilité du traitement par le patient. Hormonothérapie. Thrombose sur KT.
![Page 47: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/47.jpg)
Conclusion:
• La MTEV est de plus en plus fréquente chez les patients atteints de cancer. • Des recommandations nationales existent depuis 2008.
• Désormais des recommandations internationales (2013). • Elles ne sont appliquées que dans 46,9% des cas dans notre étude. • L’amélioration de l’application des recommandations est nécessaire pour
diminuer la morbidité et la mortalité dans cette catégorie de patients. • Les enjeux dans l’avenir:
1. Importance de la prévention primaire: identifier les patients à risque afin de leur proposer une thromboprophylaxie adaptée
2. Place des nouvelles molécules anti-thrombotiques: essais NACO vs HBPM 3. HBPM comme traitement anticancéreux
![Page 48: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/48.jpg)
Réunions Pluridisciplinaires Territoriales
« Thrombose et Cancer »
En Poitou Charentes
Enquête de pratiques
![Page 49: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/49.jpg)
Vous êtes :
Pharmaciens (38) Médecins (85)
Infirmiers (108)
67,57%
32,43%
64,29%
35,71%
14,95%
85,05%
![Page 50: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/50.jpg)
Quel est votre département d’exercice ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
15,48%
32,14% 26,19%
26,19% 26,32%
28,95% 10,53%
34,21%
22,22%
41,67%
25%
11,11%
![Page 51: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/51.jpg)
Votre cabinet est situé Pharmaciens Médecins
Infirmiers
46,43%
32,14%
21,43%
44,74%
31,58%
23,68%
58,33% 29,63%
12,04%
![Page 52: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/52.jpg)
Par qui en proportions avez-vous appris le diagnostic de cancer de vos patients en dehors de votre propre diagnostic ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
![Page 53: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/53.jpg)
Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer en cours de traitement dans votre patientèle ?
Pharmaciens
Infirmiers
9,64%
Médecins
33,73%
18,07%
12,05%
25,30% 7,89%
36,84%
28,95%
10,53%
15,79%
20,75%
32,08% 23,58%
14,15%
8,49%
![Page 54: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/54.jpg)
Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer et de MTEV en cours de traitement dans votre patientèle ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
16,87%
72,29%
7,23%
3,61% 13,16%
44,74% 13,16%
7,89%
21,05%
11,43%
62,86%
13,33%
5,71%
6,67%
![Page 55: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/55.jpg)
Avez-vous connaissance de recommandations nationales (ou internationales) sur la prise en charge de «Thrombose et Cancer »
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
36,14%
63,86%
13,51%
86,49%
9,35%
90,65%
![Page 56: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/56.jpg)
Fondaparinux
Selon-vous, comment sont traités pour une MTEV les patients atteints de cancer dans votre patientèle ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
HBPM
HBPM
HBPM
AVK
AVK
AVK
Fondaparinux
Fondaparinux
HNF
HNF
HNF
NACO
NACO
NACO
![Page 57: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/57.jpg)
Si on prend l’exemple d’un patient atteint de cancer et de MTEV qui a reçu une HBPM pendant 10 jours, quel est, à votre avis, le traitement à poursuivre ?
Pharmaciens Médecins
Infirmiers
![Page 58: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/58.jpg)
Thrombose et cancer Table ronde
Comment améliorer l’application des recommandations ?
![Page 59: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/59.jpg)
Multiples intervenants autour du patient atteint de cancer
Médecin généraliste
Médecin oncologue
Médecin spécialiste
Infirmiers libéraux
Pharmaciens
Infirmiers
![Page 60: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/60.jpg)
Pistes de travail
Améliorer la formation des professionnels de santé ◦ Réunion de formation
◦ Plaquettes d’information
Améliorer l’éducation du patient et de ses proches ◦ Entretien avec médecins/infirmiers/pharmaciens
◦ Documents d’information
Améliorer la communication entre les professionnels de santé ◦ Amélioration du contenu des courriers et des compte-
rendus
◦ Utilisation d’ordonnances type
◦ Mise en place d’un dossier patient
![Page 61: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/61.jpg)
Amélioration de la communication inter-
professionnelle
Dossier patient
Education du patient
Formation des professionnels de
santé
![Page 62: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et ... · Maladie thromboembolique veineuse Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire ... Dépistage d’un cancer occulte](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020316/5b97a76a09d3f2e10f8cc07f/html5/thumbnails/64.jpg)