Hyperbarická oxygenoterapie Hyperbarická oxygenoterapie v podpůrné léčbě onkologicky v podpůrné léčbě onkologicky

nemocných dětínemocných dětí

Hájek M., Štěrba M.

hyperbarická komora

ARO Městská nemocnice Ostrava

Úvod, historie, umístění barokomorÚvod, historie, umístění barokomor

- zakladatelem moderní hyperbarické oxygenoterapie je prof. Boerema z Amsterodamu- počátek 60. let 20. století

- od té doby rozvoj metody včetně rozšíření indikačních skupin

- na území ČR byla jako první uvedena do provozu ostravská komora v roce 1965

- vícemístná komora , největší ve Střední

a Východní Evropě

- současně možno léčit až 8 pacientů

- plášť komory původní, vše ostatní včetně

automatizace provozu rekonstruováno

v letech 1992-1994

- v roce 2001 jsme ošetřili rovných 400- pacientů

- celkově za celou dobu působení bylo léčeno již téměř 13 000 pacientů

- v současnosti je v ČR v provozu více než 10 léčebných barokomor, z toho na území Moravy a Slezska pouze v Ostravě!

- jediné pracoviště v ČR , kde do přetlaku pravidelně vstupuje ošetřující personál

( rizikové pracoviště, upravená pracovní doba, dodatková dovolená )

Výsledky léčby vybraných Výsledky léčby vybraných diagnoz v roce 2000diagnoz v roce 2000

- náhlá hluchota- tinitus- úrazové zhmoždění tkání

Náhlá hluchota H 91.2Náhlá hluchota H 91.2 HBO do 14 dnů od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 5 14 4 4 27 % 18 52 15 15 100 + efekt 70%

HBO nad 14 dnů a do 1 roku od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze sumaN 1 5 13 0 19% 6 26 68 0 100 + efekt 32%

Tinitus H 93.1Tinitus H 93.1 HBO do 14 dnů od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 4 8 4 4 20 % 20 40 20 20 100+ efekt 60%

HBO nad 14 dnů: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze sumaN 0 7 8 1 16% 0 44 50 6 100+ efekt 44%

Úrazové zhmoždění měkkých Úrazové zhmoždění měkkých tkání T04.9tkání T04.9

Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma

N 0 32 3 4 39

% 0 82 8 10 100

+ efekt 82%

Výsledky léčby vybraných dg Výsledky léčby vybraných dg v roce 2001v roce 2001

- diabetická gangraena- ICH DKK /vč. defektů/- ulcus cruris- obtížně se hojící kožní defekty

Diabetická gangraena E 10.5Diabetická gangraena E 10.5

zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma

N 3 19 11 4 37

% 8 51 30 11 100

+ efekt 59%

ICH DKK I70.2ICH DKK I70.2

Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze sumaN 0 46 17 9 72% 0 64 23,5 12,5

100+ efekt 64%

Ulcus cruris I 83.0Ulcus cruris I 83.0

zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma

N 1 18 7 2 28

% 3 65 25 7 100

+ efekt 68%

Obtížně se hojící defekty L 97 Obtížně se hojící defekty L 97

Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma

N 10 21 1 1 33

% 30 64 3 3 100

+ efekt 94%

Léčba onkologicky Léčba onkologicky nemocného dítěte v HBOnemocného dítěte v HBO

- od roku 1994 dosud jsme léčili 19 onkologicky nemocných dětí ve věku 1-16 let s dg. ALL, ML Hodgkin, non-Hodgkin, aplastickou anemií, medulloblastomem mozečku

Specifické indikace :- hepatopatie - toxická postcytostatická /11 dětí/- - septická /2 děti/- - poléková /parainfekční/2 děti/- posthypoxická encephalopatie /perzistentní vegetativní

stav / 2 děti/- polyneuromyopatie kriticky nemocných /2 děti/

HepatopatieHepatopatie- vzhledem k anatomické stavbě a jeho cévnímu zásobení je

jaterní lalůček, zejména jeho centrilobulární část velmi citlivá k ischemickému a hypoxickému postižení

- centrilobulární nekroza je častým patologicko-anatomickým nálezem u infekční hepatitidy

- HBO je logickou složkou terapie hepatopatií infekční, toxické, septické, kongestivní, obstrukční či postmedikamentozní etiologie

- v uveřejněných studiích léčba HBO přinesla rychlejší zotavení poškozené jaterní buňky vyjádřené stabilizaci hodnot transamináz, bilirubinu, zkrácení doby hospitalizace a nákladů

Posthypoxická encephalopatie Posthypoxická encephalopatie /persistentní vegetativní stav//persistentní vegetativní stav/

- přetrvávající výpad funkce mozku v důsledku těžkého cerebrálního postižení

-příčiny- primární postižení: hypoxie, KC poranění, zánět, krvácení, ischemie, STP KPCR, tonutí, strangulace, intoxikace, perioperační komplikace,

- vedoucí k edému mozku a sy nitrolební hypertenze- dále sekundární postižení při neadekvátní léčbě /epizody

hypotenze, hypoventilace, hypoxie/- symptomatologie- různé formy kvantitativní a kvalitativní

poruchy vědomí

- persistentní vegetativní stav- zvláštní jednotka – pacienti bez kontaktu s okolím, nemluví, otevřené oči, nefixují pohled, mlaskají, zívají, necítí bolest /rozpojení talamokortikální dráhy/, kontraktury svalů

- může dojít k přechodu do 3. fáze /restituce/

- HBO zlepšuje energetický deficit, buněčnou acidozu, stabilizuje membrány a jejich permeabilitu, vazokonstrikce redukuje CBF, ICP

Polyneuromyopatie kriticky Polyneuromyopatie kriticky nemocných / CIPM/nemocných / CIPM/

- v posledních 10 letech vzrůstá incidence této nozologické jednotky

- původně 2 jednotky - „axonální polyneuropatie kriticky nemocných“a „akutní quadruplegická myopatie“

- vzhledem k obtížné diagnostice a obvykle současné přítomnosti obou jednotek se užívá jednotného názvu polyneuromyopatie kriticky nemocných

- abnormální spontánní svalová aktivita- způsobená periferními nervy

- více než 1 svalová skupina, převážně motorické nervy, výrazněji DKK, šetří hlavové nervy

CIPM IICIPM II

- symptomatologie - svalová slabost, atrofie, chabá quadrupareza až plegie, únava dýchacích svalů, snížení šlachových reflexů

- příčiny- toxické, ischemické, metabolické, malnutrice, hyperpyrexie, spolupodílí se kortikoidy, ATB, kurarimimetika

- nejčastější klinickou jednotkou je sepse/SIRS, MODS

- postihuje 35-90% pacientů na ICU- úprava k předchozí kondici 6-12 měsíců

Průběh léčby Průběh léčby

- léčbu indikuje onkolog po konzultaci s lékařem HBO či lékařem ARO během ÚPS

- probíhá za hospitalizace na dětském oddělení, výjimečně ambulantně

- předem ORL konzilium event. s provedením paracentézy- 3 léčebné režimy: 10,15 či 20m H2O t.j. 0,2, 0,25 či 0,3

MPa - v současné době nejčastěji 0,25 MPa - počet sezení během 1 cyklu - dle indikace a klinického

efektu léčby ( zpravidla 5-20 x )- trvalá přítomnost SZP /event. lékaře/

Specifika léčby onkologicky Specifika léčby onkologicky nemocných dětínemocných dětí

-Vysoké riziko infekčních komplikací při léčebně navozené imunosupresi

- upravený hygienický režim :- hygiena rukou ošetřujícího personálu, povrchová

desinfekce , UV zářič v komoře- izolace od vysoce infekčních pacientů - vysoká organizační náročnost- přítomnost rodičů během léčby

Výsledky léčby onkologicky Výsledky léčby onkologicky nemocných dětínemocných dětí

-Efekt léčby hodnotí indikující specialista-indikace hepatopatie - vynikající efekt měřený

poklesem sérových hladin transamináz a bilirubinu u 14/15 pacientů, t.j. 93 % .

-posthypoxická encephalopathie /perzistentní vegetativní stav/ – 2 pacienti

- u všech dětí léčených HBO zaznamenáno zlepšení jejich neurologického stavu

- polyneuromyopatie kriticky nemocných – 2 pacienti

KazuistikaKazuistika

- pacientka roč. 1986, dg. ALL hyperploidní common s hyperexpresí CD 10 , léčena chemoterapií

- komplikace: bilaterální bronchopneumonie a respirační insuficience, 33. den po stanovení základ. dg. přijetí na ARO k UPV

-rozvoj sepse, šokový stav se zástavou oběhu 45.den

- KPCR úspěšná, UPV-weaning-extubace

-62. den - dg. plic. absces

-63. den - bronchoskopické ošetření

Kazuistika - pokračováníKazuistika - pokračování

-pacientka neschopna další intenzivní chemoterapie při neurologickém nálezu těžké chabé quadruparézy, prakticky nehybná, dohodnut urgentní překlad na naše pracoviště

-serie 15 léčebných sezení na 0,2 MPa

-postupné zlepšování hybnosti již v průběhu léčby, která probíhá bez komplikací

Kazuistika - pokračováníKazuistika - pokračování

-kontrolní neurologické vyšetření po překladu zpět na onkologické pracoviště: HKK prakticky normálně hybné, na DKK přetrvává pseudochabá paréza lehčího až středního stupně, celkově patrné výrazné zlepšení

-pacientka absolvovala další cyklus chemoterapie dle plánu, t.č. trvá kompletní remise

ZávěrZávěr

Hyperbarická oxygenoterapie je v indikovaných případech velmi účinnou metodou v podpůrné léčbě onkologicky nemocných dětí a perspektivně se otevírají další možnosti jejího využití v nových indikacích