«Hva vi ikke må overse»Systematisk undersøkelse og behandling

av akuttpasienten

Jan Erik NilsenNasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin (NAKOS)

ogLuftambulanseavdelingen, Oslo universitetssykehus HF

Legevaktskonferansen 2011

Innhold

• Systematisk undersøkelse og behandling av den akutt syke pasient

• Sepsis og meningitt

• Lungeemboli• Lungeemboli

• Aortaaneurysme og aortadisseksjon

• Noen kjepphester

• Kurs

Komponenter i den akuttmedisinske håndteringen 1

• Kategorisere pasienten: Syk, skadet, kombinasjon? (Betydning for videre håndtering)

• Identifisere og behandle umiddelbartlivstruende tilstander

Problemer med luftvei, åndedrett, sirkulasjon (A, B, C)– Problemer med luftvei, åndedrett, sirkulasjon (A, B, C)

• Beslutte prioritet– Umiddelbar behandling, umiddelbar transport («load

and go»)

– Fortsette undersøkelse og behandling på stedet, planlegge transport

Medisinsk håndtering -komponenter 2

• Sykehistorie

• Klinisk undersøkelse, måling av vitale parametere- Respirasjonsfrekvens, puls, hud, pupiller, blodtrykk, (SpO2)

• Undersøke med henblikk på andre livstruende • Undersøke med henblikk på andre livstruende tilstander, differensialdiagnoser (basert på sykehistorie og klinisk undersøkelse)

• Gi kontinuerlig medisinsk behandling, inkludert medikamentell behandling og aktuelle avanserte tiltak

Medisinsk håndtering -komponenter 3

• Kontinuerlig monitorering av den kliniske tilstanden og effekten av terapeutiske tiltak

• Kommunikasjon med mottakende personell/ • Kommunikasjon med mottakende personell/ institusjon

• Dokumentasjon

Systematisk undersøkelse og behandling

• A – Airway/ Luftvei

• B – Breathing/ Respirasjon

• C – Circulation/ Sirkulasjon

• D – Disability/ Nevrologi• D – Disability/ Nevrologi

• E – Exposure and Environement/ Full avkledning/ Omgivelser (hypotermi er alltid en fare i Norge, uansett årstid)

� Initial undersøkelse: ABCDE

� Iverksett livreddende behandling etter prioritet

�Evaluer effekt av tiltak

Akuttmedisinsk algoritme

�Evaluer effekt av tiltak

� Sekundær undersøkelse, differensialdiagnoser

�Kontinuerlig medisinsk behandling og observasjon

�Beslutte og forberede transport

Reevaluering av ABC ved manglende effekt av tiltak

«Kritisk» pasient fysiologisk ustabil 1

Vurdering/ undersøkelse «Røde flagg»Førsteinntrykk • Kompromittert luftvei

• Apné eller unormal/insuffisient respirasjon

• Pulsløs

Luftvei • Nedsatt bevissthet, greier ikke å Luftvei • Nedsatt bevissthet, greier ikke å holde fri/ beskytte egen luftvei

• Obstruktive lyder; stridor, snorking, gurgling

• Luftveisobstruksjon pga. tunge, brekning/ ventrikkelinnhold, sekreter, blod eller fremmedlegme

«Kritisk» pasient fysiologisk ustabil 2

Vurdering/ undersøkelse «Røde flagg»

Respirasjon • Apné• Respirasjons frekvens < 8

eller > 30• Fraværende eller redusert • Fraværende eller redusert

respirasjonslyd• Redusert/ ingen luftpassasje

eller unormalt respirasjonsmønster

• Inndragninger, bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur

«Kritisk» pasient fysiologisk ustabil 3

Vurdering/ undersøkelse «Røde flagg»Sirkulasjon • Svak eller fraværende perifere

eller sentrale pulser• Pulsfrekvens < 60 eller > 100• Uregelmessig puls• Uregelmessig puls• Blek eller cyanotisk hud, negler,

håndflater

Mental/ nevrologisk status • Åpner ikke øyne/ fravær av spontane øyebevegelser

• Fravær av spontan bevegelse/ respons på smertefulle stimuli

• Ikke orientert for tid og sted• Greier ikke å bevege fingre og

tær på kommando

Sjekke A, B, C på 10 sekunder!

Et viktig verktøy i akuttmedisinen:Glasgowa coma skala (GCS) - I

• Øye respons (åpner):

– Spontan øyeåpning 4

– Åpner øynene på tiltale 3 – Åpner øynene på tiltale 3

– På smertestimuli 2

– Ingen respons 1

Glasgowa coma skala (GCS) - II

• Verbal respons:

– Orientert 5

– Konfus 4

– Enkle ord/inadekvate 3 – Enkle ord/inadekvate 3

– Grynt 2

– Ingen respons 1

Glasgow coma skala (GCS) - III

• Motorisk respons:

– Adlyder kommando 6

– Lokaliserer smerte (skyver bort det som gir smerte) 5

– Avverge (trekker seg vekk fra smerter) 4

– Fleksjon (reagerer på smertestimuli med fleksjon) 3

– Ekstensjon (reagerer på smertestimuli med ekstensjon) 2

– Ingen respons 1

Vurdere GCS(skala 3 – 15)

• Våken pasient

– GCS ≥ 13

• Liten/ moderat reduksjon i bevissthet

– GCS 9 - 12

• Alvorlig reduksjon i bevissthet/ bevisstløs

– GCS ≤ 8

– Trenger luftveissikring før transport

Observer endring over tid!

Pasient med nedsatt bevissthet?

Sepsis og meningitt

Sepsis• Sepsis; fellesbetegnelse på et stort antall tilstander

– Pasienten er allment påvirket som følge av infeksjon

– Sepsisdiagnosen stilles klinisk

– Uspesifikke kliniske tegn

• Sykdomsutvikling (tempo og alvorlighet) avhenger bl.a. av:bl.a. av:– Primært infeksjonsfokus

– Alder

– Helsetilstand

– Mikrobiell etiologi

– Behandlingsmessige tiltak

Epidemiologi

• Utgjør ca. 1% av alle innleggelser i sykehus

• Insidens; ca. 150/ 100.000/ år (økende)

• Dødelighet ca. 13 % (Norge)

• Hver tredje pasient med sepsis utvikler • Hver tredje pasient med sepsis utvikler alvorlig sepsis i forløpet

Etiologi• Mikrober som årsak til sepsis

– Ikke entydige data om fordelingen

– Positive mikrobiologiske funn (som man tillegger betydning) hos 3/4 av sepsispasienter

– Mikrobevekst i blodkultur; 50 %

• Nyfødte (i første uke etter fødselen)– Gramnegative intestinale stavbakterier– Gramnegative intestinale stavbakterier

– Streptokokker serogruppe B

– Listeria monocytogenes

• Småbarns- og skolealder– Pneumokokker

– Stafylokokker

– (Meningokokksykdom)

• Pasienter > 65 år– Enterobacteriaceae

Definisjoner• Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

– Minst tre av følgende kriterier:

• Temperatur >38°C eller <36°C

• Pulsfrekvens >90/minutt

• Respirasjonsfrekvens >20/minutt eller PaCO2 <4,3kPa

• Levkocytter >12 ×109/l eller <4 ×109/l eller >10% umodne former

• Bakteriemi– Vekst av mikroorganisme i blodkultur– Vekst av mikroorganisme i blodkultur

• Sepsis = Klinisk infeksjon og SIRS• Alvorlig sepsis

– Sepsis med organdysfunksjon, hypoperfusjon eller hypotensjon

• Septisk sjokk– Sepsis med vedvarende organdysfunksjon, hypoperfusjon eller hypotensjon

• Refraktært septisk sjokk– Sepsis med hypotensjon

– > 1 times varighet til tross for adekvat væskebehandling og vasopressor

Behandlingsmål

• Sanere tilgrunnliggende infeksjon– Lokalisere fokus

– Eventuell kirurgisk sanering

• Bevare organfunksjon• Bevare organfunksjon

• Opprettholde vevsoksygenering

• Unngå komplikasjoner

Behandling av infeksjon• Primærfokus (lokaliseres hos 3/4)

– Hyppigst:• Luftveier

• Abdomen

• Urinveier

• Bløtvev

– Infiserte fremmedlegemer (f.eks. katetre) fjernes – Infiserte fremmedlegemer (f.eks. katetre) fjernes

• Valg av antibiotika; besluttes ut fra klinisk diagnose

• Alvorlig sepsis

– Start antimikrobiell terapi umiddelbart

– Administreres intravenøst i høye nok doser

– Bredspektret terapi• Ukjent infeksjonsfokuset

• Ukjent mikrobielle etiologi

Initiale valg og dosering av antibiotika ved sepsis med ukjent utgangspunkt og etiologi

Norsk legemiddelhåndbok 2010.1• Initial behandling:

– Benzylpenicillin 36–54mg/kg i.v. ×4 og aminoglykosid* 5–7,5mg/kg i.v. ×1

• Mistenkt anaerob infeksjon; gi i tillegg:– Metronidazol 500mg i.v. ×3

• Kontraindikasjon mot aminoglykosid/ penicillinallergi (unntatt • Kontraindikasjon mot aminoglykosid/ penicillinallergi (unntatt straksallergi):– Cefotaksim 2g i.v. ×3 eller ceftriaxon 4g i.v. ×1, ved mistenkt anaerob

infeksjon i kombinasjon med metronidazol

• Straksallergi mot penicillin:– Klindamycin 600–900mg i.v. ×3–4 og aminoglykosid 5–7,5mg/kg i.v. ×1a

• Ved behandlingssvikt– Meropenem 500mg–1g i.v. ×3

* Obs. nyrefunksjon

Organsvikt ved sepsis

• Organsvikt utvikles hos 1/3 av sepsispasienter

– Antall sviktende organer og graden av organsvikt er avgjørende for prognosen

• Type organsvikt• Type organsvikt

– Sirkulasjonssvikt (septisk sjokk)

– Respirasjonssvikt

– Nyresvikt

– Koagulopati

Akutt sirkulasjonssvikt (septisk sjokk)

• Patofysiologi– Vasodilatasjon– Ekstravasering av væske (kapillærlekkasje)

• Væskebehandling – Krystalloider (Ringer-acetat/ NaCl 0.9%)– Krystalloider (Ringer-acetat/ NaCl 0.9%)– Voksen: 2–4l Ringer-acetat i løpet av de første 30–60

minuttene (avhengig av klinisk respons)– Barn: Krystalloid (NaCl 0.9%) 20 til 60 (+) ml/kg

• Vasoaktive legemidler– Alfaadrenerge agonister (vasokonstriksjon)– Betaadrenerge agonister (øke hjertets minuttvolum)

Akutt bakteriell meningitt

• Etiologi/epidemiologi:

• Hyppigst hos barn <5 år (kan opptre i alle aldersgrupper)

• Hyppigst forekommende bakterier (varierer • Hyppigst forekommende bakterier (varierer med alder):

– Neisseria meningitidis

– Streptococcus pneumoniae

• Insidens ca. 1,5/ 100.000/ år

Symptomer

• Hodepine

• Kvalme og brekninger

• Lysskyhet

• Feber

• Hudblødninger– Meningokokkmeningitt

(hos 80%)

– Pneumokokkmeninigitt og sepsis• Feber

• Nakke- og ryggstivhet

• Omtåket sensorium

• Utfall av hjernenerver

• Infeksjon i andre organer (otitt, sinusitt, pneumoni)

og sepsis

• Eldre pasienter– Symptomene kan

feiltolkes som slag

Symptomer - spedbarn

• Ofte lite karakteristiske symptomer

– Anoreksi

– Brekninger

– Irritabilitet– Irritabilitet

– Kramper

– Dehydrering

– Nedsatt sugeevne

– Spent fontanelle (oftest)

– Nakke- og ryggstivhet kan mangle helt

Antibiotikabehandling før sykehusinnleggelse (Norsk

legemiddelhåndbok; råd til allmennleger)

• Mistenkt meningokokkinfeksjon med truende sirkulasjonssvikt – Benzylpenicillin før innleggelse dersom transporttid til sykehus > 30

minutter (gir umiddelbar reduksjon i endotoksinnivå)

• Dosering benzylpenicillin, startbehandling:– < 2 år 0,3g i.m. (lateralt på låret)

– 2–7 år 0,6g i.m.

– > 7 år og voksne 1,2g i.v. eller i.m.

• Rask transport (ambulansehelikopter)

Lungeemboli

Lungeemboli (LE)• Forekomst: 10.000 – 15.000 pasienter per år?

– Unger kvinner (15-45 år): 6,8/ 100.000/ år

– P-pillebrukere: 21/ 100.000/ år

• Hyppig oversett diagnose innen akuttmedisin

– Omfang?– Omfang?

LE - risikofaktorer

• Risikofaktorer/ anamnese:

– Tidligere tromboembolisk lidelse

– Genetisk disposisjon

– Infeksjonssykdom

– Kirurgisk inngrep

– P-piller eller østrogenmedikasjon

– Svangerskap/fødsel

– Malignitetsmistanke/ aktiv malign sykdom

– Langvarig immobilisering/ stillesittende situasjon (lang reise)

LE – symptomer og klinikk

• Symptomer på DVT (hos 1/3 av pasienter med LE)

• Akutt dyspné

• Takypné

• Hoste

• Hemoptyse• Hemoptyse

• Brystsmerter (respirasjonsavhengige, stikkende)

• Hypotensjon

• Syncope

• Svetting

• Feber

• Pleural gnidningslyd (knatrelyder, dempning)

LE - diagnostikk• Arterielle blodgasser

– lav pO2

– normal eller lav pCO2

• Hb, hvite, trombocytter, CRP, SR, CK-MB, troponin x 2 (differensialdiagnostikk)

• D-Dimer, fibrinogen, INR, APTT (cefotest)• D-Dimer, fibrinogen, INR, APTT (cefotest)

• EKG

• Rtg thorax (pleuravæske)

• Spiral CT

• Selektiv pulmonal angiografi

• Lungescintigrafi – (perfusjon/ventilasjon)

• Transtorakal ekkokardiografi

LE - EKG

• 80 % uspesifikkeendringer

• Klassiske funn: S1 Q3 T3 (< 20%)

• Stor S-bølge i • Stor S-bølge i avledning I

• Stor Q bølge i avledning III

• Invertert T bølge i avledning III

LE - behandling

• Oksygen

• Alvorlig LE (fysiologisk ustabil): – Ufraksjonert heparin 150 IE/kg som bolus (konferer mottakende

avdeling)

• Hypotensjon; – Volumterapi (krystalloid iv., med forsiktighet)

– Vasopressor (f. eks. dopamin, adrenalin)

• Intubasjon, mekanisk ventilasjon

• Kateterbasert pulmonal embolectomi

• Lokal trombolyse

• Kirurgisk embolectomi

Abdominalt aortaaneurisme (AAA)

“AAAs are like U-boats; deep, silent and dangerous,

Med tillatelse fra karkirurg Jørgen Joakim Jørgensen, Oslo vaskulære senter og Avdeling for Traumatologi, Oslo universitetssykehus HF

Fra presentasjon under konferansen Skandinavisk akuttmedisin 2011

deep, silent and dangerous,but detectable by Ultrasound”

Dr. K. Craig Kent, NY Prebyterian

Forekomst og mortalitet• Prevalens AAA

• menn > 65 år 5-8%

• kvinner > 65 år ± 2%

• 12. viktigste dødsårsak i Vest-Europa

• Ruptur• Insidens 4,4/ 100.000/ år (USA)

• Mortalitet ± 85%

• Operativ mortalitet 30-70% (±50%)

• Truende ruptur• Operativ mortalitet 10-20%

• I obduksjonsmaterialer foreligger aneurisme i bukdelen av hovedpulsåren hos 2-4% ved alder over 50-60 år

Permanent lokalisert dilatasjon av abdominalaorta med

AAA - definisjon

abdominalaorta med diameter minst dobbelt så stor som normalt

(Normalt tverrmål ca. 25–35 mm)

• Patologiske endringer (oftest arteriosclerose) fører til at aorta veggen blir:

• Tynnere

Patofysiologi AAA

• Tynnere

• Utvidelse

• Intimaskade

• Ruptur

• Variabel vekst

• Vekst øker med størrelse

• 5 mm pr år hvis > 5 cm

Patofysiologi AAA

• Influert av risikofaktorer

• > 6 cm, høy rupturfare

• AAA er en asymptomatisk sykdom• Diagnose først ved ruptur

• Klinisk undersøkelse med palpasjon (forsiktig ved stor tumor)

Diagnostikk

ved stor tumor)– Pulserende øm/uøm tumor i midtre eller

nedre del av abdomen– Opp til 80% uoppdaget ved klinisk us

Ultralyd

Angiografi

CT

Smerter 96%

Abdominale 58%

Tumor 91%

Ømhet 77%

Symptomer Funn

rAAA – symptomer og funn

Abdominale 58%

Rygg 70%

Synkope 30%

Oppkast 22%

Ømhet 77%

BT < 80 mmHg 42%

Mindre enn 15% med rAAA har kjent AAA

Ingen

SmertelindringÅpen kirurgisk Endovaskulær

rAAA – behandling

Akuttbehandling utenfor sykehus

• 2 grove perifere venekanyler

• O2

• Truende ruptur, sirkulatorisk intakt

– Smertelindring – Smertelindring

• Mistenkt ruptur/ sirkulatorisk ustabil

– Krystalloid iv

– Vasopressor (?), kontinuerlig BT monitorering

– Anti-sjokkbukse (???)

• Rask transport (ambulansehelikopter)

Thorakale aneurysmer og aortadisseksjon

• Aneurysmer

– Menn med hypertensjon

– Kan omfatte ascendens og descendends

• Aortadisseksjon • Aortadisseksjon

– Vanligst hos hypertonikere

– Gjennom rift i intima, sekundært til en degenerert media, blodstrømmen lager ny kanal i media

– Ved ruptur av adventitia med blødning inn i perikard, eller pleurahulen – rask progresjon av symptomer, sirkulatorisk kollaps, mors

Kilde: Overlege dr. med Bjørn Bendz, OUS

Klinikk ved rumpert aneurysme/disseksjon

• Plutselige, sterke «spjærende» brystsmerter som ofte radierer til nakke/bakre thorax og abdomen

• Neurologiske fenomener kan skyldes • Neurologiske fenomener kan skyldes okklusjon av arterier til corda spinalis

• Puls/BT-asymmetri på armer/halskar

• Klinikken kan simulere og inkludere hjerteinfarkt (affeksjon av koronararteriene)

Diagnostikk

• Rtg thorax - breddeforøket mediastinum?

• CT thorax/abdomen

• Transtorakal todimensjonal ekkokardiografi

• Aortografi • Aortografi

• Hjerteinfarkt? EKG, Ekko/Doppler

Behandling• Smertelindring (morfin)

• Blodtrykksreduksjon1. Intravenøst; NG-drypp/ nitroprussid-drypp

2. Peroral medikasjon med raskt innsettende effekt

3. Behandlingsmål; systolisk BT ca. 100 mmHg

• Operativ behandling:• Operativ behandling:– Aneurysmer

– Disseksjon i aorta ascendens og arcus («A-disseksjon»)

• Konservativ behandling: – Disseksjon i descendens («B-disseksjon»)

• Blodtrykksbehandling

• Stenting

Om akuttmedisinsk beredskapog noen tips/ kjepphester

God lokal akuttmedisinsk beredskap - forutsetninger

• Beredskapsplaner

• Kompetanse

• Prosedyrer

• Kunnskap om hverandre og deres kompetanse• Kunnskap om hverandre og deres kompetanse

• Felles kurs og øvelser

– Gode team må øve sammen!

• Ta kontakt med din lokale

førsteresponsgruppe, ambulansetjeneste,

luftambulansebase og ditt lokalsykehus

Kjepphest 1: Luftveier -Lommemaske

Kjepphest 2: Luftveier -Supraglottisk luftveissikring

Hva med bag-maske ventilasjon og endotracheal intubasjon?

Må øves! Kan være vanskelig!

Kjepphest 3: Intraossøs vaskulær tilgang

EZ-IO®EZ-IO®

…snart 40 år i prehospital akuttmedisin, noe klokere?

• Når «bommer» jeg, egne erfaringer:

– Manglende fokus og konsentrasjon

– Manglende situasjonsbevissthet

– Dårlig kommunikasjon med omgivelsene

– Tar «snarveier»/ konkluderer for tidlig

• Hva hjelper meg:

– Erfaring! (Har gjort feilene før…)

– Trening og øvelser (individuelt og i team)

– Algoritmer for tidskritiske hendelser

– Snakker med noen som har mer kunnskap!

Kurs

• Lokale akuttmedisinske kurs– Kommunen,ambulansetjeneste, luftambulansebase,

sykehus, Dnlf

• BEST kurs www.bestnet.no

• AMLS – Advanced Medical Life Support www.amls.no

• PHTLS – Prehospital Trauma Life Support www.phtls.no

• TAS – Tverrfaglig akuttmedisinsk samarbeid www.norskluftambulanse.no

• PLS – Pediatric Life Support www.apls.no

Litteratur

• Turnuslegeboka 2007, L. Aabakken, B. Bendz et al. www.legesiden.no

• Norsk legemiddelhåndbok 2010

Infeksjonssykdommer

Forfattere: Bjørg Marit Andersen, Per Harald Bjark , Petter Brandtzæg, Johan N. Bruun, Hans Flaatten, Svein Gunnar Gundersen, Jon Birger Haug, Dag Kvale, Bent von der Lippe, Elisabeth von der Lippe, Steinar Skrede, Turid Thune

• R. Phillip Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med (2008) 34:17–60

AMLS, Second ed., NAEMT/ Prentice Hall, USA• AMLS, Second ed., NAEMT/ Prentice Hall, USA

• APLS, Fifth ed., ALSG/ Wiley-Blackwell, UK

• Sunde et al.: Emergency intraosseous access in a helicopter emergency medical service: a retrospective study, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010

• Berlac P et al; Pre-hospital airway management: guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Aug;52(7):897-907.

• B. Braut, J. Holmboe, Statens helsetilsyn: Oversett lungeemboli i allmennpraksis, Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2005; 125: 317–9

• Pulmonary embolism; www.BestPractice.bmj.com

• V. F. Tapson, Acute Pulmonary Embolism; N Engl J Med 2008; 358:1037-1052

• S. Z. Bratland og S. Lundevall (redaktører); Læring av feil og klagesaker, RAPPORT FRA HELSETILSYNET 7/2009