BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangIstilah stroke secara harfiah memberi arti seperti ada kekuatan dari luar yang menyerang tanpa tanda-tanda atau pukulan yang hebat tanpa peringatan. Kenyataannya, pada sebagian besar kasus, penyakit stroke terjadi dari akumulasi pola hidup yang tidak sehat (Soeharto, 2004).

Metabolisme otak sangat aktif meskipun volume otak hanya 3% dari volume tubuh manusia, organ ini membutuhkan sirkulasi sekitar 20% cardiac output dan mengkonsumsi 20% oksigen yang tersedia (Wibowo, 2008). Darah berfungsi untuk mengangkut oksigen, nutrisi, dan berbagai substansi penting lainnya agar jaringan otak dapat berfungsi secara normal (Waxman, 2003).

Secara klinis stroke dapat dibagi menjadi 2, stroke non hemorrhagi (iskemik) dan stroke hemorrhagi (Hadi, 2004). Untuk menentukan terapi, perlu diketahui apakah penderita terserang stroke iskemik atau hemorrhagi (Feigin, 2004). Pencegahan dan pengobatan yang tepat pada penderita stroke sangat berguna agar dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan (Japardi, 2002).Membedakan stroke iskemik dan stroke hemorrhagi merupakan langkah pertama yang terpenting untuk manajemen kedua jenis stroke tersebut. Di sebagian besar Negara maju, diagnosis akan mudah diperoleh dengan menggunakan Computed Tomography Scan, atau biasa disingkat CT Scan (Khan and Rehman, 2005). Untuk memudahkan diagnosis diferensiasi pada daerah-daerah yang belum memiliki fasilitas CT Scan dapat menggunakan system skor, antara lain dengan Siriraj Score. Beberapa sistem skor lain yang telah dikenal antara lain Guys Hospital Score, Skor Stroke Djoenaidi (Widjaja, 2004), Greek Stroke Score (Khan and Rehman, 2005), Kyushu University Score, Noris and Hachinski Scoring, dan Tanaka Score (Netravati et al., 2005).

Pilihan peneliti untuk menggunakan Siriraj Score dikarenakan Siriraj Score telah diterima secara luas dan diklaim memiliki tingkat sensitivitas tinggi, baik untuk stroke iskemik dan hemorrhagi yang masing-masing sebesar 89,3% dan 93,2%, sehingga tingkat akurasi rata-rata 90,3% (Poungvarin et al., 2001). Namun pada penelitian yang dilakukan di Glasgow, tingkat sensitivitas Siriraj Score hanya mencapai angka 68%. Di tempat terpisah, tes serupa yang dilakukan Badam et al. menghasilkan kesimpulan bahwa Siriraj Score dan Allen Score tidak cukup akurat untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke hemorrhagi (Khan and Rehman, 2005).Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian apakah terdapat hubungan antara hasil penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke.B. Rumusan MasalahApakah terdapat hubungan antara jenis stroke dengan hasil penilaian Siriraj Score?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan UmumUntuk mengetahui hubungan antara jenis stroke dengan hasil penilaian Siriraj Score?2. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifitas Siriraj ScoreD. Manfaat Penelitian

1. Manfaat TeoritisDiharapkan supaya hasil penelitian ini dapat memberikan informasi ilmiah apakah terdapat hubungan antara jenis stroke dengan hasil penilaian Siriraj Score?2. Manfaat AplikatifDiharapkan supaya hasil penelitian ini dapat membantu dokter untuk melakukan diagnosis jenis stroke dengan menggunakan Siriraj Score.BAB II

LANDASAN TEORIA. Tinjauan Pustaka1. StrokeStroke merupakan suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan oleh sumbatan bekuan darah atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai (Feigin, 2006).

Stroke dapat didefinisikan sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vaskular (Ritarwan, 2003). Sedangkan European Stroke Initiative (EUSI) mendefinisikan stroke dengan lebih ringkas, yaitu defisit neurologis mendadak yang disebabkan iskemia saraf pusat atau perdarahan (Hacke et al., 2003).

Stroke disebut juga dengan Cerebral Vascular Disease (CVD). Namun seringkali justru digunakan istilah Cerebral Vascular Accident (CVA) yang memberikan implikasi bahwa seolah-olah kejadian penyakit tersebut merupakan kejadian yang tidak disangka atau yang secara kebetulan. Kejadian stroke memang tampak seperti tidak terduga oleh kalangan awam, namun seorang dokter seharusnya mengetahui gejala-gejala yang mendahuluinya (Mardjono dan Sidharta, 2006).Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian didapat angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50 tiap 100.000 penduduk (Japardi, 2002).

Bila terjadi keadaan kekurangan darah sekitar 20 detik dapat menyebabkan seseorang kehilangan kesadarannya dan jika dalam 4-5 menit sirkulasi darah tidak dapat dinormalkan kembali, besar kemungkinan untuk timbulnya kelainan yang bersifat irreversible (Young et al., 2008). Golden period stroke adalah sekitar 3 jam (Ikawati, 2009) dan selambat-lambatnya aliran darah ke otak harus dinormalkan maksimal 6 jam setelah serangan stroke (Li et al., 2009).

Gejala klinis stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami gangguan aliran darah tersebut (Nasution, 2007). Secara umum tanda-tanda stroke antara lain : (1) muncul tanda-tanda kehilangan rasa atau kelemahan pada muka, bahu, atau kaki, terutama bila hanya terjadi di separuh tubuh; (2) merasa bingung, kesulitan bicara, dan penangkapan pengertian; (3) kesulitan melihat pada sebelah mata atau keduanya; (4) tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, dan kehilangan keseimbangan atau koordinasi; (5) sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui sebab-sebabnya dengan jelas (Soeharto, 2001).

Ada dua kategori stroke, stroke iskemik dan stroke hemorrhagi. Tidak ada data yang pasti tentang perbandingan frekuensi kedua jenis stroke tersebut, namun angka kejadian stroke iskemik sekitar 80%, sedangkan angka kejadian stroke hemorrhagi sekitar 20%. Juga ada yang disebut dengan Transient Ischemic Attack (TIA), yang sesuai namanya disebabkan oleh adanya penyumbatan dan lamanya tidak lebih dari 24 jam, kebanyakan hanya sekitar 15 menit (Gelb, 2005). Sekitar 60% kasus stroke iskemik didahului dengan TIA (Ikawati, 2009).

Meski kasusnya lebih sedikit, stroke hemorrhagi lebih sering menyebabkan kematian. Sekitar 50% kasus stroke hemorrhagi berujung kematian, sedangkan pada stroke iskemik hanya sekitar 20% (Mangoenprasodjo, 2005). Namun jika penderita stroke hemorrhagi dapat selamat dari kematian, seringkali dapat sembuh sepenuhnya atau mendekati sembuh sepenuhnya. Sedangkan kelainan yang disebabkan stroke iskemik biasanya lebih berat dan kemungkinan penyembuhannya lebih kecil (Gordon, 2002).

a. Stroke IskemikStroke iskemik terjadi karena otak kekurangan glukosa dan oksigen yang disebabkan menurunnya aliran darah yang menuju otak (Gelb, 2005). Bila sampai darah pada sebagian otak berkurang, terjadilah iskemik dan sel-sel yang kekurangan oksigen dari darah itu akan berhenti melakukan fungsinya dengan sempurna. Apakah sel-sel otak itu berhenti bekerja untuk sementara waktu atau akan mati seterusnya tergantung pada tingkat dan lama iskemiknya (Gordon, 2002). Iskemik yang berat dan berlangsung lama akhirnya akan menyebabkan stroke. Stroke iskemik adalah bentuk ekstrem dari iskemik yang menyebabkan kematian sel-sel otak yang tidak dapat pulih. Kerusakan ini disebut infark otak. Stroke iskemik dapat dibedakan menjadi trombotik dan embolik (Soeharto, 2004).b. Stroke HemorrhagiStroke jenis ini terjadi bila arteri yang menuju otak pecah, darah tumpah ke otak atau rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak. Ada beberapa penyebab stroke hemorrhagi, diantaranya : aneurisma (adanya titik lemah pada dinding arteri, dapat disebabkan karena keturunan), aterosklerosis, dan tekanan darah tinggi (Gordon, 2002).Aneurisma paling banyak terjadi di tempat penggabungan dua arteria yang membentuk Circulus Willisi. Di titik ini terdapat defisiensi tunika media dan dipersulit dengan terbentuknya ateroma yang dapat melemahkan dinding arteri sehingga terjadi dilatasi local. Aneurisma dapat menekan struktur-struktur di sekitarnya, seperti N. II, N. III, N. IV, atau N. VI serta menimbulkan tanda dan gejala, atau dapat tiba-tiba rupture ke dalam ruang subarachnoid (Snell, 2007).Menurut WHO yang dituangkan dalam International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemorrhagi dibagi atas Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Subarachnoidal (PSA) (Aliah dkk, 2007).2. Diagnosis Stroke

Mendiferensiasikan antara stroke iskemik atau hemorrhagi merupakan langkah awal yang sangat penting karena berguna dalam menentukan tata laksana awal (Ginsberg, 2008). Untuk memperoleh diagnosis dengan tingkat akurasi tinggi diperlukan instrument modern seperti Computed Tomography Scan (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). CT Scan atau MRI dapat menunjukkan adanya infark atau perdarahan untuk membedakan jenis stroke (Ikawati, 2009). Untuk memudahkan diferensiasi jenis stroke pada daerah dimana tidak terdapat CT Scan atau MRI dapat menggunakan sistem skor, antara lain dengan Siriraj Score (WIdjaja, 2004). Satu-satunya cara yang akurat untuk mendiferensiasikan stroke iskemik dan hemorrhagi adalah dengan CT Scan (Mardjono dan Sidharta, 2006). CT Scan telah dikenal sebagai gold standard untuk mendiagnosis dan membedakan jenis stroke sedini mungkin (Singh et al., 2006).a. Computed Tomography Scan (CT Scan)

CT Scan digunakan untuk mendeteksi lesi intracranial. Prosedurnya cepat, aman, dan akurat. Dosis total radiasi tidak lebih besar daripada dosis radiografi cranium secara konvensional (Snell, 2007).CT Scan memiliki sifat fisika yang sama dengan sinar-X konvensional, masing-masing struktur tubuh dibedakan berdasarkan kemampuannya menyerap energy sinar-X. Tabung sinar-X memancarkan sinar radiasi yang sempit pada saat melintasi serangkaian gerakan pemindai melalui lengkungan sebesar 180 di sekeliling kepala pasien. Sinar-X yang telah melalui kepala dikumpulkan dengan detector sinyal-X khusus. Informasi yang diperoleh diproses didalam komputer, kemudian ditampilkan sebagai gambaran rekonstruksi pada sebuah layar yang menyerupai televisi (Snell, 2007).Pemeriksaan dengan CT Scan biasanya memakan waktu 15-20 menit, tidak nyeri, dan menimbulkan radiasi minimal. CT Scan sangat handal untuk mendeteksi perdarahan intrakranium tetapi kurang peka untuk mendeteksi stroke iskemik ringan, terutama pada tahap awal. CT Scan dapat memberi hasil negative palsu (yaitu tidak memperlihatkan adanya kerusakan) hingga separuh dari semua kasus stroke iskemik. CT Scan memperlihatkan irisan melintang otak, mengungkapkan daerah abnormal yang berada di dalamnya (Feigin, 2006).

b. Siriraj ScoreSiriraj Score merupakan sarana untuk diagnosis sindrom stroke akut yang simpel, reliabel, dan aman. Terutama ketika instrument komputerisasi modern seperti CT Scan atau MRI tidak tersedia. Siriraj Score disusun dengan memilih 13 variabel klinisn yang dapat membedakan antara stroke iskemik dan hemorrhagi, dan telah dites dengan analisis multivariate pada penelitian prospektif dari 174 pasien dengan serangan stroke akut di Siriraj Hospital Medical School, Mahidol University, Bangkok pada tahun 1984-1985 (Netravati et al., 2005).

Sejak tahun 1986 Siriraj Score telah diterima secara luas dan diterapkan di rumah sakit seluruh Thailand, terutama untuk membantu diagnosis stroke ketika tidak terdapat peralatan modern. Siriraj Score diklaim memiliki sensitivitas 89,3% untuk stroke iskemik dan 93,2% untuk stroke hemorrhagi (Poungvarin et al., 2001).

Terdapat dua versi Siriraj Score, yaitu versi orisinal dan versi yang disederhanakan.

Versi orisinal :

= (0,80 X kesadaran) + (0,66 X muntah) + (0,66 X sakit kepala) + (0,03 X tekanan darah diastolik) (0,99 X atheroma) 3,71

Versi disederhanakan :

= (2,5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + ( 0,1 X tekanan darah diastolik) (3 X atheroma) 12

__________________________________________________________________

Kesadaran

: sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2

Muntah

: tidak = 0; ya = 1

Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0; ya = 1

Tanda-tanda atheroma : tidak ada = 0; satu atau lebih = 1

__________________________________________________________________

Hasil :

Skor > 1 = stroke hemorrhagi

Skor < -1= stroke iskemik

(Widjaja, 2004)

B. Kerangka Pemikiran Sindrom Stroke Akut

Kesadaran menurun

- Hemiparesis Muntah

- Hemiplegia Sakit kepala

- Mual Hipertensi

- Disfagia Tanda-tanda atheroma

- Disfasia

Diagnosis dengan CT Scan sebagai gold standard

Stroke iskemik

Stroke hemorrhagi

Bedside diagnosis dengan Siriraj ScoreC. Hipotesis

Terdapat hubungan antara jenis stroke dengan hasil penilaian Siriraj Score.BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis PenelitianPenelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental atau disebut juga observasional (Taufiqqurohman, 2004).B. Lokasi dan Waktu PenelitianPenelitian ini akan dilakukan di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Februari 2013.C. Subyek Penelitian

Subyek penelitian ini adalah pasien dengan serangan stroke akut di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.D. Teknik SamplingPengambilan sampel dilakukan dengan teknik Random Sederhana (Taufiqqurahman, 2004). Ukuran sampel ditentukan dengan normogram Harry King (Sugiyono, 2005).

Teknik sampling sesuai dengan skema berikut :

Populasi

Normogram Harry King

Pasien stroke

Pasien stroke

iskemik

hemorrhagi

Persentase sampel

Sampel pasien

Sampel pasien

stroke iskemik

stroke hemorrhagi

SampelE. Rancangan PenelitianPasien stroke akut

Sample

CT Scan

Pasien stroke iskemik

Pasien stroke hemorrhagi

Siriraj Score

Siriraj Score

Uji t

F. Identifikasi Variabel Penelitian1. Variabel Bebas: Jenis stroke2. Variabel Terikat: Penilaian Siriraj ScoreG. Definisi Operasional Variabel Penelitian1. Jenis strokeJenis stroke disini adalah stroke iskemik dan stroke hemorrhagi. Diferensiasi jenis stroke ini berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan sebagai gold standard diagnosis stroke.

Skala : kategorikal2. Penilaian Siriraj ScorePenilaian Siriraj Score merupakan hasil dari perhitungan Siriraj Score yang perumusannya telah dijabarkan diatas. Hasil akhir < -1 menunjukkan stroke iskemik, sedangkan hasil akhir > 1 menunjukkan stroke hemorrhagi.Skala : intervalH. Instrumen dan Bahan Penelitian1. Alat ukur :Alat ukur yang digunakan adalah stetoskop dan sphygmomanometer untuk mengetahui tekanan darah diastolik dengan ketelitian 1 mmHg.

2. Siriraj Score :Adalah instrumen untuk memperoleh hasil penilaian Siriraj Score.

3. CT Scan :Adalah gold standard untuk mendiagnosis dan membedakan jenis stroke.I. Analisis DataAda atau tidaknya hubungan antara penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke akan diuji dengan uji t 2 kelompok tidak berpasangan (Dahlan, 2008), dengan cara membandingkan mean hasil perhitungan Siriraj Score antara 2 kelompok, kelompok stroke iskemik dan kelompok stroke hemorrhagi, dengan tingkat kesalahan yang dikehendaki 5%. Data akan diolah dengan Statistical Product and Service Solution (SPSS) version 17 for Windows sehingga akan diperoleh hasil yang dapat digunakan untuk melihat perbedaan 2 kelompok tersebut bermakna, tidak bermakna, atau tidak ada beda.DAFTAR PUSTAKAAliah A., Kuswara F. F., Limoa R. A., Wuysang G. 2007. Gambaran Umum tentang Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO). In : Harsono (ed). Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, pp : 84-85, 97-98.

Dahlan M. S. 2008. Statistika untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta : Salemba Medika, pp : 10-11, 53, 60, 64.

Feigin V. 2004. Stroke. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer, pp : 9, 16, 78-79, 85-86.

Gelb D. J. 2005. Introduction to Clinical Neurology. Newton : Butterworth-Heinemann, pp : 104-105.Ginsberg L. 2008. Lecture Notes : Neurology. Jakarta : Erlangga, pp : 89, 91.

Gordon N. F. 2002. Stroke : Panduan Latihan Lengkap. Jakarta : Rajagrafindo Persada, pp: 9-11.

Hacke W., Kaste M., Bogousslavsky J., Brainin M., Chamorro A., Lees K., Leys D., Kwiecinski H., Toni D., Olsen T. S., Langhorne P., Diener H. C., Hennerici M., Ferro J., Sivenius J., Wahlgren N. G., Bath P. 2003. Ischaemic Stroke. www.eso-stroke.org/pdf/eusi_recommendation_flyer_english.pdf. (22 Juli 2011).Hadi S. 2004. Gangguan Peredaran Darah Otak. In : Andriani dkk (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surakarta : BEM Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, pp : 119-120, 122-123.

Ikawati Z. 2009. Stroke. http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf. (22 Juli 2011).Japardi I. 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf. (22 Juli 2011).

Khan J. and Rehman A. 2005. Comparison of Clinical Diagnosis With Computed Tomography in Ascertaining Type of Stroke. http://www.ayubmed.edu.pk/jamc/past/17-3/jehangir.pdf. (22 Juli 2011).

Li L. F., Leung K. M., Lui W. M. 2009. Surgical Recanalisation of Thrombosed M2 Trunk after Coil Embolisation of a Ruptured Middle Cerebral Artery Aneurysm. Hong Kong Medical Journal. 15 : 484.

Mangoenprasodjo A. S. 2005. Stroke Jangan Lagi Jadikan Hantu. Yogyakarta : Thinkfresh, p:15

Mardjono M. dan Sidharta P. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, pp : 269-271, 291.

Netravati M., Taly A. B., Nair K. P. S. 2005. Quantification in Neurology. Annals of Indian Academy of Neurology. 8 : 270.

Poungvarin N., Viriyavejakul A., Komontri C. 2001. Siriraj Stroke Score and Validation Study to Distinguish Supratentorial Intracerebral Hemorrhage from Infarction. British Medical Journal. 302 : 1565.Ritarwan K. 2003. Pengaruh Suhu Tubuh terhadap Outcome Penderita Stroke yang Dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. http://library.usu.ac.id/download/fk/penysaraf-kiking.pdf. (22 Juli 2011).

Singh A. J., Singh K. M., Brogen A., Singh W. J., Singh N. B. 2006. CT Scan as a Tool for Predicting Outcome of Stroke due to Intracerebral Haemorrhage at a Refferal Hospital. Indian Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 17 (2) : 33-38.Snell R. S. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp : 25, 28, 537.

Soeharto I. 2001. Kolesterol & Lemak Jahat, Kolesterol & Lemak Baik, dan Proses Terjadinya Serangan Jantung dan Stroke. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama, p : 33.

Soeharto I. 2004. Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya dengan Lemak dan Kolesterol, 2th ed. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama, pp : 30, 35-36.

Sugiyono. 2005. Statistika untuk Penelitian. Bandung : Alfabeta, pp : 62-64.

Taufiqqurohman M. A. 2004. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Klaten : CSGF, pp : 8-10, 58.

Waxman S. G. 2003. Clinical Neuroanatomy. 25th ed. Singapore : McGraw-Hill, p : 169.

Wibowo D. S. 2008. Neuroanatomi untuk Mahasiswa Kedokteran. Malang : Bayumedia Publishing, p : 153.Widjaja D. 2004. Hipertensi dan Stroke. Cermin Dunia Kedokteran. 95 : 27-29.