HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy...

HRB, Tabac et HRB, Tabac et anesthésieanesthésie

Dr Loïc TUALDr Loïc TUAL

Service du Pr Gilles Service du Pr Gilles DHONNEURDHONNEUR

CHU Jean Verdier, BondyCHU Jean Verdier, BondyJanvier 2007

Complications Complications respiratoiresrespiratoires

Peropératoires: Bronchospasme 5/200 000 à Peropératoires: Bronchospasme 5/200 000 à 2%2%

PostopératoiresPostopératoires

• Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, Après AG: Insuf. Respiratoire postop. 1,7%, VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou VM > 24h 0,9%, atélectasies et/ou pneumonies 2,6%pneumonies 2,6%

• Maladie respiratoire obstructive = Maladie respiratoire obstructive = complication (Odds ratio 3,06)complication (Odds ratio 3,06)

Hatton F, 1983, Ann Fr Anesth Reanim/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scand, 1992/Jayr C, Chest, 1993/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2006 & N Engl J Med, 2000/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001

Complications Complications respiratoiresrespiratoires

• L’obstruction est liée à l’asthme parfois L’obstruction est liée à l’asthme parfois mais surtout au tabac (15% des fumeurs).mais surtout au tabac (15% des fumeurs).

• Atélectasies = pneumopathies (suspecté Atélectasies = pneumopathies (suspecté mais pas prouvé).mais pas prouvé).

• Ces complications sont fréquentes après Ces complications sont fréquentes après chir. Abdo. (9,6%), sources d’une durée chir. Abdo. (9,6%), sources d’une durée d’hospitalisation prolongée et d’une d’hospitalisation prolongée et d’une mortalité accrue!mortalité accrue!

Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Barnes PJ, NEJM, 2000/Warner DO, Anesthesiology, 2000 & 2006/Warner DO, N Engl J Med, 2000/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003

Effet du tabac sur les voies Effet du tabac sur les voies aériennesaériennes

Jeune fumeurJeune fumeur

• Paralysie du tapis muco-ciliaireParalysie du tapis muco-ciliaire

• Hyperréactivité bronchiqueHyperréactivité bronchique

• Hypersécrétion de mucus par les Hypersécrétion de mucus par les cellules caliciformescellules caliciformes

• Destruction des bronchioles Destruction des bronchioles (bronchiolite tabagique = 10 PA)(bronchiolite tabagique = 10 PA)


Cellules ciliées Cellules ciliées trachéales trachéales


Vieux fumeurVieux fumeur

• Métaplasie malpighienneMétaplasie malpighienne

• Bronchorrhée secondaire à l’hyperplasie Bronchorrhée secondaire à l’hyperplasie des cellules caliciformes (50% des des cellules caliciformes (50% des fumeurs ont une BC sans obstruction)fumeurs ont une BC sans obstruction)

• Fibrose bronchiolaireFibrose bronchiolaire

• Aggravation de l’obstructionAggravation de l’obstruction

Siafakas NM, Eur Resp J, 1995

Bronchiolite tabagique et Bronchiolite tabagique et ECLECL

Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi Bronchiolite du fumeur avec fibrose de la paroi bronchiolaire, rupture des attaches alvéolaires, bronchiolaire, rupture des attaches alvéolaires, et encombrement bronchique par le mucuset encombrement bronchique par le mucus

Barnes PJ, N Engl J Med, 2000

Physiopathologie : BPCPhysiopathologie : BPCOO

Obstruction:Obstruction:• Œdème/inflammationŒdème/inflammation• MucusMucus• Hyperéactivité bronchique: Contraction Hyperéactivité bronchique: Contraction

anormale et non spécifique du muscle lisseanormale et non spécifique du muscle lisse• Hypertrophie du muscle lisse Hypertrophie du muscle lisse

péribronchiolairepéribronchiolaire• Fibrose et distorsionFibrose et distorsion• Destruction des fibres élastiques et perte Destruction des fibres élastiques et perte

des attaches alvéolaires péribronchiolaires des attaches alvéolaires péribronchiolaires Barnes PJ, N Engl J Med, 2000/Willemse BW, Eur Respir J, 2004

Gravité de la BPCOGravité de la BPCOStade BPCOStade BPCO CaractéristiquesCaractéristiques

VEMVEMSS

VEMS/VEMS/CVFCVF

AutreAutre

0: à risque de0: à risque de NlNl NlNl DEM25-75↓ DEM25-75↓

BCBC

I: légèreI: légère >80%>80% <90%<90% BCBC

II: modérée II: modérée IIAIIA

IIBIIB

80-5080-50

50-3050-30

<90%<90% BCBC

III: sévèreIII: sévère <30%<30% <90%<90% Ou IRespi ou Ou IRespi ou ICDte ICDte BCBC

Asthme et tabacAsthme et tabac

• L’effet du tabac sur l’asthme reste L’effet du tabac sur l’asthme reste discutédiscuté

• La prévalence des symptômes est La prévalence des symptômes est ↑ ↑ chez les fumeurs jeuneschez les fumeurs jeunes

• Si le tabac n’induit peut être pas l’asthme, il Si le tabac n’induit peut être pas l’asthme, il en aggrave la symptomatologieen aggrave la symptomatologie

Troisi RJ, Chest, 1995/Frank P, BMC Pulm Med, 2006

TabacTabac

• FDR de complications pulmonaires FDR de complications pulmonaires postopératoires (> 20 PA+++)postopératoires (> 20 PA+++)– Risque d’éventration après laparo RR 3,93Risque d’éventration après laparo RR 3,93– Passage en réanimation RR 2,02 à 2,86Passage en réanimation RR 2,02 à 2,86– Lâchages de sutures digestives RR 3,18 et Lâchages de sutures digestives RR 3,18 et

fistule 3fistule 3– Thrombose vasculaire RR 3,09Thrombose vasculaire RR 3,09

• Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines Arrêt 6-8 semaines avant et 3 semaines après supprime ce risque surajouté.après supprime ce risque surajouté.

Conférence d’experts, SFAR, 2005

TabacTabac

• Si arrêt: Si arrêt: – 48h à 1 semaine = 48h à 1 semaine = ↓ HbCO, ↑ clairance muco-ciliaire, ↓ ↓ HbCO, ↑ clairance muco-ciliaire, ↓

stimulation cardiovasculaire liée à la nicotinestimulation cardiovasculaire liée à la nicotine– 2 semaines = ↓ bronchorrhée; disparition HRB2 semaines = ↓ bronchorrhée; disparition HRB– 4 à 6 semaines = amélioration clinique et fonctionnelle, 4 à 6 semaines = amélioration clinique et fonctionnelle,

réduction des complications chir.réduction des complications chir.– 8 semaines = ↓ complications pulm. Postopératoires8 semaines = ↓ complications pulm. Postopératoires– Persistance: fibrose, destruction alvéolaire et hyperplasie Persistance: fibrose, destruction alvéolaire et hyperplasie

des CMLdes CML

Jayr C, Chest, 1993/Bluman LG, Chest, 1998/Kuri M, Anesthesiology, 2005/Warner DO,Anesthesiology, 2006/Conférence d’experts, SFAR, 2005

TabacTabac• A l’arrêt:A l’arrêt:

– ↑↑ la bronchorrhée? Oui, RR 2,7.la bronchorrhée? Oui, RR 2,7.– ↑↑ la toux et les épisodes de rhume pendant quelques la toux et les épisodes de rhume pendant quelques

mois? Oui.mois? Oui.

• Combien de temps avant la chirurgie?Combien de temps avant la chirurgie?– 1 mois: 1 mois: ↑ complications discutée mais il ne faut pas ↑ complications discutée mais il ne faut pas

décourager nos patients, même 24 h avant. Sevrage décourager nos patients, même 24 h avant. Sevrage n’accroît pas le Stress.n’accroît pas le Stress.

– 12 semaines ↓ complications12 semaines ↓ complications

• Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la Faut-il prescrire des substituts nicotiniques? Oui, la substitution est « sans risque » comparée au substitution est « sans risque » comparée au tabagisme.tabagisme.

Warner DO, Anesthesiology, 2004, 2006 & Anesth Analg, 2005/Ussher M, Tobacco Control, 2003/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Conférence d’experts, SFAR, 2005

Substitution nicotiniqueSubstitution nicotinique• Effet sur l’abstinence et le stress au Effet sur l’abstinence et le stress au

cours du périopératoire proche discutécours du périopératoire proche discuté• Réduction de la consommation 1 mois Réduction de la consommation 1 mois

après chirurgieaprès chirurgie• Bénéfice sur l’abstinence lors sevrage Bénéfice sur l’abstinence lors sevrage

débuté 2 mois avant?débuté 2 mois avant?• La programmation d’une chirurgie est La programmation d’une chirurgie est

une bonne raison de proposer un une bonne raison de proposer un sevrage tabagiquesevrage tabagique

Warner DO, Anesthesiology, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2005/conférence d’experts, SFAR, 2005

Substitution nicotiniqueSubstitution nicotinique

• Un sevrage tabagique non substitué Un sevrage tabagique non substitué accroît les besoins en analgésiques.accroît les besoins en analgésiques.

• Les substituts donnés par voie orale ne Les substituts donnés par voie orale ne constituent pas une rupture du jeûne.constituent pas une rupture du jeûne.

Conférence d’experts, SFAR, 2005/

Effets de l’AG sur la Effets de l’AG sur la fonction ventilatoirefonction ventilatoire

• Déprime l’activité des centres respiratoiresDéprime l’activité des centres respiratoires• ↓ ↓ CRFCRF• Dégradation des rapports ventilation/perfusionDégradation des rapports ventilation/perfusion• Dysfonction diaphragmatique Dysfonction diaphragmatique ↓ CV ↓ CV• ↓ ↓ Nbre et activité des macrophages alvéolairesNbre et activité des macrophages alvéolaires• ↓ ↓ Clairance muco-ciliaireClairance muco-ciliaire• ↑ ↑ Activité NO synthétaseActivité NO synthétase• Sensibilise les CML vasculaires pulmonairesSensibilise les CML vasculaires pulmonaires

Forbes AR, Anesthesiology, 1979/Kotani N, Anesth Analg, 1995/Pajewski TN,Anesthesiology, 1996/Chen B, Am J Physiol, 1992/Rock P, Curr Opin Anaesthesiol, 2003/Warner DO, Anesthesiology, 2000

Anesthésie et HRBAnesthésie et HRB

• Bronchospasme: 1,7% périopératoire Bronchospasme: 1,7% périopératoire mais parfois gravemais parfois grave

• Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD Seuls 1 patient sur 2 ont un ATCD d’asthme, de BPCO et/ou de tabagismed’asthme, de BPCO et/ou de tabagisme

• Bronchospasme: 69% induction, 25% Bronchospasme: 69% induction, 25% entretien, 6% au réveilentretien, 6% au réveil

Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994


• Si HRB instable, non traitée Si HRB instable, non traitée Contrôle Contrôle avant anesthésie avant anesthésie – 15 jours : 15 jours : 22 LDA + corticoïdes de longue LDA + corticoïdes de longue

durée d’actiondurée d’action

– BPCO: BPCO: 22 + ipratropium (BPCO), place des + ipratropium (BPCO), place des corticoïdes?? Oui, si HRB, instabilité.corticoïdes?? Oui, si HRB, instabilité.

– corticothérapie par voie générale corticothérapie par voie générale prednisone 60 mg/j x 5jprednisone 60 mg/j x 5j

Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999


• Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique Objectif: DEP ou VEMS > 80 % théorique ou de la valeur habituelleou de la valeur habituelle

• Si corticothérapie Si corticothérapie au long courtau long court interrompue récemment, HSHC 100 à 300 interrompue récemment, HSHC 100 à 300 mg/jmg/j

• Si infection « prouvée » et seulement si, Si infection « prouvée » et seulement si, alors ATB adaptée aux germes alors ATB adaptée aux germes (Pseudomonas…) et chirurgie reportée…(Pseudomonas…) et chirurgie reportée…

Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001/Kil HK, Anesthesiology, 1994/Wakim JH, AANA J, 2006/Silvanus M-T, Anesthesiology, 2004/Bishop M, Anesthesiology, 2004/Tirumalasetty J, J Asthma, 2006/Warner DO, Anesthesiology, 2000/Smetana GW, N Engl J Med, 1999


• Prémédication car stress = Prémédication car stress = bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg bronchoconstriction Hydroxyzine 1 mg/kg voire BZD si non CIvoire BZD si non CI

• Bronchodilatateurs en prémed. : Bronchodilatateurs en prémed. : 22 anticholinergiqueanticholinergique– 2 à 4 bouffées salbutamol ou terbutaline2 à 4 bouffées salbutamol ou terbutaline– 2 bouffées d’ipratropium (formes combinées) 2 bouffées d’ipratropium (formes combinées)

BPCO+++BPCO+++

Warner DO, Anesthesiology, 1996/Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Wu SC, Anesth Analg, 1996/Kil HK, Anesthesiology, 1994

Anesthésie et HRBAnesthésie et HRB• AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous) AG: Propofol, kétamine, gaz halogénés (tous)

bien que pas d’effet supplémentaire à l’effet bien que pas d’effet supplémentaire à l’effet 22

• Morphinomimétiques: stimulation Morphinomimétiques: stimulation parasympathique et vasoconstriction chez le parasympathique et vasoconstriction chez le sujet sain. Intérêt de l’atropine en préventif???sujet sain. Intérêt de l’atropine en préventif???

• Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Curares: célocurine et pachycurares autorisés. Atracurium: Atracurium: effets respiratoires non différents de effets respiratoires non différents de ceux du vécuronium. ceux du vécuronium.

Eames WO, Anesthesiology, 1996/Pizov R, Anesthesiology, 1995/Wu RS, Anesth Analg,1996/Cheney FW, 1991/Simpson DA, Br J Anaesth, 1985/Caldwell JE, Anesthesiology,1995/Cohendy R, Br J Anaesth, 1992/Cigarini I, Acta Anaesthesiol Scand, 1990


• Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, Est-il CI de décurariser? Non, ni le BPCO, ni même l’asthmatique. L’atropine (15 ni même l’asthmatique. L’atropine (15 µg/kg) prévient l’effet de la prostigmine µg/kg) prévient l’effet de la prostigmine (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la (40 µg/kg). Sauf si instabilité de la maladie?maladie?

• Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas Extubation « sous AG » ou bien réveillé? Pas d’argument bibliographique fiable.d’argument bibliographique fiable.

Gal TJ, Anesth Analg, 1996/Hirshman CA, Can J Anaesth, 1991/Bourgain J-L, Acta Anaesthesiol Scand, 1993/


• ALR: Technique de choix car évite IOT, ALR: Technique de choix car évite IOT, protège du bronchospasme réflexe mais protège du bronchospasme réflexe mais pas allergique ou peropératoirepas allergique ou peropératoire

• 20% des bronchospasmes surviennent 20% des bronchospasmes surviennent quand même sous ALRquand même sous ALR

Groeben H, Anesthesiology, 1994/Downes H, Br J Anaesth, 1980/Cheney FW,Anesthesiology, 1991


• Bronchospasme peropératoire:Bronchospasme peropératoire:– Diagnostic d’élimination: intubation Diagnostic d’élimination: intubation

œœsophagienne, sélective, sonde coudée ou sophagienne, sélective, sonde coudée ou obstruée, PNO… Difficile!!obstruée, PNO… Difficile!!

– Arrêt des stimulations douloureuses et médic. Arrêt des stimulations douloureuses et médic. dans le cadre d’une suspicion d’accident dans le cadre d’une suspicion d’accident anaphylactiqueanaphylactique

– Monitorage SPOMonitorage SPO22, EtCO, EtCO22 (grad. Alv./art. > 10 (grad. Alv./art. > 10 mmHg), PmmHg), Ppulmonairespulmonaires

– Ventilation manuelle si PVentilation manuelle si Pinsufl.insufl. > 50 cmH > 50 cmH22OOCheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthésie et HRBAnesthésie et HRB• Bronchospasme peropératoire:Bronchospasme peropératoire:

– Approfondissement de l’AG: Approfondissement de l’AG: •PA nle: iso. ou sévoflurane, propofolPA nle: iso. ou sévoflurane, propofol•PA basse: kétaminePA basse: kétamine

– Admin. répétées de Admin. répétées de 22 : salbutamol ou autre en : salbutamol ou autre en aérosol (aérosol (±±anticholinergique)anticholinergique)

– Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 à 0,5 Si insuffisant : salbutamol IV (0,1 à 0,5 µg/kg/min), voire adrénaline (titration 1 mg/10 µg/kg/min), voire adrénaline (titration 1 mg/10 ml, puis 0,1 µg/kg/min)ml, puis 0,1 µg/kg/min)

– Corticoïdes IV: Méthylprednisolone 1 à 2 mg/kgCorticoïdes IV: Méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg

Cheney FW, Anesthesiology, 1991/Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Anesthésie et HRBAnesthésie et HRB• Bronchospasme peropératoire: VMBronchospasme peropératoire: VM

– FiO2 = 1,FiO2 = 1,– ↓ ↓ VT 8 ml/kg,VT 8 ml/kg,– Débit inspiratoire 60-90 l/min,Débit inspiratoire 60-90 l/min,– ↓ ↓ ratio I/E 1/3 à 1/5,ratio I/E 1/3 à 1/5,– FR 15/min max,FR 15/min max,– ZEEP.ZEEP.

• Interruption chir.? A discuter et reprise Interruption chir.? A discuter et reprise seulement après GDS, Rx Thoraxseulement après GDS, Rx Thorax

Groeben H, Best Pract Res Clin Anaesthesio, 2004Olsson GL, Acta Anaesthesiol Scand, 1987/Corbridge TC, AJRCCM, 1995

Postopératoire Postopératoire • Analgésie postopératoireAnalgésie postopératoire

– ALR: Analgésie efficace, amélioration des ALR: Analgésie efficace, amélioration des paramètres fonctionnels mais efficacité sur les paramètres fonctionnels mais efficacité sur les complications incertaine.complications incertaine.

– IV, PCA pas de CI liée au terrain, surveillance à IV, PCA pas de CI liée au terrain, surveillance à adapter (SAS,…)adapter (SAS,…)

• Manœuvres de recrutement: réduisent les Manœuvres de recrutement: réduisent les complications respiratoires lorsque effectuées complications respiratoires lorsque effectuées par le patient (CPAP, exercices de respiration par le patient (CPAP, exercices de respiration profonde…). Au mieux, elles sont expliquées profonde…). Au mieux, elles sont expliquées au patient en préopératoire.au patient en préopératoire.

Warner DO, Anesthesiology, 2000/Jayr C, Anesthesiology, 1993/Thomas JA, Phys Ther,1994/

Conclusion Conclusion

• Le tabagisme périopératoire est dangereux, il Le tabagisme périopératoire est dangereux, il génère des complications et un surcoût.génère des complications et un surcoût.

• Les médecins anesthésistes comme les Les médecins anesthésistes comme les chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un chirurgiens doivent tout faire pour obtenir un arrêt du tabagisme en périopératoire.arrêt du tabagisme en périopératoire.

• La prise en charge périopératoire adaptée du La prise en charge périopératoire adaptée du patient ayant une maladie respiratoire patient ayant une maladie respiratoire obstructive réduit le risque de complication.obstructive réduit le risque de complication.

Conférence d’experts, SFAR, 2005/Warner DO…


• PréopératoirePréopératoire– Encourager arrêt du tabac > 8 semaines avantEncourager arrêt du tabac > 8 semaines avant– Traiter l’obstruction bronchiqueTraiter l’obstruction bronchique– Traiter une infection respiratoire si elle est Traiter une infection respiratoire si elle est

certainecertaine– Débuter l’éducation du patient aux Débuter l’éducation du patient aux

manœuvres de recrutement (BPCO et/ou manœuvres de recrutement (BPCO et/ou résection +++)résection +++)

– Prémédication par Prémédication par 22-agonistes-agonistes

Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Behr J, Curr Opin Anaesthesiol, 2001


• PeropératoirePeropératoire– Limiter la chirurgie à 3 heuresLimiter la chirurgie à 3 heures– Utiliser rachi-anesthésie ou périduraleUtiliser rachi-anesthésie ou péridurale– CI le pancuroniumCI le pancuronium– Laparoscopie > laparotomieLaparoscopie > laparotomie– Adapter l’ambition du geste chirurgical à Adapter l’ambition du geste chirurgical à

l’état du patientl’état du patient

Smetana GW, N Engl J Med, 1999


• PostopératoirePostopératoire– Exercices de recrutementExercices de recrutement– Utiliser la CPAPUtiliser la CPAP– Analgésie épidurale (chirurgie Thoracique à Analgésie épidurale (chirurgie Thoracique à

haut risque, vasculaire et abdominale haute)haut risque, vasculaire et abdominale haute)

Smetana GW, N Engl J Med, 1999

A lireA lire

• Warner DO, Anesthesiology, 2006 Warner DO, Anesthesiology, 2006 (perioperative abstinence from (perioperative abstinence from cigarettes)…cigarettes)…

• Les mentions sur les paquets de Les mentions sur les paquets de cigarette: Fumer tue…cigarette: Fumer tue…

HRB, Tabac et anesthésie Dr Loïc TUAL Service du Pr Gilles DHONNEUR CHU Jean Verdier, Bondy...

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