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POST’U (2017)

Les nouveaux traitements ablatifsdes tumeurs du foie; Olivier Seror(u) APHP, Hôpitaux Universitaires Paris–Seine-Saint-Denis, Site Jean Verdier, Pôle d’Activités Cancérologiques Spécialisées, Service de radiologie,F-93143 Bondy, FranceUniversité Paris 13, Sorbonne Paris Cité, UFR SMBH, F-93000 Bobigny, FranceInserm, UMR-1162, Génomique fonctionnelle des tumeurs solides, IUH, Paris, F-75010, FranceService de radiologie, Hôpital Jean Verdier, 93140 Bondy,

E-mail : olivier.seror@jvr.aphp.fr

Objectifs pédagogiques

Connaître les principes , les indicationset les limites :– de l’ablation par radiofréquence,

de la cryoablation,– de l’ablation par micro-ondes,

de l’électroporation,Perspectives de la navigation et de larobotique

Résumé

Plusieurs technologies d’ablation sontaujourd’hui disponibles. À l’exceptionde l’électroporation, toutes ces mé-thodes sont thermiques. Elles induisentà l’échelon cellulaire et tissulaire desdéstructurations irréversibles. Qu’ellesoit thermique ou non, une ablationpercutanée nécessite la mise en placed’applicateurs pour délivrer in situ del’énergie. Certaines requièrent l’inser-tion de plusieurs applicateurs (radiofré-quence multi-bipolaire, cryothérapie,électroporation) tandis que pour lesautres, comme la radiofréquencemonopolaire ou les micro-ondes, unseul est le plus souvent suffisant. Cesméthodes qui conceptuellementpeuvent apparaître très proches sonten réalité assez différentes tant en cequi concerne leur utilisation pratiqueque les résultats qu’elles permettentd’obtenir. La compréhension de ces dif-férences est déterminante pour appré-hender les avantages et les limites dechacune des techniques. Le dispositifd’ablation parfaitement polyvalent defait n’existe pas. Le choix entre cestechniques dépend des objectifs théra-peutiques qui varient selon les spécifi-cités de chaque situation clinique.

5 énergies possibles maisdeux stratégiesde déposition : ablationsradiaires centrifugesou convergentes centripètes

Pendant longtemps la destruction insitu d’une tumeur s’est réalisée suivantun schéma de couverture centri-fuge [1]. L’applicateur inséré au centredes tumeurs délivre de l’énergie idéa-

lement de façon isotropique vers lapériphérie. La déperdition radiaired’énergie doit être suffisamment faiblepour qu’au-delà de la tumeur unemarge d’ablation dite de « sécurité »soit obtenue, afin de prévenir le déve-loppement secondaire d’éventuelsmicros foyers tumoraux extra nodu-laires (Fig. 1). Cette stratégie d’ablationradiaire centrifuge, héritée des tech-niques d’ablation chimique, estaujourd’hui encore la plus utilisée carla plus simple à mettre en œuvre. Elleest à la base des techniques comme laradiofréquence monopolaire, lesmicro-ondes, le laser et la cryothérapie(Tableau I). Avec les techniquesradiaires centrifuges, le traitement destumeurs de plus de 3 cm (1,5 cm enlaser et cryothérapie) nécessite la réa-lisation d’ablations chevauchées enmode séquentiel par réimplantation del’applicateur ou en mode simultané parinsertion de plusieurs applicateurs(techniques multi-mono-applicateurcomme presque toujours en illumina-tion laser ou en cryothérapie et parfoisen radiofréquence monopolaire ou enmicro-ondes [2]. Quelle soient séquen-tielles ou simultanées, les ablationschevauchées obtenues avec les dispo-sitifs radiaires centrifuges sont unesommation de plusieurs destructionsélémentaires centrifuges indépen-dantes (Fig. 1). Si les applicateurs sontsuffisamment proches (ce qui est indis-pensable pour aboutir à une destruc-tion continue) un effet synergiqueadditionnel est observé. La simplicitéconceptuelle des ablations réaliséesavec les techniques radiaires centri-fuges constitue leur principal avan-tage. Ceci est particulièrement évidenten ce qui concerne la radiofréquencemonopolaire et les micro-ondes quipermettent de détruire avec un seulapplicateur et donc en une seule ponc-

Conflits d’intérêtOlivier Seror : consultant pour Celon,Olympus, Angiodynamics, GeneralElectric et Bayer healthcare.

Mots-clés : ablation percutanée,radiofréquence multi-bipolaire,électroporation irréversible

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tion des tumeurs allant jusqu’à 3 cmde diamètre. Cela suppose néanmoinsque les tumeurs traitées soient le pluspossible sphériques et que le postulatde propagation isotropique de l’énergiesoit vérifié. Ces deux conditions sontglobalement observées pour lestumeurs de petites tailles (< 2.5 cm).Au-delà, de grands écarts à ce scénarioidéal peuvent survenir en raison del’hétérogénéité des propriétés tissu-laires (production, conduction et déper-dition d’énergie notamment secon-

daire aux variations spatiales ettemporelles des conditions micro etmacro circulatoire des flux sanguins).En outre, l’expansion omnidirection-nelle des zones d’ablation fait courir lerisque de lésion collatérale, en cas detentative de traitement de tumeurssituées à proximité de structuresnobles.

Une autre stratégie d’ablation consisteà faire converger l’énergie de la péri-phérie vers le centre de la tumeur

(Fig. 1). Au minimum, deux applica-teurs sont insérés en périphérie de latumeur afin de déposer l’énergie defaçon concentrique au sein de la cible.Actuellement, seules la radiofréquenceet l’électroporation qui délivrent uncourant RF en mode bipolaire per-mettent d’appliquer de façon satisfai-sante cette stratégie (Tableau I). Lacontinuité des zones de traitement estconditionnée par la distance entre lespaires d’électrodes adjacentes. Trois cmen radiofréquence et 2,5 cm en électro-

Stratégiedu dépôtd’énergie

Technique Thermique N applicateurs Avantages Inconvénients Indications

Radi

aire

scen

trifu

ges

RF monop(avec plaquede dispersion)

Oui 1 à 3– Simplicité– Recule– Robustesse

– Limitée en tailled’ablation

– ≤ 3 tumeursnodulaires ≤ à 3 cm

Micro-ondes Oui 1 à 3

– Simplicité– Rapidité– Repousse la limite de taille

d’ablation un peu au-delàdes 3 cm

– Faible reproductibilité– Large calibre des

applicateurs– Brûlure par

rétrodiffusionde la chaleur

– ≤ 5 tumeursnodulaires ≤ à 3 cm

– 1 tumeur nodulaire> 3 cm mais ≤ à 5 cm

Laser Oui 2 à > 6 – Compatible avec l’IRM – Multiplication dunombre de ponctions

– ≤ 3 tumeursnodulaires ≤ à 3 cm

– 1 tumeur nodulaire> 3 cm mais ≤ à 5 cm

Cryothérapie Oui 2 à > 6

– Visibilité en temps réelde la formation du glaçonsous TDM(et toutes les autresmodalités)

– Compatible avec l’IRM

– Multiplication dunombre de ponctions

– Lenteur du processd’ablation

– Pas de méthode simplepour réaliser l’ablationdu trajet de ponction

– ≤ 3 tumeursnodulaires ≤ à 3 cm

– 1 tumeur nodulaire> 3 cm mais ≤ à 5 cm

– Tumeur en situationcritique près destructures nobles

Cent

ripèt

esCo

nver

gent

es

RF multibipol.(sans plaquede dispersion)

Oui 2 à 6

– Prédictibilité de la formeet de la taille des zonesd’ablation

– Permet de réaliser desablations no touch pour lestumeurs nodulaires ≤ 4 cm

– Repousse les limitesd’ablation au-delà des 5 cm(~ 8 cm)

– Permet des destructionssegmentaires incluant desinvasions portales ≤ Vp2

– Permet en technique notouch de traiter avec uneplus grande sécurité lestumeurs sous capsulaires

– Multiplication dunombre de ponctions

– Impose une sélectionplus rigoureusedes patients concernantleur fonction hépatique(marge de sécuritéplus importantes =>amputationplus importantede parenchymehépatique fonctionnel

– ≤ 3 tumeursnodulaires

– ≤ à 3 cm (no touch)– 1 tumeur nodulaire

> 3 cm mais ≤ à 4 cm(no touch)

– 1 tumeur massforming > 5 cm

– ≤ 8 cm– Tumeur infiltrante

envahissant jusqu’àdeux segments avec

– ± envahissementportal ≤ Vp2

Electroporationirréversible Non 2 à 6

– Idem que la radiofréquencemultibipolaire aveccependant une capacitévolumique de destructionmoindre (≤ 6 cm)

– Peut traiter des lésionsen situation critiquepériphériqueou centrale incluant lesinvasions portales Vp3

– À volume d’ablationéquivalent semble mieuxtolérée que lesthermo-ablations chezles patients fragileset/ou insuffisantshépatocellulaires

– Multiplication dunombre de ponctions

– Lenteur du processd’ablation

– Nécessité d’uneanesthésie généralelourde avec curarisationprofonde

– Contre indiquée chezles patients avecpacemaker ouprésentant une TACFAnon appareillées> 100 b/m

– ≤ 3 tumeursnodulaires

– ≤ à 2.5 cm (no touch)– Tumeur infiltrante– (≤ 6 cm de grand axe)

avec– ± envahissement

portal ≤ Vp3– Tumeur en situation

critique centrale oupériphériques(≤ 5 cm)

– Patients fragilesinsuffisantshépatocellulairesprésentant

– 1 tumeur ≤ 3 cm

Tableau I. Caractéristiques des techniques ablatives des tumeurs du foie

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poration sont les distances au-delàdesquelles le risque de discontinuitédes zones d’ablation devient impor-tant. Pour des raisons d’optimisationde délivrance de la dose dans l’espace,les cibles mesurant plus de deux centi-mètres de diamètre doivent impérati-vement être appréhendées comme desobjets tridimensionnels (modélisablesous forme de sphère ou d’ellipse). Avecun système d’ablation radiaire con-vergent centripète, il est donc de règle

d’utiliser au moins trois applicateursimplantés en configuration triangu-laire (circonscrivant la tumeur) pourdéposer l’énergie dans les trois plansde l’espace et s’assurer ainsi de « cou-vrir » entièrement la tumeur ainsi queson environnement immédiat (margesd’ablation) (Fig. 1). Au-delà de 3 cm dediamètre, quatre à six applicateurs etparfois plus seront rapidement néces-saires pour réaliser l’ablation d’un seultenant de la tumeur et de la marge

(5 mm minimum). Le dépôt d’énergiese fait toujours en mode bipolaire maisde façon séquentielle entre chaquecouple d’électrode (techniques multi-bipolaires à différentier des techniquesmulti-monopolaire en radiofréquencemonopolaire multi-applicateurs, ex :dispositifs à électrode déployable oumultiples indépendantes linéaires)(Fig. 1). En mode multi-bipolaire, quelque soit le nombre d’électrodes utili-sées, celles-ci doivent être implantéespréférentiellement en périphérie descibles et non plus au centre. Mieuxencore si la tumeur est suffisammentpetite, il est recommandé de lesimplanter en dehors conformément auprincipe de l’ablation « no touch » [3].Le principal intérêt des techniquesd’ablation convergentes centripètesmulti-bipolaires est en effet d’assurerde façon prédictible et sûre la destruc-tion d’une marge de sécurité continuepour des tumeurs allant jusqu’à 4 cmde diamètre. En outre elles offrent lapossibilité d’adapter la forme de lazone d’ablation à celle de la tumeurtout en tenant compte de sa situation(Fig. 2). L’ablation des lésions infil-trantes avec invasion portale non tron-culaire est possible avec ces techniques.Le prix à payer est la plus grande com-plexité du geste qui nécessite l’implan-tation de plusieurs électrodes dans desdirections et à des distances contrôlées.

Le choix entre une approche radiairecentrifuge ou une technique conver-gente centripète dépend de plusieursfacteurs cliniques (Tableau I). Quandplusieurs cibles de petites taillesdoivent être traitées simultanément(atteintes oligo-multi-nodulaires) et/ou de façon rapprochée dans le temps(formes multicentriques récidivantes),

Figure 1. Stratégies de déposition in situ d’énergie pour l’ablation des tumeursA. Ablation radiaire centrifuge mono-applicateur d’une tumeur. Le gradient d’énergie est décroissantdu centre vers la périphérie (la marge).B. Ablation radiaire centrifuge isotropique avec le même système qu’en A d’une tumeur d’un diamètre1,6 fois supérieur. Six insertions d’applicateurs seraient théoriquement nécessaires si le volume dedestruction final devait résulter de la sommation des zones d’ablation induites par chaque applicateur.C. Ablation convergente centripète de la même tumeur qu’en A (radiofréquence multibipolaire ouelectroporation irréversible). Trois électrodes sont insérées en périphérie de la tumeur en configurationtriangulaire, idéalement en dehors si elle est assez petite (technique no touch). Chaque paire est activéeséquentiellement deux à deux. L’intensité des champs électromagnétiques est maximale en périphériede la tumeur (dans ou à proximité de la marge) tandis qu’au centre elle est certes atténuée mais l’éner-gie s’accumule par chevauchement.D. La même tumeur qu’en B est traitée par ablation convergente centripète. L’implantation de six élec-trodes est nécessaire. Cinq sont insérées en configuration pentagonale en périphérie tandis que lasixième est insérée au centre de la tumeur. D’autres schémas d’implantation peuvent être proposéspour s’adapter aux contraintes de certaines localisations ou formes tumorales. Les ablations convergentescentripètes permettent d’augmenter les volumes tumoraux traités tout en modelant et contrôlant leslimites d’ablation.

Figure 2. Ablation radiofréquence multibipolaire d’un CHC infiltrant du foie droits’accompagnant d’une invasion postale Vp2

A. IRM axiale au temps artériel de l’injection de gadolinium montrant une tumeur mal limitée à cheval sur les segments 8 et 5. Il existe une invasion de labranche portale sectorielle antérieure droite (flèche).B. Même coupe qu’en A sur laquelle le planning du positionnement des six électrodes est figuré (elles ne seront pas toutes positionnées dans le même plan.Les électrodes hors plan sont figurées en transparence). La stratégie du positionnement consiste à « couvrir » le secteur infiltré en positionnant les électrodesselon le grand axe de l’axe portal envahi.C. Tomodensitométrie de contrôle un mois après au temps artériel de l’injection intraveineuse de produit de contraste iodée. La zone d’ablation a bien laforme pyramidale souhaitée avec pour sommet l’axe portale envahi et pour base le plan capsulaire des segments 8 et 5.

A B C

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la simplicité et la rapidité des tech-niques ablatives centrifuges classiquesapparaissent comme des atouts essen-tiels. La multiplication des sites d’abla-tions (en une ou plusieurs procédures)impose en effet une modération entermes de marge de sécurité. Enrevanche, en cas de lésion unique quiplus est volumineuse (> 3 cm), les tech-niques convergentes centripètes sontparticulièrement attractives dans lamesure où l’obtention de marges desécurité suffisantes augmente leschances de guérison (Fig. 3). Les locali-sations tumorales à risque de dom-mage collatéral ou de formes com-plexes (limites difficiles à identifier enimagerie) incitent également à utiliseren priorité les techniques convergentescentripètes qui offrent plus de possibi-lité de s’adapter à la zone d’ablation età son environnement (Fig. 2).

Ablations radiairescentrifuges : radiofréquencemonopolaire oumicroondes ?

La capacité destructive de la radiofré-quence comparée à celle des micro-ondes pourrait être moindre car aveccette technique les températuresatteintes ne peuvent dépasser 100°Ctandis que plus de 150° C sont réguliè-rement atteintes en micro-ondes [4].Les pics de température sont en outreatteints plus rapide ment enmicro-ondes qu’en radiofréquence. Cesmesures ont été cependant réalisées invitro à quelques millimètres des appli-cateurs. Il est par conséquent préma-

turé de conclure à une supériorité cli-nique des micro-ondes. De fait, lasupériorité théorique des micro-ondesne s’est pas traduite à ce jour par desrésultats sensiblement différents deceux déjà rapportés avec la radiofré-quence : le diamètre tumoral supérieurà 3 cm et la proximité de gros vais-seaux demeurent des facteurs prédic-tifs de traitement incomplet [5]. Unemeta-analyse récente comparant lesdeux techniques conclut à une supé-riorité des micro-ondes en terme decontrôle local des métastases hépa-tiques colorectales dont le diamètreétait compris entre 3 et 5 cm [6]. Cesrésultats doivent être cependant consi-dérés avec prudence compte tenu del’hétérogénéité des pratiques et desperformances des dispositifs utilisésen RF comme en micro-ondes [7].

La cryoablation :une techniquede thermoablation radiairecentrifuge présentant l’atoutde la visibilité temps réelde la formation du glaçon

Voir pendant la procédure de façon pré-cise l’expansion de la zone d’ablationest un atout considérable pour l’effica-cité et la sécurité des procédures. Lacryothérapie présente de ce point devue un avantage certain sur les autresméthodes ablatives, car les limites dela congélation des tissus est très bienvisible avec l’ensemble des techniquesd’imagerie en coupe notamment entomodensitométrie, qui est une tech-

nique d’imagerie régulièrement utili-sée quand le guidage échographiqueest jugé insuffisant. Avec cette tech-nique, il est donc facile de monitorerde façon assez précise la progressiondu traitement sans avoir recours àl’injection de produit de contraste. Celaaméliore indéniablement la sécuritédes gestes, notamment lorsque leslésions sont localisées dans des sec-teurs anatomiques à haut risque dedommages collatéraux [8].

Ablations radiairescentrifuges combinéesà l’embolisation artérielle

La combinaison d’une chimio-emboli-sation (le plus souvent première) avecune technique d’ablation, principale-ment la RF monopolaire, est préconiséede longue date par de nombreuseséquipes pour améliorer le taux decontrôle local complet des petits CHC(< 5 cm). Il existe en effet un rationnelà associer ces deux traitements dans lamesure où les modifications perfusio-nelles induites par l’une ou l’autrepotentialisent la seconde. Cependant,le bénéfice clinique réel de ces associa-tions fait encore débat, même si unerécente méta-analyse conclut à unmeilleur contrôle local des CHC mesu-rant entre 3 et 5 cm avec la combinai-son chimio-embolisation et radiofré-quence monopolaire [9]. Le rem-placement de la radiofréquence mono-polaire par les micro-ondes n’a pas à cejour démontré de supériorité pour cetype de traitement combiné [1].

Figure 3. Ablation radiofréquence multibipolaire d’un volumineux CHC de 5,5 cm (mass forming) du dôme hépatique

A B C

A. TDM axiale,B. et frontale au temps artériel de l’injection intraveineuse de produit de contraste iodée montrant une masse du segments 8. Le planning du positionnementdes six électrodes est figuré par des overlays (en section en A du fait de la trajectoire ascendante des électrodes). Noter que 5 électrodes sont positionnées endehors autour de la masse et qu’une seule est insérée au centre afin d’assurer la continuité de l’ablation (technique convergente centripète. Voire aussi laFigure 1)C. Tomodensitométrie de contrôle un mois après au temps artériel de l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. La zone d’ablation englobe par-faitement l’ancienne masse du segments 8 (compte tenu de la proximité du diaphragme une ascite artificielle de protection avait été créée avant le dépôtd’énergie).

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L’alcoolisation associée au cours dumême geste à une thermoablation parradiofréquence monopolaire ou parmicro-ondes est utilisée par certaineséquipes. Les principales publicationsconcernant cette approche ont été ras-semblées dans une méta-analyse com-parative avec la radiofréquence mono-polaire seule [1]. Le contrôle local desCHC était significativement meilleurquand une alcoolisation précédaitl’ablathermie.

RF monopolaire intratumoral(radiaire centrifuge) versusRF multi-bipolaire no touch(convergente centripète)

L’analyse rétrospective de notre cohortede patients traités par RF multi-bipo-laire no touch pour CHC dans Milan surcirrhose a mis en exergue un taux derécidive locale (échec de l’ablation dunodule) extrêmement bas (< 4 %) com-paré à ceux communément rapportésaprès RF monopolaire intratumoralclassique [3]. Ce résultat confirme l’ex-cellent contrôle local constaté histolo-giquement sur explant de patientsradiofréquencés par la techniquemulti-bipolaire no touch versus mono-polaire intratumoral chez des patientstransplantés pour CHC dans Milan [12].Très récemment, la supériorité de la RFmulti-bipolaire no touch sur la radiofré-quence monopolaire intratumoralepour le traitement des nodules de CHC< 5 cm a été retrouvée dans une largeétude rétrospective multicentriquefrançaise dans laquelle les deux brascomparatifs étaient parfaitement

appariés [13]. En outre la radiofré-quence multi-bipolaire est la techniquequi permet les ablations hépatiquescontrôlées les plus larges. Avec laradiofréquence multi-bipolaire, il estpossible de traiter des tumeurs « massforming » > 5 cm (jusqu’à 8 cm) (Fig. 3)ainsi que les lésions infiltrantes sansou avec invasion portale (jusqu’auxbranches Vp2) (Fig. 2) [14].

L’électroporation : techniqueconvergente centripètenon thermique

L’électroporation est la seule techniquephysique d’ablation non thermique.Des dizaines de pulses RF de quelquesµs à très haute intensité (20-50A

Figure 4. Ablation par electroporation irréversible d’un CHC infiltrant du foie droit avec envahissement portale Vp3A. IRM axiale au temps artériel de l’injection intraveineuse de gadolinium montrant une tumeur mal limitée du foie droit responsable d’un envahissementde la branche portale droite (Vp3) ainsi que des branches sectorielles antérieur et postérieur (flèche).B. IRM axiale au temps artériel de l’injection intraveineuse de gadolinium réalisée un mois après une ablation par électroporation avec six aiguilles (implan-tations par abord latéral selon l’axe de branche portale droite. Cf : figure 2) montrant une excellente réponse avec la disparition de la prise de contraste duthrombus tumorale.C. Même coupe IRM qu’en B au temps portale de l’injection montrant la perméabilité conservée de la branche portale gauche et l’absence de dommage de laconvergence biliaire principale bien que l’ablation ait été réalisée au contact de ces éléments nobles.

A B C

A. IRM axiale au temps artériel de l’injection intraveineuse de gadolinium montrant une tumeur nodulehypervasculaire du segment 4 (flèche) venant en contact de la voie biliaire principaleB. Synchronisation de l’acquisition 3D RX cone beam CT pré ablative avec l’échographie permettant derenforcer la visualisation échographique de la tumeur en propageant un contourage 3D de la tumeurréalisé à partir des images cone beam CT synchronisées.C. Visualisation en fluoroscopie de l’agencement de quatre électrodes par rapport à la superpositionde l’image segmentée de la tumeur à partir des coupes cone beam CT. Noter la visualisation bull eyesdes quatre électrodes implantées en périphérie du nodule, permise par la rotation de l’arceau.D. L’IRM de contrôle un mois après, au temps artériel de l’injection intraveineuse de produit de contrastegadoliné montre un centrage parfait de la zone d’ablation par rapport au nodule qui présente un aspectde réponse complète comme en atteste la disparition de la prise de contraste.

Figure 5. Ablation par electroporation irréversible par guidage multimodalefusionné d’un CHC nodulaire de 2 cm à développement préhilaire.

A C

B D

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jusqu’à 5000 V) délivrés entre deuxélectrodes (mode bipolaire) provoquentdes altérations irréversibles des fonc-tions membranaires des cellules sou-mises aux champs électromagnétiquespulsés [15]. La mort cellulaire est soitimmédiate par nécrose de coagulation,soit retardée par apoptose. Les struc-tures de soutien telles que les fibresconjonctives, les membranes basalesainsi que les lumières des vaisseaux etdes canalicules des tissus non tumo-raux sont en revanche relativementbien respectées. Les cellules immuno-compétentes et les macrophagespeuvent parvenir au cœur des zonesélectroporées. Ceci explique leur ten-dance à la rétraction rapide au cours dela surveillance. L’architecture conjonc-tive étant globalement conservée, unerecolonisation de proche en proche parla division des cellules saines situées àla marge de la zone de traitement estpossible. Ce scénario d’ablation« douce » permet d’envisager le traite-ment de tumeurs considérées jusqu’icicomme contre-indiquées avec lesautres méthodes thermiques, soit dufait de leur localisation jugée dange-reuse (ex : tumeur hilaire…), soit du faitde la fragilité des patients (fonctiond’organe précaire, comorbidités…)(Fig. 4). De fait, peu de lésions collaté-rales sévères ont été observées à ce jourchez des patients traités par électropo-ration en raison d’une localisationtumorale contre-indiquant les abla-thermies [16, 17]. L’électroporationfonctionnant nécessairement en modebipolaire,deux électrodes au minimumdoivent être insérées à 2,5 cm de dis-tance maximale. Les limites de la zonede traitement efficace correspondentapproximativement à celles du champélectromagnétique de haute intensité(> 600V /cm) créé entre les deux élec-trodes. L’électroporation est donc unetechnique multi-bipolaire convergentecentripète (Fig. 1) (Tableau I). Commela radiofréquence multi-bipolaire, ellepermet de modeler la zone d’ablationen fonction de la localisation et de laforme tumorale. Elle est en mesure detraiter des lésions infiltrantes s’accom-pagnant d’une extension portalejusqu’au branche Vp3 du fait de soninnocuité relative pour les élémentsnobles du pédicule hépatique (VBP etconvergence) (Fig. 4). Les volumesd’ablation sont cependant plusmodestes qu’en radiofréquence multi-bipolaire (en règle 6 cm avec six élec-trodes).

L’utilisation de pulses RF de hauteintensité peut induire des myoclonies.L’anesthésie générale avec curarisationprofonde est donc indispensable. Parailleurs la délivrance des pulses endehors de la période réfractaire dumyocarde (segment ST de l’ECG) peutentraîner des arythmies sévères. Ledépôt d’énergie est donc obligatoire-ment synchronisé à l’ECG. L’electro-poration est contre-indiquée chez lespatients porteurs d’un pace maker car-diaque ou ayant une TACFA non appa-reillée > 100 b/m.

Multiplication desapplicateurs :le nouveau paradigmedes complications postablation

Le taux de succès des traitementsmono-applicateurs radiaires centri-fuges se dégrade très rapidement dèslors que la tumeur traitée est supé-rieure à 3 cm (Fig. 1). Ceci explique latendance actuelle à l’augmentation dunombre d’applicateurs utilisés par pro-cédure. Augmenter le nombre de ponc-tions pour obtenir des volumes d’abla-tion plus importants a nécessairementun impact sur les risques de complica-tions. Il existe en effet une relationclaire entre le risque hémorragique, lenombre de passages et le calibre desaiguilles utilisées. De fait, l’hémorragiefait bien partie des principales compli-cations des gestes d’ablation percuta-née hépatique. Cependant, les dom-mages collatéraux et l’abcédassion deszones d’ablation sont des complica-tions tout aussi fréquentes. Leursissues sont souvent bien plus graves.Elles sont reliées au volume de nécrosedont l’extension est insuffisammentmaîtrisée et non au nombre ou aucalibre des applicateurs utilisés.Plusieurs artifices comme le refroidis-sement, l’hydro ou la gazo-dissectiondes structures nobles de voisinage ontété proposés pour réduire les risquesde dommages collatéraux [18].Rappelons cependant qu’à volumed’ablation équivalent ou même supé-rieur, le risque de dommage collatéraln’est pas le même selon que l’on utiliseune technique convergente centripètecomme la radiofréquence multi-bipo-laire ou une technique multi-applica-teurs radiaires centrifuges comme laradiofréquence monopolaire (Fig. 1).Avec la première on maîtrise bien plus

facilement les limites de destruction,ce qui permet un certain « modelage »des zones d’ablation en fonction de laforme et de la localisation des tumeurs(Fig. 2, 3) [14]. En revanche, comptetenu du sacrifice plus important deparenchyme hépatique non tumoralavec la radiofréquence multibipolaire,notamment en technique no touch,cette méthode doit être utilisée avecdiscernement chez les patients cirrho-tiques [13]. Elle est ainsi proscrite chezles patients Child-Pugh B. L’electro-poration qui est une technique conver-gente centripète partage avec laradiofréquence multibipolaire l’avan-tage d’une bien meilleure prédictibilitédes limites d’ablation. À cela s’ajoutequ’il ne s’agit pas d’une thermoabla-tion. Elle est donc tout particulière-ment adaptée au traitement destumeurs hépatiques de localisationdangereuse (Fig. 4). L’electroporation aen outre un effet beaucoup moins délé-tère sur le parenchyme hépatique nontumoral que les thermoablations. Lesrisques de décompensation hépatiquepost electroporation sont donc certai-nement moindres qu’après destructionthermique [19]. Comme le risquehémorragique, le risque d’ensemence-ment des trajets de ponction est reliéau nombre de ponctions réalisées. Latechnique no touch (possible pour lestumeurs de petites tailles avec les tech-niques convergentes centripètes) éli-mine pratiquement tout risque d’ense-mencement y compris pour leslocalisations superficielles. Les tech-niques ablatives permettant de réaliserune thermo-coagulation des trajets deponction comme la radiofréquence etles micro-ondes réduisent à la fois lesrisques d’ensemencement et d’hémor-ragie. Avec les autres techniquescomme l’illumination laser, la cryothé-rapie et l’électroporation, ces deuxrisques sont théoriquement plusimportants. Les électrodes d’électropo-ration particulièrement fines (19G)expliquent cependant certainement lefaible nombre d’accidents hémorra-giques rapportés avec cette techniqueen dépit d’un nombre relativementimportant de ponctions réalisées aucours des procédures.

Au total, le nombre et le calibre desapplicateurs utilisés ne semblent pasimpacter de façon déterminante lerisque de complication des ablationsréalisées par voie percutanée. La sécu-rité des gestes d’ablation impliquantplusieurs ponctions a aussi certaine-ment bénéficié d’une élévation globale

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du niveau d’expertise des opérateurssans oublier l’apport déterminant desaméliorations et des avancées réaliséesdans le domaine de l’imagerie de gui-dage et de la fusion multimodale(Fig. 5) [20].

Conclusion

À l’instar du bistouri en chirurgie, latechnique d’ablation universelle enradiologie interventionnelle n’existepas. Les avantages d’une méthode don-née sont souvent consubstantiels deses limites. De fait chaque techniquepeut offrir dans une situation cliniqueparticulière le meilleur rapport béné-fice/risque. C’est pourquoi il est impor-tant de connaître les principes fonda-mentaux et les caractéristiques desnouvelles méthodes ablatives qui élar-gissent considérablement le champ desindications du traitement percutanédes tumeurs malignes hépatiques.L’enjeu est d’offrir à plus de patientsl’accès aux traitements curatifs.

Références

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55Les Cinq points fortsPlusieurs méthodes ablatives sont disponibles. Aucune n’est universelleet le choix est orienté par la situation clinique du patient.Les techniques d’ablations se subdivisent en deux catégories : lestechniques à dépôt d’énergie radiaire centrifuge et les techniques àdépôt d’énergie convergent centripète.Les techniques convergentes centripètes ont une bien meilleureprédictibilité des zones d’ablations. Elles permettent en conséquencede mieux s’adapter à la forme et à la localisation des tumeurs à traiter.Comparée à la radiofréquence monopolaire intratumorale classique(radiaire centrifuge), la technique de radiofréquence multibipolaire notouch (convergente centripète) augmente significativement le taux deréponse complète des CHC dans les critères de Milan.L’électroporation est une technique à dépôt d’énergie convergentcentripète non thermique. Elle offre la possibilité de traiter des tumeurs(nodulaires ou infiltrantes avec ou sans invasion portale) à risque tropélevé de complication avec les techniques de thermoablation.

Questions à choix unique

Question 1

Les meilleures chances de réponse complète durable d’un patient présentant un CHC dans les critères de Milan sontobtenues avec

❏ A. La radiofréquence monopolaire classique❏ B. Les micro-ondes❏ C. La chimio-embolisation supra-sélective combinée à la radiofréquence monopolaire❏ D. La radiofréquence multibipolaire no touch❏ E. La radio-embolisation supra-sélective

Question 2

Les techniques d’ablation ayant le meilleur ratio bénéfice/risque sont :

❏ A. Celles qui permettent les plus larges ablations tout en nécessitant un minimum d’insertion d’applicateur❏ B. Les techniques non-thermiques❏ C. Les techniques pouvant se combiner aux traitements endo-artériels❏ D. Les ablations per-opératoires sous laparotomie ou laparoscopie❏ E. Dépendantes de la situation clinique du patient

Question 3

Un CHC infiltrant mono-segmentaire envahissant la branche portale droite (Vp3)

❏ A. Est une contre-indication à l’ablation percutanée❏ B. Relève d’un traitement palliatif❏ C. Peut bénéficier d’un traitement par électroporation❏ D. Est une indication formelle à la radio-embolisation❏ E. Exclut toutes options chirurgicales

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