Imágenes multimodales de afecciones patológicas gástricas ...
Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica: Úlceras Gástricas...
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Hospital Geral de JacarepaguáServiço de Cirurgia GeralSessão Clínica:
Úlceras Gástricas Gigantes
Raphael Prins
Doença Ulcerosa Péptica
Apesar do declínio da incidência e da prevalência, a úlcera péptica ainda é um grande problema , que
resulta em custos de aproximadamente 4 bilhões de dólares, anualmente, aos Estados Unidos. Cerca de
meio milhão de novos casos, e quatro milhões de recorrências são diagnosticadas anualmente neste
país.
Definição
É um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se estende através da muscular da mucosa
para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ação cáustica da secreção
ácido-péptica.
Etiopatogenia
Afecção Multifatorial
Desequilíbrio entre fatores protetores e defensores
70% das úlceras gástricas estão associadas ao Helicobacter pylori
Nos casos restantes há associação com o uso de AINES
Conclusão. Exigências absolutas são a secreção de ácido e pepsina, em conjução pela infecção pelo H. pylori ou a ingestão de AINES.
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
H. pylori
AINEs
Agressão Agressão Defesa Defesa
Defesa Defesa
Secreção Gástrica
Acetilcolina – Liberada pela estimulação vagal do estômago, que é influenciado pela visão, olfato, paladar, mastigação, etc.Histamina – Vem de células semelhantes aos mastócitos, localizadas na mucosa do estômago, sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Gastrina – Produzida pelas células G do antro gástrico em resposta a diversos estímulos (alteração do pH do conteúdo gástrico e presença de proteínas dietéticas).
Secreção Gástrica
Fatores de Risco
AINES e H. pyloriIdade entre 55 e 65 anosClasse sócio econômica inferiorPopulação não-brancaIngestão crônica de álcoolRefluxo gastroduodenal de bileTabagismoInfecçãoUso crônico de corticóidesDieta (chá, café, refrigerantes)
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
H. pyloriH. pylori
Inibição direta das células D (somastotatina) Produção de gastrina pelas células G.
InjInjúúria Mucosaria Mucosa
Alcalinização local do antro (urease) pH alcalino não inibe produção de gastrina pelas células G.
Toxinas (vacA,cagA), IL8 e Igs.
DiminuiDiminuiçãção da defesao da defesa
Hipersecreção ácida metaplasia antral epitelial em duodeno H. pylori coloniza duodeno secreção de bicarbonato pelo duodeno.
H. pylori
Fisiopatologia
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
AINEsAINEs
DiminuiDiminuiçãção da defesao da defesa
Inibição da enzima cicloxigenase (COX) produção de PGs pelo epitélio gástrico susceptibilidade à secreção ácida gástrica.
> 50% DUP com complicações uso de AINEs.
RelaRelaçãção o com a DUPcom a DUP
Alto risco: >60 anos, evento GI anterior, dose alta, uso associado de esteróide ou anticoagulante.
Causas Incomuns
Doença de Crohn
Restos pancreáticos
Sífilis
Infecção por Candida
Doenças malignas, como Sarcoma de Kaposi, linfoma ou carcinoma pancreático
Classificação de Johnson (1965)
1. Úlcera Gástrica Tipo 1 (60-70%) – Tipicamente, elas se localizam na curvatura menor, próxima á junção da mucosa oxíntica e antral.
2. Úlcera Gástrica Tipo 2 (15%) – Ocorrem na mesma localização da tipo I, mas estão associadas á uma lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica.
3. Úlcera Gástrica Tipo 3 (20%) – Tipicamente estão localizadas até 2 cm do piloro.
4. Úlcera Gástrica Tipo 4 (raro) – Localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia gástrico.
Complicações
Complicação mais comum na úlcera gástrica. Mortalidade de 10 a 15%, elevando-se para 15 a 35% em caso de ressangramento.Fatores de risco para ressangramento-Idade > 60 anos- Hemorragia inicial de vulto- Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares- Úlcera em pequena curvatura do estômago
Complicações da DUP
HemorragiaHemorragia HDA HDA
TTO TTO Clínico Clínico
EDA EDA
Alto Alto Risco Risco
EDA EDA hemostática hemostática
Sucesso Sucesso
Observar Observar (72(72--96hs)96hs) Alta Alta
Insucesso Insucesso Cirurgia Cirurgia
Baixo RiscoBaixo Risco
ObservarObservarRessangramento Ressangramento
Cowles RA.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001.
Complicações da DUP
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
HemorragiaHemorragia
Opções Cirúrgicas
Sutura
Sutura + cirurgia definitiva
Vagotomia troncular Vagotomia troncular com com piloroplastiapiloroplastiaVagotomia Gástrica Vagotomia Gástrica ProximalProximalVagotomia troncularVagotomia troncular com com AntrectomiaAntrectomiaGastrectomia parcial Gastrectomia parcial com com ou sem ou sem VTVT
Hemorragia
Complicações
Segunda complicação mais comum. - Mortalidade de 40%- 25% dos pacientes possuem mais de 60 anos e estão em uso de AINES- 80 a 90% possuem pneumoperitôneo na rotina de abdome agudo- 5% podem ser submetidos ao tratamento conservador
Complicações da DUP
PerfuraPerfuraçãçãoo
Úlcera Péptica PerfuradaÚlcera Péptica Perfurada
Seguimento Seguimento Endoscópico Endoscópico
Cirurgia Cirurgia de de Urgência Urgência
SintomasSintomas<24hs<24hsHD HD EstEstáávelvel
Sem peritoniteSem peritonite
TTO TTO ConservadorConservadorCNG, IBP, CNG, IBP,
ATB, SEEDATB, SEED
Assintomático Assintomático
SintomasSintomas>24hs>24hsHD HD InstInstáávelvelSinais Sinais de de peritoniteperitonite
Sem melhora Sem melhora dos dos sintomassintomas((<12hs)<12hs)
HD HD InstInstáávelvelSinais Sinais de de peritoniteperitonite
Contraste livre Contraste livre no no abdomeabdome
Zittel TT.Langenbeck’s Arch Surg2000;385:84-96.
Úlcera Gástrica Gigante
Úlcera Gástrica Gigante
Definidas como úlceras com um diâmetro de 3 cm ou mais.
Encontradas geralmente (96%) na curvatura menor.
Não é incomum que penetrem nas estruturas contíguas, como o baço, o pâncreas, o fígado ou o cólon tranverso, e sejam falsamente diagnosticadas como uma malignidade irressecável, apesar dos resultados normais da biópsia.
Incidência de malignidade de 6% para 30% e aumenta com o tamanho da úlcera.
Úlcera Gástrica Gigante
Mesma etiologia das úlceras pépticas.
Apresentam uma grande probabilidade de desenvolver complicações (perfuração e sangramento).
Risco 3 a 5 vezes maior de malignidade que as demais úlceras.
Úlcera Gástrica Gigante
Número de ÚlcerasEstudo Ano Gástricas Gigantes Malignidade Percentual
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lumsden 1950 15 4 27%Jenings and Richard 1954 17 1 6%Turner et al 1957 100 11 11%Cohn and Sartin 1958 35 3 9%Strange 1959 73 2 3%Elfving et al 1968 41 0 0%Lulu 1971 14 4 29% Gustavsson et al 1987 25 0 0%Barragry et al 1988 49 5 10%Chua et al 1992 62 8 13%Raju et al 1999 129 2 2%
Emergência
1. Pefuração
2. Sangramento Hemorragia exsangüinante Sangramento > 6 unidades de sangue Lento e persistente durante dias Recidiva do sangramento durante tratamento
clínico ou após hemostasia endoscópica Úlcera > 2 cm
Inervação do Estômago
Histórico da DUP1814: 1814: BordieBordie VT experimentalVT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com VT experimental com descridescriçãçãoo dada fasefase cefcefáálicalica dada secresecreçãçãooggáástricastrica..
1922: 1922: LatarjetLatarjet 11°° descridescriçãçãoo de VT + GJ de VT + GJ emem DUP. 1DUP. 1°° descridescriçãçãoo de de vagotomiavagotomiaseletivaseletiva (crises (crises ttáábicasbicas).).
1943: 1943: DragstedDragsted VT (VT (semsem drenagemdrenagem) ) reintroduzidareintroduzida..
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomiavagotomia seletivaseletiva (VS).(VS).
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
Opções Cirúrgicas
Vagotomia
Interrupção da estimulação das células parietais pela acetilcolina.
Antrectomia
Interrupção da estimulação das células parietais pela gastrina.
Opções Cirúrgicas
Histórico da DUP1814: 1814: BordieBordie VT experimentalVT experimental
1910: 1910: Pavlov Pavlov VT experimental com VT experimental com descridescriçãçãoo dada fasefase cefcefáálicalica dada secresecreçãçãooggáástricastrica..
1922: 1922: LatarjetLatarjet 11°° descridescriçãçãoo de VT + GJ de VT + GJ emem DUP. 1DUP. 1°° descridescriçãçãoo de de vagotomiavagotomiaseletivaseletiva (crises (crises ttáábicasbicas).).
1943: 1943: DragstedDragsted VT (VT (semsem drenagemdrenagem) ) reintroduzidareintroduzida..
1957: 1957: Griffith e Harkins Griffith e Harkins vagotomiavagotomia seletivaseletiva (VS).(VS).
1967: 1967: Hole e Hart. Hole e Hart. 1970: 1970: AmdrupAmdrup e Jensen / Johnston e Wilkinson e Jensen / Johnston e Wilkinson vagotomiavagotomiasuperseletivasuperseletiva (VSS) (VSS) ouou ggáástricastrica proximal (VGP) proximal (VGP) ouou de de ccéélulaslulas parietaisparietais (VCP).(VCP).
1976: 1976: RossatiRossati VagotomiaVagotomia ggáástricastrica proximal proximal extendidaextendida ouou vagotomiavagotomiasuperseletivasuperseletiva extendidaextendida..
1978: 1978: Hill Hill VSS anterior + VT posterior.VSS anterior + VT posterior.
1979: 1979: Taylor Taylor SeromiotomiaSeromiotomia anterior + VT posterior.anterior + VT posterior.
1987: 1987: Donahue Donahue VGP + VGP + testeteste do do vermelhovermelho congocongo..
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
1987: 1987: Coelho Coelho VGP com VGP com preservapreservaçãção adreno adrenéérgicargica..
Melhores Opções Cirúrgicas
Tipo Localização TratamentoI de Johnson Corpo (pequena
curvatura)Antrectomia (Billroth I)
II de Johnson Associado à úlcera duodenal
Vagotomia + Antrectomia (Billroth II)
III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia + Antrectomia (Billroth II)
IV (Alta) Próxima à junção esofagogástrica
Gastrectomia subtotal + Y de Roux (Cirurgia de Csende)
Opções Cirúrgicas
Doença Ulcerosa Péptica Doença Ulcerosa Péptica e e suas Complicaçõessuas Complicações
Harbison SP. Curr Probl Surg, Junho 2005
Caso Clínico
15/12/06 – Emergência do HGJ
ID: NFL, 85 anos, sexo masculino, viúvo, aposentado, natural do Rio Grande do Norte.
QP: “dor na barriga”
HDA: Relato de dor abdominal epigástrica em queimação há 1 semana associado á melena, com intensa piora nas últimas 24 horas.
HPP: DM e HAS
Caso Clínico
Exame Físico: Paciente vigil, agitado e algo desorientado. Hipocorado (3+/4) e hipohidratado (2+/4). Eupneico e acianótico. Mobilizando os 4 membros. Afebril.
PA = 80 x 50mmHg FC = 111bpm FR = 24irpm
ACV = RCR 2T, BNF, ausência de SS
AR = MVUA, s/ RA
ABD = doloroso á palpação profunda em região epigástrica e mesogástrica. Peristalse débil.
Caso Clínico
Laboratório de admissão:
Htc: 30,5% Hb:9,7g/dL
Leucograma: 5.710 (0/0/0/0/20/66/12/2)
Cr: 1,8 mg/dL Uréia: 57mg/dL
Glicose: 155 mg/dL Amilase: 49 U/L
Sódio: 139 mEq/L Potássio: 4,8 mEq/L
Caso Clínico
Realizada Raio X torácico evidenciando pneumoperitôneo.
Realizada então EDA na urgência que evidenciou úlcera gástrica perfurada.
Paciente encaminhado ao centro-cirúrgico para realização de laparotomia exploradora.
Caso Clínico
Boletim Operatório (15/12/06)- Grande quantidade de secreção em cavidade, com
perfuração gástrica em parede anterior de antro.- Grande lesão ulcerada que acometia cerca de 80%
da circunferência do antro.- Identificada lesão tumoral no fígado, acometendo
segmento IV e V. Realizado biópsia.
- Realizada ressecção da borda da úlcera e rafia em 2 planos.
Caso Clínico
Resultados Histopatológicos:
10 fragmentos gástricos:
- Úlcera gástrica perfurada
2 fragmentos hepáticos:
- Adenocarcinoma metastático
Caso Clínico
Resumo da Evolução pós-operatório
15/12/06 Internado no CTI, com score de 18 pontos na Classificação Apache II (mortalidade de 12%). Iniciado antibioticoterapia com Cipro e Metronidazol.
16/12/06 Transfusão de 02 concentrados de hemácias. Iniciada noradrenalina em baixa dose. Diurese protraída, com aumento das escórias.
Caso Clínico
17/12/06 Melhora da diurese. Cr: 2,3 K:6,7
19/12/06 D4 PO. Retirada noradrenalina. Episódios de hipoglicemia. Ausência de peristalse.
Leucograma: 9.470 (0/3/0/0/12/77/5/3)Cr: 3,0 Uréia:104 K: 4,6 Na: 137TGO: 204 TGP: 162 Glicose: 61
20/12/06 Realizado contraste pela sonda naso gástrica, que ao raio X não evidenciou extravazamento.
Caso Clínico
23/12/06 D8 PO. Diurese de 1500ml/ 24hs. Afebril. Acordado e cooperativo. Dieta de prova. Encaminhado a UI Cirúrgica.
25/12/16 D10 PO. Sonolento e algo desorientado. Hemodinamicamente estável. Abdome flácido, indolor e peristáltico. FO com saída de pouca secreção. Constatada evisceração em terço inferior, sendo a mesma contida por 2 pontos donatti em pele.
Caso Clínico
26/12/06 Piora do estado geral. Sonolento. Febril (39,5° e 38,3° C). Ictérico (+4+)
Htc: 21,6% Hb: 7,3 g/dL (queda de 13% em 3 dias)
Leucograma: 14.700 (0/0/0/0/16/64/14/6)
Cr: 1,4 Uréia: 108 K: 4,7 Na: 128
Gasometria arterial com alcalose respiratória.
-realizada tranfusão e 03 concentrados de hemácias.
Caso Clínico
27/12/06 D12 PO. Realizada EDA constatando: úlcera péptica gástrica gigante com sinais de sangramento recente; úlcera péptica duodenal; cicatriz de úlcera duodenal; deformidade bulbar.
29/12/06 Apresentou 1 pico febril e momentos de desorientação, com piora do leucograma. Optou-se então pelo início de Tazocin, retirando os demais antibióticos.
Caso Clínico
31/12/06 D16 PO. Hemodinamicamente estável sem aminas. Febril (39°, 39°, 38,7° C).
Htc: 28,6% Hb: 9,2 g/dL
Leucograma: 8.950 (0/4/0/0/6/67/21/2)
Cr: 1,1 Uréia: 37 K: 3,4 Na:137
Caso Clínico
02/01/07 D18 PO. Nova EDA que visualizou úlcera gástrica ativa sem sinais de sangramento. Imagem pulmonar compatível com pneumonia.
04/01/07 Associada Vancomicina
Urinocultura (29/12/06) – Enterococos
Hemocultura (29/12/06) - MRSA
Caso Clínico
07/01/07 D23 PO. Vigil. Febril (39,2° C). Algo taquipneico. Diurese satisfatória.
Htc: 23,9% Hb:7,9 g/dL
Leucograma: 14.200 (0/1/0/0/8/77/8/6)
Cr; 1,3 Uréia: 28 K: 3,7 Na: 136
10/01/07 Novo episódio de melena.
Caso Clínico
11/01/07 Paciente encaminhado para enfermaria, fazendo uso de SNE e CVD.
15/01/07 D31 PO. Realizada nova EDA, demostrando úlcera gástrica em cicatrização e cicatriz de úlcera duodenal.
Htc: 28,2% Hb: 9,4 g/dL
Cr: 1,1 Uréia: 22 K: 4,6 Na: 133
Caso Clínico
24/01/07 D40 PO. Vigil. Desorientado. 2 picos febris (38° C). Eupneico, respirando espontaneamente em ar ambiente. Retirado acesso venoso. Sem antibiótico. Solicitado parecer ao SAD.
27/01/07 Mantendo quadro neurológico. Ainda febril.
Leucograma: 12.3000 0/1/0/0/7/70/21/1
Caso Clínico
29/01/07 D45 PO. Ausculta pulmonar com creptações bibasais. Solicitado raio X de tórax e constatado pneumonia. Iniciado Cefepime.
31/01/07 Mantendo-se febril. Algo desorientado. Abdome flácido, depressível, sem irritação peritoneal. FO cicatrizando por segunda intensão.
Caso Clínico
01/02/07 05hs D48 PO Ulcerorrafia.
Midríase fixa bilateral. Constatado Óbito