Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, portador de resistencia a insulina en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva.

En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, vigil, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. En el examen pulmonar se detecta matidez y

disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae.

Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (64,3 U/L), pH: 7,39

El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica.

Normalmente hay 15 ml de líquido (0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal) claro, seroso y acelular.

Pleura parietal capa de células mesoteliales y tejido conectivo

(con microvasculatura y lagunas linfáticas)

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Fisiopatología El drenaje o reabsorción de este líquido se

hace por estomas, que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos.

El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 L/día

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

Fisiopatología

6 mecanismos para formación de derrame 1. Incremento de la presión hidrostática capilar (insuficiencia

cardiaca congestiva). 2. Disminución en la presión oncótica capilar

(hipoalbuminemia severa) 3. Aumento de la permeabilidad capilar (procesos

inflamatorios o neoplásicos). 4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción (por tumor,

fibrosis) 5. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso o

atelectasia). 6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos

diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma (enfermedad hepática).

Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

Etiología

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

Etiología

Etiología %

Tuberculosis 42%

Neoplasia 28%

Infección no tuberculosa

17%

Trasudados 9%

Rev. Inst. Nac. Enfermedades Respir; 12(2):97-100, 1999

Clínica: Disnea, tos, dolor de tipo pleurítico.Exploración física: Inspección: disminución de la movilidad del

hemitórax afectado. Posición antiálgica (decúbito lateral)

Palpación: útil para delimitar tamaño. Percusión: matidez en el lado afecto. Auscultación: disminución o ausencia del

mv y de las vv.

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

Rx Torax AP y Lateral Borramiento del ángulo costofrénico por

opacidad homogénea, cóncava hacia arriba (250 mL).

La proyección en decúbito lateral se usa en derrames pequeños, >1cm se puede hacer toracocentesis.

Ayuda a determinar tabicamiento

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame Subpulmonar Se presenta con 75 ml de líquido entre la

superficie inferior del pulmón y el diafragma.

RxTx: Aparente elevación del diafragma. En el lado izquierdo se evidencia una marcada separación entre la burbuja gástrica y la base pulmonar (2cm).

Boletín Pontífica Universidad Católica de Chile, Vol. 26 No. 2, 2007

Derrame subpulmonar

Elevación del hemidiafragma, con lateralización de la cúpula diafragmática y medialización del seno costofrénico derecho.

Indicaciones para toracocentesis diagnóstica:

• Derrame mayor al 10% • Derrames de causa desconocida ó de

evolución tórpida.• Insuficiencia cardiaca con derrame

unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.

• Neumonía con derrame no resuelto.• Cirrosis hepática con derrame

sospechoso de infección. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Contraindicaciones relativas: Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con

tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.

Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito).

Ventilación mecánica. Infección en piel activa en el punto de inserción

de la aguja.

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

Trasudado Filtrados del plasma que resultan del

aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica o alteración de la permeabilidad capilar.

Exudado Líquido rico en proteínas, resultado de la

inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar o por obstrucción del drenaje linfático.

American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

Criterios de Light: Para ser exudado debe cumplir al menos 1

de los siguientes: › Proteínas del líquido pleural entre proteínas

séricas >0.5› LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6› LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del

límite superior normal para el suero.

American Family Physician,volume 73:7, abril 2006

Sensibilidad y especificidad de las pruebas

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

Tratamiento con diurético a menos que:› Unilateral› Bilateral con gran diferencia de tamaño

entre un lado y otro.› Bilateral sin cardiomegalia› Presencia de fiebre o dolor torácico y

persistencia del derrame a pesar del tratamiento diurético.

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica, España 2008

El tratamiento empírico debe incluir antibióticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Una pauta empírica inicial : Cefotaxima (1g c/12hrs) o ceftriaxona (1g c/24hrs)

con clindamicina (1,200-1,800 mg/día administrados en 3 ó 4 dosis).

Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica, España 2008

Derrame por malignidad En EUA los más

frecuentes son: Ca pulmonar, mama y

linfoma.

Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

Derrame macroscópicamente purulento. Colección de pus en el espacio transpleural.

Contigüidad: Pulmón (neumonía), absceso hepático y perforación esofágica.

Metástasis sépticas: Por bacterias provenientes de focos infecciosos a distancia y/o septicemia.

Contaminación directa: Por procedimientos quirúrgicos (toracocentesis, toracotomía, pleurotomía, o bien, traumatismo por herida penetrante)

Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica, España 2008Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009

Etiología Streptococcus pneumoniae y

Staphylococcus aureus

Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica, España 2008

Hong Kong Med J 2007;13:178-86

Complicaciones Fístula Broncopleural: drenaje a través de

bronquios a parénquima pulmonar uno o múltiples focos neumónicos riesgo de neumotórax a tensión.

Empiema Necessitans: Empiema que drena al tejido subcutáneo manifestándose como absceso subcutáneo lumbar o en pared anterior de torax o abdomen.

Hong Kong Med J 2007;13:178-86

Empiema derecholoculado

cultivos corrientes y de Koch fueron negativos, citología reveló abundantes células plasmáticas inmaduras.

Dx: leucemia de células plasmáticas y neumonía

comunitaria grave por Streptococcus pneumoniae.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

GRACIAS