Hmodynamisches Monitoring

das PiCCO-System

9. Mrz 2009

Tilmann SchwabKardiologie / Intensivmedizin

Bremen, 18. Februar 2009

The degree of monitoring and diagnostic

procedure must be balanced between

invasivness and the ability to obtain

rapidly and easily the knowledge to

manage hemodynamics optimally

J. Poelaert, Curr opin anesthesiol 14:27-32,2001

9. Mrz 2009

Invasivitt

Diagnostik Therapie-

relevanz

Optimale diagnostische Methode

9. Mrz 2009

9. Mrz 2009

Das magische Dreieck

HZV

Ziele Hmodynamisches Monitoring

1. Optimierung der Herzleistung

Messung des Herzzeitvolumens

2. Optimierung des Volumenstatus

Messung der Vorlast des Herzens Erfassung des Volumenbedarfs

( Volumenreagibiltt, volume response)

3. Vermeidung einer Volumenberladung

Erfassung einer mglichen Volumenberladung

Adquate Gewebeversorgung

9. Mrz 2009

Hmodynamische Messverfahren

9. Mrz 2009

Anforderung an ein hmodynamisches Monitoring

9. Mrz 2009

Parameter zur Herzleistung

Messung des Herzzeitvolumens

Aussage ber Kontraktilitt

Erhebung des Volumenstatus

Messung der Vorlast des Herzens

Aussage ber den Volumenbedarf

(Volumenreagibiltt, volume response)

Erfassung der peripheren Situation

Erfassung einer mglichen Volumenberladung

Erfassung der Gewebsperfusion

periphere Widerstnde

Pulmonaliskatheterdie pulmoarterielle Thermodilution

9. Mrz 2009

Das Ma der Dinge ?

9. Mrz 2009

Was ist Vorlast ?

End-diastolische ventrikulre Wandspannung

Lilly LS. Pathophysiology of Heartdisease. William&Wilkins 1998

End-diastolische myokardiale Faserlnge

Bullock J. Boyle J. Wang MB. Physiology. Williams & Wilkins 1995

End-diastolisches ventrikulres Volumen

Berne RM, Levy MN, Koeppen BN, Stanton BA: Physiology. Mosby 1998

End-diastolischer Druck (ZVD, PCWP)

Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology, Saunders 1996

9. Mrz 2009

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation ZVD zu kardialem Auswurf

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation PCWP zu kardialem Auswurf

9. Mrz 2009

Klinische Bedeutung von SvO2 und ScvO2

Sauerstoffbedarf

Sauerstoffangebot

Normalwert SvO2: 65-70% (bei Intensivpatienten)

ScvO2 bis zu 6% hher

Zentralvense Sauerstoffsttigung

9. Mrz 2009

Anforderung erfllt ?

9. Mrz 2009

Parameter zur Herzleistung

Messung des Herzzeitvolumens

Aussage ber Kontraktilitt

Erhebung des Volumenstatus

Messung der Vorlast des Herzens

Aussage ber den Volumenbedarf

(Volumenreagibiltt, volume response)

Erfassung der peripheren Situation

Erfassung einer mglichen Volumenberladung

Erfassung der Gewebsperfusion

periphere Widerstnde

(Drcke)

Ansprche an Alternative Verfahren

einfache Anlage, geringst mgliche Invasivitt

Anwenderunabhngig

geringe Komplikationsrate

aussagekrftige Werte

kontinuierliche Messung

Steuerungs- und Entscheidungsrelevanz 9. Mrz 2009

Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie

Vorteile:

Methode der Wahl bei hmodynamischer Instabilitt

Kardialer Fllungszustand

Regionale Ventrikelfunktion

Klappenfunktion

9. Mrz 2009

Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie

9. Mrz 2009

Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie

9. Mrz 2009

Transsophagiale bzw. transthorakaleEchokardiographie

9. Mrz 2009

Anforderung erfllt ?

9. Mrz 2009

Parameter zur Herzleistung

Messung des Herzzeitvolumens

Aussage ber Kontraktilitt

Erhebung des Volumenstatus

Messung der Vorlast des Herzens

Aussage ber den Volumenbedarf

(Volumenreagibiltt, volume response)

Erfassung der peripheren Situation

Erfassung einer mglichen Volumenberladung

Erfassung der Gewebsperfusion

periphere Widerstnde

(ZVD)

Vigileo

9. Mrz 2009

Vigileo

9. Mrz 2009

Vorteile:

gering invasives Verfahren zur HZV-Messung

ermglicht kontinuierliche HZV-Messung

Vigileo

9. Mrz 2009

Nachteile:

HZV Abschtzverfahren anhand der arteriellen Wellenform, ohne Kalibration

Keine Vorlastparameter

Anforderung erfllt ?

9. Mrz 2009

Parameter zur Herzleistung

Messung des Herzzeitvolumens

Aussage ber Kontraktilitt

Erhebung des Volumenstatus

Messung der Vorlast des Herzens

Aussage ber den Volumenbedarf

(Volumenreagibiltt, volume response)

Erfassung der peripheren Situation

Erfassung einer mglichen Volumenberladung

Erfassung der Gewebsperfusion

periphere Widerstnde

9. Mrz 2009

Transpulmonale Thermodilution

9. Mrz 2009

Transpulmonale und transkardiopulmonaleDilutionskurve

HZV = (T(blut) T (injekt)) x V (injekt) x K

T (blut) x dt

T (s)

T (C)

Injektion

9. Mrz 2009

Diskontinuierlich

!Kontinuierlich

Thermodilutions-ParameterHerzzeitvolumenGlobales Enddiastolisches VolumenIntrathorakales BlutvolumenExtravaskulres LungenwasserPulmonalvaskulrer PermeabilittsindexKardialer FunktionsindexGlobale Auswurffraktion

Kontinuierliche Pulskontur-Analyse ParameterPulskontur-HerzzeitvolumenArterieller BlutdruckHerzfrequenzSchlagvolumenSchlagvolumen VariationPulsdruck VariationSystemischer vaskulrer WiderstandIndex der linksventrikulren Kontraktilitt

t

-T

Bezugsgrsse Herzzeitvolumen aus der Thermodilutionsmessung

Kontinuierliche Erfassung des HZV

t

-T

Kalibrierung

t [s]

P [mm Hg]

SV

Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)

Pulskonturanalyse

9. Mrz 2009

data from Dr. S. Thierry Henri Mondor Hospital, Crteil, France, 2003

3 l/min3 l/min

00

PCHZVPCHZV

AortalerAortaler FlussFluss-- SensorSensor

30min.30min.

Vergleich HZV Aortale Dopplermessungzu kontinuierlichem HZV mittels Pulskontur (PCHZV)

9. Mrz 2009

MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)Zeit nach der die Hlfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat

DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve

Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

9. Mrz 2009

MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen

DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen= das grte Mischvolumen (Lunge)

Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

MTtMTtMTtMTtMTt

MTt

DSt

DSt

9. Mrz 2009

Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV)

GEDV = ITTV - PTV9. Mrz 2009

GEDV

Goedje et al, 2000

9. Mrz 2009

Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992

Korrelation CI mit ITBV

9. Mrz 2009

EVLW vs. gravimetrischem EVLW

R = 0,97

P < 0,001

Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen

Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7),2004 in 15 Hunden

R = 0,85

P < 0,0001

9. Mrz 2009

51

ITTV = HZV * MTtTDa

PTV = HZV * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV

Zusammenfassung

9. Mrz 2009

PulmonalesBlutvolumen

Permeabilitts

Lungendem

PVPI =PBV

EVLW

normal

erhht

erhht

PVPI =PBV

EVLW

erhht

erhht

normal

PVPI =PBV

EVLW

normal

normal

normal

Normale Lunge

ExtravaskulresLungenwasser

Hydrostatisches

Lungendem

PulmonalvaskulrerPermeabilittsindex (PVPI)

9. Mrz 2009

PulmonalvaskulresPulmonalvaskulres Permeabilittsindex:Permeabilittsindex:Ratio Ratio zwischen ITBV und EVLW, ein Indikator fr das Kapillare-Leak

9. Mrz 2009

9. Mrz 2009

Sch

lagvo

lumen

Vorlast

niedrige Kontraktilitt

normale Kontraktilitt

ZielbereichVolumenreagibilitt Volumenberladung

Volumenmanagement

V

SV

VSV

Beispiel Volumenmanagement

passive leg raising

9. Mrz 2009

Statisches vs. Hmodynamisches Monitoring

HI

GEDI

EVLWI

GEDI

HI

GEDI

EVLWI

GEDI

7.15 15.30 7.15 15.308 9 10 11 12 13 14

HI unzureichend

EVLWI ber normal

HI Maximum

Anstiegspunkt EVLWI

Verschobener Vorlastbereich

HI

GEDI

EVLWI

GEDI

7.15 15.30

Kein weiterer Benefit durch V+Volumen Stopp!Wechsel zu Inotropikum

Anstiegspunkt EVLWI

Verschobener Vorlastbereich

9. Mrz 2009

Echtzeit HI Trend

Beim Erreichen des Scheitelpunktes ist keine Verbesserung unter Volumenzufuhr zu erwarten

HI Maximum

500ml VolumenBeginn Volumensubstitution

Keine hmodynamische Verbesserung mehr auf Volumen

Schlagvolumen Variation: Berechnung

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmittelmittel

SVSVmaxmax SVSVminminSVV =SVV =

SVSVmittelmittel

Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001Reu