HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio...
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HIV e Virus EpatiticiHIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009Catania 07.02.2009
Dott. S. GalvagnaResp. DH / Ambulatorio HIV
Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal. Infettive
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Prefazione
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 2
A partire dalla metà degli anni ’90, la terapia antiretrovirale di combinazione ha aumentato significativamente l’aspettativa di vita dei pazienti con infezione da HIV.Di converso, è andata progressivamente ad aumentare la mortalità per end-stage liver disease (ESLD) nei pazienti con coinfezione da HIV-HCV.In questi ultimi è ormai dimostrato che la progressione della fibrosi ed eventualmente l’evoluzione in epatocarcinoma sono, rispettivamente, più rapida e probabile.La stessa terapia antiretrovirale, se da un lato ha prodotto un miglioramento in termini di sopravvivenza, dall’altro contribuisce attraverso meccanismi di epatotossicità alla progressione del danno epatico.Sulla scorta di questi presupposti, è oggi imprescindibile un trattamento specifico anti-epatite nei pazienti coinfettati con HIV.
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Stesse vie di trasmissione:
-- il Sangue, il Sangue,
- la via Materno-infantile, - la via Materno-infantile,
- i - i r Rapporti sessuali r Rapporti sessuali **.
HIVHIV HCV-HBVHCV-HBV
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Deaths in a cohort of 23,441 HIV patients on antiretrovirals
Weber et al. Liver-related deaths in persons infected with HIV: the D:A:D study.Weber et al. Liver-related deaths in persons infected with HIV: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006; 166: 1632-41.Arch Intern Med 2006; 166: 1632-41.
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 5
Background
HBV 370-400 millionsHCV 180 millions
HCV-HIV coinfected 3-5 millionsHBV-HIV coinfected 2-4 millions
In Europe 40% HCV coinfectionHIV patients
(Eurosida) 8% HBV coinfection
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400400
200200
1010
11
0.50.5
44
3232
HBV
HCV
HIV
Milioni di Persone nel Mondo con HIV, HBV ed HCVMilioni di Persone nel Mondo con HIV, HBV ed HCV
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HBV HCV
Family Hepadnaviridae Flaviviridae
Diameter (nm) 42 30-60
Genome ss/ ds DNA (3.2 Kb)
ssRNA (9.5 Kb)
Transmission Parenteral, sexual and vertical
Parenteral
Epidemiology Endemic Endemic
Risk group Politransfunded, I VDU, MSM, health worked,
hemodialized
I VDU, politransfunded, hemodialized
Acute hepatitis Chronic hepatitis Fulminant hepatitis
50-75% 10% < 2%
20% 80%
< 0,2% Treatment I nterferon
Lamivudina Adefovir Entecavir
I nterferon + ribavirin
CharacteristicsCharacteristics
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Stima del numero di pazienti con coinfezioni HIV-HBV-HCV-HDV in Italia
HCV + 1.800.000HCV + 1.800.000 HBsAg+ 600.000
HIV+ 120.000
60.000 HCV-HIV 5.000 HBV-HIV
5.000 HBV-HCV-HIV
18.000 HBV-HCVHDV+: 48.000
Database Master e ICoNA
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Prevalence of HCV and HBV Co-infection in persons living with HIV in Italy: ICONA and MASTER coorts (2002)
I.Co.N.A. 3917 pz I.Co.N.A. 3917 pz MASTER D BASE 8183 pzMASTER D BASE 8183 pz
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In In ItaliaItalia i soggetti i soggetti con con HIVHIV
100 - 130.00100 - 130.00
circa il circa il 50%50% dei soggetti dei soggetti coinfezione da coinfezione da
HCV. HCV. Il numero dei soggetti Il numero dei soggetti coinfetti da HIV ed HCV coinfetti da HIV ed HCV è di circa è di circa 50-60.00050-60.000..
10.000 coinfezione da HBV10.000 coinfezione da HBV
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HIV Virus epatitici• Alterazioni Alterazioni quantitative e qualitativequantitative e qualitative del sistema del sistema
immunitario in paziente con infezione da HIVimmunitario in paziente con infezione da HIV
• Maggiore capacità replicativaMaggiore capacità replicativa per i virus epatici (x2 - per i virus epatici (x2 -x8)x8)
• Maggiore frequenza di cronicizzazioneMaggiore frequenza di cronicizzazione per effetto di per effetto di una risposta di tipo Th2, indotta da HIV, con una risposta di tipo Th2, indotta da HIV, con prevalente produzione di IL-4 e IL-10.prevalente produzione di IL-4 e IL-10.
• Più rapido sviluppo di cirrosiPiù rapido sviluppo di cirrosi per maggiore aggressività per maggiore aggressività virale, ma anche per condizioni istologiche epatiche virale, ma anche per condizioni istologiche epatiche favorevoli, secondarie alla tossicità della HAART, che favorevoli, secondarie alla tossicità della HAART, che di per sé determina quadri di steatosi e fibrosidi per sé determina quadri di steatosi e fibrosi..
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IMPACT OF HIV IMPACT OF HIV ON THE NATURALON THE NATURAL HISTORYHISTORY
OF HBV-HCV INFECTIONOF HBV-HCV INFECTION
IMPACT OF HIV IMPACT OF HIV ON THE NATURALON THE NATURAL HISTORYHISTORY
OF HBV-HCV INFECTIONOF HBV-HCV INFECTION
HBV-HCV INFECTION
HIV+HIV+ HIV-
Clearance Clearance HCV 5-10%HCV 5-10%11
HBV 40% HBV 40% 22
Clearance: HCV 20%HBV 99%
Cirrhosis
7 years3
30 years
1Villano SA et al Hepatology 1999;29:908-14 Alter MJ et al N Engl J Med 1992;327:1899-905 Thomas DL et al JAMA 2000;284:450-62 Sinicco A et al Scand J Infect Dis. 1997;2:111-5
3 Puoti M et al AIDS rev 2002;4:27-35 Benhamou Y et al Hepatology 1999;30:1054-58 Soto B et al J Hepatol 1997;26:1-5 Benhamou Y et al Hepatology 2001;34:283-87
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Virus epatitici HIV
• Non è ancora chiara l’influenza Non è ancora chiara l’influenza direttadiretta dei dei virus epatici sulla storia naturale dell’HIVvirus epatici sulla storia naturale dell’HIV
• E’ invece evidente che i virus epatici E’ invece evidente che i virus epatici condizionino in maniera condizionino in maniera indirettaindiretta la la gestione gestione dell’infezionedell’infezione da HIV poiché limitano da HIV poiché limitano l’utilizzo di regimi l’utilizzo di regimi HAARTHAART con profilo di con profilo di epatotossicità, incompatibile nel contesto di epatotossicità, incompatibile nel contesto di una coinfezione.una coinfezione.
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HBV• Hepadnaviridae family,
genus Hepadnavirus
8 genotypes (A-H), unequally distributed worldwide
9 serotypes (HBsAg subtypes)
Introduction
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HBV
HEPATITIS B
Worldwide public health problem
> 350 millions chronic carriers
chronic hepatitiscirrhosishepatocellular carcinoma (HCC)
Transmission sexual parenteral perinatal
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HBVA
HBsAg prevalence
8% - high 2-7% - Intermediate
<2% - low
A
A
B
C
E
D
F
DD
D
G
G
H
Prevalence and Genotype Distribution of HBV
Genotype
Distribution
A UUSS, northwest Europe, South America
B Asia
C Asia
D Worldwide, mediterranean region
E Africa
F Central and South America
G UUSS, Europe
H Central America
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 19
Epidemiologia della coinfezione HIV-HBV
• 40 milioni di persone nel mondo sono stimate affette da HIV
• 400 milioni di persone nel mondo sono HBsAg positive
• 500.000-1 milione di persone all’anno muoiono per patologie correlate a HBV
• Negli USA circa 10% dei soggetti HIV positivi è coinfetto con HBV (MSM, IVDU a maggiore rischio)
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 20
Storia naturale dell’infezione da HBV
• Dopo l’infezione acuta, 90-95% dei soggetti sviluppa anti-HBs, 5-10% diviene cronicamente infetto, <1% sviluppa epatite fulminante.
• Rischio annuo di cirrosi in soggetti con epatite cronica B (CHB) varia da 0.1 a 10% (alto rischio se HBeAg, età avanzata, ALT elevate)
• Rischio di sviluppare HCC maggiore in soggetti con cirrosi HBeAg positivi, con genotipo di HBV B e C.
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 21
Impatto di HIV su HBV
• Maggiore tasso di cronicizzazione dell’epatite acuta
• Alti titoli di HBV-DNA, anche con bassi livelli di ALT 1,2
• Bassi tassi di sieroconversione spontanea (anti-HBe o anti-HBs)
• Maggiore attività necroinfiammatoria epatica 3
• Rapida progressione verso la cirrosi e la morte per cause epatiche 4,5
1 Bonacini et al. Am J Gastroenterol 1991; 86: 5702 Housset et al. Hepatology 1992; 15: 5783 Colin et al. Hepatology 1999; 29: 13064 Puoti et al. J AIDS 2000; 24: 2115 Thio et al. Lancet 2002; 360: 1921
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Treatment Algorithm: Patients with compensated liver disease and no indication for HIV therapy
(CD4 count of >350 cells/µl)
•No treatment
•Monitor every6–12 months
•Monitor ALT every 3–12 months
•Consider biopsyand treat if disease present
•PEG-IFN (favourable response factors are: HBeAg+ – HBV Genotype A – elevated ALT and low HBV DNA)
•Telbivudine (if HBV DNA is still detectable at week 24 add ADV to minimise resistance development risk)
•ADV and telbivudine de novo therapy
•Early HAART initiation including TDF+3TC/FTC
ALT normal
HIV/HBV
ALT elevated
HBV DNA2,000 IU/ml
HBV DNA<2,000 IU/ml
HIV Medicine 2008
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![Page 24: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/24.jpg)
Recommendations of the American Association for the Study of Liver Diseases: algorithm for treatment of HBV. Modified from Lok et al.
![Page 25: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/25.jpg)
Therapeutic agents approved or in development for treatment of HBV.
![Page 26: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/26.jpg)
Recommendations from an HIV-HBV International Panel: preferred anti-HBV treatment options for use in HIV/HBV-coinfected patients. Modified from 2008
Soriano et al.
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![Page 28: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/28.jpg)
HCVHEPATITIS C
Discovery 1989
Parenteral non-A non-B hepatitis
> 200 millions infected worldwide
Chronic hepatitis cirrhosis hepatocellular carcinoma
Transmission PARENTERAL sexual perinatal
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HCV
• Flaviviridae family, genus Hepacivirus
6 genotypes (1-6) Subtypes quasispecies
Introduction
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 30
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione acuta
Infezione cronica: 40-80%
ALT normale: 30-40% ECA con ALT elevata
o fluttuante: 60-70%
Cirrosi: 20-30% Epatocarcinoma:1-4% cirrotici-anno
70% asintomatica10-20% sintomi aspecifici1-2% itteroRarissime forme fulminanti
Età all’infezioneAlcol
FarmaciDismetabolismi
HBV-HCVFattori geneticiFattori razziali
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Overlapping HCV & HIV epidemics Overlapping HCV & HIV epidemics worldwideworldwide
32 million32 million
200 million200 million
10 million10 million
HIVHIV HCVHCV
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HCV infection
HCV clearance
HCV chronic infection
15%15%
85%
Asymptomatic80%
Liver fibrosis
20%20%
Slow progression
Cirrhosis(End Stage Liver Disease)
25%25%
75%
Natural history of HCV infectionNatural history of HCV infectionHIVHIV
HIVHIV
HIVHIV
Rapid progression
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 33
Coinfezione HIV-HCVEpidemiologia
• Circa 150-180 milioni di persone nel mondo sono portatori cronici di HCV, 5-10 milioni in Europa, 1.5 milioni in Italia
• Prevalenza della coinfezione HIV/HCV 28-46%
• Nella popolazione TD dell’Europa meridionale prevalenza del 90%
![Page 34: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/34.jpg)
Prevalenza coinfezione HIV-HCV nella Prevalenza coinfezione HIV-HCV nella Coorte EuroSIDA Coorte EuroSIDA
Distribuzione geograficaSouth HCV+ 44.9%Central HCV+ 22.9%North HCV+ 24.5%East HCV+ 47.7%
Konopnicki D et al. AIDS. 2005;19:593-601. Rockstroh JK et al. J Infect Dis. 2005;192:992-1002.
Al 2005 arruolati 9803 soggetti
5957 soggetti testati per HCV-Ab
1960 = 33% HCV-Ab positivo
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 35
Distribuzione dei genotipi di HCVnel mondo
tipo 2
tipo 3
tipo 4
tipo 1
tipo 5
ND
![Page 36: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/36.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 36
Distribuzione dei genotipi di HCV in Italia
02791Sicilia
633556Sud
293356Centro
4113451Nord
Altri genotipi(%)
Genotipo 3(%)
Genotipo 2(%)
Genotipo 1(%)
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 37
Patogenesi di ESLD (insuffic. epatica terminale)
Citotossicità immuno-mediata
Epatite cronica ESLD
Ripristino immunitàcellulo-mediata
Tossicitàfarmaco-indotta
HCV
HIV HAART
AlcoolFarmaciDroghe
Citotossicità diretta
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 38
Rapida progressione a cirrosi: possibili spiegazioni
ricostituzione immunologica con risposta cellulo-mediata anti-HCV
replicazione di HCV
tossicità di ART
1
2
3
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 39
Interazione di HIV e HCV:Meccanismo Patogenetico
DEP
LEZI
ON
E CD
4+
Aumentata replicazione virale
Accelerata progressioneverso ESLD
Accelerata progressioneverso fibrosi
Aumentatatrasmissione verticale
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 40
Influenza di HIV su HCV (1)
Aumento di HCV-RNA negli HIV+
• da aumento dei CD8+ con liberazione di HCV-RNA ed ALT
• da diminuzione di HIV-RNA con riduzione di IFN endogeno
![Page 41: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/41.jpg)
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Influenza di HIV su HCV (2)
mortalità x 100 volte
fibrosi HIV+ 33% vs HIV- 11%
più rapido sviluppo di cirrosi
x 2 volte
![Page 42: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/42.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 42
Influenza di HIV su HCV (3)
trasmissione sessuale e verticale di HCV
HCV-RNA
progressione della malattia epatica
• danno epatico da HCV
• sviluppo di quasispecie
• tossicità epatica da HAART
• Nessun effetto su efficacia della terapia con IFN
![Page 43: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/43.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 43
Relazione tra HAART ed infezione da HCV
• HAART non ha effetto sulla replicazione da HCV• Tutti i farmaci ARV possono aumentare gli indici di
citotossicità epatica• La tossicità epatica associata ad HAART può ridurre
l’impiego della terapia ARV• La coinfezione da HIV/HCV aumenta il rischio di
epatotossicità da HAART• Ritonavir è spesso associato ad un marcato incremento di
ALT• Indinavir è spesso associato ad un marcato incremento di
bilirubina• Il rischio di mitocondriopatia da NRTI può essere aumentato
dalla coinfezione da HCV
![Page 44: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/44.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 44
Coinfezione da HIV-HCV e HAART
• Incremento della sopravvivenza ed aumento della mortalita per ESLD
• Immunoricostituzione e peggioramento del danno epatico T-CD8+ mediato
• Tossicità epatica da HAART
• Nessun effetto di HAART su HCV-RNA
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 45
Obiettivo primario della terapia anti-HCV in pazienti HIV+
Eradicazione dell’infezione cronica da HCV
![Page 46: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/46.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 46
Obiettivi secondari della terapia anti-HCV in pazienti HIV+
• Rallentamento della progressione clinica
• Riduzione della flogosi e della necrosi epatica
• Regressione della fibrosi
• Scomparsa delle manifestazioni extraepatiche
• Riduzione del rischio di trasmissione
• Prevenzione dell’epatotossicità da HAART
• Riduzione del rischio di sviluppare epatocarcinoma
![Page 47: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/47.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 47
Fattori che inducono al trattamento precoce
• Evoluzione più rapida dell’epatopatia nei pazienti HIV+
• Maggiore mortalità per malattia epatica nei coinfettati
HIV-HCV trattati con HAART
• Aumento dell’epatotossicità da HAART nei pazienti
HCV+
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 48
Scenari di intervento
• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+
naive per terapia ARV
• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+ in
terapia ARV
• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+ che
ha sospeso la terapia ARV
![Page 49: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/49.jpg)
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Criteri di inclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (1)
• Età: 18-60 anni
• ALT > 1.5 volte il livello superiore alla norma in almeno 2
occasioni negli ultimi mesi
• Hb 13 g/dL nei maschi; 12 g/dL nelle femmine
• GB 3000/mmc con neutrofili 1500/ mmc
• PLTS 90.000 mmc
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 50
Criteri di inclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (2)
• Cd4 > 300• ECA alla biopsia epatica negli ultimi 18 mesi• HAART iniziata o comunque stabile da
almeno 3 mesi, oppure• Naive per HAART da almeno 4-6 settimane
dall’inizio del trattamento anti HCV
![Page 51: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/51.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 51
Criteri di esclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (1)
• HBsAg positivo• Epatopatie concomitanti (malattia di Wilson,
emocromatosi, calcolosi biliare, epatite autoimmune, deficit di 1-antitripsina, epatite alcoolica, epatite da farmaci …)
• Patologia epatica scompensata con presenza di ascite e varici esofagee (Child B e C)
• Patologie cardiovascolari
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Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 52
Criteri di esclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (2)
• Sindromi psichiatriche gravi • Diabete grave• Emoglobinopatie• Tireopatie• Malattie autoimmuni• Insufficienza renale grave• Epilessia o gravi sindromei neurologiche• Gravidanza
![Page 53: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/53.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 53
Controindicazioni principali
Retinopatia
Età avanzataDiabete non controllato
Ipertensione non controllataPatologia tirodea
Relative
Malattia autoimmune
Cardiopatia sintomatica
Piastrinopen. grave (< 50.000)
Neutropenia grave (< 1000)
Cirrosi scompensata
Cardiopatia graveTD ed alcolismo
EmoglobinopatieConvulsioni
Anemia (Hb < 120 g/L)Depressione grave
Insufficien. renale terminalePsicosi
GravidanzaGravidanza
Assolute
RibavirinaIFN o IFN peghilato
![Page 54: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/54.jpg)
Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 54
Principali criteri di interruzione della terapia
HIV
• riduzione dei linfociti T-CD4+ < 200/L
• HIV-RNA >50.000 copie/mL
• lattacidemia > 1,5 VN
HCV
• HCV-RNA positivo al 3° mese o nei controlli successivi
• scompenso epatico
![Page 55: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/55.jpg)
Razionale del trattamento della coinfezione HCV / HIV
• Maggior rischio di cronicizzazioneMaggior rischio di cronicizzazione rispetto ai soggetti con sola infezione
da HCV (85-90% vs 70-80%)
• MaggiorMaggior rischio di trasmissione materno-fetale (6% vs 20%) e sessuale
(0 vs 3%) rispetto ai soggetti HCV monoinfetti
• Infezione da HCV può Infezione da HCV può ridurre l’efficacia e la tollerabilitàridurre l’efficacia e la tollerabilità della HAART della HAART
• Coinfezione da HIV accelera il decorso dell’ epatite cronica da HCV verso Coinfezione da HIV accelera il decorso dell’ epatite cronica da HCV verso
la cirrosi scompensata e l’epatocarcinomala cirrosi scompensata e l’epatocarcinoma
• Emergenza di HCC in soggetti più giovani, con ridotta durata di
infezione da HCV.
![Page 56: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/56.jpg)
CHICHI Trattare ? Trattare ?• Chronic hepatitis C:Chronic hepatitis C: - therapy advised with CD4 >200
- with CD4 <200 start HAART first
- HCV-2/3 no biopsy needed
- HCV-1 biopsy useful (treat ≥ F2)
• Normal ALT not an exclusion criteria
•Cirrhosis Cirrhosis Compensated Treat
Decompensated No
Care of patients coinfected with hiv and hepatitis C virus: 2007 :updated reccommendations from the HCV-HIV International Panel
Vincent Soriano, Massimo Puoti, ….Juergen Rockstroh
AIDS 2007, 21 :1073-1089
Care of patients coinfected with hiv and hepatitis C virus: 2007 :updated reccommendations from the HCV-HIV International Panel
Vincent Soriano, Massimo Puoti, ….Juergen Rockstroh
AIDS 2007, 21 :1073-1089
![Page 57: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/57.jpg)
Therapeutic Options
PEG-IFN PEG-IFN 22aa (180 (180 g/weekly) or g/weekly) or PEG-IFN PEG-IFN 22bb (1.5 (1.5 g/Kg/weekly) g/Kg/weekly)
+ + RibavirinRibavirin 800 mg800 mg HCV-1 LVLHCV-1 LVL, HCV-2, HCV-3, HCV-2, HCV-3
1000-1200 mg1000-1200 mg HCV-1 HVLHCV-1 HVL
x 48 weeksx 48 weeks independently of genotype or viral load independently of genotype or viral load !!?!!?
![Page 58: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/58.jpg)
EARLY STOPPING RULES
• A 12 setimane pz che non hanno negativizzato l’HCV-RNA o che non hanno ottenuto un decremento di almeno 2 log possono ragionevolmente interrompere la terapia con INF avendo minime possibilità di ottenere una SVR.
• A 24 settimane pz che non hanno negativizzato l’HCV-RNA devono interrompere la terapia con INF, in caso contrario possono continuare fino alla 48° settimana.
![Page 59: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/59.jpg)
Current Algorithm for HCV Therapy in HIV Co-infected Patients
W4 W12 W24 W48 W72
HCV RNAneg
HCV RNApos
>2 log dropin HCV RNA
<2 log dropin HCV RNA
HCV RNAneg
HCV RNApos
Stop
Stop
G2/3
G1/4
24 weeks’therapy*
48 weeks’therapy
72 weeks’therapy
*In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis.†G1–G4 refer to genotypes 1–4
International Panel. AIDS 2007;21:1073–89.
G1/4
G2/3†
![Page 60: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/60.jpg)
APRICOT(overall SVR 40%)
PRESCO(overall SVR 50%)
Patie
nts
(%)
all 48 weeks therapy
HIV-pos; low RBV dose
0
10
30
40
Geno 1 Geno 3
29%
62%
50
20
n=176 n=95
Geno 1 Geno 3
36%
72%
n=191
24, 48 or 72 weeks therapy
HIV-pos; weight-based RBV
n=152
FRIED(overall SVR 56%)
Geno 1 Geno 3
46%
76%
n=298
48 weeks therapy
HIV-neg; weight-based RBV
n=140
Ramos et al. J Viral Hepat 2007
Proportion of patients with sustained virological response (Proportion of patients with sustained virological response (SVRSVR) in three different large trials in ) in three different large trials in HIV-positive (pos) and HIV-HIV-positive (pos) and HIV-negative (neg) patientsnegative (neg) patients using low or weight-based ribavirin (RBV)using low or weight-based ribavirin (RBV) doses (intent-to-treat analysis). doses (intent-to-treat analysis).
![Page 61: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: HIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009 Catania 07.02.2009 Dott. S. Galvagna Resp. DH / Ambulatorio HIV Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal.](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051616/5542eb4b497959361e8b8344/html5/thumbnails/64.jpg)
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ddI d4T
AZT
3TC FTC
ABV TDF
EFV
NVP
SQV NFV
ATV LPV
APV DRV
TPV
RTV
T20
NRTI NNRTI PI Entryinhibitors
Hepatic profile of antiretroviralsHepatic profile of antiretrovirals
MVC
RLT
ETV
??
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Concomitant use of HAARTuse of HAART
During PEG-IFN plus ribavirin combination therapy, didanosine is contraindicated in patients with cirrhosis and should be avoided in patients with less severe liver disease .
Stavudine, especially in combination withdidanosine, is associated with an excess risk of lactic-acidosis and should be avoided .
The use of zidovudine should be avoided due to an excess risk of anaemia and neutropenia .
NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO ZIDOVUDINE with RibavirinNO ZIDOVUDINE with RibavirinNO STAVUDINENO STAVUDINE
NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO ZIDOVUDINE with RibavirinNO ZIDOVUDINE with RibavirinNO STAVUDINENO STAVUDINE
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Difficoltà di gestione - Difficoltà di gestione - terapiadelle coinfezioni HIV/delle coinfezioni HIV/HBVHBV ed HIV/ ed HIV/HCV !!HCV !!
Le coinfezioni HIV/Virus epatitici presentano problematiche peculiari Le coinfezioni HIV/Virus epatitici presentano problematiche peculiari
in rapporto al virus epatico coinvolto ed alla terapia specificain rapporto al virus epatico coinvolto ed alla terapia specifica
• Coinfezione HIV/HCVCoinfezione HIV/HCV: :
Tossicità della Ribavirina associata al Peg INFTossicità della Ribavirina associata al Peg INF
• Coinfezione HIV/HBVCoinfezione HIV/HBV: :
-Resistenze in HBV nel caso di utilizzo di -Resistenze in HBV nel caso di utilizzo di regimi regimi HAART contenenti TDF, 3TC o FTCHAART contenenti TDF, 3TC o FTC
-Resistenze in naive HIV nel caso di terapia anti -Resistenze in naive HIV nel caso di terapia anti HBV HBV con 3TC o TDFcon 3TC o TDF
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Conclusions•HCV-related liver complications, leading cause ofmorbidity & mortalitymorbidity & mortality among HIV-infected patients
•Coincidence of epidemics (blood and sex related)•HIV infection accelerates liver damage by HCV
•HAARTHAART may improve the prognosis of hepatitis C...•Slow fibrosis progression•Reduce mortality in ESLD
…although the risk for liver toxicityliver toxicity is increa
•PegIFN-RBVPegIFN-RBV therapy should proactively be provided to HIV-infected patients, if SVR is attained
•Facilitates HAART efficacy•Improvement of liver fibrosis•Reduction in liver complications
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