HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PROBLEMAS

Dra. Carmen Elisa Ruiz PuyanaEspecialista Medicina FamiliarUniversidad del ValleProfesora UMNG y El Bosque

•HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PORBLEMAS• Es uno de los instrumentos de medicina familiar.

• Permite desarrollar eficientemente las funciones de acceso a los datos de los pacientes en forma rápida y exacta.

• Es un soporte para las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad

• Permite realizar investigación y genera la educación médica continua que se requiere.

•HISTORIA CLINICA FAMILIAR ORIENTADA POR PORBLEMAS

Objetivos:

• Comprender los fundamentos de HCOP

• Interpretar los motivos de consulta como problemas

• Definir las partes de la HCOP

• Aplicar la HCOP en la práctica cotidiana

•HCFOP: CARACTERÍSTICAS

La historia clínica es la

actividad más importante para

el Médico Familiar

La calidad en la ejecución es esencial para una atención

médica de calidad

Permite evaluar los servicios de

salud y las mejores

acciones en el cuidado médico

•HCFOP: CARACTERÍSTICAS

• Anamnesis

• Examen Físico

• Exámenes complementarios

Debe estar disponible y

debe contener claramente:

• Los datos deben ser hallados fácil y rápidamente

Deben ser legibles y con un lenguaje

comprensible

• pueda ser asequible a los otros prestadores de salud

Permitir que la evolución.

•HCOP: CARACTERÍSTICASRegistrar información exacta

y confiable a los auditores para elaborar las

evaluaciones de los procesos y de resultados en un sistema

de Garantía de la Calidad

Ofrecer información confiable en situaciones

legales

Compatible con la sistematización.

•CARACTERISTICAS H.C. TRADICIONAL

No se registran problemas

Para encontrar la información que se

busca se tiene que leer toda la historia

Se duplican acciones o se hacen sugerencias

innecesarias por parte de los ínter consultores

Es difícil seguir la evolución de un

problema específico

•CARACTERISTICAS H.C. TRADICIONAL

•PROBLEMA

Es todo aquello que requiere o puede

requerir una acción por parte del médico

o del agente de salud.

Es cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el

médico perciben como una desviación

de la normalidad, que afecta o puede afectar la capacidad

funcional del paciente.

•PROBLEMA

• Un problema exige o puede exigir una acción.

• El enunciado del problema estará de acuerdo con lo que el médico conozca acerca del mismo en el momento de registrarlo.

• El enunciado será correcto siempre que refleje la realidad.

• Es correcto anotar dolor abdominal, no lo es “ probable úlcera péptica

Un problema

no exige un nivel previo

de Diagnóstico.

•PROBLEMA

•Artrosis Rodillas

•MelanomaDiagnóstico o enfermedad:

•Azoospermia

•Hipovitaminosis A

Deficiencia, incapacidad o

minusvalía:

•Cefalea

•MetrorragiaSíntomas:

•Soplos

•Edema palpebralSignos:

•Sedimento urinario patológico

•Hiperglicemia

Dato de estudio complementario

anormal:

• Eczema atópico

• Alergia al yodoAlergias:

• Rash cutáneo con penicilina

• Fotosensibilidad con tetraciclinas

Efecto adverso de un

medicamento:

• I.C.C.

• Colestásis Intra hepáticaSíndrome:

• Colecistectomía

• Hernio plastia

Intervención Quirúrgica:

• Fractura de tibia en accidente automovilísticoTraumatismos:

• Tabaquismo

• Hipercolesterolemia

• Antecedentes familiares

Factor de Riesgo

•PROBLEMA

• Divorcio

• Pérdida del empleo

Alteración familiar, social,

laboral:

• Tipo de personalidad

• Crisis familiar estructural

Trastorno psicológico /familiar:

• Paciente VIH positivo

• Falta de adherencia al tratamiento

Seguimiento de un paciente en

riesgo:

• Control de la salud

• Control prenatal

• Anticoncepción

Situación no patológica que

puede determinar una

acción

• Término vago:

• Dolorimiento

• Algo a descartar:

• Descartar Hepatitis

• Sospecha o diagnóstico probable:

• Posible hipotiroidismo

NO SON UN PROBLEMA;

•HCOP: ESTRUCTURA

• Lista de Problemas

•Base de datos definida

•Planes iniciales

•Evolución: SOAP

•LISTA DE PROBLEMAS

• Se ubica en la primera página y actúa como un índice o tabla de contenidos.

• Enumera los problemas más significativos de la vida de un paciente

• Orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo.

• Es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes

• Permite una rápida evaluación de la situación clínica

•PROBLEMAS

•PROBLEMAS

Activos:

• Son los que generan una acción o influyen activamente en el momento actual.

• Ej.: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Depresión etc.

Inactivos:

• Son los que no requieren acción inmediata para los propósitos de diagnóstico y tratamiento, pero es útil que se muestren en la lista de problemas crónicos debido a que el conocimiento de su existencia afecta el manejo de otros.

• Ej.:Ca. de mama en la hermana, Antecedentes de consumo de cocaína.

•PROBLEMAS

• Debe registrarse la fecha del problema al lado del nombre del problema

• Los problemas activos se pueden volver inactivos y viceversa.

• Problemas agudos o transitorios son los que duran menos de 6 meses:

• EJ.: Esguince, lumbalgia, cuadro gripal.

•Ejemplos listados de problemas

•DATOS BASICOS DE HCFOP

BASE DE DATOSHistoria ClínicaExamen Físico

Datos PsicológicosEstudios deLaboratorio

LISTADO DE PROBLEMASAnatómicos FisiológicosPatológicos

SintomáticosSocial

EconómicoPsiquiátrico o comportamiento

NOTAS PROGRESIVAS•Subjetivo•Objetivo•Análisis o •Diagnóstico•Planes:

• Tratamiento• Seguimiento• Diagnóstico• Tamizaje• Consejería• Inmunizaciones• Quimioprofilaxis

DiagramasListado MedicamentosFamiliograma, Ecomapa

Actualización

constante

•NOTAS PROGRESIVAS: SOAP

Fecha:_____ Nombre__________________________________Problema No._____ Subjetivo: Queja del paciente

SíntomasAntecedentes FamiliaresHistoria SocialAntecedentes Personales

Objetivo:Hallazgos FísicosSignosDatos de Laboratorio

Análisis o Diagnóstico: Estado del ProblemaPlan: Terapéutico (Tx): medicamentos ordenados

Seguimiento (Mx): Tareas a seguir por el paciente (autocontrol), recomendaciones

Diagnóstico (Dx): Exámenes ordenados para aclarar diagnóstico diferencial

Educativo (Ex): Acciones para lograr adherencia a tratamiento, tipo de enfermedad, aclarar dudas sobre creencias.

Consignar qué se educó

Edad 25 años

Consulta por cefalea intensa de 10 días de

evolución, asociada a dificultad para

dormir, duerme solamente 3 horas al

comienzo de la noche; y se ha sentido con

sobre carga de trabajo. La cefalea se ubica

en la cara, aumenta al agacharse y en

ocasiones se ubica en región nucal y

cuello

Trabaja 8 horas frente al computador y

estudia en jornada nocturna en la

universidad.

AP: Bajo peso.Rinitis alérgica

AF: Madre hipertensa, padre diabético

AQ:Amigdalectomía a los 14 años.

Afarmacológicos: (-)

A.Alérgicos: Polvo, camarones, penicilina.

G/O: G2P1A1

2007

Marzo

23

7:

00

Dolor a la palpación de cuello y nuca con

Puntos gatillo en cuello, espalda dorsal, en

Caderas y muslo.s

Dolor a la palpación de nervios supraóticos

bilaterales, transiluminación positiva.

Hipertrofia de cornetes y rinorrea purulenta

posterior, marcada halitosis

138/90

70 x’

19 x´

37°

Sat:90

%

75kg

T:1.60

PA:90

15

I.Adulto Joven

II.Familia en Etapa de

-Expansión

-Fase:

-Estadio: Procreación

Tipología Familia

III. Fibromialgia

Insomnio terminal

Sinusitis frontal

Hipertrofia Cornetes

Sobrecarga laboral

IV.Riesgos

Depresión

Transtorno reflractivos

Amoxacilina 500mg

C/8horas #45

Acetaminofén 500mg

C/8horas #40

Trazodone 50 mg

C/noche #30

Rx senos paranasales

Recomendaciones

Manejo Estrés,

utilización

Recursos familiares

para el cuidado del

hijo

Ejercicio durante el

uso del computador y

mejorar postura

Control en 15 días

Edad40años

Consulta control en el momento

asintomática

Antecedentes:

Hipertensión arterial en manejo con

Losartán 50 mg cada 12 horas

Diabetes mellitus tipo 2 en manejo con

Metformina 850 mg con el almuerzo

Acido acetil salicílico 100 mg cada dia

Casada con Pedro Martínez 44 años

Tienen 3 hijos: Lina de 22 años

Carlos 19 año y Patricia de 8 años

Viven juntos y tiene relacion dificil con

Carlos

Trae paraclínicos:

Glicemia basal: 250 mg/dl-HbA1c 9% -

Cr: 1 mg/dl CT: 230 TG: 350 HDL: 40 –

TSH 15- microalbum:200 mg/24h-K:4-

EKG: BCRDAH- Citología

cervicovaginal: ASCUS

2007

Marzo

23

7:

00

138/90

68 x’

37°

I. Adulto joven- Intimidad

Vs aislamiento

II. Familia en Etapa de

- apertura

-Fase: plataforma de lanza

-Estadio: emancipación

Tipología Familia nuclear

III. DM tipo 2 no controlada

Hipertensión arterial no contr

Dislipidemia mixta

Sobrepeso IMC 29 kg/m2

ERC estadio 2

Hipotiroidismo

BCRDAH

Falla cardiaca estadio A

Síndrome metabólico

ASCUS

Relación estresante

Micro albuminuria

Disfunción familiar moderada

IV. Riesgos

Depresión

Enfermedad coronaria

Evento cerebro vascular

Ca de cervix

Obesidad

Enferm renal cronica

Mantenimiento salud:

Tamizaje: visual

Transtorno reflractivos

138/90

70 x’

19 x´

37°

Sat:90

%

75kg

T:1.60

PA:90

13

Sin cambios al examen físico

EL FAMILIOGRAMA

Hombre

Mujer

Sexo indeterminado

Embarazo

a

Suicidio

Adoptada

Muerte (M)

Gemelos

Hermanos

Mortinatos

ambos sexos

Aborto

Matrimonio(m)

Unión libre (u)

Separación (s)

Divorcio (d)

Conflictivas

Repulsivas

Dominante

Distante

En conflicto

Enlace

moderado

E. intenso

Separación emocional

Proceso Separación

Agresión física

Relación cont. Estable

Matrimonio consanguíneo

Unión con hijo no conviven

SE

>>>>>

-o-o-o-oFamilia

nuclear

Persona

índice

•FAMILIOGRAMA

•FORMATOS HCFOP

Familiograma y Ecomapa

Escala de reajuste social de Holmes y Rahe

Seguimiento de exámenes de laboratorio y Rx

Listado de medicamentos utilizados por el paciente

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

• Los registros de la H.C. deben ser legibles

• PERFIL DEL PACIENTE:• Edad y fecha de nacimiento• Sexo• Ocupación• Nivel educativo alcanzado• Nivel socioeconómico• Estructura familiar• Patrón de actividad física• Peso, Talla, IMC• Tensión Arterial

Registros de los

RIPS(obligación del

prestador de salud)

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

Factores de riesgo:

• Historia familiar de enfermedades hereditarias

• Hábitos como beber fumar

• Riesgos ambientales

• Estilo de vida

• Factores estresantes

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

• Intolerancia a medicamentos

ALERGIAS:

• Enfermedades previas

• Cirugías previas

• Problemas menores recurrentes

Antecedentes Personales

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

• Información adecuada y fácilmente identificable:

• Problema primario

• Asociación con otros problemas

• Medicinas que recibe

• Estado de inmunización

• Resultados de exámenes de laboratorio, Rx etc.

Registros de los

RIPS(obligación del

prestador de salud)

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

•Notas progresivas bien organizadas y completas:

• Estado de salud del paciente

• Observaciones de los problemas del paciente

• Conclusiones

• Pruebas aplicadas

Reglamentación deLa Historia ClínicaResolución 1995

de 1999

•AMERICAN BOARD OF FAMILY PRACTICE

• Información adecuada sobre el manejo, por cada elemento del cuidado del paciente:

• Plan terapéutico

• Plan de seguimiento

• Educación al paciente

Registros de los

RIPS(obligación del

prestador de salud)

•Gracias!!!!!