Hipófisis 2010.5
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Patología Hipotálamo – Hipofisaria
(V)F.J. Maravall
EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y
paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan
– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las
terminaciones: exocitosis
Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas
en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y
aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)
● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen
sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Hormonas hipofisarias
Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación
Útero, mamaTestículosOxitocina
Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior
GametogénesisOvariosTestículosFSH
Producción hormonalOvarioTestículosLH
LactanciaMama PRL
Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante
Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH
EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH
EfectosÓrganos dianaHormona
Hipófisis anterior
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
Antidiurética (ADH):Arginina vasopresina● Control del balance hídrico: conserva
el agua corporal● ↓ diuresis → ↑ reabsorción agua libre
– Túbulos colectores– Túbulos distales
● Mantiene la osmolalidad del plasma– 282 – 287 mosmol/Kg agua
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Fisiología de la ADH
Polipéptido: núcleos supraóptico y paraventricularCorta vida media: 15 – 20 minPrimer determinante fisiológico de la excreción diaria de aguaReceptores:● V1:
– Vasoconstricción– ↑ PG
● V2:– Median el efecto antidiurético
● V3 o V1b:– Liberación ACTH hipófisis
Activación V2:● Traslado aquaporina 2 a la membrana luminal: canal agua
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acciones biológicas ADH
Cara luminal
Intersticio - Capilar
H2O
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Acciones biológicas ADH
Extrarrenales:● Dosis suprafisiológicas
•↑ PA: vasoconstricción
– Receptores V1A
•↑ ACTH– Receptores V1B
• Agreganteplaquetario
Renales:● Conservar agua corporal:
↓ diuresis● Reabsorción agua libre● Sin ADH:
– Osmolo < 100 mosmol/L– Diuresis 300 – 900
mL/h● Con ADH:
– Estímulo receptores V2– Canales agua:
acuaporina 2– Agua penetra cara
luminal: difusión intersticio
» Concentración orina» Máx: 24 mL/h
(diuresis obligada)
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Presión osmótica del plasmaVolumen plasmático y presión sanguíneaOtros
- Angiotensina- PCO2, PO2, pH- Estrés ?, Temperatura ?- Efectos autocrinos
Glucopenia
Factores eméticos- Náuseas
Fármacos:Mareo movimiento
Factores hemodinámicos- Volumen sanguíneo:
PosturalHemorragiaDéficit/exceso aldosteronaGEAICC, Cirrosis, IRCDiuréticos
- Presión sanguínea:Hipotensión ortostáticaReacción vasovagalFármacos: isoproterenol, NA, nicotina,
histamina, morfina...
Osmolalidad plasmática- Cambios en el balance del agua- Soluciones hipo/hipertónicas- Hiperglicemia
10Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores osmóticos:● Presión osmótica efectiva
del agua corporal● Osmorreceptores:
– Hipotálamo anterior– Receptor “set point”
» Por debajo: no ADH» Por encima: ↑
proporcional» Umbral osmolar» Genético
• Solutos:– El más potente: Na+
» > 95 % Osmol pla– Manitol– Urea, glucosa: ↓ efecto
» Insulinopenia
11Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores hemodinámicos:● Cambios Volumen/Presión
sangre– Depleción de
volumen● Receptores presión
(Barorreceptores)– Aurícula,
grandes arterias– Aferentes: Vago,
glosofaríngeo– Estímulo
inhibitorio» Hipovol/TA: ↑ ADH
● Pueden variar el “set” de la osmorrregulación
12Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Regulación de la secreción/acción de ADH
Factores orofaríngeos:● Ingesta agua: ↓ ADH
• Receptores tª ?
Efectos eméticos:● Náusea:
– Estímulo más potente
– Instantáneo
Efectos farmacológicos
Inhibe:- Barbitúricos- Tetraciclinas- Litio- Gliburida- Alcaloides de la vinca- Antagonistas vasopresina- Platino- Glucocorticoides
Potencia:- Clorpropamida- Indometacina- Acetaminofén- Clofibrato- Carbamacepina
Acción
Inhibición:- Noradrenalina- Haloperidol- Morfina (dosis bajas)- Antagonistas opioides no selectivos- Alcohol- Carbamacepina- Glucocorticoides- Clonidina
Estímulo:- Acetilcolina- Nicotina- Apomorfina- Morfina (dosis altas)- Antagonistas opioides: naloxona, naltrexona- Adrenalina- Isoproterenol- Histamina- Insulina- Angiotensina- Clorpropamida- Litio
Secreción
13Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Sed
Existe:● Diuresis obligada● Pérdidas insensibles
Mecanismo asegurar reemplazar agua perdidaRegulación● Factores osmóticos
– Lo más importante– Muy efectivo– Osmorreceptores: hipotálamo anterior
● Hemodinámicos:– Hipovol/TA
● ADH– Poco importante
14Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Homeostasis agua
Osmolalidad plasma● Principal factor● Concentración Na+
● Osmol calc efectiva:(Na+ + K+) x 2 + Glucosa
Regulación Sed/ADH● Equilibrio: estrecho rango
osmolalidad plasma
Estímulos hemodinámicos● Poco importantes
cotidianamente
El umbral para la sed →2 – 5 mosmol/Kg > que
para la liberación de ADH
15Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
Oxitocina:● Contracción cél mioepiteliales
mama● Contracción uterina
– Concentraciones suprafisiológicas
16Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Neurohipófisis
PATOLOGÍA DE LA
NEUROHIPÓFISIS
ADH:● Diabetes Insípida● Síndrome de
secreción inadecuada de ADH (SIADH)
17Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: Polidipsia - poliuria
Definición:● Cuadro clínico por déficit
en secreción o acción de ADH
● Emisión de gran cantidad de orina diluida
– > 50 mL/Kg/día– Osmolalidado < 300
● Síntomas:– Frecuencia miccional– Polidipsia
» Si conserva la sed– Enuresis (niños)
.
D I Hipofisaria o central● D I Gestacional
Polidipsia primariaD I Nefrogénica
Poliuria: Diuresis superior a
- 3 L/día adultos
- 2 L/m2 niños
18Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes insípida central: Etiología
Déficit de la producción de ADH● Total● Parcial● .
Adquirida:- Trauma: cerrado o penetrante (cirugía)- Neoplasias:
Primarias: CFG, adenoma, disgerminoma, meningiomaMetástasis: pulmón, mamaHematológicas: linfoma, leucemia grenulocítica
- Granulomas: sarcoidosis, histiocitosis, xantoma diseminado- Infecciosas: meningitis crónica, encefalitis viral, toxoplasmosis- Inflamatorias:
Infundibulohipofisitis linfocíticaWegener, LES, Escleroderma
- Toxinas químicas: tetrodoxina, veneno serpiente- Vascular:
Sd. SheehanAneurismaBypass aortocoronarioEncefalopatía hipóxica
- Idiopática (50 %)
Malformaciones congénitas:- Displasia septoóptica- Holoprosencefalia, defectos de la línea media- Hipogenesia o ectopia hipofisaria
Genética:- Autosómico dominante: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesiva: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesivo- Sd. Wolfram (cromosoma 4p-WFS 1 gen) DIDMOAD- Recesivo ligado a X (cromosoma Xq28)- Delección cromosoma 7q
19Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes insípida central: Etiología
Es la causa más frecuente de DITCE y Cirugía: transesfenoidal● Mayoría transitorias
Familiar● Autosómico dominante
• Penetrancia completa• Inicio meses-años tras nacimiento• Severidad gradual• No completa• Degeneración selectiva postnatal neuronas
productoras ADH● Sd. Wolfram (DIDMOAD)
• DI, Diabetes Mellitus, atrofia óptica, sordera Idiopática (30 - 50 %)● ↓ secreción > 75 %● Mayoría: autoinmunes
20Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida gestacional
↑ degradación● Sobreproducción de vasopresinasa● Déficit subclínico latente ?
Se inicia primer trimestreSe debe evaluar hipófisis:● RMI: descartar patología (tumor...)● Funcionalismo adrenal y tiroideo
Remite 4 – 6 semanas tras el alumbramiento● Si persiste: DI verdadera● Si desaparece: Test hipertónico
Fisiopatología similar a la DI central
21Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Polidipsia Primaria: polidipsia psicógena
Excesiva ingesta de agua● Inhibe secreción ADH
Dipsogénica:● Defecto en la
osmorregulación de la sed● El umbral para la sed está
por debajo del de ADHNo existe intoxicación acuosa si la capacidad de excreción es normal● Error diagnóstico:
administración ADH Iatrogénica
Dipsogénica (sed anormal):- Granulomas:
Neurosarcoidosis- Infecciones:
Meningitis TBC- TCE:
CerradosPenetrantes: cirugía hipotálamo-hipofisaria
- Desmielinizantes:Esclerosis Múltiple
- FármacosLitioCarbamacepina
- Idiopática
Psicógena:- Esquizofrenia- Síndromes obsesivo-compulsivos
22Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Nefrogénica
Defecto en la acción de la ADH: “resistencia a ADH”● Excreción gran volumen
orina diluida● Polidipsia compensadora● ↑ ADH plasma
Etiología:● Familiares:
– Desde nacimiento● Adquiridas
– Litio» Poliuria: 20 %» 30 % subclínico
– Hipercalcemia– Hipokaliemia
.
- Fármacos:Litio, demeclociclina, anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino, rifampicina
- Idiopática
- Infiltración:Amiliodosis
- Neoplasias:Sarcoma
- Granulomas:Sarcoidosis
- Vasculares:Necrosis tubular
- Mecánicas:Postobstructiva
- Metabólicas:Hipokaliemia, hipercalcemia, hipercalciuria
2. Adquiridas
- Recesivo ligado a Xgen receptor V2 vasopresina
- Autosómico recesivogen acuaporina 2
- Autosómico dominantegen acuaporina 2
1. Genéticas
23Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: diagnóstico diferencialAntecedentes personales/familiaresIngesta de fármacosForma de presentación● Primeras semanas de vida● Inicio súbito: característico idiopática
Determinaciones:● Glucemia● Volumen orina● Osmolalidad y creatinina en orina de
24 h ad libitum● Osmolalidad y Na+ plasma
–Suele ser normal● ADH basal
RMI:● Hiperintensidad T1
24Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida: pruebas funcionalesDeprivación hídrica nocturna● Sospecha baja● Medir osmolalidado
Test de deprivación de agua● De día, sin restricción
previa● Monitorización horaria● Osmolpl > 288● Osmolo > 600
Infusión de suero salino hipertónico 3 %● Determinar incremento de
ADH
–Osmolpl > 304● Evaluación de la sed
25Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida central: Tratamiento
Elección: Desmopresina● Análogo sintético: DDAVP
• No efecto V1
• Resistencia degradación
● Vía: parenteral, nasal, oral
– Minirin® 4mcg/ml vp
– Minurin®:• Aerosol intranasal
• Gotas intranasales
• Comprimidos 0’1, 0’2 mg
• Dosis individualizada
• Cada 8 – 12 h
• Beber sólo si sed• Intoxicación acuosa
• Cuantificar diuresis e ingesta• Niños
26Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida central: Tratamiento
Clorpropamida:● Efecto:
– Potencia efecto tubular de ADH
– Efecto directo V2 ?● Dosis 250 – 500 mg/día● No efecto en:
– Sanos– Polidipsia primaria– DI nefrogénica
● ↓ efecto si sobrehidratación● Hipoglicemias● Flushing con etanol
.
Tiazidas● Efecto paradójico en
todas las formas de DI
Clofibrato● Incrementa la liberación
de ADH ?
Carbamacepina● Potencia el efecto
tubular de la ADH
27Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Gestacional: Tratamiento
Desmopresina● Más resistente
vasopresinasas● Dosis similar a no
gestantes● No efectos uterotónicos● No conocida teratogenia● Discontinuar 4 – 6
semanas tras parto● Sí lactancia
.
Resto de fármacos contraindicados:● Posible teratogenia● No en lactancia
28Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Polidipsia Primaria: Tratamiento
Neurolépticos: ineficacesNo existen F para inhibir la sed anómala en dipsogénicos
Restricción hídrica: “Reeducación del paciente”● “Lo ideal”● Aumenta la sed
Desmopresina:● Intoxicación acuosa → Hiponatremia● Dipsogénicos: dosis exclusivamente nocturna
–Evitar la nicturia
• .
29Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Diabetes Insípida Nefrogénica: Tratamiento
Formas secundarias:● Eliminar la causa● Daño irreversible
–LitioFormas primarias:● Restringir en Na+ dieta● Restringir las proteínas● Diuréticos:
• Ameride®:– Hidroclorotiacida
– Amiloride● Inhibidores
prostaglandinas
–Indometacina
Tiacida: ↓ reabsorción Naen segmento dilutor nefrona● Contracción volumen
extracelular● ↑ reabsorción agua túbulo
proximalHiperaldosteronismosecundario● Hipokaliemia
30Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Deficiencia de sed
Hipernatremia adípsica:● Deshidratación hipertónica
severa –Crónica–Recurrente
● Hipogenesia o destrucción del sistema osmorregulador
● Respuesta normal ADH a estímulos no osmóticos
● Hiperaldosteronismosecundario
–Hipokaliemia● Tto: educar al paciente en
ingesta adecuada de agua
● .
- Idiopático
- Hidrocefalia, quistes, degenerativo
- Depresión psicótica
- Trauma:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria
- Granulomas:Neurosarcoidosis, histiocitosis
- Tumores:Primarios
CFGPinealoma, germinomaGlioma, meningioma
Metastásicos: pulmón, mama
- Vascular:Obstrucción de la comunicante anterior
3. Adquiridas:
2. Congénita:- Microcefalia- Malformaciones línea media (septum, cuerpo calloso)
1. Genética:- Autosómico recesivo: Sd. Schinzel-Giedion
31Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Síndrome de secreción inadecuada de ADH
Exceso de producción ADH● ↓ excreción agua
Descartar● Insuficiencia
suprarrenal● Hipotiroidismo
Clínica: hiponatremia(intoxicación acuosa)● Asintomático – grave● Anorexia● Confusión, aletargamiento● Debilidad● Náuseas● Convulsiones● Coma● Muerte
Velocidad de instauración● Aguda● Crónica
32Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Etiología
- Infecciones:Neumonía: vírica o bacterianaAbscesos cerebrales o pulmonaresAspergilosisTBC cerebral o pulmonarMeningitis: vírica o bacterianaEncefalitis
- TCE:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria
3. Adquiridas: EUTÓPICA
- Neoplasias:Carcinomas:
BronquioDuodenaPáncreasPróstataOvarioVejiga, ureter
TimomaMesoteliomaGangliogliomaSarcoma EwingTimoma
2. Adquiridas: ECTÓPICA
- Malformaciones:Agenesia del cuerpo callosoOtros defectos línea media: paladar/labio leporino
1. Congénitas: EUTÓPICA 3. Adquiridas: EUTÓPICA (continuación)
- Fármacos:Vasopresina o DDAVPOxitocina (altas dosis)VincristinaCarbamacepinaNicotinaFenotiacinasCiclofosfamidaAntidepresivos tricíclicosIMAOInhibidores de la recaptación de serotonina
- Pulmonar:AsmaNeumotóraxRespiración con presión positiva
- Metabólica:Porfiria aguda intermitente
- Neurológica:Sd. Guillain-BarréEsclerosis múltipleDelirium tremensELAHidrocefaliaPsicosis
- Vascular:AVCTrombosis seno cavernoso
33Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Diagnóstico
Analítica sangre/orina● Hiponatremia ≤ 130● Hipoosmolalidad plasma
< 275● Osmolalidado > 100● Na+
o > 40 meq/L● Equilibrio ácido-base
Normal
● Niveles de ADH inadecuados
● ↓↓ Renina-Angiotensina-Aldosterona
● ↑ Péptido Natriurético Atrial
Sobrecarga oral de agua:● Administración de agua
para frenar la ADH– 20 mL/Kg en 30’
● No hacer si:– Osmolpl < 270– Na+ < 128
● Respuesta normal:
• 4 h: – Eliminación > 80 %– ADH indetectable
• 5 h: – Eliminación > 90 %– Osmolpl ↓ 5
mosmol/Kg– Osmolo < 100
34Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
SIADH: Tratamiento
Agudo:Según gravedad hiponatremia
● Restricción hídrica– De elección en leves
● Salino hipertónico 3 %● Furosemida
● Corrección < 10 meq/L cada 24 h
● Mielinolísis
● .
Crónico
● Restricción hídrica < 500 mL/día
● Dieta rica en sal y proteínas
● Butorfanol● Carbonato de litio● Demeclociclina
(antagoniza el efecto ADH)● Fludrocortisona
● Antagonistas del receptor de la vasopresina
– Conivaptan» Parenteral
Eliminar la causa si se conoce
35Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Déficit de oxitocina: clínica
Asintomático en humanos●Mujeres con panhipopituitarismo
pueden tener un parto espontáneo normal