UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

DATOS DE FILIACIÓN

• Sexo: Masculino• Edad: 62 años• Grupo Étnico: Mestizo• Instrucción: Primaria• Tipo de Sangre: O+• Ciudad de Nacimiento: Ibarra• Ciudad de Residencia: Santo Domingo• Estado Civil: Viudo• Ocupación: Ganadero

ANTECEDENTES

• APP: No refiere, No alergias• AQX: No refiere• APF: No refiere

MOTIVO DE CONSULTA

DIFICULTAD MICCIONAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que presenta molestias urinarias (ardor al orinar, disminución del chorro, polaquiuria y nicturia), de larga data, agudizándose hace aproximadamente 7 meses, por lo que acude a Subcentro de Salud Santo Domingo, en donde le prescriben medicación (que no recuerda) y además le informaron que se trababa de un problema prostático que requería de cirugía, razón por la cual 3 meses después el paciente acude a esta casa de salud.

• APP: No refiere• AQX: No Refiere• APF: No refiere

ANTECEDENTES

HABITOS: ALIMENTARIOS: 5/DIA MICCIONALES: 7/DIA DEFECATORIOS: 2/D TABACO: NEGATIVO ALCOHOL: NEGATIVO DROGAS: NEGATIVO

EXAMEN FÍSICO

• Signos Vitales: TA: 155/90 FC: 75x’ FR: 20x’ SatO2: 90% T: 36,5°C

• Paciente despierto consciente, afebril, hidratado, hemodinámicamente estable, conjuntivas rosadas, mucosas semi húmedas.

• Piel: Normoelástica, hidratada • Cabeza: Normocefálica • Ojos: Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz, escleras

anictéricas • Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentarias en buen

estado, lengua de aspecto normal

• Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías, movilidad conservada

• Tórax: Simétrico con expansibilidad conservada– corazón rítmico no soplos ni ruidos sobreañadidos. pulmones

con murmullo vesicular conservado no ruidos sobreañadidos.

• Abdomen: Suave depresible no doloroso , RHA+. • Extremidades: Simétricas, no edemas, pulsos distales

presentes, fuerza y sensibilidad conservadas.

• RIG: Dentro de parámetros normales, TR próstata de 50 gr, consistencia normal, no nódulos.

EXAMEN FISICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

07/08/2012 ECO: Vejiga pre – 167cc, post- 168,8cc; Próstata 40,6gr.

31/07/2012: PSA T: 4,30 PSA L: 0,931 > 20%SEROLOGICOS (-)EMO (-)UROCULTIVO (-)Q.S: UREA: 23,6 CREATININA: 0,78

EXAMENES PARA EL

DIAGNOSTICO• Biometría hemática• Química sanguínea• Antígeno prostático• Eco prostático transrectal

CISTOSCOPIA(13/NOV/2012)

PERMEABILIDAD URETRAL NORMALRESIDUO URINARIO: 600ccCAPACIDAD VESICAL: 400ccVEJIGA: Mucosa normal, no tumores, ni divertículos, trabectacion vesical grado IITRIGONO: NormalORIFICIOS URETERALES: OrtotópicosEYACULACION DE ORINA NORMAL

CUELLO VESICAL: Obstruido en un 80% por hipertrofia trilobar, vasos del cuello sangrantes al introducir cistoscopio

URETRA PROSTATICA: Obstruida en un 90% por hipertrofia trilobar

VERU MONTANUM: Normal, distancia cuello-veru 3cm

URETRA ANTERIOR: Sangrante permeable

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: HPB GRADO II (45 g)

RECOMENDACIONES: Prostatectomia abierta vs RTUP

EXÁMENES DE IMAGEN

ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL PROSTATICA

Próstata de 40.6gr, HPB II bastante homogénea , sin cambios al color, bordes capsulares algo irregulares, vesículas seminales normales.

Riñones de situación y orientación anatómicas normales, ecogenicidad ligeramente más alta.

INDICACIONES PRE-OPERATORIO

• 1. Dieta General• 2. Tamsulosina 0,4 mg VO (HS)• 3. CSV• 4. BH, QS, TP, TTP• 5. EMO + UROCULTIVO• 6. Nitrofurantoina 100mg vo c/12h

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Infección Urinaria• Estenosis de Uretra• Disfunciones miccionales neurogénicas (vejiga

urogénica).• Cancer de próstata.• Prostatitis aguda:

Procesos inflamatorios perivesicales e intravesicales. Disfunciones vesicales yatrogénicas. Litiasis urinaria yuxtavesical y patología del ureter en

esta localización.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Hipertrofia prostática Benigna

DEFINICIÓNConsiste en la hiperplasia de las células glandulares y estromales (fibroblastos) de la zona transicional prostática con proliferación variable de las fibras musculares lisas, que puede dar lugar a obstrucción de salida del flujo de orina a nivel del tracto urinario inferior.

EPIDEMIOLOGÍA• La hipertrofia benigna prostática es el tumor benigno más

común en el hombre.

• A los 60 años de edad un 50% de los varones presenta hallazgos microscópicos de hipertrofia benigna prostática y se dice que el 90% lo sufre a los 85 a los 85 años.

• A los 80 años no menos del 60% de los hombres presentan síntomas.

• Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con la HPB es baja y la presencia de complicaciones serias es infrecuente.

FISIOPATOLOGIA

HipertrofiaProstáticaBenigna

ETIOLOGIA

• Edad avanzada.• Aumento de estrógenos y de algunos

metabolitos de testosterona.• Aumento de la actividad de la 5 α-reductasa.• Otros factores de crecimiento (bFGF, TGF-B1,

TGF-B2, factor de crecimiento queratinocitico, factor del plasma testicular y epidídimario, NAFT ).

FACTORES:

FISIOPATOLOGIA

↓ niveles de testosterona en el

anciano

↑ receptores para la DHT

inducida por los estrógenos

↑ síntesis de DHT

↓ en la cantidad de la hormona

masculina circulante

Estimula la producción de

factores de crecimiento

celular

↑ tamaño de próstata

FISIOPATOLOGIA

Estrógenos, sinérgicamente con andrógenos, estimulan estroma

prostático, ↑ receptores de andrógenos favoreciendo

producción de DHT y colágeno; y alteran apoptosis.

Insulina influye en crecimiento glandular y ejerce efecto permisivo sobre acción

androgénica. Factores de crecimiento símil a la insulina

(IGF-I e IGF-II)

Prolactina induce número de sitios receptores de andrógenos y

promueve crecimiento, proliferación de las células

prostáticas en sinergismo con andrógenos.

Aumento del tamaño de la próstata

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS SINTOMAS IRRITATIVOS

Menos fuerza o interrupción del chorro

Urgencia

Dificultad para iniciar la micción Disuria

Goteo post miccional Nicturia

Sensación de vaciado incompleto Polaquiuria

Dolor hipogástrico Hematuria macro o microscópica

Ocasional incontinencia urinaria

International Prostate Symptom Score (I-PSS)1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga completamente después deorinar?

2. Durante el pasado mes, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado?

3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante una micción?

4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantar las ganas de orinar?5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha observado un chorro miccional débil?

6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que «esforzarse» o «apretar» para empezar a orinar?

7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la nochehasta el momento de levantarse por la mañana?

Si tuviese que pasar el resto de su vida con los síntoma urinarios que tiene en este momento ¿cómo se sentiría?

International Prostate Symptom Score (I-PSS)

Las posibles respuestas, y su puntuación, de la primera a la sexta pregunta:0 = Nunca.1 = Menos de una vez de cada 5.2 = Menos de la mitad de las veces.3 = La mitad de las veces.4 = Más de la mitad de las veces.5 = Siempre.

Las posibles respuestas, y su puntuación, para la séptima pregunta:0 = Ninguna.1 = Una vez.2 = Dos veces.3 = Tres veces4 = Cuatro veces.5 = Cinco o más veces.

La pregunta adicional, nos permite evaluar la interferencia de los síntomas urinarios sobre la calidad de vida del paciente, las posibles respuestas:0 = Excelente.1 = Bien.2 = Bastante bien.3 = Regular.4 = Bastante mal.5 = Mal.6 = Muy mal.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Paciente de 62 años con hiperplasia prostática benigna G II, con presencia de obstrucción uretral y del cuello vesical por hipertrofia trilobar al cual se le programa cirugía tipo RTUP.

OBJETIVOS TERAPEÚTICOS

1. Evitar la retención vesical.

2. Mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo la sintomatología.

3. Descartar la posibilidad de lesión cancerosa.

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO P

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- En pacientes que presentan retención urinaria se debe colocar un catéter

urinario en tanto se les atiende en el nivel especializado.

- Evitar el alcohol y la cafeína.

- No beber cantidades excesivas de líquidos de una sola vez, especialmente

al acostarse.

- Hacer ejercicios regularmente.

- Reducir el estrés, el nerviosismo y la tensión.

Tratamiento Farmacológico Tratamiento

Quirúrgico

PERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

Bloqueante a-adrenérgico que se utiliza para el tto de la HTA y de la HPBinterfiere con el metabolismo de los lípidos, reduciendo niveles de CT, LDLs y VLDS, sin modificar los niveles de los triglicéridos y de las HDLs.* se absorbe casi en su totalidad con un mínimo efecto de primer paso.*Los niveles plasmáticos máX. se alcanzan al cabo de 1 h. y luego descienden con una Vm plasmática de 12 h.*Se metaboliza en el hígado generando un metabolito activo y tres inactivos.*Se excreta orina (40%) y en heces (60%). Solo el 10% de la terazosina administrada se excreta como tal por vía renal

*Hipotensión acusada, especialmente hipotensión postural y síncope, asociado con la administración de la primera.* Sistémicos: astenia, dolor de cabeza*Edema periferico, aumento de peso , nauseas* Sistema respiratorio: Disnea, congestión nasal, rinitis*Impotencia, eyaculación retrógrada producida por la relajación del cuello de la vejiga

*Hipersensibilidad al fármaco*Precaución enfermos con angina pectoris*Riesgo en el embarazo (Categoria C)

TERAZOCINA

Perfil farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia Costo* Se fija competitivamente a los receptores a1-adrenérgicos del sistema nervioso simpático. Ocasiona una vasodilatación periférica, reduciendo las resistencias vasculares y la presión arterial.

• Se absorbe bastante bien, siendo su biodisponibilidad del 65% aproximadamente

• Los efectos hipotensores se observan a las 2 h, siendo máximos a las 5-6 horas y duran al menos 24 horas

• Se metaboliza en el hígado, siendo la mayor parte de la dosis eliminada en las heces y tan sólo el 9% en la orina..

*Hipotensión ortostática que puede acabar en un síncope

* Disnea, palpitaciones, cefaleas, edema periférico y taquicardia ( menos frecuentes)

*Precaución en pacientes con disfunción hepática , insuficiencia renal

* Riesgo durante el embarazo ( clase B)

*No se recomienda su empleo durante la lactancia.

DOXAZOCINA

PERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

Es un bloqueador selectivo alfa-1, La menor afinidad por los receptores alfa-1B, situados en los vasos sanguíneos, le confiere una mayor seguridad cardiovascular.

Farmacocinética y Farmacodinamia*Tras la administración VO en ayunas, la absorción del fármaco es esencialmente casi completa (> 90%)*El tiempo necesario para alcanzar las concentraciones máx.. es de 4 - 5 horas en ayunas y de 6 - 7 horas cuando se administra con alimentos.*Se une a las proteínas séricas (94% a 99%)* Se metabolizada por enzimas del citocromo P450 en el hígado y menos del 10% de la dosis se excreta en la orina

* Mayor frecuencia de hipotensión ortostática caracterizada por mareos, vértigo e hipotensión.*En pacientes con alergia a la sulfamidas, la tamsulosina puede ocasionar una reacción alérgica. * erupciones cutáneas, urticaria, prurito, y angioedema. * Raramente priapismo.

*Hipersensibilidad al fármaco o cualquier componente de su formulación

*Riesgo en el embarazo ( categoría B)

TAMSULOSINA

PERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

Derivado de la quinazolina, activo por vía oral. Es un antagonista selectivo de los receptores a1-adrenérgicos postsinápticos. Disminuye la obstrucción intravesical a través de su acción directa sobre el músculo liso prostático, disminuyendo la resistencia al flujo vesical.Farmacocinética y FarmacodinamiaDe liberacion inmediata: buena absorcion, biodisponibilidad media del 64%; concentración plasmática máxima:en 1,5 h. (varía desde 0,5 - 6 horas). La cinética con el rango. Eliminación en voluntarios sanos, semivida terminal de 4,8 horas. La unión a proteínas plasmáticas:90%. Metabolizada por el hígado y el 11% del compuesto original se excreta como producto inalterado por la orina. La mayoría de los metabolitos, que son inactivos, se excretan por las heces (75 al 91%).

Astenia, malestar ; náusea, dolor abdominal, diarrea, sequedad de boca; desfallecimiento/mareo, cefalea, vértigo, hipotensión (postural).Precaución en I.R., inicial 2,5 mg/12 h. Comp. liberación prolongada: contraindicado I.R. grave. Precaución en I.R. leve-moderada, iniciar 5 mg/noche e incrementar 5 mg/12 h.

Hipersensibilidad, antecedentes de hipotensión ortostática, asociación con otros alfa1 -bloqueantes, I.H. grave, I.R. grave.DOSIS:Comp. de liberación inmediata: 2,5 mg/8 h. Ancianos > 65 años, I.R. e hipertensos: 2,5 mg/12 h. I.H. leve a moderada: inicial 2,5 mg/día (noche) e incrementar a 2,5 mg/12 h.- Comp. de liberación prolongada: Ads.: 5 mg/12 h, administrar 1ª dosis por la noche ó 10 mg/24 h después de una comida. Máx. 10 mg/día. Ancianos > 65 años, I.R. e hipertensos: inicial 5 mg (por la noche) e incrementar a 5 mg/12 h.

ALFUZOSINA

Perfil farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia CostoFarmacodinamiaInhibidor competitivo de la enzima 5-alfa-reductasa de tipo II que transforma la testosterona en dihidrotestosterona,

Farmacocinética: *Se administra por VO, Una sola de dosis de 5 mg por vía oral reduce los niveles séricos de la dihidrotestosterona en un 70%, *Biodisponibilidad oscila entre el 63 y 65%, 90% del fármaco se une a las proteínas del plasma*Es metabolizada en el hígado al correspondiente ácido 17-carboxílico.*Eliminado en la orina y en las heces.

*Impotencia *Eyaculación anormal, disminución del volumen de eyaculación*Alteración de la función sexual.*Ginecomastia* Disuria, mareos, jaquecas, astenia, dolor abdominal, diarrea, rash

* No está indicada en las mujeres

* Riesgo en el embarazo ( categoría X)

*Contraindicada para su uso en niños.

FINASTERIDE

Perfil farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia CostoFarmacodinamiaInhibidor doble de la 5 alfa reductasa. Inhibe tanto a la isoenzima tipo 1 como a la tipo 2 de la 5 alfa reductasa, las cuales son responsables de la conversión de la testosterona a 5 alfa dihidrotestosterona (DHT).

Farmacocinética Y Farmacodinamia• Se administra VO en solución, como

una cápsula de gelatina blanda.• Biodisponibilidad absoluta en el

hombre es de 60%.• Alto grado de fijación a las

proteínas plasmáticas (>99.5%)• Se metaboliza a través de la

isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 humano, a 2 metabolitos monohidroxilados menores.

• Se excreta en las heces

* Incapacidad para tener o mantener una erección*Disminución del deseo sexual*Problemas con la eyaculación*Aumento del riesgo de cáncer de próstata

*Pctes con hipersensibilidad conocida a la dutasterida,

*Se contraindica en mujeres y niños

DUTASTERIDE

Los mecanismos propuestos de acción de los agentes fitoterapéuticos son :Efectos antiadrenergicos , la inhibición de la 5-alfa reductasa, antagonismo de los alfa adrenérgicos receptores, los efectos antiinflamatorios, y la inhibición de la proliferación celular prostática.

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

ALFA 1-ADRENERGICOS

+++ +++ ++ +++

INH.5-ALFA-REDUCTASA

++ ++ ++ ++

TERAPIA COMBINADA

+++ ++ ++ +

ANTIMUSCARINICOS ++ + + ++

FITOTERAPIA + ++ ++

MEDICAMENTO P

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

FINASTERIDE ++ ++ + ++

TAMSULOSINA +++ +++ +++ +++

RESECCIÓNTRASURETRAL DE PRÓSTATA

(TURP)Sus complicaciones:

eyaculación retrograda (73.4%), impotencia (13.6%), incontinencia urinaria (1%) y muerte (0.3% a los 30 días,

1.7% a los 90 días)..

PROSTATECTOMÍA ABIERTA Próstata muy grande (> 75 cm)

Complicaciones : sangrado, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, la eyaculación retrógrada, estenosis uretral, contractura del cuello vesical y la infección del tracto

urinario.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Incisión prostática transuretral (TUIP)

*Realiza mediante una cuchilla de electrocauterizacion para dividir las fibras cuello de la vejiga y la cápsula prostático en 1 o 2 sitios .*Agrandamiento de la próstata sólo un mínimo (menos de 30 cm) y los hombres más jóvenes.

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA (TURP) PROSTATECTOMIA ABIERTA

La cirugía mínimamente invasiva incluye varios tratamientos prometedores, como la : Resección con láser de holmio, y la vaporización con láser de luz verde.

RESECCIÓN MEDIANTE LÁSER HOLMIUM Permite la enucleación completa de la glándula de la próstata (como lo hace RPP) y es considerado como un serio contendiente para el estándar de oro para próstatas de gran tamaño (> 100 g).

ENDOPRÓTESIS PROSTÁTICAS*indicadas en pacientes de alto riesgo con retención urinaria recidivante*Las complicaciones son frecuentes: incrustación, infección urinaria o dolor crónico.

TERMOTERAPIA TRANSURETRAL CON MICROONDAS (TUMT)Utiliza el calor generado por una antena de microondas que pasa a través de la uretra para coagular el tejido prostático.Usado en pct. no aptos para la cirugía

PICOT

Población

Intervención

Comparación

Resultados

Tiempo

OBJETIVOS

Esta revisión sistemática evaluó la eficacia y efectos adversos de la tamsulosina versus

placebo o control activo.

Resultado primarios:

Mejoría en las puntuaciones de la escala de síntomas urológicos.

Resultados secundarios:

Medidas de flujo urinario (flujo urinario máximo y promedio), tamaño de la próstata y

efectos adversos asociados.

Se evaluó los resultados de acuerdo a: dosis; si tenían antecedentes de hipertensión;

eran > 65 años; o tenían un tamaño de próstata > 40 cc.

POBLACION

Catorce estudios que incluyeron 4.122 sujetos.La edad promedio de los sujetos era de 64 años.

TIPOS DE ESTUDIOSEnsayos clínicos aleatorios.

TIPOS DE PARTICIPANTES

Hombres con hiperplasia benigna de la próstata sintomática aleatorizados

con recibir tamsulosina en comparación con placebo, otras medicaciones o

intervenciones quirúrgicas 2) incluían resultados clínicos tales como escalas

de síntomas urológicos, o medidas urodinámicas y (3) tenían una duración

de tratamiento de 30 días o más.

INTERVENCIÓN

Comparación de la tamsulosina con placebo, tratamientos médicos, fitoterapéuticos o quirúrgicos para la HBP, con una duración del tratamiento de, al menos, 30 días.

Dosis usada de Tamsulosina fue de 0.2; 0.4; 0.8 mg.

COMPARACIÓN

1 Tamsulosina vs Placebo

2 Tamsulosina vs Alfuzosina

3 Tamsulosina vs Terazosina

4 Tamsulosina vs Permixon

5 Tamsulosina vs Finasteride

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES

Tamsulosina mejoró de leve a moderadamente los síntomas y flujo urinarios, en comparación con los que recibieron placebo .

La efectividad fue similar a la de otros alfa-antagonistas y aumentó solamente un poco con dosis más altas.

No se pudo determinar la efectividad a largo plazo ni la capacidad de reducir las complicaciones causadas por la progresión de la HBP.

En general, los efectos adversos fueron leves, pero su frecuencia, incluyendo los retiros, aumentó sustancialmente con dosis más altas que generalmente están disponibles para el tratamiento.

RECETA

GRACIAS