HipertensióN Portal
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Cirrosis hepática: cuadros posibles.
asintomático hipertensión portal
ascitisvárices sangrantes gastropatía de la HTP
encefalopatía porto general
peritonitis bacteriana espontánea síndrome hepatorenal
insuficiencia hepática
edema diátesis
hemorrágica etc
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HIPERTENSIÓN PORTAL
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Hipertensión portal: definición
Síndrome clínico frecuente, causado por un aumento patológico de la presión hidrostática en el sistema venoso portal.
Gradiente portocava normal: 1-5 mmHg. Hipertensión portal clínica: 12 mmHg o más.
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Hipertensión portal: importancia
• El más frecuente cuadro clínico consecuencia de la cirrosis hepática.
• Al dx de cirrosis el 50% ya tiene VE.
• Cirróticos que viven + de 10 años: 90% VE.
• Mortalidad de la 1a hemorragia x VE: 30%.
• Mortalidad del 2° episodio: 30%.(Bosch. Digestion1998;59:547)
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Tipos de hipertensión portal (Sleisenger II:1286)
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Hipertensión portal intrahepática
presinusoidal
sinusoidal
postsinusoidal
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Fisiopatología de la hipertensión portal
RESISTENCIA ^ FLUJO ^
intrahepática vasodilatación portal (esplácnica y general)
colateral hipervolemia
AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL
(Bosch. Digestion 1998;59:547)
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Anatomía del sistema portal (Rodés, p 463)
VENAS:
a- cardias. b- gástrica izq. c- PORTA. d- V M S. e- esplénica. g- empalizada. h- perforantes.
(radiografías por inyección vascular de gelatina de bario en cadáver)
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Anatomía del sistema portal (Rodés, pag 463)
a- zona gástrica. b- empalizada. c- perforante. d- troncal.
(radiografía por inyección vascular de gelatina de bario en cadáver)
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Venograma portal transhepático
(Sleisenger 2:1292)
vena coronaria
várices fúndicas
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Venograma portal transhepático
(Sleisenger vol 2:1292)
Se aprecia como de las várices fúndicas se forman las esofágicas.
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Hipertensión portal: cuadros clínicos 1- Hemorragia por VE o G rotas.
2- Gastropatía de la HTP.
3- Ascitis.
4- Encefalopatía hepática.
5- Hipoxemia arterial.
6- Alteraciones metabólicas.
7- Bacteriemia.
8- Hiperesplenismo.
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Determinantes de ruptura de las várices
1- Factores locales: tamaño/radio de la pared signos rojos.
2- Factores hemodinámicos: gradiente 12 mmHg. Volumen sanguineo
flujo por colaterales presión intrabdominal.
3- Gravedad de la hepatopatía (Child).
4- Otros: AINE ingesta continuada de alcohol
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Clasificación de Child-Pugh (NEJM 1988;319:983)
puntos 1 2 3
ascitis ausente ligera moderada
BT mg/Dl < 2 2-3 > 3
Albúmina g/Dl
> 3.5 2.8-3.5 < 2.8
TP INR < 1.7 1.8-2.3 > 2.3
encefalopatía ausente grado 1-2 grado 3-4
sobrevida % suma de puntos - - - 1 - 2años Grado A – 5-6 - - - 100 – 100 B - 7-9 - - - 80 - 60 C – 10-15 - - - 45 - 35
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Diagnóstico de la hipertensión portal
• Clínico: Red venosa, ascitis, esplenomegalia, hemorragia. En paciente cirrótico.
• Indirecto: Plaquetas debajo de 80mil, esplenomegalia (clínica, rx, us).
• Radiológico: esofagograma, esplenoportografía, fase venosa de arteriografía.
• Endoscópico.• Quirúrgico.
Medición directa de la presión portal
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Estudio y control del tratamiento médico de la hipertensión portal. Medición del gradiente de presión libre y en cuña.
El objetivo es mantener el gradiente < 10 mmHg
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Esplenomegalia
Dudosa ascitis
¿hígado pequeño?
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Estómago desplazado por el hígado.
Ascitis.
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Esofagograma con bario.
Várices grandes
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Esplenoportografía (percutánea)
Aguja en el bazo
Várices gastroesofágicas
Escasa circulación hepática
Colaterales de fuga
porta
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Várices esofágicas grandes sangrantes (fotos videoendoscópicas)
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Várices esofágicas: objetivos terapéuticos
1- Evitar su aparición
2- Prevenir la primera hemorragia
3- Controlar la hemorragia activa
4- Prevenir la recurrencia
Es decir,Eliminar las
Várices.
NO
BEBER
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Hipertensión portal: medicamentos hipervolemia: diuréticos: espironolactona
furosemida
^ del gasto cardíaco: simpaticolíticos bloqueo beta
vasodilatación: vasoconstrictores: vasopresina arteriolar somatostatina
esplácnica bloqueo beta
venoconstricción: vasodilatadores: nitritos
^ de flujo variceal: ^ tono EEI: metoclopramida cisaprida
Y SUSANÁLOGOS,
PARA HACTIVA
SÓLO NO SELECTIVOS:PROPRANOLOL
NADOLOL, PARAPREVENCIÓN
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várices esofágicas grandes
¿contraindicación para beta bloqueadores?
NO SI
nadolol o propranolol
¿intolerancia? SI
NO GPVH 1-3 m
¿ - 12mmHg o 20%? NO
SI
CONTINUAR BETABLOQUEADORES
LIGADURAENDOSCÓPICA
GPVH BASAL
PROFILAXIS PRIMARIA (Kamath, CGH 2005;3:90-93)
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Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva
• Hipovolemia: Mantener la Hb @ 9-10 g. Mantener la diuresis arriba de 50
ml/h.
• Hematológicas: Reemplazar sangre con paquete. Concentrado de plaquetas si <
50,000. Plasma fresco helado si coagulopatía importante.
• Sepsis: hemocultivos, paracentesis. Antibióticos profilácticos (cefalosporinas 3a, quinolona po).
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¿se debe usar antibióticos? (Bernard y cols. Hepatology 1999;;29:1655)
Rimola 85 - - - - - - - - - -
Soriano 92 - - - - - - - - - -
Blaise 94 - - - - - - - - - - -
Pauwels 96 - - - - - - - - - -
Hsieh 98 - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - -
0.0908, p= 0.0042
DIFERENCIA EN RIESGO -1 0 0.1 0.2 0.3 0.4
MEJOR SIN MEJOR CON ANTIBIÓTICOS
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Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva
• Electrólitos: En OH: hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Hipocalcemia si mucha sangre.
• Encefalopatía: En OH, tiamina. Abstinencia. Lactulosa, PEG, para limpiar el TD de sangre.
• Cardiopulmonar: Vigilancia de la vía aerea. Cuidado con hipervolemia.
• Función renal: Vigilar diuresis y creatinina. Técnica aséptica si sonda vesical.
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Várices esofágicos sangrantes
Principios terapéuticos1- Reducir la presión portal: medicamentos
tips libramiento quirúrgico.
2- Obliterar las várices: sonda S-B escleroterapia/ligadura
endoscópica tratamiento quirúrgico.
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Prevención de la hemorragia recurrente (Mihas y Sanyal. GE 2004;127:623)
HEMORRAGIA ACTIVA (tratamiento endoscópico + fármacos)
cede la hemorragia
CHILD A CHILD B o CCirugía vs endoscópico endoscópico + bloqueo beta vs farmacológico
Cirugía vs tips si resangra tips si resangra
TRASPLANTE
SONDA DESENGSTAKEN,
¡TERAPIAINTENSIVA!
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Tratamiento endoscópico de las várices esofágicas (escleroterapia)
![Page 34: HipertensióN Portal](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062514/5580760cd8b42a925c8b4fed/html5/thumbnails/34.jpg)