Hipertensión arterial y embarazo

Dra. Angélica Martínez

Hospital Angeles Pedregal

Hipertensión arterial y embarazo

Dra. Angélica Martínez

Hospital Angeles del Pedregal

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

* Aumento de la volemia

* Aumento del volumen minuto

* Disminución de la resistencia vascular sistémica

* Disminución de la resistencia vascular pulmonar

Reducción de la presión arterial

HTA en el embarazo

Morbimortalidad

materna

fetal

neonatal

HTA en el embarazo

La hipertensión arterial complica al 10% de los embarazos

Aumenta la morbimortalidad fetal ( prematuridad , retardo del

crecimiento intrauterino , abruptio placentae )

Aumenta la morbimortalidad materna ( eclampsia , hemorragia

cerebral , falla multiorgánica , HELLP ,CID, muerte )

HTA en el embarazo

* HTA preexistente ( Crónica )

* HTA gestacional

* HTA preexistente + HTA gestacional sobreimpuesta, con

proteinuria (Preeclampsia) o Eclampsia

* Preeclampsia/Eclampsia

HTA : Criterios diagnósticos en el embarazo

* Aumento de TAS >o= 30 mmHg

* Aumento de TAD >o= 15 mmHg

* TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

Factors to consider when selecting an antihypertensive agent for management of hypertension in pregnancy

Efficacy

Familiarity and experience with the drug

Knowledge of doses and interactions with the drug

Fetal and maternal adverse effects

Effect on utero-placental blood flow

Onset of action

Duration of action

Ease of administration

Agents to avoid [rationale]:

ACE inhibitors (particularly in second and third trimesters) [characteristic fetopathy]

Angiotensin II receptor antagonists (particularly in second and third trimesters) [potential risk of characteristic fetopathy]

Atenolol (particularly long term use beginning in early pregnancy) [concerns about increased risk of 'small for gestational age' infant] hypertension, but initial parenteral drug therapy may be

needed to obtain rapid control in women with severe hypertension. [1]

Suggested dosages of commonly used antihypertensive medications in pregnancy

Drug Starting dosage Maximum dosage

Severe hypertensionb

Hydralazinec 5-10mg IV/IM every 30 min or infusion of 0.5-1 mg/h 10mg IV/IM every 30 min

Labetalol 5-20mg IV every 30 min or infusion of 1-2 mg/min 80mg IV every 30 min

Short-acting nifedipine 5-10mg PO every 30 min 10mg PO every 30 min

Mild to moderate hypertension

Methyldopa 750mg PO loading dose, then 250-500mg PO bid 2000 mg/day in up to 4 doses

Labetalol 100-200mg PO bid 1200 mg/day in up to 4 doses

Hydralazine 10mg PO qid 200 mg/day in up to 4 doses

Long-acting nifedipine 20-30mg PO od 120 mg/day in 1 dose

Fármacos orales para el inicio del tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo

( Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial )

* Alfa Metil Dopa 500-2000 mg/día

* Atenolol 25-100 mg/día

* Labetalol 400-1200 mg/día

* Nifedipina de acción retardada 30-60 mg/día

* Hidralazina 50-200 mg/día

SINDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs

* Vasoespasmo generalizado

* Disfunción endotelial

* Activación de la coagulación

* Alteraciones humorales ( TA , volemia )

* Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

* Aumento de la resistencia vascular sistémica

* Aumento de la resistencia vascular pulmonar

* Volemia normal o disminuída

* Función ventricular comportamiento variable

Aumento de la presión arterial

Remodelado

concéntrico

Hipertrofia

excéntrica

Alteración

diastólica

Preeclampsia : etiopatogenia

# Etiología desconocida

# Desequilibrio vasodilatación - vasoconstricción

# Isquemia e hipoxia placentaria

# Falla en la invasión de arterias espiraladas por el trofoblasto

# Disfunción endotelial ( activación y agregación plaquetaria ,

coagulopatía , vasoespasmo , trombosis )

# Estrés oxidativo

# Alteración TXA2 / PGI2

La preeclampsia podría deberse a una invasión

trofoblástica anormal mediada inmunológicamente que

lleva a la formación de una placenta en la cual las arterias

espiraladas uterinas fallan en el afinamiento normal fuera

de las paredes musculares que permiten la buena perfusión

de la placenta

Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy induced hypertension. Lancet. 1993;341:1447–1454.

Preeclampsia : Factores de riesgo

1. Primigesta

2. Edad mayor de 40 años

3. Historia familiar de preeclampsia

4. Hipertensión arterial crónica

5. Insuficiencia renal crónica

6. Síndrome antifosfolipídico

7. Diabetes mellitus

8. Gestación múltiple

9.Obesidad

10.Embarazo por fertilización asistida

11.Aborto espontáneo

Controles de laboratorio en pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia al inicio y 20-28-32-36

semanasHemograma

Glucemia

Urea

Creatinina

Acido úrico

Hepatograma

Ionograma

Orina completa

Proteinuria de 24 hs

Journal of hypertension 2001 , Vol 6 , No 2

Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial.

Preeclampsia

pablospada@hotmail.com

Siglo XVII.Paris. 50% mortalidad materna

Siglo XVIII. Venosección y sangría para ¨generar una pérdida copiosa de sangre y evitar una opresión fatal del cerebro o extravasación de sangre en la calota ¨

Siglo XIX. Acelerar el parto como tratamiento de elección

1839. Eclampsia se relaciona con albuminuria

1897. Eclampsia se relaciona con hipertensión

1929. Chicago.Sulfato de magnesio IM reduce la mortalidad de 36 a 7%

UN POCO DE HISTORIA

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ECLAMPSIA

* Convulsiones o estado postictal 100%

* Cefalea 80%

* Edema generalizado 50%

* Disturbios visuales 40%

* Dolor abdominal con náuseas 20%

* Amnesia u otros cambios del estado mental

HALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO

* TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg

* Taquicardia * Oligura o anuria

* Taquipnea * Dolor en hipocondrio derecho

* Rales * Edemas generalizados

* Cambios mentales * Pequeña altura fúndica para la edad gesta

* Hiperreflexia cional

* Clonus * Aprehensión

* Edema de papila

Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial

El laboratorio en la preeclampsia/eclampsia

Anemia , hemolítica microangiopática , dilucional

Trombocitopenia < 100.000/mm3 ( HELLP )

Creatinina aumentada ( disminución del volumen intravascular

y la tasa de filtrado glomerular )

Hipoglucemia , hiperglucemia convulsiones , cambios del

estado mental

Hepatograma injuria hepatocelular

HELLP

Coagulograma , PDF , fibrinógeno

Acido úrico aumentado , T4 aumentada

Orina : Proteinuria > 300 mg/24 hs o > 1 g/L

Gonadotrofina coriónica humana positiva

Criterios diagnósticos de preeclampsia severa

* TAS > 160 mmHg y TAD > 110 mmHg

* Proteinuria > 5g/24 hs

* Oliguria (< 500ml/24 hs )

* Creatinina > 1,2 mg/dl

* Alteraciones neurológicas o visuales

* Hemólisis microangiopática

* Convulsiones ( eclampsia )

* Edema agudo de pulmón

* Trombocitopenia (100.000/mm3)

* Elevación de enzimas hepáticas

* RCIU u oligohidramnios

* Dolor en cuadrante superior derecho

H emolysis

E levated

L iver enzymes

L ow

P latelets

Complicaciones cerebrales en la preeclampsia

Hematoma

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragias petequiales

Vasoespasmo

Isquemia

Edema

Manejo de la preeclampsia

# Hospitalización

# Reposo en cama

# Manejo de los líquidos y medio interno

# Profilaxis de convulsiones

# Control de TA

# Tratamiento de las complicaciones

# Conducta obstétrica

pablospada@hotmail.com

¨There is nothing either more difficult, or more mysterious, than the etiology of puerperal convulsions¨

John Burns , Glasgow , Scotland , 1832

Rol del sulfato de magnesio en la preeclampsia :

* Estabilizante de membranas

* Relajante del músculo liso ( vasodilatación de pequeños vasos )

* Bloqueo neuromuscular

* Depresión de la descarga cortical cerebral

TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

* CLONIDINA 0,90 mg en 500 ml DA 5%

* HIDRALAZINA 5 mg IV , luego 5 a 10 mg IV cada 20 minutos

* LABETALOL 20 a 40 mg IV que pueden repetirse cada 10-15

minutos según respuesta y hasta un máximo de 220 mg

* NIFEDIPINA 10 mg que se pueden repetir a los 30 minutos ,

luego 10 a 20 mg cada 2 a 6 horas

* NITROPRUSIATO DE SODIO 0,25 a 8 ucgr / Kg / Min

Consenso Latinoamericano sobre hipertensión arterialIndicaciones de hospitalización , derivación o terminación de la gestación en embarazadas con hipertensión

Hospitalización Derivación Terminación de la gestación

Eclampsia Cualquier paciente con criterios de Eclampsia

Emergencia hipertensiva hospitalización y feto < 34 semanas Sme.HELLP

Sme.HELLP debe ser derivado en lo posible a un HTA no controlada

TAD > 110 mmHg centro de mayor complejidad con Preeclampsia grave con

TAD> 100 mmHg c/tto apoyo neonatológico deterioro progresivo de la

Proteinuria> 1g/24hs función renal, cardíaca o

Retardo de crecimiento intrauterino (RCI) hepática.

Imposibilidad de realizar reposo o RCI con deterioro de la

acudir a los controles vitalidad fetal , doppler

patológico o ambosJournal of Hypertension 2001, Vol 6, No.2

Indicaciones de inducción del parto

HTA gestacional y proteinuria

+

Alteraciones visuales

Anormalidades de la coagulación

Distrés fetal

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

1) Gesta > 36 semanas

2) Daño renal progresivo , proteinuria persistente , sme nefrótico , elevación de creatinina , oliguria

3) Daño hepático progresivo con dolor epigástrico o en hipocondrio derecho , aumento de las transaminasas ,sospecha de isquemia o hematoma subcapsular

4) Sospecha de desprendimiento placentario

5) Síndrome HELLP

6) TA incontrolable

7) Encefalopatía

8) Signos de eclampsismo : hiperreflexia , excitación psicomotriz , trastornos de la conciencia , cefalea , epigastralgia , trastornos visuales

9) Eclampsia

BIENESTAR FETAL

Cardiotocografía Perfil biofísicoLíquido

amniótico

Vitalidadfetal

Madurezpulmonar

Eco-dopplerfetal

Evolución fetal adversa

Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentilo 10-5 )

Oligoamnios

Falta de reactividad fetal

Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

MUCHAS GRACIAS