Hipertensión Arterial Definición y Diagnóstico · Hipertensión Arterial y Daño de Órganos...
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Internista Nefrólogo, Fundación Cardioinfantil
Profesor Titular de Medicina U. Javeriana y U. del Rosario
Profesor Clínico Principal U. de la Sabana
Ex presidente ACMI y Asociación Colombiana de Nefrología
Hipertensión Arterial
Definición y Diagnóstico
Roberto D’Achiardi Rey, MD.FACP.
Simposio FCI Merck Colombia, Bogotá noviembre 20 de 2.013
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922
LA: 13% de las muertes son atribuídas a HTA
Epidemiología de la HTA en Latinoamérica
Prevalencia de la Hipertensión Arterial
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
En diversos países de Latinoamérica la prevalencia de la
Hipertensión Arterial se ha calculado entre 22.8 y 32.4 %
Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922
En Colombia la prevalencia de la Hipertensión Arterial
se ha calculado en 23 %
Mancia G., Grassi G. J Hypertension. 2002.
ALLHAT 1
HOPE
PROGRESS
CAPPP INSIGHT
NORDIL
HOT
STONE
STOP-2
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200 PAS PAD mmHg mmHg
LIFE
ALLHAT 2
ANBP2
INVEST
SCOPE
Basal Tratado Basal Tratado
PAD
Control de Presión Arterial en Investigación
“ Regla de las Mitades ”
La mitad han sido diagnosticados
La mitad de los diagnosticados
está en tratamiento
Sólo la mitad de los tratados tiene
control adecuado
Control : 12.5 %
WHO-ISH, 1999.
Control de Presión Arterial en el Mundo
La mitad de los hipertensos están
diagnosticados
Control : 15 %
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
Definición de la Hipertensión Arterial
• Elevación sostenida de las cifras de
presión arterial:
• Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg
• Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg
Presión
Arterial Normotenso Hipertenso
A mayor PA Mayor riesgo cardiovascular
> 20 mm hg PAS
> 10 mm hg PAD
Doble riesgo
de eventos
cardio cerebro
vasculares
Lancet 2002; 360: 1903
> 115 /75
≥ 140 / 90
Definición de la Hipertensión Arterial
Por relevancia de la Curva J, sería
recomendable:
“No bajar la PA a < 120/70 mm Hg”
en pacientes de alto riesgo, limitando el
descenso tensional en circunstancias
especiales.
(Mancia - 09)
Estudios INVEST – ONTARGET – VALUE - TNT
HTA: Límite Inferior de Presión Arterial
Mancia 2009
Normal <120 y < 80
Pre hipertensión 120 - 139 ó 80 - 89
HTA Estado 1 > 140 -159 ó > 90 - 99
HTA Estado 2 > 160 ó > 100
Clasificación PA PAS mmHg PAD mmHg
Clasificación de la HTA: JNC 7
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Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
Diagnóstico de la HTA en el Consultorio
• Presión arterial diastólica > 90 mm Hg
• Presión arterial sistólica > 140 mm Hg
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Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
Monitoreo Ambulatorio de PA - I -
Para precisar diagnóstico:
Hipertensión de bata blanca
Hipertensión enmascarada
Hipertensión refractaria
Hipertensión secundaria
Carga hipertensiva
Variabilidad de PA (Dip - Surge - Variabilidad)
Optimización del Tratamiento
Control efectivo de la PA durante 24 horas
• Detección de hipotensión ortostática (ancianos)
• Presión de pulso (Hipertensión sistólica)
• Frecuencia cardiaca (Disfunción autonómica)
• Mayor correlación con daño a órgano blanco
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial II
Diagnóstico HTA con MAPA - Guías Colombianas 2013
Guías Hipertensión Arterial Primaria Colombia 2013
PAS mmHg PAD mmHg
Clínica / Consulta ≥ 140 ≥ 90
MAPA 24 horas ≥ 130 ≥ 80
MAPA - Día ≥ 135 ≥ 85
MAPA - Noche ≥ 120 ≥ 70
AMPA (Casa) ≥ 135 ≥ 85
J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016
Presión Arterial Según Lugar de Medición
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
• Evaluar estilo de vida.
• Identificar los factores de riesgo.
• Establecer posibles causas de hipertensión.
• Identificar la presencia de daño a órgano blanco.
•IMC - Circunferencia de cintura.
•Auscultación carotidea, femoral y abdominal.
•Palpación del tiroides.
•Examen de corazón y pulmones.
•Masas abdominales.
•Pulsos.
Examen Físico y Toma de la Presión Arterial
Síntomas y Signos que Sugieren HTA Secundaria
• HTA nivel 3 o resistente.
• HTA < 20 y > 55 años.
• Agravamiento HTA previamente controlada.
• Hematuria, proteinuria y elevación de creatinina.
• Soplos abdominales
• Enfermedad vascular ateroesclerótica generalizada
• Hipokalemia de causa no clara
• Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso.
CLatHA
• Aspectos generales
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• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
Exámenes Paraclínicos de Rutina
Uroanálisis
Glucemia enayunas
Hemoglobina y hematocrito
Potasio
Sodio
Ácido úrico
Creatinina y Filtración glomerular estimada
Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
Electrocardiograma
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219
• Prueba opcional JNC 7
• HTA riesgo ERC
• Prevalencia: 5 al 37%
• con la edad y severidad de la HTA
• Correlación entre PA (consultorio) y MA ?
• Correlación entre MA y MAPA (84%)
• HTA – DM “non dippers”> MA > daño renal
• DM + HTA: mayor paso de normo a MA
Microalbuminuria e Hipertensión
Patología C/vascular MA (+) MA (-)
E. Coronaria 74% 32.9%
E. Vascular periférica 44% 9%
Mortalidad 33% 2%
Lancet 1988;2:530-533
Microalbuminuria y Riesgo C/Vascular
Función Renal Calculada
Cockcroft Gault
Dep. creatinina CG = (140- edad) x peso
72 x creatinina sérica Mujeres x 0.85 / 1.73 m2
MDRD 4
Creatinina sola no es precisa
La CrCl sobreestima la FG en 19%- la FG sobreestima la FG en 16%.
FG MDRD 4 variables:
186.3 x (SCr) – 1.154 x edad – 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)/1.73
m2
**
Nephron 1976; 16 ( 1) 131 – 141 - Ann Intern Med 1999; 130:461-470
DC x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)
** * *
FG CKD EPI: 141* min (P / k,1) *max (P /k, 1 ) 0.993
(1159 si afroamericano) * (1.018 si mujer)
CKD EPI
* *** **
*** a – 1.209 Edad * Cr
Cr Cr
• Enfermedad cardíaca:
– Hipertrofia ventricular izquierda.
– Angina /infarto previo.
– Revascularización coronaria previa.
– Insuficiencia cardíaca.
• Evento cerebrovascular o isquémico transitorio.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedad arterial periférica.
• Retinopatía.
VII JNC
Hipertensión Arterial y Daño de Órganos Blanco
• Aspectos generales
• Definición y clasificación
• Diagnóstico
• Examen clínico
• Exámenes paraclínicos
• Estratificación de riesgo
Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta
• Detección daño orgánico: pruebas rutinarias - especiales : Guías
• Corazón:
- ECG: Estimado Novacode HVI: IMVI - HVI + BRI (LIFE)
Voltaje onda R se relaciona con MVI
- Ecocardiograma: Función normal y alteraciones geometría : HVI - IMVI
E. Retrospectivo - Griegos - Case J - PAMELA - Afroamericanos
- Vasos sanguíneos:
Grosor íntima - media de carótida (IMT) - placas
ELSA - Copenhagen - Japoneses
Dureza arterial y reflexión de onda - PA central/índice aumento *
Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV
J Hypertension 2009; 27: 2121 – 2158 y * J Hypertension 2009; 27:461 - 467
Riñón:
- Filtración glomerular estimada: < 60 cc / min (MDRD4)
Gubbio - Grecia - VALUE post hoc - ADVANCE diabéticos
- Microalbuminuria:
Gubbio - Copenhagen County - ADVANCE.
- Microalbuminuria + reducción FG: aumento RCV
Cardiovascular x 3.2 veces
Mortalidad C/vascular x 5.9 veces
Eventos renales x 22.2 veces
J Hypertension 2009; 27: 2121 - 2158
Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV
Resonancia nuclear magnética : cerebrovascular : 44 %
Corazón: 21% - riñón: 26 % (1), daño cognitivo (2) (no uso)
Alteraciones de pequeñas arterias: piel y retina (3-4)
Disfunción endotelial: valor pronóstico no claro.
Marcadores inflamatorios: E. Framingham NO mejora S/E (5)
“La inclusión de nuevas medidas de daño orgánico a la evaluación del
riesgo cardiovascular total , requiere no solo la demostración de la
importancia pronóstica, sino mejorar el poder de predicción de la
incidencia de eventos CV ” (6)
1 - Stroke 2009; 40:1229 - !236, 2- Hypertension 2009; 54: 233-248 – 3 J Hypertens 2007;25: 1021 – 1026,
4- Hypertension 2007; 50:623 – 629, -5- N Eng J Med 2006; 355: 2631 – 2639 6- J Hypertension 2009, 27:2121 - 2158
Medidas Adicionales de Daño Orgánico
• Género masculino
• Edad: hombres ≥ 55 años y mujeres ≥ 65 años
• Historia familiar enfermedad cardiovascular: hombre < 55 y mujer < 65 años
Tabaquismo
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura: Masc ≥ 102 Fem ≥ 88 cm
• Dislipidemia
• Glucemia pre 102 – 125 mg /dL – Test tolerancia a la glucosa anormal
Factores de RCV en HTA
Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219