High blood pressure is only one factor, albeit a very important one, in the genesis of...

8/9/2019 High blood pressure is only one factor, albeit a very important one, in the genesis of cardiovascular disease (CVD).

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SPECIAL SU P P L EM ENTSU P P L EM ENT SPECIAL S

Recommendations o f t h e Canadian ConsensusC o n f e r e n c e o n Non-pharm a c ol ogi c al Approaches t ot h e Management of High Blood Pressure,Mar. 21-23, 1989, Halifax, Nova S c o t i a *Arun C h o c k a l i n g a m , MS , P h D ; D a r l e n e A b b o t t , RN, M S c ; M a r t i n B a s s , MD, MSc, CCFP; R e n a l d o B a t t i s t a ,MD, MPH, S c D , C C F P , FRCPC; R o y C a m e r o n , MS, P h D ; J a c q u e s d e C h a m p l a i n , MD, PhD, FR C P C ;C . E d w a r d E v a n s ; MD, B S , MRCS, C C F P ; J o h n L a i d l a w , MD, P h D , FRCPC; B e t t y Lou L e e , B A ;L a w r e n c e L e i t e r , MD, CM, FRCPC; R i c h a r d L e s s a r d , MD, P h D , MP H, FRCPC; D a v i d M a c L e a n , MD,F H S c ; J a m e s N i s h i k a w a , MD, FRCPC; S i m o n R a b k i n , MD, P h D , FRCPC; C a r o l e T h i b a u d e a u , B S c ;D o r o t h y S t r a c h a n , MAFr s o m e t i m e t h e r o l e o f n o n p h a r m a c o l o g i cm a n a g e m e n t , a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n w i t hd r u g t r e a t m e n t , h a s b e e n c o n t r o v e r s i a l . Whens u c h c o n t r o v e r s i e s e x i s t a m o n g r e s e a r c h e r s t h e t a s ko f h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s i n p r o m o t i n g l i f e s t y l ec h a n g e s i n t h e c o m m u n i t y c a n b e d i f f i c u l t .

T o r e s o l v e s u c h c o n t r o v e r s i e s a n d a r r i v e a t ac o n s e n s u s t h e C a n a d i a n C o n s e n s u s C o n f e r e n c e o nN o n - P h a r m a c o l o g i c a l A p p r o a c h e s t o t h e M a n a g e -m e n t o f H i g h B l o o d P r e s s u r e w a s c o n v e n e d M a r . 2 1t o 2 3 , 1 9 8 9 , i n H a l i f a x , N S . A l a r g e b o d y o fl i t e r a t u r e o n t h e s e v e n m o s t d i s c u s s e d n o n p h a r -m a c o l o g i c a p p r o a c h e s w a s a s s e m b l e d b y e x p e r t s i ne a c h o f t h e t o p i c a r e a s . T h e s p e a k e r s p r e s e n t e dc u r r e n t k n o w l e d g e t o a p a n e l c o m p r i s i n g C a n a d i a ne x p e r t s f r o m d i s c i p l i n e s o f h e a l t h s c i e n c e s a s w e l l a s

f r o m t h e g e n e r a l p u b l i c . T h e p a n e l a s s e s s e d t h ee v i d e n c e a n d a r r i v e d a t t h i s c o n s e n s u s d o c u m e n t .I t w a s a p l e a s u r e t o o r g a n i z e a n d c o n d u c t t h i sc o n f e r e n c e . I t h a n k e v e r y member o f t h e O r g a n i z i n gC o m m i t t e e , t h e s p e a k e r s ( b o t h i n t e r n a t i o n a l a n dC a n a d i a n ) a n d a l l p a n e l m e m b e r s . I a m a l s o g r a t e f u lf o r t h e e n o r m o u s s u p p o r t e x t e n d e d t o t h i s c o n f e r -e n c e b y b o t h t h e s p o n s o r i n g a g e n c i e s a n d t h e s u p -p o r t i n g c o r p o r a t i o n s .T h e s e r e c o m m e n d a t i o n s w i l l h a v e a m a j o r i m -p a c t o n t h e C a n a d i a n h e a l t h c a r e s y s t e m , p a r t i c u l a r -l y i n t h e c o n t a i n m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e s .A r u n C h o c k a l in g am , M S , PhDC o n f e r e n c e c h a i r m a nS e p t e m b e r 1 9 8 9

* J o i n t l v s p o n s o r e d b y t h e C a n a d i a n C o a l i t i o n f o r H i g h B l o o d P r e s s u r e P r e v e n t i o n a n d C o n t r o l ; t h e C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n S o c i e t y ; t h eD e p a r t m e n t o f N a t i o n a l H e a l t h a n d W e l f a r e ; t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d F i t n e s s , N o v a S c o t i a ; t h e M e d i c a l R e s e a r c h C o u n ci l o fC a n a d a ; t h e H e a r t a n d S t r o k e F o u n d a t i o n o f C a n a d a ; a n d t h e N o v a S c o t i a H e a r t F o u n d a t i o nD r . C h o c k a l i n g a m w a s c h a i r m a n o f t h e c o n f e r e n c e o r g a n i z i n g c o m m i t t e e a n d i s a t t h e D e p a r t m e n t o f C o m m u n i t y M e d i c i n e , F a c u l t y o fM e d i c i n e , M e m o r i a l U n i v e r s i t y o f N e w f o u n d l a n d , S t . J o h n ' s . T h e p a n e l i s t s w e r e M s . A b b o t t , F o o t h i l l s H o s p i t a l , C a l g a r y ; D r . B a t t i s t a ,D i v i s i o n o f C l i n i c a l E p i d e m i o l o g y , M o n t r e a l G e n e r a l H o s p i t a l ; D r . C a m e r o n , H e a l t h S t u d i e s , U n i v e r s i t y o f W a t e r l o o , O n t . ;D r . d e C h a m p l a i n , D e p a r t e m e n t d e p h y s i o l o g i e , U n i v e r s i t e d e M o n t r e a l ; D r . E v a n s , D e p a r t m e n t o f F a m i l y M e d i c i n e , F a c u l t y o f H e a l t hS c i e n c e s , M c M a s t e r U n i v e r s i t y , H a m i l t o n , O n t . ; D r . L a i d l a w ( c o n s e n s u s p a n e l c h a i r m a n ) , C a n a d i a n C a n c e r S o c i e t y , T o r o n t o ; M s . L e e ,T h e H a m i l t o n S p e c t a t o r , H a m i l t o n , O n t . ; D r . L e i t e r , d e p a r t m e n t s o f M e d i c i n e a n d N u t r i t i o n a l S c i e n c e , U n i v e r s i t y o f T o r o n t o ;D r . L e s s a r d , C i t e d e l a S a n t e d e L a v a l , L a v a l , P Q ; D r . M a c L e a n , A t l a n t i c H e a l t h U n i t , B e d f o r d , N S ; D r . N i s h i k a w a , D e p a r t m e n t o fC l i n i c a l E p i d e m i o l o g y a n d B i o s t a t i s t i c s , F a c u l t y o f H e a l t h S c i e n c e s , M c M a s t e r U n i v e r s i t y , H a m i l t o n , O n t . ; D r . R a b k i n , D e p a r t m e n t o fM e d i c i n e , F a c u l t y o f M e d i c i n e , U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a , V a n c o u v e r ; M s . T h i b a u d e a u , L a P r e s s e , M o n t r e a l ; a n d M s . S t r a c h a n( c o n s e n s u s p a n e l f a c i l i t a t o r ) , O t t a w a .R e p r i n t r e q u e s t s t o : D r . A r u n C h o c k a l i n g a m , F a c u l t y o f M e d i c i n e , M e m o r i a l U n i v e r s i t y o f N e w f o u n d l a n d , S t . J o h n ' s , N f l d . , C a n a d aA J B 3 V 6

C A N MED ASSOC J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 1 3 9 7h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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INTRODUCTIONT h i s r ep o rt p r e s e n t s t h e r e c o m m e n d a t i o n s o f am u l t i d i s c i p l i n a r y c o n s e n s u s p a n e l o n e f f i c a c y o f

s e v e n n o n p h a r m a c o l o g i c a p p r o a c h e s t o t h e p r e v e n -t i o n a n d t r e a t m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e . I t i sp a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t t o e x p l o r e t h e v a l u e o f s u c ha p p r o a c h e s b e c a u s e p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s f o r t h ec o n t r o l o f h y p e r t e n s i o n , t h o u g h e f f e c t i v e , a r e f r a u g h tw i t h s i d e e f f e c t s .H i g h b l o o d p r e s s u r e i s o n l y o n e f a c t o r , a l b e i t av e r y i m p o r t a n t o n e , i n t h e g e n e s i s o f c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ( C V D ) . H e n c e , t h e c o n t r o l o f h i g h b l o o dp r e s s u r e m u s t b e s e e n i n t h e c o n t e x t o f a m u l t i f a c -t o r i a l a p p r o a c h t o t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o fCVD. A s e m p h a s i z e d i n p r e v i o u s c o n s e n s u s c o n f e r -e n c e s , m e a s u r e s t o a c h i e v e c e s s a t i o n o f t o b a c c oc o n s u m p t i o n a n d r e d u c t i o n o f b l o o d c h o l e s t e r o ll e v e l s m u s t a l s o b e p u t i n t o a c t i o n i f C V D i s t o b ec o n t r o l l e d .T h e l o w e r i n g o f b l o o d p r e s s u r e b y m o s t p h a r m a -c o l o g i c a g e n t s i s a c c o m p a n i e d i n h y p e r t e n s i v e p e o p l eb y a d e c r e a s e i n C V D - r e l a t e d m o r b i d i t y a n d m o r t a l i -t y l a r g e l y d u e t o a d e c r e a s e i n t h e o c c u r r e n c e o fs t r o k e . S o m e n o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s w i l l l o w e rb l o o d p r e s s u r e . H o w e v e r , t h e i r e f f i c a c y i n d e c r e a s i n gC V D - r e l a t e d m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y h a s n o t b e e ne s t a b l i s h e d , d e s p i t e s t r o n g e p i d e m i o l o g i c e v i d e n c et h a t some l i f e s t y l e f a c t o r s p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i nt h e d e v e l o p m e n t o f CVD.T h e f o l l o w i n g r e c o m m e n d a t i o n s a r e d i v i d e di n t o e i g h t s e c t i o n s , e a c h o f w h i c h c o n s i d e r s o n e o ft h e s e v e n n o n p h a r m a c o l o g i c a p p r o a c h e s t o t h e t r e a t -m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e ; t h e e i g h t h d e a l s w i t hc o m b i n e d p h a r m a c o l o g i c a n d n o n p h a r m a c o l o g i c a p -p r o a c h e s . W i t h i n e a c h s e c t i o n a r e r e c o m m e n d a t i o n sf o r p e o p l e who a r e n o r m o t e n s i v e , f o r t h o s e w i t h h i g hb l o o d p r e s s u r e , t o h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a n d o n a r e a sf o r f u t u r e s t u d y . I n a d d i t i o n t h e l a s t p a r t o f e a c hs e c t i o n d i s c u s s e s t h e e v i d e n c e b e h i n d t h e s p e c i f i cr e c o m m e n d a t i o n s .F i n a l l y , i n r e v i e w i n g t h e p r e s e n t r e c o m m e n d a -t i o n s , t h e f o l l o w i n g p o i n t s s h o u l d b e n o t e d :

* " N o r m o t e n s i v e " m e a n s h a v i n g n o r m a l b l o o dp r e s s u r e ( s y s t o l i c < 1 4 0 mm H g , d i a s t o l i c < 9 0 mmH g ) ; " h y p e r t e n s i v e " m e a n s h a v i n g h i g h b l o o d p r e s -s u r e . * T h e r e c o m m e n d a t i o n s a r e d e v e l o p e d f o ra d u l t s .* P e o p l e a r e c o n s i d e r e d t o b e a t r i s k o f h y p e r -t e n s i o n i f t h e i r b l o o d p r e s s u r e i s i n t h e u p p e r p a r t o ft h e n o r m a l r a n g e o r i f t h e r e i s a f a m i l y h i s t o r y o fh y p e r t e n s i o n . I n m o s t i n s t a n c e s t h e r e c o m m e n d a -t i o n s f o r a t - r i s k p e o p l e a r e t h e s a m e a s t h o s e f o rp e o p l e w i t h n o r m a l b l o o d p r e s s u r e who a r e n o t a tr i s k f o r h y p e r t e n s i o n .* T h o u g h i t i s u s u a l l y t h e p h y s i c i a n who i n i t i -

a t e s m e a s u r e s f o r c o n t r o l l i n g h y p e r t e n s i o n , n o t i n f r e -q u e n t l y o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a r e i n v o l v e d ( e . g . ,n u r s e s , d i e t i t i a n s a n d p h a r m a c i s t s ) . H e n c e , t h e t e r m" h e a l t h p r o f e s s i o n a l " i s u s e d t o d es c r i b e t he p e o p l ep r o v i d i n g c a r e .* B l o o d p r e s s u r e s h o u l d b e m e a s u r e d u s i n g t h eg u i d e l i n e s d e v e l o p e d b y t h e C a n a d i a n C o a l i t i o n f o rH i g h B l o o d P r e s s u r e P r e v e n t i o n a n d C o n t r o l . 'RECOMMENDATIONSW e i g h t / o b e s i t yP e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v e

T h e r e i s c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t i n c r e a s e db o d y w e i g h t i s a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d r i s k o fh i g h b l o o d p r e s s u r e . T h o s e w i t h u p p e r b o d y o b e s i t ya r e a t e v e n g r e a t e r r i s k . B e c a u s e t h e r e i s a l s o somee v i d e n c e t h a t w e i g h t l o s s m a y r e d u c e t h e r i s k o f h i g hb l o o d p r e s s u r e , a l l a d u l t C a n a d i a n s s h o u l d a i m f o r ab o d y m a s s i n d e x ( B M I ) o f 2 0 t o 2 7 . T h i s r a n g e i sd e s c r i b e d a s a " g e n e r a l l y a c c e p t a b l e r a n g e " i n t h e1 9 8 8 p u b l i c a t i o n f r o m t h e D e p a r t m e n t o f N a t i o n a lH e a l t h a n d W e l f a r e , P r o m o t i n g H e a l t h y W e i g h t s : aD i s c u s s i o n P a p e r , 2 a n d i s a s s o c i a t e d w i t h o t h e rh e a l t h b e n e f i t s . BMI i s a n e s t i m a t e o f b o d y f a t n e s sa n d i s e q u a l t o w e i g h t i n k i l o g r a m s d i v i d e d b y h e i g h ti n m e t r e s s q u a r e d ( k g / M 2 ) .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e

T h e r e i s e v i d e n c e t h a t w e i g h t l o s s w i l l r e d u c eb l o o d p r e s s u r e i n p e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e .H e n c e , a l l o v e r w e i g h t p eo p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s -s u r e s h o u l d b e a d v i s e d t o r e d u c e t h e i r w e i g h t .W e i g h t l o s s p r o g r a m s s h o u l d c o n s i s t o f b o t h c a l o r i cr e s t r i c t i o n a n d i n c r e a s e d p h y s i c a l a c t i v i t y , w h i c hmay h a v e b e n e f i t s o f t h e i r o w n . S u c h p e o p l e m a yr e q u i r e r e f e r r a l t o a d i e t i t i a n o r a n a p p r o p r i a t ew e i g h t r e d u c t i o n p r o g r a m .T h e d e g r e e o f w e i g h t l o s s n e c e s s a r y t o a c h i e v eb l o o d p r e s s u r e c o n t r o l m a y v a r y , a n d b l o o d p r e s s u r emay b e c o m e n o r m a l i n p e o p l e w h o s e w e i g h t i s s t i l le l e v a t e d . T h u s , t h e i n i t i a l t a r g e t o f w e i g h t l o s ss h o u l d b e n o r m a l i z a t i o n o f b l o o d p r e s s u r e . A s e c -o n d a r y t a r g e t w o u l d b e t o l o w e r t h e BMI i n t o t h er a n g e o u t l i n e d e a r l i e r .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

H e a l t h p r o f e s s i o n a l s s h o u l d i n f o r m t h e i r p a -t i e n t s o r c l i e n t s a b o u t t h e r e l a t i o n b e t w e e n b o d yw e i g h t a n d b l o o d p r e s s u r e a n d t h e p o s s i b l e b e n e f i t so f w e i g h t r e d u c t i o n . I t m ay b e d e s i r a b l e t o r e f e r t h ep a t i e n t o r c l i e n t f o r a p p r o p r i a t e c o u n s e l l i n g o r t r e a t -ment o r b o t h . H e a l t h p r o f e s s i o n a l s s h o u l d m o n i t o r

1 3 9 8 C A N MED A S S O C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) T h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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t h e i n v o l v e m e n t i n a n d t o l e r a n c e o f t h e p a t i e n t o rc l i e n t f o r t h e w e i g h t l o s s p r o g r a m .C a r e s h o u l d b e t a k e n t o e n s u r e t h a t a b l o o dp r e s s u r e c u f f o f a p p r o p r i a t e s i z e i s u s e d f o r o b e s ep e o p l e .F u t u r e s t u d y

S a l t ( s o d i u m )F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s r e p o r t t h e w o r d s a l t ,w h e n a p p e a r i n g a l o n e , i s u n d e r s t o o d t o i n c l u d es o d i u m u n l e s s o t h e r w i s e i n d i c a t e d .

P e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v eW e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t s t u d i e s b e u n d e r t a k e n o f t h e b l o o dp r e s s u r e r e s p o n s e t o w e i g h t l o s s i n c e r t a i n s u b g r o u p s( e . g . , t h o s e w i t h u p p e r b o d y o b e s i t y ) .* T h a t t h e p r e v a l e n c e o f a d v er s e e f f e c t s o fc a l o r i c r e s t r i c t i o n a n d o f w e i g h t l o s s - g a i n c y c l e s b ei n v e s t i g a t e d .* T h a t t h e e f f e c t o f w e i g h t l o s s o n t h e d o s e s o fa n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s r e q u i r e d t o c o n t r o lb l o o d p r e s s u r e b e s t u d i e d .

T h e e v i d e n c eT h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n h i g h b l o o d p r e s s u r ea n d i n c r e a s i n g b o d y w e i g h t h a s b e e n d e m o n s t r a t e di n a l a r g e n u m b e r o f c r o s s - s e c t i o n a l s t u d i e s . 3 - 8 T h ec o r r e l a t i o n s h a v e r a n g e d f r o m 0 . 2 5 t o 0 . 3 0 , w i t hr e l a t i v e r i s k s f o r h i g h b l o o d p r e s s u r e r a n g i n g f r o m 2t o 5 . 9 F u r t h e r m o r e , t h e r e i s c r o s s - s e c t i o n a l e v i d e n c et h a t p e o p l e w i t h a n d r o i d o r u p p e r b o d y o b e s i t y a r ea t e v e n g r e a t e r r i s k . ' 0 L o n g i t u d i n a l s t u d i e s h a v e a l s os h o w n a p o s i t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n c h a n g e i n b o d yw e i g h t a n d c h a n g e i n b l o o d p r e s s u r e . ' " 3 F i n a l l y , i t

h a s a l s o b e e n d e m o n s t r a t e d i n r a n d o m i z e d c o n -t r o l l e d t r i a l s o f u p t o 3 y e a r s t h a t w e i g h t l o s s w i l ld e c r e a s e b l o o d p r e s s u r e e v e n i n p e o p l e w i t h n o r m a lb l o o d p r e s s u r e . ' 4 ' 5 T h u s i t c a n b e c o n c l u d e d t h a t ar e d u c t i o n o f e x c e s s i v e b o d y w e i g h t c a n h e l p p r e v e n th i g h b l o o d p r e s s u r e .E i g h t r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s ' 6 - 2 3 a s w e l l a sa l o n g i t u d i n a l s t u d y 2 4 h a v e e x a m i n e d t h e e f f e c t s o fw e i g h t l o s s o n p e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e .A l t h o u g h t h e m e t h o d s a n d a m o u n t o f w e i g h t l o s sa c h i e v e d v a r y f r o m s t u d y t o s t u d y , t h e r e p o r t sv i r t u a l l y u n i f o r m l y r e p o r t a b e n e f i c i a l e f f e c t o fw e i g h t r e d u c t i o n a t 6 m o n t h s t o 1 y e a r f o l l o w u p .T h e o n e s t u d y w i t h n e g a t i v e f i n d i n g s 2 ' a c h i e v e d ar e l a t i v e l y l e s s e r d e g r e e o f w e i g h t l o s s a n d u s e d ad i f f e r e n t m e t h o d o f f i n a l b l o o d p r e s s u r e d e t e r m i n a -t i o n . T h u s , i t c a n a l s o b e c o n c l u d e d t h a t a r e d u c t i o no f e x c e s s i v e b o d y w e i g h t c a n a l s o b e o f b e n e f i t i n t h et r e a t m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e . H o w e v e r , t h em a g n i t u d e o f t h e r e q u i r e d w e i g h t l o s s i s v a r i a b l e a n dc a n n o t b e p r e d i c t e d i n a g i v e n p e r s o n .I n t h e a b s e n c e o f t a n g e s o f d e s i r a b l e w e i g h t i nt h e l i t e r a t u r e , s p e c i f i c a l l y f o r b l o o d p r e s s u r e , w ec h o s e a r a n g e c o n s i s t e n t w i t h r e c e n t g u i d e l i n e s p u b -l i s h e d b y t h e D e p a r t m e n t o f N a t i o n a l H e a l t h a n dW e l f a r e . 2

B e c a u s e t h e a m o u n t o f s a l t p r e s e n t l y i n t h eC a n a d i a n d i e t e x c e e d s i n d i v i d u a l n e e d s , n o h a r mh a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h m o d e r a t e s a l t r e d u c t i o na n d t h e r e i s e v i d e n c e t h a t s a l t i n t a k e i s m o d e s t l yc o r r e l a t e d w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e i n t h e g e n e r a lp o p u l a t i o n , we r e c o m m e n d t h a t p e o p l e r e d u c e t h e i rs a l t i n t a k e i n t h e f o l l o w i n g w a y s .* C h o o s i n g f o o d s l o w i n s a l t ( e . g . , f r e s h f r u i t sa n d v e g e t a b l e s ) .* A v o i d i n g f o o d s h i g h i n s a l t ( e . g . , p r o c e s s e dm e a t s , c a n n e d f o o d s a n d s n a c k f o o d s ) .* N o t a d d i n g s a l t a t t h e t a b l e a n d m i n i m i z i n gt h e a m o u n t o f s a l t u s e d i n c o o k i n g .T h e s e r e c o m m e n d a t i o n s a r e e s p e c i a l l y i m p o r -t a n t f o r t h o s e a t r i s k o f h y p e r t e n s i o n .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e

T h e r e i s e v i d e n c e t h a t s a l t r e s t r i c t i o n c a n r e d u c eb l o o d p r e s s u r e i n s o m e p a t i e n t s o r c l i e n t s . F o rp a t i e n t s o r c l i e n t s w i t h a d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r eb e t w e e n 9 0 a n d 9 9 mm Hg b u t w i t h o u t t h e c o m p l i -c a t i o n s o f h i g h b l o o d p r e s s u r e , s a l t r e d u c t i o n m ay b eu s e d a s a n i n i t i a l t h e r a p e u t i c m e a s u r e a l o n g w i t ho t h e r n o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s a s a p p r o p r i a t e .I t h a s b e e n s h o w n t h a t s a l t r e d u c t i o n c a n a d d t ot h e b l o o d - p r e s s u r e - l o w e r i n g e f f e c t o f m o s t d r u g su s e d i n t h e t r e a t m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e . H e n c e ,s a l t r e d u c t i o n i n c o m b i n a t i o n w i t h d r u g t h e r a p y i sa d v i s e d f o r a l l o t h e r p a t i e n t s o r c l i e n t s w i t h h y p e r -t e n s i o n .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

H e a l t h p r o f e s s i o n a l s n e e d t o c o u n s e l t h e i r p a -t i e n t s o r c l i e n t s o n t h e r e l a t i o n b e t w e e n s a l t a n db l o o d p r e s s u r e a n d p r o v i d e t h e m w i t h i n f o r m a t i o no n t h e s a l t c o n t e n t o f f o o d s .G o v e r n m e n t

T h e g o v e r n m e n t s h o u l d r e q u i r e t h e l a b e l l i n g o fa l l f o o d s w i t h t h e i r s a l t a n d s o d i u m c o n t e n t .T h e f o o d i n d u s t r y

T h e f o o d i n d u s t r y s h o u l d r e d u c e i t s u s e o f s a l ta n d s o d i u m i n f o o d , e s p e c i a l l y i n s t a p l e s s u c h a sb r e a d , a n d i t s h o u l d a c t i v e l y m a r k e t l o w - s a l t f o o d s .

C A N MED A S S OC J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 1 3 9 9T h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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F u t u r e s t u d yW e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t r e s e a r c h o n s o d i u m s e n s i t i v i t y b e c o n -d u c t e d i n h u m a n s .* T h a t l o n g - t e r m i n t e r v e n t i o n s t u d i e s o n t h ee f f e c t s o f v a r i o u s l e v e l s o f s o d i u m r e s t r i c t i o n o nb l o o d p r e s s u r e b e u n d e r t a k e n .* T h a t b a s i c r e s e a r c h b e c o n d u c t e d o n t h ee f f e c t s o f d i e t a r y s o d i u m a n d p o t a s s i u m on c a r d i o -v a s c u l a r r e a c t i v i t y a n d f u n c t i o n .* T h a t a d at a b a s e b e d e v e l o p e d t h a t d e s c r i b e sC a n a d i a n s a l t a n d s o d i u m c o n s u m p t i o n a n d t h a t am e c h a n i s m b e c r e a t e d f o r m o n i t o r i n g t h i s p a r a m e -t e r .

T h e e v i d e n c eS a l t w a s t h e f i r s t e n v i r o n m e n t a l f a c t o r a s s o c i a t -e d w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e . T h i s a s s o c i a t i o n w a s

m a d e o n t h e b a s i s o f s e v e r a l c r o s s - s e c t i o n a l s t u d i e st h a t s u g g e s t e d a d i r e c t r e l a t i o n b e t w e e n h i g h b l o o dp r e s s u r e a n d s o d i u m i n t a k e w i t h i n , a s w e l l a s a c r o s s ,p o p u l a t i o n s . P r e v i o u s r e c o m m e n d a t i o n s t o r e d u c ed i e t a r y s o d i u m i n t a k e i n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s camef r o m n u m e r o u s i n t e r v e n t i o n s t u d i e s c a r r i e d o u t w i t hs m a l l n u m b e r s o f p a t i e n t s t h a t s u g g e s t e d t h a t s o d i u mr e s t r i c t i o n t e n d e d t o l o w e r b l o o d p r e s s u r e a n d a c c e n -t u a t e d t h e h y p o t e n s i v e e f f e c t s o f m o s t d r u g s i np a t i e n t s w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e . H o w e v e r , c r o s s -s e c t i o n a l a n d i n t e r v e n t i o n s t u d i e s , i n c l u d i n g c o n -t r o l l e d s t u d i e s o f c o m m u n i t i e s , h a v e s o m e t i m e ss h o w n c o n t r a d i c t o r y r e s u l t s . 2 5 - 3 2T w o , m o r e m e t h o d o l o g i c a l l y s o u n d , s t u d i e sh a v e r e c e n t l y b e e n p u b l i s h e d : t h e I n t e r s a l t S t u d y 8a n d t h e A u s t r a l i a n N a t i o n a l H e a l t h a n d M e d i c a lR e s e a r c h C o u n c i l D i e t a r y S a l t S t u d y . 3 3 T h e s e p r o j -e c t s i n v o l v e d l a r g e r n u m b e r s o f s u b j e c t s t h a n p r e v i -o u s s t u d i e s , a n d i n b o t h c a s e s s p e c i a l c a r e w a s t a k e nt o d i s s o c i a t e s o d i u m e f f e c t s f r o m t h e i n f l u e n c e s o fp o s s i b l e c o n f o u n d i n g f a c t o r s s u c h a s p o t a s s i u m ,w e i g h t l o s s a n d a g e . O v e r a l l , t h e s e s t u d i e s s u p p o r t ac a u s a l r e l a t i o n b e t w e e n s o d i u m i n t a k e a n d b l o o dp r e s s u r e l e v e l s . H o w e v e r , t h e s t r e n g t h o f t h a t r e l a -t i o n a p p e a r s t o b e w e a k e r t h a n t h a t s u s p e c t e d f r o me a r l i e r d a t a .T h e I n t e r s a l t S t u d y 8 c r o s s - s e c t i o n a l l y o b s e r v e dp a t i e n t s f r o m 5 2 w o r l d - w i d e c e n t r e s . A f t e r a d j u s t -m e n t f o r o t h e r v a r i a b l e s , u r i n a r y s o d i u m e x c r e t i o nw a s f o u n d t o b e s i g n i f i c a n t l y c o r r e l a t e d w i t h s y s t o l i cb l o o d p r e s s u r e i n o n l y 8 c e n t r e s b u t w a s h i g h l ys i g n i f i c a n t l y c o r r e l a t e d a c r o s s t h e 5 2 c e n t r e s ; t h i sc o r r e l a t i o n r e m a i n e d s i g n i f i c a n t a f t e r p a t i e n t s w i t hh i g h b l o o d p r e s s u r e w e r e r e m o v e d f r o m t h e a n a l y s i s( D r . P a u l E l l i o t t : p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , 1 9 8 9 ) .

T h e A u s t r a l i a n D i e t a r y S a l t S t u d y 3 3 w a s a r a n -d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l o f s o d i u m v e r s u s p l a c e b o

s u p p l e m e n t a t i o n o f a l o w s o d i u m d i e t i n 1 1 1 u n -t r e a t e d s u b j e c t s w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e . T h e m o d -e r a t e s o d i u m r e s t r i c t i o n a t t a i n e d l e d t o s i g n i f i c a n tr e d u c t i o n s i n b o t h s y s t o l i c a n d d i a s t o l i c b l o o d p r e s -s u r e o n a v e r a g e . I n d i v i d u a l r e s p o n s e s v a r i e dm a r k e d l y , b e i n g l a r g e r i n o l d e r p a t i e n t s a n d i n t h o s ew i t h h i g h e r s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e d u r i n g t h e r u n - i np e r i o d .T h e r e i s n o e v i d e n c e t h a t m o d e r a t e l o w e r i n g o fo u r p r e s e n t e s t i m a t e d s o d i u m i n t a k e i s h a r m f u l t om o s t o f t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . T h i s i n f o r m a t i o n ,a l o n g w i t h t h e r e s u l t s o f r e c e n t s t u d i e s a n d t h ep o s s i b i l i t y o f h i g h s e n s i t i v i t y t o s o d i u m i n s u b -g r o u p s , l e d t o t h e r e c o m m e n d a t i o n f o r a d e c r e a s e i ns o d i u m i n t a k e f o r t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . B e c a u s e o ft h e v a r i a t i o n s i n i n d i v i d u a l h a b i t u a l s o d i u m i n t a k ea n d p o s s i b l e v a r i a t i o n i n i n d i v i d u a l s o d i u m s e n s i t i v -i t y , s p e c i f i c t a r g e t i n t a k e s w e r e n o t d e f i n e d .A l c o h o lP e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v e

T h e r e i s g o o d e v i d e n c e o f a c a u s a l r e l a t i o nb e t w e e n e x c e s s i v e a l c o h o l c o n s u m p t i o n a n d h i g hb l o o d p r e s s u r e . F u r t h e r m o r e , i t h a s b e e n d e m o n -s t r a t e d t h a t a r e d u c t i o n i n a l c o h o l i n t a k e l e a d s t o al o w e r i n g o f b l o o d p r e s s u r e i n n o r m o t e n s i v e p e o p l ea n d t h o s e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e . C o n s e q u e n t l y ,t h e p u b l i c i s a d v i s e d t o a v o i d e x c e s s i v e i n t a k e o fb e e r , w i n e a n d s p i r i t s . E x c e s s i v e a l c o h o l i n t a k e i sd e f i n e d a s m o r e t h a n t w o s t a n d a r d d r i n k s ( 2 0 t o 3 0 go f a l c o h o l ) p e r d a y . E x c e s s i v e a l c o h o l i n t a k e i n c l u d e sb i n g e d r i n k i n g , w h i c h may b e a s s o c i a t e d w i t h a ne l e v a t e d r i s k o f s t r o k e . A s t a n d a r d d r i n k i s 1 2 0 m l ( 4o z ) o f w i n e , 3 0 m l ( 1 o z ) o f l i q u o r a n d 3 6 0 m l ( 1 2 o z )o f b e e r .T h i s r e c o m m e n d a t i o n i s e s p e c i a l l y i m p o r t a n tf o r t h o s e a t h i g h r i s k o f h y p e r t e n s i o n .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e

I n v i e w o f t h e e v i d e n c e d e s c r i b e d a b o v e , h y p e r -t e n s i v e p e o p l e s h o u l d a l s o a v o i d e x c e s s i v e a l c o h o li n t a k e . I f b l o o d p r e s s u r e i s s t i l l n o t c o n t r o l l e d ,a b s t i n e n c e ma y b e h e l p f u l .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

When d e a l i n g w i t h h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s o rc l i e n t s o r t h o s e a t r i s k o f h i g h b l o o d p r e s s u r e h e a l t hp r o f e s s i o n a l s n e e d t o b e c o m e s k i l l e d i n t h e m o s te f f e c t i v e m e t h o d s o f i n q u i r i n g a b o u t a l c o h o l c o n -s u m p t i o n . F u r t h e r m o r e , t h e y s h o u l d p r o v i d e a d v i c eo n t h e p o s s i b l e e f f e c t s o f e x c e s s i v e a l c o h o l c o n s u m p -t i o n a s w e l l a s o n t h e m e a n s o f r e d u c i n g i t . Com-m u n i t y - b a s e d p r o g r a m s may b e h e l p f u l .

1 4 0 0 C A N MED A S S O C J 1 99 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) T h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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Goenmn P h s i a e x e c i sT h e g o v e r n m e n t s h o u l d c o n s i de r l i m i t i n g t h ea d v e r t i s i n g o f a l c o h o l i c b e v e r a g e s a n d t h e l a b e l l i n go f a l c o h o l i c b e v e r a g e s w i t h a w a r n i n g a b o u t t h e i re f f e c t s o n b l o o d p r e s s u r e .

F u t u r e s t u d yW e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t r e s e a r c h b e c o n d u c t e d i n t o t h e m e c h a -n i s m ( s ) w h e r e b y a l c o h o l i n t a k e i n c r e a s e s b l o o d p r e s -s u r e .* T h a t r e s e a r c h i s n e e d e d t o d e t e r m i n e w h e t h e rt h e r e a r e d i f f e r e n c e s i n t h e d e g r e e t o w h i c h c o n -s u m p t i o n o f d i f f e r e n t a l c o h o l i c b e v e r a g e s i n c r e a s e sb l o o d p r e s s u r e .* T h a t f u r t h e r r e s e a r c h i s n e c e s s a r y t o d e t e r -m i n e w h e t h e r t h e c l a i m t h a t C V D - r e l a t e d m o r b i d i t y

a n d m o r t a l i t y a r e h i g h e r a t l o w t o z e r o l e v e l s o fa l c o h o l i n t a k e t h a n a t m o d e r a t e l e v e l s o f c o n s u m p -t i o n i s v a l i d .T h e e v i d e n c e

T h e r e i s s u b s t a n t i a l e v i d e n c e c o n f i r m i n g a c a u s -a l a s s o c i a t i o n b e t w e e n h i g h b l o o d p r e s s u r e a n de x c e s s i v e a l c o h o l c o n s u m p t i o n . T h e r e l a t i o n b e t w e e na l c o h o l c o n s u m p t i o n a n d e l e v a t e d b l o o d p r e s s u r eh a s b e e n d e m o n s t r a t e d i n n e a r l y 4 0 c r o s s - s e c t i o n a ls t u d i e s f r o m many c o u n t r i e s a r o u n d t h e w o r l d . 3 4Some o f t h e s e s t u d i e s h a v e b e e n v e r y l a r g e ( o v e r8 0 0 0 0 s u b j e c t s ) a n d h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t t h ee f f e c t o f a l c o h o l w a s i n de p e n d e n t o f s e v e r a l f a c t o r s :a g e , o b e s i t y , c i g a r e t t e s m o k i n g , e x e r c i s e , e d u c a t i o n ,t e a a n d c o f f e e c o n s u m p t i o n , a n d p e r s o n a l i t yt y p e . 3 5 - 4 7D i r e c t e v i d e n c e o f t h e e f f e c t o f a l c o h o l o n b l o o dp r e s s u r e c o m e s f r o m a n u m b e r o f c r o s s - o v e r t r i a l st h a t d e m o n s t r a t e t h a t t h e a d d i t i o n a n d s u b t r a c t i o no f a l c o h o l f r o m t h e d i e t c a n i n f l u e n c e b l o o d p r e s s u r ei n a p r e d i c t a b l e manner i n p a t i e n t s w i t h b o t h n o r m a la n d h i g h b l o o d p r e s s u r e . 4 8 - 5 1 C l e a r , d o s e - r e s p o n s er e l a t i o n s w i t h c o n s i d e r a b l e i n d i v i d u a l s e n s i t i v i t y t ot h e p r e s s o r e f f e c t s o f a l c o h o l h a v e b e e n d e m o n s t r a t -e d . On a p o p u l a t i o n b a s i s t h e c o n t r i b u t i o n o f a l c o -h o l t o h y p e r t e n s i o n h a s b e e n e s t i m a t e d t o r a n g ef r o m 1 1 % 3 8 t o 2 0 % . 5 ' T h e e v i d e n c e r e v i e w e d h e r es h o w s a r e m a r k a b l y c o n s i s t e n t r e l a t i o n b e t w e e n a l c o -h o l c o n s u m p t i o n a n d b l o o d p r e s s u r e l e v e l s . L i k e -w i s e , i n l o n g i t u d i n a l s t u d i e s d r i n k e r s h a v e b e e ns h o w n t o b e a t g r e a t e r r i s k f o r h y p e r t e n s i v e C V D , 5 2 5 3t h u s r e i n f o r c i n g t h e e v i d e n c e t h a t a l c o h o l c o n s u m p -t i o n p r e d i s p o s e s t o t h e d e v e l o p m e n t o f h y p e r t e n s i o n .B i n g e d r i n k i n g h a s a l s o b e e n a s s o c i a t e d w i t h s t r o k ei n y o u n g m e n . 5 4 5 5

P e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v eT h o u g h t h e r e a r e e p i d e m i o l o g i c d a t a t h a t i n d i -c a t e t h a t h y p e r t e n s i o n a n d C V D a r e l e s s l i k e l y t od e v e l o p i n f i t p e o p l e , w e k n o w o f n o p r o s p e c t i v ec o n t r o l l e d s t u d i e s t h a t d e m o n s t r a t e t h a t p h y s i c a la c t i v i t y p r e v e n t s h i g h b l o o d p r e s s u r e . None t h e l e s s ,r e g u l a r p h y s i c a l a c t i v i t y a p p r o p r i a t e t o t h e p e r s o n ' sc a p a b i l i t i e s s e e m s p r u d e n t b e c a u s e o f i t s v a l u e i nw e i g h t r e g u l a t i o n a n d i t s p o t e n t i a l b e n e f i t i n r e d u c -i n g C V D - r e l a t e d m o r t a l i t y .

P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r eP e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e s h o u l d c o n s u l tt h e i r p h y s i c i a n b e f o r e t h e y u n d e r t a k e s t r e n u o u s e x e r -c i s e . A p p r o p r i a t e p h y s i c a l a c t i v i t y i s a u s e f u l c o m p o -

n e n t o f w e i g h t m a n a g e m e n t i n t h e c o n t r o l o f h i g hb l o o d p r e s s u r e . A l t h o u g h t h e r e i s e v i d e n c e t h a tr e g u l a r a e r o b i c a c t i v i t y may r e s u l t i n t h e l o w e r i n g o fb l o o d p r e s s u r e i n p a t i e n t s o r c l i e n t s w i t h m i l dh y p e r t e n s i o n , d e f i n i t i v e r e c o m m e n d a t i o n s m u s ta w a i t f u r t h e r r e s e a r c h t o d e t e r m i n e t h e i n t e n s i t y ,f r e q u e n c y a n d d u r a t i o n o f t h e a c t i v i t y r e q u i r e d t ol o w e r b l o o d p r e s s u r e a n d t o d e t e r m i n e ho w l o n g t h eb e n e f i t s c a n b e m a i n t a i n e d . A c t i v i t i e s s u c h a sw e i g h t - l i f t i n g a r e c o n t r a i n d i c a t e d i n h y p e r t e n s i v ep a t i e n t s o r c l i e n t s .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

H e a l t h p r o f e s s i o n a l s s h o u l d e n c o u r a g e r e g u l a r ,a p p r o p r i a t e p h y s i c a l a c t i v i t i e s , p a r t i c u l a r l y t h o s et h a t c a n b e i n c o r p o r a t e d i n t o d a i l y l i v i n g , s u c h a sw a l k i n g a n d s t a i r - c l i m b i n g . H e a l t h p r o f e s s i o n a l s whod o n o t f e e l c o n f i d e n t a b o u t p r e s c r i b i n g s u c h p r o -g r a m s s h o u l d r e f e r t h e i r p a t i e n t s o r c l i e n t s t o a p p r o -p r i a t e c o m m u n i t y r e s o u r c e s .F u t u r e s t u d y

W e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t r e s e a r c h b e c o n d u c t e d t o e v a l u a t e t h eb e n e f i t s a n d r i s k s o f p h y s i c a l a c t i v i t y i n t h e m a n a g e -m e n t o f h y p e r t e n s i o n .* T h a t t h e i n t e n s i t y , f r e q u e n c y a n d d u r a t i o n o fe x e r c i s e r e q u i r e d t o l o w e r b l o o d p r e s s u r e b e i n v e s t i -g a t e d .* T h a t s t u d i e s b e u n d e r t a k e n t o d e t e r m i n e ho wl o n g a n y e x e r c i s e - i n d u c e d r e d u c t i o n i n b l o o d p r e s -s u r e may b e s u s t a i n e d .T h e e v i d e n c e

T h e r e i s e p i d e m i o l o g i c e v i d e n c e t h a t p e o p l eC A N MED A S SO C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 1 4 0 1

G o v e r n m e n t P h y s i c a l e x e r c i s e

T h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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who a r e p h y s i c a l l y a c t i v e a r e a t l o w e r r i s k o fc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . A r e v i e w o f 4 3 l o n g i t u d i n a ln o n i n t e r v e n t i o n s t u d i e s s u g g e s t e d t h a t t h e r e l a t i v er i s k f o r p h y s i c a l i n a c t i v i t y a s a n i n d e p e n d e n t f a c t o rf o r c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e r a n g e s f r o m 1 . 5 t o 2 . 4w i t h a m e d i a n o f 1 . 9 . 5 6 P h y s i c a l i n a c t i v i t y i s c o m -m o n , a l t h o u g h e s t i m a t e s o f p r e v a l e n c e v a r y w i d e l y . 5 7A r e v i e w o f e i g h t n a t i o n a l s u r v e y s c o n d u c t e d i nC a n a d a a n d t h e U n i t e d S t a t e s s u g g e s t s t h a t a p p r o x i -m a t e l y 20% o f t h e p o p u l a t i o n e x e r c i s e s a t a l e v e lr e c o m m e n d e d f o r c a r d i o v a s c u l a r f i t n e s s a n d t h a t40 % i s v i r t u a l l y s e d e n t a r y . 5 7T h e r e i s a l s o e v i d e n c e f r o m l o n g i t u d i n a l s t u d i e si n d i c a t i n g t h a t r e g u l a r e x e r c i s e a n d p h y s i c a l f i t n e s smay b e a s s o c i a t e d w i t h a l o w e r r i s k o f h y p e r t e n -s i o n . 5 8 F o r i n s t a n c e , P a f f e n b a r g e r a n d c o l l e a g u e s ' 3f o u n d t h a t among 1 4 9 9 8 H a r v a r d a l u m n i m e nf o l l o w e d u p f o r 6 t o 1 0 y e a r s r e g u l a r s t r e n u o u sp h y s i c a l a c t i v i t y w a s r e l a t e d i n v e r s e l y t o t h e r i s k o fh y p e r t e n s i o n . A 1 2 - y e a r f o l l o w - u p o f m o r e t h a n6 0 0 0 m e n a n d w o m e n i n d i c a t e d t h a t , w h e n c o m -p a r e d w i t h t h o s e who w e r e h i g h l y f i t , t h e l e s s f i tp e o p l e h a d a r e l a t i v e r i s k o f h y p e r t e n s i o n o f 1 . 5 2a f t e r a d j u s t m e n t s w e r e m a d e f o r s e x , a g e a n d f o l l o w -u p i n t e r v a l . 5 9 D a t a f r o m t h e F r a m i n g h a m O f f s p r i n gS t u d y r e v e a l e d a n e g a t i v e a s s o c i a t i o n b e t w e e n s y s t o l -i c b l o o d p r e s s u r e a n d e x e r c i s e e n d u r a n c e t h a t w a si n d e p e n d e n t o f a g e , r e s t i n g h e a r t r a t e a n d BMIamong m e n . 6 0 T h e s e c o r r e l a t i o n d a t a l e n d p l a u s i b i l i -t y t o t h e n o t i o n t h a t p h y s i c a l a c t i v i t y may h a v e as a l u t a r y e f f e c t o n b l o o d p r e s s u r e . T h e r e h a v e b e e nn o c o n t r o l l e d i n t e r v e n t i o n s t u d i e s d e m o n s t r a t i n gt h a t p h y s i c a l a c t i v i t y p r e v e n t s t h e d e v e l o p m e n t o fh i g h b l o o d p r e s s u r e .T h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t r e g u l a r a e r o b i ca c t i v i t y m ay l o w e r b l o o d p r e s s u r e . 5 8 6 1 M a r t i n a n dD u b b e r t 6 2 r e v i e w e d t h e e f f e c t s o f a e r o b i c e x e r c i s e o nb l o o d p r e s s u r e a n d h y p e r t e n s i o n a n d f o u n d t h a t i ns e v e n u n c o n t r o l l e d s t u d i e s o f 1 8 3 p a r t i c i p a n t s t h e r ew a s a r e d u c t i o n i n mean l e v e l s o f 1 9 mm Hg i ns y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e a n d 1 4 mm Hg i n d i a s t o l i cb l o o d p r e s s u r e . T h r e e p a r t i a l l y c o n t r o l l e d s t u d i e s o f8 6 p e o p l e s h o w e d a r e d u c t i o n i n mean l e v e l s o f 1 5mm Hg i n s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e a n d 9 mm Hg i nd i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e . S i x b e t t e r c o n t r o l l e d s t u d i e s( i n c l u d i n g p a r a l l e l g r o u p , r a n d o m i z e d a n d n o n r a n -d o m i z e d c o n t r o l l e d , a n d b e f o r e - a n d - a f t e r i n t e r v e n -t i o n d e s i g n s ) o f 6 5 h y p e r t e n s i v e " e x e r c i s e d " p e o p l er e v e a le d a r e d u c t i o n i n w e i g h t e d mean l e v e l s o f 8mm Hg i n s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e a n d 6 mm Hg i nd i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e . M a r t i n a n d D u b b e r t 6 2 n o t e dt h a t i n t h e s e s t u d i e s w e i g h t a n d s o d i u m e x c r e t i o nw e r e r a r e l y m o n i t o r e d t o i s o l a t e t h e i n d e p e n d e n te f f e c t s o f e x e r c i s e . T h e y a l s o n o t e d t h a t i n s e v e r a l o ft h e b e t t e r c o n t r o l l e d s t u d i e s u n t r e a t e d h y p e r t e n s i v ec o n t r o l s s h o w e d l o w e r b l o o d p r e s s u r e s o v e r t i m e .T h u s , a e r o b i c a c t i v i t y may l o w e r b l o o d p r e s s u r e

among h y p e r t e n s i v e p e o p l e , a l t h o u g h more t i g h t l yc o n t r o l l e d t r i a l s o f l o n g e r d u r a t i o n a r e r e q u i r e db e f o r e t h i s c o n c l u s i o n c a n b e made w i t h c o n f i d e n c e .S ome f o r m s o f e x e r c i s e , p a r t i c u l a r l y t h a t i n v o l v -i n g e x p l o s i v e movements a n d i s o l a t i o n o f s i n g l em u s c l e g r o u p s , m a y b e h a r m f u l t o t h o s e w i t h h i g hb l o o d p r e s s u r e . 6 3C a l c i u mP e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v e

A l t h o u g h t h e r e i s some e v i d e n c e t h a t l o w c a l c i -um i n t a k e i s r e l a t e d t o h i g h b l o o d p r e s s u r e , i t i si n c o n c l u s i v e . T h u s , w e c a n n o t recommend s u p p l e -m e n t a t i o n o f c a l c i u m i n t a k e f o r t h e p r e v e n t i o n o fh y p e r t e n s i o n .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e a n d h e a l t hp r o f e s s i o n a l s

B e c a u s e t h e d a t a o n t h e r e l a t i o n b e t w e e n c a l c i -um i n t a k e a n d b l o o d p r e s s u r e a r e u n c l e a r a n d t h ee v i d e n c e t h a t c a l c i u m s u p p l e m e n t a t i o n c a n l o w e rt h e r i s k o f h y p e r t e n s i o n i s i n c o n c l u s i v e , w e d o n o trecommend c a l c i u m s u p p l e m e n t a t i o n f o r h y p e r t e n -s i v e p e o p l e .F u t u r e s t u d y

W e recommend t h e f o l l o w i n g .* T h a t r e s e a r c h b e c o n d u c t e d o n t h e i n f l u e n c eo f c a l c i u m m e t a b o l i s m o n t h e g e n e s i s o f h y p e r t e n -s i o n , p a r t i c u l a r l y t o e x p l a i n t h e a p p a r e n t d i s c o r d a n tr e s u l t s b e t w e e n t h e e p i d e m i o l o g i c a s s o c i a t i o n o f l o wc a l c i u m i n t a k e a n d h i g h b l o o d p r e s s u r e o n t h e o n eh a n d a n d t h e a s s o c i a t i o n o f h i g h s e r u m c a l c i u ml e v e l s a n d h y p e r t e n s i o n ( e . g . , i n h y p e r p a r a t h y r o i -d i s m ) o n t h e o t h e r .* T h a t r e s e a r c h b e d o n e o n t h e i n t e r r e l a t i o n s o fd i e t a r y c a l c i u m , s o d i u m , p o t a s s i u m a n d m a g n e s i u m

a s t h e y i n f l u e n c e b l o o d p r e s s u r e .T h e e v i d e n c e

C r o s s - s e c t i o n a l d a t a h a v e s u g g e s t e d t h a t a n i n -v e r s e r e l a t i o n e x i s t s b e t w e e n d i e t a r y c a l c i u m i n t a k ea n d b l o o d p r e s s u r e s u c h t h a t l o w l e v e l s o f c a l c i u mi n t a k e a r e a s s o c i a t e d w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e . 6 6 4 6 7T h e d i f f i c u l t y w i t h t h e i n t e r p r e t a t i o n o f t h e s e d a t a i st h a t o f t e n o t h e r f a c t o r s w e r e n o t t a k e n i n t o a c c o u n t .A f t e r c o n s i d e r i n g f a c t o r s s u c h a s a g e , b o d y w e i g h ta n d a l c o h o l c o n s u m p t i o n , c a l c i u m i n t a k e w a s n o ta l w a y s a s i g n i f i c a n t f a c t o r i n i n f l u e n c i n g b l o o dp r e s s u r e . 6 8 S ome p o p u l a t i o n s t u d i e s h a v e b e e n u n -a b l e t o s e p a r a t e t h e e f f e c t s o f c a l c i u m f r o m o t h e rd i e t a r y e l e m e n t s . One e p i d e m i o l o g i c s t u d y c o n c l u d -1 4 0 2 C A N MEI) ASSOC J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 7 ' h i s t - e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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e d t h a t i t w a s " n o t p o s s i b l e t o a s c r i b e a c a u s a lr e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a l c i u m a n d b l o o d p r e s s u r e ,h o w e v e r , d u e t o t h e i n t r i c a t e n e t w o r k o f c o v a r y i n gf o o d i n t a k e s a n d t h e p o s s i b l e r o l e t h a t u n m e a s u r e ds o c i a l a n d c u l t u r a l f a c t o r s m ay p l a y i n t h e o b s e r v e dr e l a t i o n s " . 6 7 A n o t h e r e p i d e m i o l o g i c s t u d y t h a ts h o w e d a s i g n i f i c a n t u n i v a r i a t e i n v e r s e a s s o c i a t i o nb e t w e e n r e p o r t e d c a l c i u m i n t a k e a n d b l o o d p r e s s u r ec o n c l u d e d t h a t t h e h i g h d e g r e e o f i n t e r c o r r e l a t i o namong d i e t a r y f a c t o r s " i n d i c a t e s t h a t t h e i n d e p e n d -e n t r o l e o f a n y s p e c i f i c n u t r i e n t c a n n o t b e c o n c l u -s i v e l y s e p a r a t e d f r o m t h e p o s s i b l e e f f e c t s o f o t h e rn u t r i e n t s i n t h i s t y p e o f s t u d y " . 6 6 T h u s , t h e e p i d e m i -o l o g i c d a t a a r e s u g g e s t i v e b u t n o t c o n c l u s i v e o f ac a u s a l a s s o c i a t i o n b e t w e e n c a l c i u m i n t a k e a n d b l o o dp r e s s u r e .T h e r e l a t i o n o f c a l c i u m i n t a k e t o b l o o d p r e s s u r eh a s b e e n t h e s u b j e c t o f s e v e r a l r a n d o m i z e d c l i n i c a lt r i a l s . 6 9 - 8 5 T h e s e s t u d i e s o f c a l c i u m s u p p l e m e n t a t i o nh a v e h a d e i t h e r a c r o s s - o v e r o r a p a r a l l e l - g r o u pd e s i g n . M o s t w e r e s m a l l ( a l l o f t h e m w it h f e we r t h a n1 0 0 p a t i e n t s a n d 1 4 w i t h f e w e r t h a n 5 0 ) , s h o r t ( t h el o n g e s t b e i n g 4 y e a r s a n d 1 6 b e i n g l e s s t h a n l / 2 y e a r )a n d i n v o l v e d v a r y i n g a m o u n t s o f c a l c i u m s u p p l e -m e n t a t i o n a n d s u b j e c t s w i th b o t h n o r m a l a n d h i g hb l o o d p r e s s u r e . T h e r e s u l t s o f t h e s e 1 9 c l i n i c a l t r i a l ss h o w e d c o n f l i c t i n g r e s u l t s , w i t h s o m e i n d i c a t i n g as i g n i f i c a n t d e c r e a s e i n b l o o d p r e s s u r e w h i l e o t h e r ss h o w e d n o s i g n i f i c a n t c h a n g e . A m e t a - a n a l y s i s w i t ht h e r e s u l t s o f t h e s e r a n d o m i z e d t r i a l s s h o w e d ad e c r e a s e i n s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f 1 . 5 mm Hgw i t h c a l c i u m s u p p l e m e n t a t i o n o f 0 . 4 t o 2 . 0 g / d . T h em e t a - a n a l y s i s d i d n o t s e p a r a t e l y a n a l y s e t r i a l s i np e o p l e w i t h h i g h a n d n o r m a l b l o o d p r e s s u r e a n di n c l u d e d t w o a b s t r a c t s ( D r . J e f f r e y C u t l e r : p e r s o n a lc o m m u n i c a t i o n , 1 9 8 9 ) . T h e r e s u l t s o f l o n g - t e r ms t u d i e s w i t h l a r g e r s a m p l e s i z e s a r e a w a i t e d w i t hi n t e r e s t b e c a u s e t h e i n c o n s i s t e n t r e s u l t s o f p r e s e n tt r i a l s d o n o t p r o v i d e s t r o n g s u p p o r t i n g e v i d e n c e f o rc o n c l u s i v e r e c o m m e n d a t i o n s .E p i d e m i o l o g i c a n d r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d s t u d yd a t a w o u l d b e s t r e n g t h e n e d i f a c a u s a l a s s o c i a t i o nm a d e b i o l o g i c s e n s e . T h e l o w c a l c i u m i n t a k e - h i g hb l o o d p r e s s u r e m o d e l d o e s n o t r e a d i l y e x p l a i n t h eo b s e r v a t i o n o f h y p e r t e n s i o n w i t h h y p e r c a l c e m i a , t h ee f f i c a c y o f t h e c a l c i u m a n t a g o n i s t d r u g s i n t r e a t i n gh i g h b l o o d p r e s s u r e o r t h e r e l a t i o n b e t w e e n c a l c i u mi n t a k e a n d o t h e r n e u r o h u m o r a l f a c t o r s m o d u l a t i n gb l o o d p r e s s u r e .P o t a s s i u mP e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v e

T h e r e i s e v i d e n c e t h a t p o p u l a t i o n s t h a t c o n s u m eh i g h - p o t a s s i u m f o o d s h a v e l o w e r b l o o d p r e s s u r e .T h o u g h t h i s r e l a t i o n h a s n o t b e e n s h o w n t o b e

c a u s a l , we r e c o m m e n d t h a t p e o p l e e a t a d i e t r i c h i np o t a s s i u m ( e . g . , f r e s h / f r o z e n f r u i t s a n d v e g e t a b l e s ,p a r t i c u l a r l y p o t a t o e s , a n d l o w - f a t d a i r y p r o d u c t s ) .S u c h a d i e t c l e a r l y h a s o t h e r h e a l t h b e n e f i t s .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e

S h o r t - t e r m s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t p o t a s s i u m -r i c h d i e t s l o w e r b l o o d p r e s s u r e i n h y p e r t e n s i v ep a t i e n t s o r c l i e n t s . A l t h o u g h a s u s t a i n e d e f f e c t h a sn o t y e t b e e n d e m o n s t r a t e d , w e r e c o m m e n d t h a tt h e s e p a t i e n t s f o l l o w s u c h a d i e t .A p o t a s s i u m - r i c h d i e t i n c o n j u n c t i o n w i t h al o w - s o d i u m d i e t i s e s p e c i a l l y r e c o m m e n d e d f o r p a -t i e n t s o r c l i e n t s t a k i n g t h i a z i d e d i u r e t i c s , w h i c h t e n dt o d e p l e t e b o d y p o t a s s i u m .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

C l e a r i n f o r m a t i o n o n p o t a s s i u m - r i c h f o o d s a n dt h e i r p r e p a r a t i o n ( e . g . , s t e a m i n g r a t h e r t h a n b o i l i n g )s h o u l d b e p r o v i d e d t o p a t i e n t s o r c l i e n t s .F u t u r e s t u d y

W e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t t h e p o t e n t i a l p r o t e c t i v e e f f e c t o f p o t a s s i -um o n t h e d e v e l o p m e n t o f h y p e r t e n s i o n a n d s t r o k es h o u l d b e e x p l o r e d .* T h a t l o n g - t e r m s t u d i e s o n t h e e f f e c t o f i n -c r e a s e d d i e t a r y p o t a s s i u m o n h y p e r t e n s i o n b e c o n -d u c t e d .T h e e v i d e n c e

S u p p o r t f o r r e c o m m e n d i n g t h e m a i n t e n a n c e o f ap o t a s s i u m - r i c h d i e t f o r p e o p l e w i t h e i t h e r n o r m a l o rh i g h b l o o d p r e s s u r e c o m e s f r o m p o p u l a t i o n s t u d i e s ,c l i n i c a l t r i a l s a n d e x p e r i m e n t s w i t h a n i m a l s .B e c a u s e p e o p l e e a t f o o d s r a t h e r t h a n n u t r i e n t s ,i t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t p o t a s s i u m i n t a k e i s c l o s e l yl i n k e d w i t h a v a r i e t y o f o t h e r n u t r i e n t s . G e n e r a l l y , i th a s b e e n f o u n d t h a t p o p u l a t i o n s w i t h l o w p o t a s s i u mi n t a k e a l s o h a v e l o w f i b r e a n d c a l c i u m i n t a k e a n dh i g h s o d i u m a n d a l c o h o l i n t a k e . R e c e n t c r o s s - s e c -t i o n a l s t u d i e s g e n e r a l l y h a v e s h o w n a n i n d e p e n d e n ti n v e r s e r e l a t i o n b e t w e e n p o t a s s i u m i n t a k e ( o r u r i n ee x c r e t i o n o f p o t a s s i u m ) a n d b l o o d p r e s s u r e . 8 . 6 6 , 8 6 8 7 I nm o s t s t u d i e s t h e s o d i u m : p o t a s s i u m r a t i o i s a l s os i m i l a r l y c o r r e l a t e d w i t h b l o o d p r e s s u r e .E x p e r i m e n t s w i t h h y p e r t e n s i v e r a t s h a v e s h o w nt h a t t h e a d m i n i s t r a t i o n o f s u p p l e m e n t a l d i e t a r y p o -t a s s i u m l o w e r s b l o o d p r e s s u r e i n t h e s e a n i m a l s . 8 8 8 9S e v e r a l r a n d o m i z e d 9 0 - 9 2 t r i a l s a n d a n o n r a n d o -m i z e d 9 3 c o n t r o l l e d t r i a l o f p o t a s s i u m s u p p l e m e n t a -t i o n ( 6 0 t o 1 2 0 m m o l / d ) s h o w e d s i g n i f i c a n t r e d u c -t i o n s i n b l o o d p r e s s u r e o f 2 t o 1 1 mm Hg i n p a t i e n t s

T C A N MED A S SO C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 1 4 0 3h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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w i t h h i g h a n d n o r m a l b l o o d p r e s s u r e . T h e s e w e r e a l lb e e n s h o r t - t e r m s t u d i e s . A s w e l l , t h e r e i s c o n c e r no v e r t h e s i d e e f f e c t s o f p o t a s s i u m s u p p l e m e n t a t i o ni n p a t i e n t s w i t h r e n a l d i s e a s e a n d i n t h o s e t a k i n gp o t a s s i u m - s p a r i n g d i u r e t i c s o r a n g i o t e n s i n - c o n v e r t -i n g e n z y m e i n h i b i t o r s . F o r t h e s e r e a s o n s i t i s p r e m a -t u r e t o c o n s i d e r t h e u s e o f p o t a s s i u m s u p p l e m e n t s i nl o w e r i n g b l o o d p r e s s u r e . On t h e o t h e r h a n d , h y p e r -k a l e m i a i s n o t a c o n c e r n w i t h p o t a s s i u m i n t h e d i e t .One r a n d o m i z e d t r i a l s h o w e d t h a t a n i n c r e a s e i nd i e t a r y p o t a s s i u m h a d a b l o o d - p r e s s u r e - l o w e r i n g e f -f e c t c o m p a r a b l e t o t h a t a c h i e v e d b y a r e d u c t i o n i nd i e t a r y s o d i u m . 9 4

P o t a s s i u m s u p p l e m e n t s a l s o h a v e b e e n r e p o r t e dt o r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f s t r o k e i n r a t s . 9 5 A s i m i l a rp r o t e c t i v e e f f e c t h a s b e e n c l a i m e d i n h u m a n s . 9 6T h o u g h i t i s d i f f i c u l t t o make m a j o r c h a n g e s i np o t a s s i u m i n t a k e b y d i e t a r y m e a n s , i t i s e s t i m a t e dt h a t a 1 0 - m m o l / d i n c r e a s e i n p o t a s s i u m c o u l d y i e l d ad e c r e a s e o f 1 t o 2 mm Hg i n mean s y s t o l i c b l o o dp r e s s u r e .R e l a x a t i o n / s t r e s s m a n a g e m e n tP e o p l e w h o a r e n o r m o t e n s i v e

I t i s w i d e l y b e l i e v e d t h a t s t r e s s c o n t r i b u t e s t oh i g h b l o o d p r e s s u r e . A l t h o u g h i t i s w e l l known t h a ts h o r t - t e r m s t r e s s w i l l p r o d u c e a t e m p o r a r y r i s e i nb l o o d p r e s s u r e , t h e r e i s l i t t l e i n f o r m a t i o n o n t h e r o l eo f c h r o n i c s t r e s s i n t h e d e v e l o p m e n t o f c h r o n i c h i g hb l o o d p r e s s u r e . T h e r e i s n o c o n v i n c i n g e v i d e n c e t h a tr e l a x a t i o n / s t r e s s m a n a g e m e n t r e d u c e s t h e p r o b a b i l i -t y o f h y p e r t e n s i o n . H e n c e , a t p r e s e n t w e c a n n o tr e c o m m e n d t h a t p e o p l e p a r t i c i p a t e i n s u c h t r a i n i n gp r o g r a m s t o p r e v e n t h y p e r t e n s i o n .P e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e

S t u d i e s o f t h e i m p a c t o f r e l a x a t i o n / s t r e s s man-a g e m e n t t e c h n i q u e s i n h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s o r c l i -e n t s h a v e y i e l d e d b o t h p o s i t i v e a n d n e g a t i v e r e s u l t s .H e n c e , i t i s p r e m a t u r e t o r e c o m m e n d t h e s e t e c h -n i q u e s i n t h e t r e a t m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e .H e a l t h p r o f e s s i o n a l s

A l t h o u g h t h e v a l u e o f r e l a x a t i o n / s t r e s s m a n a g e -m e n t t e c h n i q u e s i n p a t i e n t s o r c l i e n t s w i t h h i g hb l o o d p r e s s u r e i s u n c e r t a i n , h e a l t h p r o f e s s i o n a l ss h o u l d b e a w a r e o f a n d r e s p o n s i v e t o s t r e s s - r e l a t e dp r o b l e m s a s t h e y a r e p e r c e i v e d b y s u c h p a t i e n t s o rc l i e n t s .F u t u r e s t u d y

W e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .

* T h a t r e s e a r c h b e c o n d u c t e d t o e x p l o r e p o s s i -b l e l i n k s b e t w e e n p s y c h o l o g i c a n d s o c i a l f a c t o r s a n db l o o d p r e s s u r e , p a r t i c u l a r l y t o d e t e r m i n e w h e t h e rs u c h f a c t o r s p l a y a r o l e i n t h e m a i n t e n a n c e o fl o n g - t e r m h y p e r t e n s i o n .* T h a t l o n g - t e r m , l a r g e - s c a l e , m u l t i d i s c i p l i n a r yc l i n i c a l t r i a l s b e p e r f o r m e d t o e v a l u a t e t h e e f f i c a c yo f r e l a x a t i o n / s t r e s s m a n a g e m e n t i n t h e l o w e r i n g o fb l o o d p r e s s u r e .T h e e v i d e n c e

I t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t c h r o n i c s t r e s s l e a d s t oa p e r s i s t e n t e l e v a t i o n i n b l o o d p r e s s u r e e v e n a f t e rt h e s t r e s s h a s p a s s e d . S t u d i e s i n a n i m a l s h a v e p r o -v i d e d e v i d e n c e t o s u p p o r t t h i s h y p o t h e s i s . 9 7 C r o s s -s e c t i o n a l s t u d i e s i n humans h a v e s u g g e s t e d a l i n kb e t w e e n i n c r e a s e s i n b l o o d p r e s s u r e a n d c r o w d i n g 9 8a n d v o c a t i o n a l r e s p o n s i b i l i t y . 9 9 A l o n g i t u d i n a l s t u d yo f b l o o d p r e s s u r e s h o w e d a s i m i l a r l i n k w i t h unem-p l o y m e n t . ' 0 0 T h e r e w a s n o e v i d e n c e t h a t a n y f o r m o fr e l a x a t i o n t r a i n i n g o r s t r e s s m a n a g e m e n t p r o t e c t sa g a i n s t t h e d e v e l o p m e n t o f h y p e r t e n s i o n .S e v e r a l d i s t i n c t s t r e s s m a n a g e m e n t a n d r e l a x -a t i o n i n t e r v e n t i o n s h a v e b e e n u s e d i n a t t e m p t s t ol o w e r b l o o d p r e s s u r e : p r o g r e s s i v e m u s c l e r e l a x a t i o n ,r e l a x a t i o n r e s p o n s e t r a i n i n g , a u t o g e n i c t r a i n i n g , a n db l o o d p r e s s u r e , t h e r m a l a n d e l e c t r o m y o g r a p h i c b i o -f e e d b a c k . B l a n c h a r d a n d a s s o c i a t e s ' 0 ' h a v e p r o v i d -e d d e t a i l e d d e s c r i p t i o n s o f t h e s e i n t e r v e n t i o n s a n dr e v i e w e d c o n t r o l l e d t r i a l s i n w h i c h t h e y h a v e b e e ne v a l u a t e d . O t h e r i n t e r v e n t i o n p r o g r a m s h a v e u s e dm o r e m u l t i f a c e t e d a n d c o m p r e h e n s i v e i n t e r v e n t i o ns t r a t e g i e s . ' 0 2 T h e r e s u l t s o b t a i n e d w i t h m o s t o f t h e s ei n t e r v e n t i o n s h a v e b e e n d i s a p p o i n t i n g . ' 0 ' T h e b e s tr e s u l t s h a v e b e e n w i t h p r o g r e s s i v e r e l a x a t i o n t r a i n -i n g a n d t h e c o m p r e h e n s i v e a p p r o a c h t a k e n b y P a t e la n d M a r m o t . ' 0 2 H o w e v e r , e v e n t h e s e p o s i t i v e r e s u l t sa r e s o m e t i m e s d i f f i c u l t t o i n t e r p r e t w i t h c o n f i d e n c e .F o r i n s t a n c e , i n a n e v a l u a t i o n o f p r o g r e s s i v e r e l a x -a t i o n t r a i n i n g , S o u t h a m a n d c o w o r k e r s ' 0 3 f o u n d t h a ta f t e r 8 w e e k s p r o g r e s s i v e r e l a x a t i o n t r a i n i n g l o w e r e db o t h s y s t o l i c a n d d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ( b y 7 . 8 a n d4 . 6 mm H g , r e s p e c t i v e l y ) a t t h e w o r k s i t e . D i a s t o l i cb l o o d p r e s s u r e w a s l o w e r e d ( b y 1 2 . 6 mm H g ) i n t h ec l i n i c . A t a 1 5 - m o n t h f o l l o w - u p e v a l u a t i o n ' 0 4 t h emean d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f t h e r e l a x a t i o ns u b j e c t s w a s s t i l l s i g n i f i c a n t l y l o w e r a t t h e c l i n i c ( b y1 3 . 8 mm H g ) a n d a t t h e w o r k s i t e ( b y 7 . 4 mm H g ) .H o w e v e r , a t t h i s p o i n t t h e r e w a s n o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e b e t w e e n t r e a t e d a n d c o n t r o l s u b j e c t s .

A r e c e n t m u l t i c e n t r e r a n d o m i z e d s t u d y f o u n dt h a t t h e s a m e t r e a t m e n t a n d r e s e a r c h p r o t o c o l a st h a t u s e d a b o v e l e d t o i n c o n s i s t e n t f i n d i n g s a c r o s ss e t t i n g s . 5G i v e n t h a t c o n t r o l l e d t r i a l s h a v e r e s u l t e d i ni n c o n s i s t e n t f i n d i n g s a n d t h a t p o s i t i v e f i n d i n g s a r e1 4 0 4 CAN MED A S S O C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 7 ' h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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s o m e t i m e s d i f f i c u l t t o i n t e r p r e t w i t h c o n f i d e n c e t h ep r o p o s i t i o n t h a t s t r e s s m a n a g e m e n t a n d r e l a x a t i o nt r a i n i n g a r e c l i n i c a l l y u s e f u l f o r r e d u c i n g b l o o dp r e s s u r e r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l .C o m b i n a t i o n o f p h a r m a c o l o g i c a n dn o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s i n t h e t r e a t m e n to f h i g h b l o o d p r e s s u r eH e a l t h p r o f e s s i o n a l s

A l t h o u g h s o m e n o n p h a r m a c o l o g i c a p p r o a c h e sc a n r e d u c e b l o o d p r e s s u r e i n h y p e r t e n s i v e p e o p l e ,t h e i r e f f e c t i v e n e s s v a r i e s . F u r t h e r m o r e , t h e m a g n i -t u d e o f t h e r e d u c t i o n a c h i e v e d w i t h e a c h i n t e r v e n -t i o n i s s m a l l c o m p a r e d w i t h t h a t o b s e r v e d w i t hp h a r m a c o l o g i c t h e r a p y . H e n c e , e x c l u s i v e r e l i a n c e o nn o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s a s i n i t i a l t h e r a p y i sr e c o m m e n d e d o n l y f o r h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s w i t h ad i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f l e s s t h a n 1 0 0 mm Hg a n dn o e v i d e n c e o f c o m p l i c a t i o n s o f h y p e r t e n s i o n ( e . g . ,t a r g e t o r g a n d a m a g e ) .T h e r e i s g o o d e v i d e n c e t h a t s o m e n o n p h a r -m a c o l o g i c a p p r o a c h e s ( e . g . , w e i g h t l o s s a n d s o d i u mr e d u c t i o n ) w i l l a d d t o t h e e f f e c t i v e n e s s o f a n t i h y p e r -t e n s i v e m e d i c a t i o n .

I n s o m e p a t i e n t s o r c l i e n t s who a r e w e l l c o n -t r o l l e d o n m e d i c a t i o n o n e c a n i n t r o d u c e n o n p h a r -m a c o l o g i c m e a s u r e s a n d t h e n j u d i c i o u s l y a t t e m p t t ot a p e r t h e a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s . F u r t h e r -m o r e , t h e r e i s e v i d e n c e t h a t a c o m b i n a t i o n o fn o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s m ay a l l o w d i s c o n t i n u a -t i o n o f a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n i n s o m e p a t i e n t so r c l i e n t s ; h o w e v e r , s u c h p a t i e n t s o r c l i e n t s s h o u l dc o n t i n u e t o b e m o n i t o r e d c a r e f u l l y .Many o f t h e n u t r i e n t s p r e v i o u s l y d i s c u s s e d i ni s o l a t i o n a r e , i n f a c t , l i n k e d w h e n o n e m a k e s d i e t a r yr e c o m m e n d a t i o n s . F o r e x a m p l e , a h i g h - p o t a s s i u md i e t w i l l t e n d t o b e l o w i n s o d i u m a n d h i g h i n f i b r e .S i m i l a r l y , r e s t r i c t i o n o f e n e r g y i n t a k e w i l l o f t e nr e d u c e s o d i u m i n t a k e .F u t u r e s t u d y

W e r e c o m m e n d t h e f o l l o w i n g .* T h a t t h e i n t e r a c t i o n s o f p h a r m a c o l o g i c a n dn o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e s i n t h e t r e a t m e n t o fh y p e r t e n s i o n b e e x p l o r e d f u r t h e r .* T h a t f u r t h e r r e s e a r c h b e c o n d u c t e d o n ho w t oi m p r o v e c o m p l i a n c e w i t h n o n p h a r m a c o l o g i c m e a -s u r e s .* T h a t t h e e f f e c t o f n o n p h a r m a c o l o g i c m e a -s u r e s o n c o m p l i a n c e w i t h p h a r m a c o l o g i c a g e n t s b es t u d i e d .T h e e v i d e n c eS t u d i e s a s s e s s i n g t h e c o m b i n a t i o n o f n o n p h a r -

m a c o l o g i c m a n a g e m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e w i t ha n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s g o b a c k a n u m b e r o f y e a r s .P a r i j s a n d c o l l a b o r a t o r s , ' 0 6 i n a n o n r a n d o m i z e dc r o s s o v e r s t u d y i n 1 9 7 3 , s h o w e d t h a t d i u r e t i c s h a d ag r e a t e r e f f e c t t h a n s a l t r e s t r i c t i o n o n r e d u c i n g b l o o dp r e s s u r e , b u t a c o m b i n a t i o n o f t h e t w o w a s s t i l l m o r ee f f e c t i v e t h a n e i t h e r a l o n e . R a m a n d c o l l e a g u e s ' 0 7a l s o f o u n d a g r e a t e r r e d u c t i o n i n b l o o d p r e s s u r ew h e n m o d e r a t e s o d i u m r e s t r i c t i o n w a s c o m b i n e dw i t h d i u r e t i c s t h a n w h e n d i u r e t i c s w e r e g i v e n w i t h ah i g h - s o d i u m d i e t . B o t h s t u d i e s w e r e s h o r t a n d h a ds m a l l n u m b e r s o f s u b j e c t s .E r w t e m a n a n d a s s o c i a t e s , ' 0 8 i n a n o t h e r s h o r t -t e r m r a n d o m i z e d c r o s s o v e r t r i a l , d e m o n s t r a t e d t h a ts a l t r e s t r i c t i o n i n c r e a s e d t h e a n t i h y p e r t e n s i v e e f f e c to f 3 - b l o c k e r s a n d o f , B - b l o c k e r s c o m b i n e d w i t h d i -u r e t i c s . T h e y a l s o c o n f i r m e d t h a t s a l t r e s t r i c t i o ne n h a n c e d t h e r e d u c t i o n i n b l o o d p r e s s u r e p r o d u c e db y d i u r e t i c s .

A n o n r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d J a p a n e s e s t u d y , b yF u j i t a a n d c o w o r k e r s , ' 0 9 s h o w e d t h a t t h e a n t i h y p e r -t e n s i v e e f f e c t o f a n a n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g e n z y m ei n h i b i t o r , c a p t o p r i l , w a s g r e a t e r w h e n s o d i u m w a sr e s t r i c t e d , a t l e a s t i n t h e s h o r t t e r m . T h e e f f e c t o fs o d i u m r e s t r i c t i o n o n c a l c i u m c h a n n e l b l o c k e r s ,h o w e v e r , i s l e s s c l e a r , a n d t h e r e i s s o m e e v i d e n c et h a t t h e y m ay b e more e f f e c t i v e i n t h e p r e s e n c e o fi n c r e a s e d s o d i u m i n t a k e . " 0I n t h e c l a s s i c 1 9 7 8 s t u d y b y R e i s i n a n d c o l l a b o -r a t o r s 2 0 w e i g h t r e d u c t i o n h a d s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e db l o o d p r e s s u r e a t 6 m o n t h s ' f o l l o w u p i n p a t i e n t s

w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e who w e r e i n a d e q u a t e l yc o n t r o l l e d w i t h a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n c o m -p a r e d w i t h a s i m i l a r g r o u p t h a t d i d n o t p a r t i c i p a t e i na w e i g h t r e d u c t i o n p r o g r a m .R a n d o m i z e d 2 0 " '1 1 - " 3 a n d n o n r a n d o m i z e d " 1 4 c o n -t r o l l e d s t u d i e s h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t n u t r i t i o n a li n t e r v e n t i o n s s u c h a s w e i g h t r e d u c t i o n , s o d i u m r e -s t r i c t i o n a n d r e d u c t i o n o f a l c o h o l i n t a k e c a n r e d u c eo r e v e n e l i m i n a t e t h e a m o u n t o f m e d i c a t i o n r e q u i r e dt o c o n t r o l h i g h b l o o d p r e s s u r e . T h e m o s t c o n v i n c i n go f t h e s e s t u d i e s , b y S t a m l e r a n d c o l l e a g u e s , " ' d e m -o n s t r a t e d t h a t 3 9 % o f a g r o u p o f p r e v i o u s l y t r e a t e dh y p e r t e n s i v e p a t i e n t s w e r e a b l e t o s t a y o f f m e d i c a -t i o n f o r a s l o n g a s 4 y e a r s , c o m p a r e d w i t h 5% o f ag r o u p w i t h o u t n u t r i t i o n a l t r e a t m e n t .PRIORITIESH e a l t h p r o f e s s i o n a l s a n d t h e i r p a t i e n t s o rc l i e n t s

H e a l t h p r o f e s s i o n a l s s h o u l d f i r s t p r o v i d e t h e i rp a t i e n t s o r c l i e n t s w i t h i n f o r m a t i o n on t h e b e n e f i t sa n d r i s k s o f a p p r o p r i a t e n o n p h a r m a c o l o g i c m e a s u r e sf o r t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f h i g h b l o o dp r e s s u r e .CAN MED A S S O C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) 1 4 0 5h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e w e d .


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W e s u g g e s t t h a t t h e m e a s u r e s c o n s i d e r e d i n t h i sr e p o r t r e c e i v e t h e f o l l o w i n g p r i o r i t y .* R e d u c t i o n o f a l c o h o l i n t a k e i s p r o b a b l y t h em o s t p o t e n t o f s u c h a p p r o a c h e s , a l t h o u g h i m p l e m e n -t a t i o n m a y b e d i f f i c u l t .* W e i g h t l o s s a p p e a r s t o b e t h e n e x t m o s te f f i c a c i o u s m e a s u r e , a n d , t h o u g h t h e e f f e c t o f p h y s i -c a l a c t i v i t y o n h y p e r t e n s i o n i s l e s s c l e a r , p h y s i c a la c t i v i t y i s a u s e f u l c o m p o n e n t o f w e i g h t r e d u c t i o np r o g r a m s .

* A r e d u c t i o n i n d i e t a r y s a l t i n t a k e a n d a ni n c r e a s e i n d i e t a r y p o t a s s i u m i n t a k e c a n b e o f v a l u e ,p a r t i c u l a r l y i n p a t i e n t s o r c l i e n t s t a k i n g c e r t a i na n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s .T h e s p e c i f i c m i x a n d s e q u e n c e o f t h e s e a p -p r o a c h e s s h o u l d b e d e c i d e d b y t h e p a t i e n t s o r c l i e n t si n p a r t n e r s h i p w i t h t h e h ea l th p r o f e s s i o n a l .I n a d d i t i o n t o t h e s e r e c o m m e n d a t i o n s , a s em-

e m p h a s i z e d i n p r e v i o u s c o n s e n s u s c o n f e r e n c e s , smo-k i n g c e s s a t i o n a n d t h e a d o p t i o n o f m e a s u r e s t or e d u c e t o t a l b l o o d c h o l e s t e r o l must b e e n c o u r a g e d .T h i s c o n f e r e n c e was s u p p o r t e d b y A s t r a Pharma I n c . ;B o e h r i n g e r I n g e l h e i m ( C a n a d a ) L t d . ; B o e h r i n g e r Mann-h e i m C a n a d a ; C i b a - G e i g y C a n a d a ; D a i r y B u r e a u o f C a n a -d a ; G . D . S e a r l e & C o . o f C a n a d a L i m i t e d ; G l a x o C a n a d aI n c . ; H o f f m a n n - L a R o c h e L i m i t e d ; I . C . I . Pharma C a n a d a ;M a n u f a c t u r e r s L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y ; M e r c k F r o s s tC a n a d a I n c . ; M i l e s C a n a d a I n c . ; N o r d i c L a b o r a t o r i e s I n c . ;N o r t h A m e r i c a n L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y ; P a r k e - D a v i s , aD i v i s i o n o f W a r n e r - L a m b e r t C a n a d a I n c . ; P f i z e r C a n a d aI n c . ; P r o d u i t s p h a r m a c e u t i q u e s K e y . D i v i s i o n c a r d i o v a s -c u l a i r e d e S c h e r i n g C a n a d a I n c ; R h 6 n e - P o u l e n c PharmaI n c . ; R o r e r C a n a d a I n c . ; S a n d o z C a n a d a ; S m i t h K l i n e &F r e n c h C a n a d a L t d . ; S q u i b b P h a r m a c e u t i c a l P r o d u c t s ;a n d S y n t e x I n c . C a n a d a .

C O N F E R E N C EC ONT RI BUTO R SO r g a n i z i n g C o m m i t t e e : D r . Arun C h o c k a l i n g a m( c h m n ) , D r s . Ti m D e a n , G e o r g e F o d o r , P a v e l H a m e t ,B r i a n H a y n e s , P i e r r e L a r o c h e l l e , Y v e s L a c o u r c i e r e , F r a n sL e e n e n , J o h n M c K e n z i e , B r i a n O'Connor and A n d r e sP e t r a s o v i t s , M s . G l o r i a S a c k s - S i l v e r , M r . E r s k i n e S i m o n s ,D r . S y l v i e S t a c h e n k o and D r . Thomas W i l s o nS c i e n t i f i c P r o g r a m C o m m i t t e e : D r s . P a v e l H a m e t andG e o r g e F o d o r ( c o c h m n ) , D r s . Arun C h o c k a l i n g a m , B r i a n

H a y n e s , P i e r r e L a r o c h e l l e , B r i a n O'Connor a n d S y l v i eS t a c h e n k oL o c a l O r g a n i z i n g C o m m i t t e e : D r . Ti m Dean ( c h m n ) ,D r s . A r u n C h o c k a l i n g a m , G e o r g e F o d o r a n d P a v e l Hameta n d M r . J o h n S u t h e r l a n dP u b l i c R e l a t i o n s C o m m i t t e e : D r . B r i a n O ' C o n n o r

( c h m n ) , D r s . Arun C h o c k a l i n g a m , P a v e l H a m e t a n d P i e r r eL a r o c h e l l e , M s . G l o r i a S a c k s - S i l v e r and D r . ThomasW i l s o nS e c r e t a r i a t : M r . J o h n S u t h e r l a n d , A . B . ThompsonA s s o c i a t e s L t d . , H a l i f a x

SPEAKERSE p i d e m i o l o g y o f C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e s . P r e v i o u sC o n s e n s u s C o n f e r e n c e : F r a n s L e e n e n , MD, P h D , FRCPC,U n i v e r s i t y o f O t t a w a H e a r t I n s t i t u t e , O t t a w aC a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e-o r l d - w i d e V i e w : L e n n a r tH a n s s o n , MD, D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , G o t e b o r g s U n i -v e r s i t e t , G o t e b o r g , SwedenH i g h B l o o d P r e s s u r e i n t h e C o n t e x t o f C a r d i o v a s c u l a rD i s e a s e s C a n a d i a n P e r s p e c t i v e s : V e r o n i q u e D e r y , MD,D e p a r t e m e n t d e S a n t e , C i t e d e l a S a n t e d e L a v a l , L a v a l ,P QH e a l t h y W e i g h t s : H e a t h e r N i e l s o n , P h D , D e p a r t m e n to f N u t r i t i o n , D e p a r t m e n t o f N a t i o n a l H e a l t h a n d W e l f a r e ,O t t a w a

O b e s i t y a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : R o b e r t W. J e f f r e y ,P h D , D i v i s i o n o f E p i d e m i o l o g y , S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h ,U n i v e r s i t y o f M i n n e s o t a , M i n n e a p o l i s , MN; B r i a nH a y n e s , MD, P h D , FRCPC, D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l E p i -d e m i o l o g y a n d B i o s t a t i s t i c s , F a c u l t y o f H e a l t h S c i e n c e s ,M c M a s t e r U n i v e r s i t y , H a m i l t o n , O n t .S a l t a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : P a u l E l l i o t t , MB, B S ,M S c , MRCP, L o n d o n S c h o o l o f H y g i e n e a n d T r o p i c a lM e d i c i n e , L o n d o n , E n g l a n d ; A l e x a n d e r G . L o g a n , MD,M S c , FRCPC, D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y , Mount S i n a iH o s p i t a l , T o r o n t oA l c o h o l a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : L a w r e n c e J . B e i l i n ,MB, B S , MD, F R C P , D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , U n i v e r s i t yo f W e s t e r n A u s t r a l i a , P e r t hP h y s i c a l E x e r c i s e a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : H e r b e r tL a n g f o r d , MD, F A C P , D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , U n i v e r s i -t y o f M i s s i s s i p p i M e d i c a l C e n t e r , J a c k s o n , M I ; P a t r i c kO ' S u l l i v a n , MA , B P H E , C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e P r e v e n -t i o n a n d R e h a b i l i t a t i o n C e n t r e , S u d b u r y M e m o r i a l H o s p i -t a l , S u d b u r y , O n t .C a l c i u m a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : J e f f r e y C u t l e r , MD,N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h , B e t h e s d a , MD; P a v e lH a m e t , MD, P h D , FRCPC, C l i n i c a l R e s e a r c h I n s t i t u t e o fM o n t r e a l , M o n t r e a lP o t a s s i u m a n d H i g h B l o o d P r e s s u r e : L a w r e n c e J .B e i l i n , MB, B S , MD, FRCP, D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e ,U n i v e r s i t y o f W e s t e r n A u s t r a l i a , P e r t h ; J . G e o r g e F o d o r ,MD, P h D , FRCPC, D e p a r t m e n t o f Community M e d i c i n e ,F a c u l t y o f M e d i c i n e , M e m o r i a l U n i v e r s i t y o f N e w f o u n d -l a n d , S t . J o h n ' sR e l a x a t i o n / S t r e s s M a n a g e m e n t a n d H i g h B l o o d P r e s -s u r e : Nemat B o r h a n i , MD, MPH, FACP, D e p a r t m e n t o fCommunity H e a l t h , U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , D a v i s , C A ;A n t h o n y B e l l i s s i m o , MD, MASc, P h D , D e p a r t m e n t o fP s y c h i a t r y , F a c u l t y o f H e a l t h S c i e n c e s , M c M a s t e r U n i v e r -s i t y , H a m i l t o n , O n t .C o m b i n a t i o n o f P h a r m a c o l o g i c a l a n d N o n - P h a r m a c o -

l o g i c a l M a n a g e m e n t i n T r e a t i n g a n d C o n t r o l l i n g H i g hB l o o d P r e s s u r e : L e n n a r t H a n s s o n , MD, D e p a r t m e n t o fM e d i c i n e , G o t e b o r g s U n i v e r s i t e t , G o t e b o r g , S w e d e n1 4 0 6 C A N MED A S S O C J 1 9 9 0 ; 1 4 2 ( 1 2 ) T h i s r e p o r t h a s n o t b e e n p e e r r e v i e v v e d .


11/13

R E F E R EN C E S1 . C a n a d i a n C o a l i t i o n f o r H i g h B l o o d P r e s s u r e P r e v e n t i o n a n dC o n t r o l : R e c o m m e n d a t i o n s f o r o b t a i n i n g a c c u r a t e b l o o dp r e s s u r e m e a s u r e m e n t : a w o r k i n g g r o u p r e p o r t . I n Kno wY o u r B l o o d P r e s s u r e b y H e a r t , P r o f e s s i o n a l G u i d e , H e a r t a n d

S t r o k e F o u n d a t i o n o f C a n a d a , O t t a w a , 1 9 8 7 : 3 - 62 . H e a l t h S e r v i c e s a n d P r o m o t i o n B r a n c h , D e p a r t m e n t o fN a t i o n a l H e a l t h a n d W e l f a r e : P r o m o t i n g H e a l t h y W e i g h t s : aD i s c u s s i o n P a p e r ( c a t n o H 39 - 1 3 1 / 1 9 8 8 E ) , D e p t o f S u p p l ya n d S e r v i c e s , O t t a w a , 1 9 8 83 . C h i a n g B N , P e r l m a n L V , E p s t e i n RH: O v e r w e i g h t a n dh y p e r t e n s i o n : a r e v i e w . C i r c u l a t i o n 1 9 6 9 ; 3 9 : 4 0 3 - 4 2 14 . N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h C o n s e n s u s , D e v e l o p m e n tP a n e l o n t h e H ea l t h I m pl i c a t io n o f O b e s i t y : T h e h e a l t hi m p l i c a t i o n o f o b e s i t y . Ann I n t e r n Me d 1 9 8 5 ; 1 0 3 : 1 0 7 3 -1 0 7 75 . B l a c k b u r n H , P r i n e a s R : D i e t a n d h y p e r t e n s i o n : a n t h r o p o l o -g y , e p i d e m i o l o g y a n d p u b l i c h e a l t h i m p l i c a t i o n s . I n P a o l e t t iR ( e d ) : P r o g r e s s i n B i o c h e m i c a l P h a r m a c o l o g y , K a r g e r ,B a s e l , 1 9 8 3 : 3 1 - 7 96 . H a r l a n WR , H u l l A R , S c h m o u d e r R L e t a l : B l o o d p r e s s u r ea n d n u t r i t i o n i n a d u l t s : t h e N a t i o n a l H e a l t h a n d N u t r i t i o nE x a m i n a t i o n S u r v e y . Am J E p i d e m i o l 1 9 8 4 ; 1 2 0 : 1 7 - 2 87 . E p s t e i n F H , F r a n c i s T , H a y n e r NS e t a l : P r e v a l e n c e o fc h r o n i c d i s e a s e a n d d i s t r i b u t i o n o f s e l e c t e d p h y s i o l o g i cv a r i a b l e s i n a t o t a l c o m m u n i t y , T e c u m s e h , M i c h i g a n . Am JE p i d e m i o l 1 9 6 5 ; 8 1 : 3 0 7 - 3 2 28 . I n t e r s a l t C o o p e r a t i v e R e s e a r c h G r o u p . A n i n t e r n a t i o n a ls t u d y o f e l e c t r o l y t e e x c r e t i o n a n d b l o o d p r e s s u r e : r e s u l t s f o r2 4 h o u r u r i n a r y s o d i u m a n d p o t a s s i u m e x c r e t i o n . B r Me d J1 9 8 8 ; 2 9 7 : 3 1 9 - 3 2 89 . Van I t a l l i e T B : H e a l t h i m p l i c a t i o n o f o v e r w e i g h t a n d o b e s i t yi n t h e U n i t e d S t a t e s . Ann I n t e r n Me d 1 9 8 5 ; 1 0 3 : 9 8 3 - 9 8 81 0 . G i l l u m R F : T h e a s s o c i a t i o n o f b o d y f a t d i s t r i b u t i o n w i t hh y p e r t e n s i o n , h y p e r t e n s i v e h e a r t d i s e a s e , c o r o n a r y h e a r td i s e a s e , d i a b e t e s a n d c a r d i o v a s c u l a r r i s k f a c t o r s i n me n a n dw o m e n a g e d 1 8 - 7 9 y e a r s . J C h r o n i c D i s 1 9 8 7 ; 4 0 : 4 2 1 - 4 2 8

1 1 . B o r k a n G A , S p a r r o w D , W i s n i e w s k i C e t a l : B o d y w e i g h ta n d c o r o n a r y d i s e a s e r i s k : p a t t e r n s o f r i s k f a c t o r s c h a n g ea s s o c i a t e d w i t h l o n g - t e r m w e i g h t c h a n g e . Am J E p i d e m i o l1 9 8 6 ; 1 2 4 : 4 1 0 - 4 1 91 2 . S e l b y J V , F r e i d m a n GD, Q u e s e n b e r r y C P : P r e c u r s o r s o fe s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n : t h e r o l e o f b o d y f a t d i s t r i b u t i o np a t t e r n . Am J E p i d e m i o l 1 9 8 9 ; 1 2 9 : 4 3 - 5 31 3 . P a f f e n b a r g e r R S , W i n g A L , H y d e R T e t a l : P h y s i c a l a c t i v i t ya n d i n c i d e n c e o f h y p e r t e n s i o n i n c o l l e g e a l u m n i . A m JE p i d e m i o l 1 9 8 3 ; 1 1 7 : 2 4 5 - 2 5 71 4 . Oberman A : H y p e r t e n s i o n p r e v e n t i o n t r i a l : t h r e e - y e a r e f -f e c t s o f d i e t a r y c h a n g e s o n b l o o d p r e s s u r e . P r e s e n t e d a t t h eA m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n , N o v e m b e r 1 9 8 8 , W a s h i n g t o n ,DC1 5 . F o r t m a n n SP , H a s k e l l WL, W oo d P D e t a l : E f f e c t s o f w e i g h tl o s s o n c l i n i c a n d a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e i n n o r m o t e n -s i v e m e n . Am J C a r d i o l 1 9 8 8 ; 6 2 : 8 9 - 9 31 6 . MacMahon S , C u t l e r J , B r i t t a i n E e t a l : O b e s i t y a n dh y p e r t e n s i o n : e p i d e m i o l o g i c a l a n d c l i n i c a l i s s u e s . E u r H e a r tJ 1 9 8 7 ; 8 ( s u p p l B ) : 5 7 - 7 01 7 . J a c o b R G , W i n g R , S h a p i r o A P : T h e b e h a v i o r a l t r e a t m e n to f h y p e r t e n s i o n : l o n g - t e r m e f f e c t s . B e h a v T h e r 1 9 8 7 ; 1 8 :3 2 5 - 3 5 21 8 . H e y d e n S , T y r o l e r H A , Hames CG e t a l : D i e t t r e a t m e n t o fo b e s e h y p e r t e n s i v e s . C l i n S c i M o l Me d 1 9 7 3 ; 4 5 : 2 0 9 - 2 1 21 9 . Ramsay L E , R a m s a y MH , H e t t i a r a c h c h i J e t a l : W e i g h tr e d u c t i o n i n a b l o o d p r e s s u r e c l i n i c . B r Me d J 1 9 7 8 ; 2 : 2 4 4 -2 4 52 0 . R e i s i n E , A b e l R , Modan M e t a l : E f f e c t o f w e i g h t l o s s

w i t h o u t s a l t r e s t r i c t i o n o n t h e r e d u c t i o n o f b l o o d p r e s s u r e i no v e r w e i g h t h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s . N E n g I J Me d 1 9 7 8 ; 2 9 8 :1 - 6

2 1 . H a y n e s R B , H a r p e r A C , C o s t l e y S R e t a l : F a i l u r e o f w e i g h tr e d u c t i o n t o r e d u c e m i l d l y e l e v a t e d b l o o d p r e s s u r e : a r a n -d o m i z e d t r i a l . J H y p e r t e n s 1 9 8 4 ; 2 : 5 3 5 - 5 3 92 2 . MacMahon S , M a c D o n a l d W G J , B e r n s t e i n L e t a l : C o m p a r -i s o n o f w e i g h t r e d u c t i o n w i t h m e t o p r o l o l i n t r e a t m e n t o fh y p e r t e n s i o n i n y o u n g o v e r w e i g h t p a t i e n t s . L a n c e t 1 9 8 5 ; 1 :1 2 3 3 - 1 2 3 62 3 . C r o f t P R , B r i g g D , S m i t h S e t a l : H o w u s e f u l i s w e i g h tr e d u c t i o n i n t h e m a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i o n ? J C o l l G e nP r a c t 1 9 8 6 ; 3 6 : 4 4 5 - 4 5 82 4 . H e y d e n S , B o r h a n i NO , T y r o l e r HA e t a l : T h e r e l a t i o n s h i po f w e i g h t c h a n g e t o c h a n g e s i n b l o o d p r e s s u r e , s e r u m u r i ca c i d , c h o l e s t e r o l a n d g l u c o s e i n t h e t r e a t m e n t o f h y p e r t e n -s i o n . J C h r o n i c D i s 1 9 8 5 ; 3 8 : 2 8 1 - 2 8 82 5 . S i m p s o n F O : S a l t a n d h y p e r t e n s i o n : a s c e p t i c a l r e v i e w o f t h ee v i d e n c e . C l i n S c i 1 9 7 9 ; 5 7 : 4 6 3 s - 4 8 0 s2 6 . M a c G r e g o r G A : S o d i u m i s m o r e i m p o r t a n t t h a n c a l c i u m i ne s s e n t i a l h y p e r t e n s i o n . H y p e r t e n s i o n 1 9 8 5 ; 7 : 6 2 8 - 6 3 72 7 . D e n t o n D : T h e H u n g e r f o r S a l t : a n A n t h r o p o l o g i c a l , P h y s i o -l o g i c a l a n d M e d i c a l A n a l y s i s , S p r i n g e r - V e r l a g , B e r l i n , 1 9 8 2 :5 4 2 - 6 2 92 8 . L a r a g h J H , P e c k e r M S : D i e t a r y s o d i u m a n d e s s e n t i a l h y p e r -t e n s i o n : s o m e m y t h s , h o p e s a n d t r u t h s . Ann I n t e r n Me d1 9 8 3 ; 9 8 : 7 3 5 - 7 4 3

2 9 . S t a e s s e n J , B u l p i t t C J , F a g a r d R e t a l : S a l t i n t a k e a n d b l o o dp r e s s u r e i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n : a c o n t r o l l e d i n t e r v e n t i o nt r i a l i n t w o t o w n s . J H y p e r t e n s 1 9 8 8 ; 6 : 9 6 5 - 9 7 33 0 . R o s e G : C l i n i c a l t r i a l s a n d m e d i c a l p r a c t i c e . I n M a t h i a s C J ,S e v e r P S ( e d s ) : C o n c e p t s i n H y p e r t e n s i o n . F e s t s c h r i f t f o r S i rS t a n l e y P e a r t , S p r i n g e r - V e r l a g , Ne w Y o r k , 1 9 8 8 : 3 9 - 4 43 1 . G r o b b e e D E , H o f m a n A : D o e s s o d i u m r e s t r i c t i o n l o w e rb l o o d p r e s s u r e ? B r Me d J 1 9 8 6 ; 2 9 3 : 2 7 - 2 93 2 . L o g a n A G : S o d i u m m a n i p u l a t i o n i n t h e m a n a g e m e n t o fh y p e r t e n s i o n : t h e v i e w a g a i n s t i t s g e n e r a l u s e . Can J P h y s i o lP h a r m a c o l 1 9 8 6 ; 6 4 : 7 9 3 - 8 0 23 3 . A u s t r a l i a n N a t i o n a l H e a l t h a n d M e d i c a l R es e a r c h C o u n c i l ,D i e t a r y S a l t S t u d y M a n a g e m e n t C o m m i t t e e . F a l l i n b l o o dp r e s s u r e w i t h m o d e s t r e d u c t i o n i n d i e t a r y s a l t i n t a k e i n m i l dh y p e r t e n s i o n . L a n c e t 1 9 8 9 ; 1 : 3 9 9 - 4 0 2

3 4 . B e i l i n L J , P u d d e y I B , V a n d o n g e n R : A l c o h o l - r e l a t e d h y p e r -t e n s i o n . I n S t r a s s e r T , G a n t e n D ( e d s ) : M i l d H y p e r t e n s i o n :From D r u g T r i a l s t o P r a c t i c e , R a v e n , Ne w Y o r k , 1 9 8 7 : 1 4 7 -1 5 63 5 . K l a t s k y A L , F r i e d m a n GD, S i e g e l a u b A B e t a l : A l c o h o lc o n s u m p t i o n a n d b l o o d p r e s s u r e : K a i s e r - P e r m a n e n t e m u l t i -p h a s i c h e a l t h e x a m i n a t i o n d a t a . N E n g l J Me d 1 9 7 7 ; 2 9 6 :1 1 9 4 - 1 2 0 03 6 . A r k w r i g h t P D , B e i l i n L I , R o u s e I e t a l : E f f e c t s o f a l c o h o l u s ea n d o t h e r a s p e c t s o f l i f e s t y l e o n b l o o d p r e s s u r e l e v e l s a n dp r e v a l e n c e o f h y p e r t e n s i o n i n a w o r k i n g p o p u l a t i o n . C i r c u l a -t i o n 1 9 8 2 ; 6 6 : 6 0 - 6 63 7 . C a i r n s V , K e i l U , K l e i n b a u m D e t a l : A l c o h o l c o n s u m p t i o na s a r i s k f a c t o r f o r h i g h b l o o d p r e s s u r e : M u n i c h b l o o dp r e s s u r e s t u d y . H y p e r t e n s i o n 1 9 8 4 ; 6 : 1 2 4 - 1 3 13 8 . MacMahon S W , B l a c k e t R B , MacDonald G J e t a l : O b e s i t y ,a l c o h o l c o n s u m p t i o n a n d b l o o d p r e s s u r e i n A u s t r a l i a n m e na n d women: t h e N a t i o n a l H e a r t F o u n d a t i o n o f A u s t r a

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