Artculos de revisinReview articlesAndrs Surez Valencia 1Cindy Triana Benavides 2Norberto Calvo Ramrez 3Angela Acero Barbosa4* Resultado de trabajo de grado para optar el ttulo de Odontlogo. Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia1 Odontlogo Facultad de Odontologa Universidad Nacional de Colombia. Correo electrnico: jasuarezv@unal.edu.co. mvil3142006769, Correspondencia: Cra 28 # 77-86, Bogot- Colombia2 OdontlogaFacultaddeOdontologaUniversidadNacionaldeColombia.Correoelectrnico:cgbenavidez@unal.edu.co.3144517889, Correspondencia: Cra 104 # 15- 90 In 12 Cs 3 Bogot- Colombia3Odontlogo. Especialista en Rehabilitacin Oral Profesor Pregrado y posgrado Universidad Nacional de Colombia.Correo electrnico: jncalvor@unal.edu.co4 Odontloga.EspecialistaenEndodonciaProfesoraPregradoyposgradoUniversidadNacionaldeColombia.Correoelectrnico: amacerob@unal.edu.coRESUMEN Lahipersensibilidadentejidodentario,esunapatologaquedaa daaumentasufrecuenciaenpoblacinadulta,quizsnoesuna causaprimariadeconsultaodontolgicaperosepodraclasifcar comosecundaria,debidoaqueesdetipomultifactorial.Enla actualidad toda la informacin sobre lahipersensibilidad dentinal es reportada de laexperiencia clnica pero no de estudios clnicos realesloscualestodavasondbilesoausentes;encuantoal tratamientodeesta,seevidenciaqueelprimerpasoesmodifcar ladietaycrearhbitosmedianteelusodesustanciasparatalfn comounabuenaalternativa.Debidoaestosehacenecesariala compilacin de las diferentes causas y la creacin de un protocolo demanejoclnicoantelapresenciadeestadolencia;tambines importanteprevenirla,poresosepercibelanecesidaddecrear medidas de prevencin para aplicarlas en la consulta odontolgica.Palabras clave Hipersensibilidad dentinaria, dolor dental, teora de Brannstrom, etiologa, sales de potasio, fuoruros,restauraciones adhesivasABSTRACTHypersensitivity in tooth tissue, is a pathology that day by day its frequency increases in mature population, maybe it is not a primary cause of dental consultation but you could classify as secondary, because it is of multifactorial type. Actuallyallinformationaboutdentinehypersensitivity isreportedclinicalexperiencebutnorealclinicalstudies which are still weak or absent; treatment of this, it appears thatthefrststepistomodifydietandcreatehabits through the use of substances for this purpose as a good alternative.Becauseofthisitisnecessarytocompilethe diferentcausesandthecreationofaclinicalhandling protocol in the presence of this ailment, its also important topreventit,sothereisaperceiveneedforpreventive measures to be applied in dentistry.Keywords Dentin hypersensitivity, dental pain, Brnnstrms theory, aetiology, salts, potassium salts, fuoride, adhesive restoration125Factores etiolgicos de la hipersensibilidad primaria y secundaria en tejido dentario. Protocolo de manejo clnico *Etiology factors of the primary and secondary hypersensitivity in tooth tissue.A clinical handling protocolEtiologa de la hipersensibilidad dentaria INTRODUCCINLa hipersensibilidad dentinal es un motivo de consulta frecuente por parte de los pacientes enelconsultorio,referenesamolestiaalfroocalormientrascomenobebenalgntipode alimento,secepillansusdientes,luegodesersometidosatratamientosdeoperatoriaoante diversascircunstanciasinclusivecomoelhechodetomaraliento;aunquetambinesposible observar que el paciente piense que la hipersensibilidad dentinal es demasiado trivial como para ser mencionada y que solo se trata de una molestia menor. Laliteraturareportaunaprevalenciadehipersensibilidaddentinalenlapoblacinadulta entre un 4 al 69% (1), en al menos un diente y aumenta a medida que mejora el nivel de higiene oral;otrosartculospublicadoshanenfatizadounaprevalenciaentreun15y18%,9y30% respectivamente (2). La " hipersensibilidad dental " la defne la International Association for the StudyofPain(EnadelanteI.A.S.P.)como"eldolorquesurgedeladentinaexpuestadeforma caractersticaporreaccinanteestmulosqumicos,trmicostctilesuosmticosquenoes posible explicar como otra forma de defecto o trastorno dental". Este dolor siempre es provocado y nunca espontneo (3,4),que satisface todos los criterios para ser clasifcada como un sndrome de dolor real (1).Estadefnicinimplicaenprimerlugarunadescripcinclnicaqueresumelasformas mscomunesenquesepresentaestadolencia,lasegundapartedeladefnicinsecentra sobrelanecesidadderealizareldiagnosticodiferencial,yaquelahipersensibilidaddentinal puedeobservarseenmuchasotrasdolenciasclnicastalescomoendientestrizados,caries, restauracionesconfltracinmarginalycspidesfracturadas.Sinembargo,estasdolencias puedenobservarsemacroscpicamenteylamayoradeellasnopresentaningunadifcultad conrespectoaldiagnsticoytratamiento(5).Noobstante,haymuchasotrascausasparala hipersensibilidad dentinal; estas incluyen una recesin gingival con rpida prdida de cemento o de la capa de frotis dentinario y/o prdida de esmalte as como la apertura, al mismo tiempo, delostbulosdentinalesdebidoyaseaaabfraccin,abrasin,desgaste,erosinoauna combinacin de estos factores etiolgicos (5). Por lo que se hace necesario clasifcar el tipo de hipersensibilidad, diferencindolas ya sea primaria o secundaria segn los factores o causas que determinan las mismas. CLASIFICACIN (4,6).HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA PRIMARIA O ESENCIALIntervendran factores anatmicos, predisponentes, somticos o psquicos desconocidos que infuyeneneldolordentinario.Sepuedeafrmaraququeenstetipodedolornohahabido maniobras teraputicas de ningn tipo (ni de periodoncia ni de operatoria dental principalmente).Encuantoalaetiologaserequierendosfactores:exposicindentinaria(sincemento)y recesingingival.Lacausadelaausenciadecementopuedeserporqueanatmicamentela relacin esmalte cemento presente alteraciones topogrfcas. Una de ellas es que el esmalte y cemento no se superpongan ni contacten, dejando por tanto dentina al descubierto.Larecesingingivalpuedeestarmotivadaporfactorespredisponentesdetipoanatmico, odesencadenantescomoson:elcepillado,tratamientosortodnticos,gingivitisycalculo subgingival, as como la edad.126Artculos de revisinReview articlesHIPERSENSIBILIDAD DENTARIA O SECUNDARIAAunquelossntomassernlosmismos,lascausassondiversasymltiples.Engeneral,se considera que en el diente o dientes que manifestan dolor ha habido intervencin por parte de un operador o bien es debida a patologa dentaria. Se puede presentar adems por: exposicin de la dentina por la prdida del cemento despus derealizadalatcnicaderaspajeyalisadoradicular,ascomoporlasoperacionesacolgajos que se realizan como parte del tratamiento periodontal, igualmente, el uso de pastas dentales abrasivas, la erosin qumica, abrasin y astriccin, disfuncin oclusal, el estrs, el bruxismo, el blanqueamientodental,procedimientosdeoperatoriadentalascomoalgunostiposdedieta (4,6), este tipo de hipersensibilidad dentinaria postratamiento va desapareciendo si se produce la remineralizacin necesaria.Cuando la dentina est expuesta al aire circundante y otros estmulos que producen sensibilidad, elmovimientodelosfuidosdentinalesinducealaactivacindelosnerviosintradentinales dentro de los tbulos. Esta explicacin de la sensibilidad dentinal fue sugerida por Alfred Gysi en 1900 (7,8), conocida aos ms adelante como teora hidrodinmica o de Brnnstrmpor medio de observaciones de estmulos que pueden causar dolor al exponerse la dentina. LateorahidrodinmicaodeBrnnstrm,haacumuladoevidenciaconsiderabledurante dcadas siendo la teora ms aceptada hasta el momento (7), esta teora postula que la mayora de los estmulos que producen sensibilidad dentinal como mecnicos, trmicos, evaporativos y osmticosaumentanelfujodelosfuidosdentinalesdentrodelostbulos,esteaumentode fujo causa un cambio de presin en toda la dentina, lo que estimula a las fbras A- localizadas en el lmite pulpo dentinario de los tbulos dentinales y estas a su vez activan el mecanismo de percepcin del dolor (7,9).La descripcin clnica que resume las formas ms comunes en que se presenta esta dolencia y el diagnstico de sensibilidad dentinal, poseen una cantidad de variables reportadas en la literatura, tales como hipersensibilidad primaria asociada a recesin gingival, as como a exposicin dental gentica; hipersensibilidad secundaria asociada a procedimientos periodontales, a tratamientos deoperatoriadental,ablanqueamientodental,alesionesnocariosascomoabrasin,erosin, abfraccin,atricin;asmismofactorescomoladieta,hbitos,actividadeslaborales,oauna combinacin de varios de estos factores etiolgicos (1,3,5-7,9-15).HIPERSENSIBILIDAD PRIMARIA ASOCIADA A RECESIN GINGIVALSepresentausualmenteenpersonasadultas,sinembargotambinpodracausarsepor condiciones traumticas siendo imposible evitar la migracin apical de los tejidos de soporte de los dientes. Cuando hay recesin gingival, se despojan las superfcies del cemento con lo cual la dentina es expuesta al medio oral. Dependiendo de la edad del paciente, los tbulos dentinales puedenserlargosyanchospermaneciendoabiertos,permitiendoconestounaccesofcilde fuidosorales,restosdealimentoymicroorganismosopodranserpequeosyestarsellados cerca a su superfcie (1,16).Lapresenciadesensibilidadenlassuperfciesdentalesesdifcildepredecir,mientrasen algunos pacientes se presenta sensibilidad con solo una mnima recesin gingival, otros parecen no presentar sensibilidad dentinal con una mayor migracin apical del periodonto y exposicin de la dentina (1,11,16).127Etiologa de la hipersensibilidad dentaria La etiologa multifactorial de este tipo de sensibilidad ha sido reportada en la literatura (1,16), encontrndosediversosfactorescomoplacabacteriana,cepilladoinadecuado,tratamientos periodontales, bebidas acidas y/o ligeras con bajo pH, bulimia, azcar y Pirofosfatos.Los mtodos de tratamiento para la hipersensibilidad dentinal asociada a recesin gingival y en general para cualquier tipo de hipersensibilidad por exposicin de dentina al medio oral por causas que se describen ms adelante pueden ser clasifcados por su mtodo de aplicacin (de aplicacin en casa por el mismo paciente o de aplicacin por un profesional) o por mecanismos de accin (despolarizando fbras nerviosas o por bloqueo fsico de los tbulos dentinales).Casisinexcepcin,losproductosdepropiaaplicacinestndiseadosparadespolarizar fbrasnerviosasmientrasquelosproductosdeaplicacinprofesionalestndiseadospara ocluir tbulos dentinales (9,17).Losdentfricosdepropiaaplicacinproveenalivioenlamayoradeloscasosde hipersensibilidad cervical dental (9), la mayora de estos dentfricos contienen sales de potasio como nitrato de potasio, cloruro de potasio o citrato de potasio; se piensa que los iones de potasio difunden a lo largo de los tbulos dentinales y reducen la excitabilidad de las fbras nerviosas poralteracindesupotencialdemembrana(14);estosdentfricostpicamentecontienenun cinco por ciento 5% de nitrato de potasio, el cual penetra los tbulos dentinales, despolarizando las fbras nerviosas y previniendosu repolarizacin (9,14,17), reduciendo la excitabilidad de las fbras nerviosas y la habilidadde estaspara transmitir el dolor; al igual que el uso de dentfricos, enjuagues bucales y presentaciones en gel que contienen un 0.4% de fuoruro de estao el cual hasidoreportadoporlaefectividadeneltratamientodelahipersensibilidaddentinalanivel cervical,estudioshananalizadomediantemicroscopiaelectrnicadebarridoyhanmostrado una parcial o completa oclusin de los tbulos dentinales despus del tratamiento con fuoruro de estao (15).Algunos estudios han encontrado que los enjuagues bucales que contienen nitrato de potasio y fuoruro de sodio, citrato de potasio o fuoruro de sodio, fuoruro de estao o combinaciones de fuoruros pueden reducir la hipersensibilidad dental (14,15). Laefectividaddeltrabajodelosdentfricosdesensibilizantessobrelaresolucindela hipersensibilidad dentinalse da al cabo de dos a cuatro semanas despus de iniciado el tratamiento y al cepillarse dos veces al dacomo parte de una rutina continua (7,14,17). Si la efectividad a este nivel de tratamiento no obtiene los resultados esperados al reducir la hipersensibilidad en el paciente, debe de iniciarse con el siguiente nivel de tratamiento manejado por el profesional.Elprofesionalpuedeentregarunrangomsanchodetratamientodesensibilizantems complejoymspotente.Dentrodelosagentesdesensibilizantesutilizadosporelprofesional que ocluyen tbulos dentinales se incluyen fuoruros, compuestos de oxalato (oxalato de potasio, oxalato frrico) fosfato de calcio amorfo, fosfato potsico, carbonato de potasio, cloruro de calcio yclorurodeestroncio(1,14,17).Sintenerencuentalacomposicinqumicaespecifca,estos agentes estn diseados para reaccionar con iones en la superfcie de la dentina para producir un precipitado de cristales que ocluyen los tbulos dentinales y en algunos casos cubre la dentina intertubular (1), esto es un aprovechamiento vlido porque el mecanismohidrodinmico de la hipersensibilidadcervicalrequierelapresenciadetbulosdentinalesabiertos(1).Elbloqueo delostbulosdentinaleshasidoreportadoportenernivelesdeefcaciaenelmanejodela hipersensibilidad dentinal en general (1,17).128Artculos de revisinReview articlesEl fuoruro de sodio neutro trabaja ocluyendo tbulos dentinales con precipitados de fuoruro, el fuoruro de calcio es producido despus de la exposicin de la dentina a altas concentraciones defortpicoylafuorapatitaesproducidadespusdelaexposicindeladentinaabajas concentraciones(1,14,17).Elfosfatodecalcioamorfoformahidroxiapatitaenelesmaltee incrementa su dureza,este ha sido desarrollado en combinacin de casena fosfopptida, una protenaderivadadelaleche,elresultadocomplejodefosfatodecalcioamorfomascasina fosfopptidalo cual estabiliza el fosfato de calcio amorfo para proveer una reserva de calcio y fosfato que sigue siendo biodisponible en la saliva por muchas horas despus de su aplicacin (14,17).Los adhesivos y resinas representan otro mtodo para sellar superfcies dentales (1,14), que incluyen el uso de barnices fuorados, agentes adhesivos y materiales restaurativos (cementos de ionmero de vidrio, composites, resinas fuidas, sellantes (10,14).) para desensibilizar la dentina estosmaterialesimpregnanlasuperfciedeladentina,ocluyendolostbulosyformandouna cubiertapolimricaensusuperfcie,stacubiertatiendeaserrelativamentedelgadaporlo tanto susceptible a la abrasin; el profesional debe ser cuidadoso al momento del pulido ya que puede presentarse irritacin gingival (1).OtrosprocedimientoscomolaIontoforesis,loscualesutilizanelectricidadparareforzarla difusindeionesenlostejidos.LaIontoforesisdentalesmayormenteusadaenconjuntocon pastas o soluciones fuoradas, reportando reducciones de la hipersensibilidad dental (14).La efectividad de los laser para el tratamiento de la hipersensibilidad vara entre el 5 al 100 porciento,dependiendodelaclasedelaserylosparmetrosdeltratamiento(14).Estudios han reportados el laser YAG ( neodymium: yttrium-aluminum-garnet ), el laser erbium YAG y el galium-aluminium-arsenidelaserdebajonivel,puedenreducirlahipersensibilidaddentinal, perolasreduccionesnofueronsignifcativamentediferentesalasdelplaceboocontroles positivos, en relacin a estos resultados los laser representan una modalidad ms compleja en el tratamiento (14).Ciruga periodontal hay numerosos procedimientos de injerto de tejidos blandos qu puede llevarse a cabo para cubrir superfcies de la raz expuestas que incluyeninjertos laterales, injerto gingival libre, injerto de tejido conectivo y colgajo reposicionado coronalmente. Mientras estos procedimientos pueden cubrir los tbulos dentinales expuestos, algunos no son muy predecibles en trminos de su efciencia en cubrir las superfcies radiculares. Los injertos de tejido blando paradefectoslocalizadosporrecesingingivalrequierendeprecaucin,planeamientoyun entendimiento de la zona anatmica a ser tratada. En general los injertos de tejido blando para elmanejodelahipersensibilidadnoseconsiderancomounaestrategiadeltratamientomuy predecible (10).HIPERSENSIBILIDAD PRIMARIA ASOCIADA A EXPOSICIN DENTAL GENTICAPuede manifestarse en pacientes con una historia de dientes que presentan sensibilidad. No se sabe si esta sensibilidad est correlacionada con el 10 % de los dientes que no tienen cemento que recubra toda la dentina en la unin amelodentinal o si en general se trata de pacientes con un umbral ms bajo de dolor (6).129Etiologa de la hipersensibilidad dentaria HIPERSENSIBILIDADSECUNDARIAASOCIADAALESIONESNOCARIOSAS:ABRASIN,EROSIN, ABFRACCIN, ATRICINPuedendefnirsecomolaprdidadeesmaltedenudacindelasuperfcieradicularcon exposicin del tejido dentinario ode los tbulos dentinarios.Laerosin,laabrasinylaatricinsonlostresprocesosprincipalesquecausandesgaste dentario, la prdida de tejido duro dental puede considerarse como un proceso fsiolgico que aumenta a lo largo de la vida del individuo, est presente en el 97% de la poblacin aunque solo el 7% muestra un desgaste patolgico que necesita de una intervencin por parte del personal odontolgico capacitado (18).Debido a esto las defniremos una a una.La atricin consiste en el desgaste de la superfcie de un diente por contacto con otra superfcie dental (19), en el exmen clnico encontramos facetas de desgaste en los bordes incisales y en cspidesloquegeneraexposicindetejidodentinarioyasmismounmayordesgasteypor supuesto sensibilidad.Laabrasineseldesgastedelasuperfciedentalporagentesexternoscomoelcepillo,la cremadental(19),hbitoscomofumarpipaysimilares,algunoscomponentesdelascremas dentales como por ejemplo el Carbonato de calcio, almina, hidrxido de aluminio y slice son sustancias que ese encuentran altamente relacionadas con la apertura de los tbulos dentinales, igualmente la tcnica de higiene oral infuye en esto. La abrasin se puede considerar como el principal factor etiolgico de la hipersensibilidad (20).Las personas que se encuentran expuestas a ambientes que contienen algn tipo de polvo abrasivo como lo pueden ser: Minas de carbn, construcciones, carpintera y modistera, pueden presentar abrasiones ocupacionales. La erosin se puede defnir como la prdida de estructura dentaldebidaalaaccindesolucionescidasintrnsecasoextrnsecas,loquepermiteun descenso del pH y ladisolucin del esmalte (21). Loscidospresentesenladieta:loscatadoresdevino,elconsumodefrutascidascomo limn,naranjaomango,elrefujogstrico,elvmitorecurrenteoloscidospresentesenel ambienteocupacional:lamanipulacindebaterasylosnadadoresprofesionales,elconsumo demedicamentoscomobroncodilatadores,comprimidosefervescentes,entreotros,deigual manera el alcoholismo crnico generan la denudacin del tejido dentinario (1,22).Entoncessurgeladudadesirealizarelcepilladoantesodespusdeconsumircomidas bebidas ricas en contenido de cido debido a que esto puede causar aceleracin de la prdida deestructuradentinalylaaperturadelostbulosdentinales(23).Sehanrealizadodiversos estudios entorno a ese tema y se puede llegar entonces a la conclusin de que la erosin a causa del cepillado dental antes o despus de la ingesta de alimentos cidos depende de la frecuencia de la ingesta y no del mismo cepillado (24). HIPERSENSIBILIDAD SECUNDARIA ASOCIADA A PROCEDIMIENTOS PERIODONTALESElraspajeyalisadoradicularesunprocedimientoqueserealizaadiarioenlaconsulta odontolgica,sinembargonosoloesrealizadoporlosespecialistas,tambinlosodontlogos generalesy las higienistas lo realizan,de esta forma la sensibilidad radicular aumenta a medida queaumentaelrangodeloperador,esdecir,losespecialistascausanmayorsensibilidad radicularluegodelaterapiaperiodontalquelosodontlogosylashigienistas,estosepuede 130Artculos de revisinReview articlesasociar a que la sensibilidad pueda ser directamente proporcional a la efcacia del procedimiento (25).Duranteeldesarrollodeestudiosacercadelahipersensibilidaddentinalacausadelos procedimientosperiodontalessehaencontradoquehaymayorprevalenciaenpacientes sometidosasobreterapiaperiodontalyterapiaperiodontalquirrgica.Debidoaqueen elmomentodelprocedimientoeloperadornopuededarsecuentasiestonoremoviendo cemento radicular sano (26). HIPERSENSIBILIDAD SECUNDARIA ASOCIADA A TRATAMIENTOS DE OPERATORIAPresenta una prevalencia del 14 al 80%, puede ser al fro o al calor y a la presin masticatoria. Sepuedepresentarsiexistecompromisopulpar,reasdeexposicindentinalointerferencias oclusales,sialrealizarlapreparacincavitariaocurredeshidratacindeladentina,desgaste excesivooremocinincompletadeltejidocariado,malaislamiento,contaminacinbacteriana, no proteccin del complejo pulpodentinal, acondicionamiento exagerado, secado excesivo de la dentina,dentinamojadaenlugardehmeda,noevaporacindelvehculodelprimer,volumen excesivo de los incrementos de resina, falta de material restaurador en los mrgenes, polimerizacin incompleta,desproteccinydesadaptacindelosmrgenesysobrecalentamientoduranteel pulido (27).Entonces para evitar la sensibilidad post restauracin debemos usar bases y recubrimientos, aplicarmltiplescapasdeprimeryadhesivo,aplicaragentesdesensibilizantesluegodel acondicionamiento,evitarlacontaminacindelacavidad,ladeshidratacindeladentinay eltraumaoclusal,realizarelacabadodelosmrgenescavitariosenesmalteeigualmenteno sobrepasar el tiempo de acondicionamiento cido recomendado para esmalte y dentina. Si se presenta este tipo de sensibilidad si la molestia es mnima debemos esperar por lo menos 4semanasparaqueloscambiospulparesreversiblesestndefnidos,examinarlasregiones cervicalesdelosdientesrestauradosyvecinosyaplicaragentesdesensibilizantes,realizarun ajuste oclusal; si la dolencia persiste debemos aplicar un agente sellante desuperfcie. Si luego de realizar estos procedimientos la sensibilidad persiste debemos retirar la restauracin y examinar el piso y las paredes remanentes de la cavidad observando la presencia delneas de fractura ysielresultadoesnegativobasndonosenquelascondicionespulparesseanreversibles realizaremos de nuevo la restauracin usando un protector pulpar ms grueso y biocompatible.Silasensibilidadpersistedebemosentoncesretirarlarestauracinaplicarunacapade hidrxido de calcio y restaurar provisionalmente hasta que la sensibilidad desaparezca y realizar la restauracin defnitiva.HIPERSENSIBILIDAD SECUNDARIA ASOCIADA A BLANQUEAMIENTO DENTALComnmentesemanifestaasmismocomohipersensibilidadgeneralizadaaestmulos fros, pero frecuentemente suele ocurrir como un corrientazo espontaneo limitado a uno o pocos dientes(17);lasensibilidaddentalesunefectocomndelassolucionesblanqueadorascomo elperxidodecarbamidayelperxidodehidrogeno(6).Lapenetracindeperxidoatravs del esmalte y dentina y hacia la pulpa durante el blanqueamiento dental ha sido reportada (17). Dentrodecincoaquinceminutosdespusdelaaplicacindelgelblanqueador,elperxido penetra hacia la pulpa donde se irritan nervios y esencialmente produce una pulpitis reversible (6, 17), causada por el fujo de los fuidos dentinales y el contacto de la pulpa con el material.131Etiologa de la hipersensibilidad dentaria La sensibilidad por blanqueamiento es quiz un resultado de la presin que se ejerce sobre elfuido dentinal, las molculas de oxigeno liberadas del perxido de carbamida o del perxido dehidrogenodelassolucionesblanqueadorasdifundenatravsyseacumulanenelesmalte ydentina,cuandounacantidadocupasufcienteespaciointracoronal,lapresinaplicada estimula a losreceptores de dolor en los tbulos dentinales y la pulpa (28).Lasestrategiasparaelmanejodelahipersensibilidadasociadaconelblanqueamiento dentalincluyenmanejoprevioalblanqueamiento,comolareducciny/oeliminacinde hipersensibilidad pre existente, reduciendo el riesgo de presentar hipersensibilidad y el uso en conjunto de agentes desensibilizantes en los geles blanqueadores, que adems estn contenidos en productos que se usan en casa, como se describen al inicio(17).CONCLUSIONESLa hipersensibilidad dentinal por su alta frecuencia y bajo rango de dolor es una causa poco frecuente por la que se consulta al odontlogo; por lo tanto esta no es diagnosticada, ni tratada, estollevaalpacienteacreerqueesunproblemamenorysinimportanciaquenorequiere tratamiento.En la actualidad toda la informacin sobre lahipersensibilidad dentinal es reportada de la experiencia clnica pero no de estudios clnicos reales los cuales todava son dbiles o ausentes (29); en cuanto al tratamiento de esta, se evidencia que el primer paso es la modifcacin de la dieta,creacindehbitosencasayenofcina,elusodesustanciascomo:fuoruros,nitrato de potasio, oxalato,fosfato clcico, tambin son utilizados adhesivos y resinas fuidas son una buena alternativa (23).Por lo tanto, es deber del clnico durante la elaboracin de la historia y examen clnico inicial delpaciente,identifcarlahipersensibilidaddentinalyseleccionarelmejortratamientopara manejarla.Laeducacinalpacientesobrelosfactorespredisponentessobrelasensibilidad dentinalesprioritariayaquedeestadependerengranmaneraladisminucinyunmejor manejo que se le d a esta patologa.Laefectividaddeuntratamientoparasensibilidaddependerenprimeramedidadel conocimiento del profesional quetenga para tal fn, de la constancia del paciente con productos precipitantes que se prescriban para uso en casa, de la necesidad y el manejo ptimo de productos profesionales que bloquean fsicamente los tbulos dentinales.Msqueconoceryrecomendarunproductoparalasensibilidaddentinal,esdevital importanciaconocerlacausaquelogeneradeestamanerasepuedeprescribirunproducto desde una base cientfca, funcional y biolgica.AGRADECIMIENTOSA la Doctora ngela MaraAcero Barbosa, quin fue la precursora por generar un inters en el desarrollo de la idea. Al Doctor Juan Norberto Calvo Ramrez quin contribuy de gran forma con su asesora en la construccin del documento.132Artculos de revisinReview articlesProtocolo de manejo clnico de la hipersensibilidad primaria y secundaria en tejido dentario133Etiologa de la hipersensibilidad dentaria REFERENCIAS1.ABSI E G, ADDY M, ADAMS D. Dentine Hypersensitivitythe efect of toothbrushingand dietary compounds on dentine in vitro. J Oral Rehabil 1992;19:101-110.2.ADDYM.DentinHypersensitivity:newperspectivesonanoldproblem.IntDentJ. 2002;52: 367-375. 3.BNCZY J. Hipersensibilidad Dentinaria. Consideraciones de Prctica General para un Tratamiento Exitoso. International Dental J. 2002;52:366.4.BARTLETT D. ADDY M, EMBERY G, EDGAR W, ORCHRDSON R. Defnition, classifcation and clinical assessment of atrtrition, arosion and abrasion of enameland dentine. Tooth wear and sensitivity. Clinical advances in restorative dentistry. 2000:87-92.5.BARTOLD P. Dentinal hypersensitivity. 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