Høgskolen i Oslo

Ekstern strålebehandling -behandlingsopplegg

Høgskolelærer Siri MæhleVidereutdanning i stråleterapi

Mammaecancer

� Mammae-cancer rammer ca. 2700 kvinner årlig i Norge (2009).

� Vanligste kreftform blant kvinner.

� Multimodal behandling

Mammaecancer� Indikasjoner for postoperativ strålebehandling (www.nbcg.no):

– 1a. Ved brystbevarende kirurgi og mastektomi med ufri/knapp reseksjonsmargin:

» Behandling: 2 Gy x 25 mot brystkjertel/brystvegg.

– 1b. Kvinner < 40 (50) år og brystbevarende kirurgi:» Behandles i tillegg med Boost 2 Gy x 8 til tumorseng/arrområde.

– 2. Ved spredning til aksille (1 eller flere lymfeknuter):» Behandling: 2 Gy x 25 til brystkjertel/brystvegg og 2 Gy x 23-24 til

regionale lymfeknuter. Evt. boost til tumorseng (se over).

Mammaecancer

� Målvolum ved postoperativ strålebehandling:– 1a. Mammaekjertel/brystvegg– 1b. Tumorseng

– 2. Mammaekjertel/brystvegg + regionale lymfeknuter

Mammaecancer – regionale lymfeknuter

� Hvilke lymfeknuteregioner skal inkluderes i målvolumet?– Supraclav: inkluderes alltid– Aksille: ved adekvat axilletoilette

(fjernelse av 10 eller fler lymfeknuter) er det normalt ikke nødvendig å inkludere hele aksillen i strålefeltet.

– Parasternal/mammaria interna: rutinemessig bestråling anses ikke lenger nødvendig. Inkluderes evt. fra sternoklavikulærleddet (caudale begrensning) til costa 1V.

Mammae-cancer

� Adjuvant systemisk behandling– Strålebehandling skal ikke gis samtidig med

adjuvant kjemoterapi av toksisitetshensyn– Starte innen 3 uker etter avsluttet

kjemoterapi– Gjelder alle kvinner <70 år som får adjuvant

kjemoterapi– Adjuvant trastuzumab, tamoxifen,

aromatasehemmere kan gis samtidig med strålebehandling.

Mammaecancer - målvolum

� Mammae + regionale lymfeknuter

Mammae-cancer -behandlingsleieC-Qual™ Breastboard

Mammae-cancer strålefelt (1a)

� CT-plan: tangentialfelt etter brystbevarende kirurgi

� Risikoorganer: Lunge, hjerte, kontralateralt bryst

Mammae-cancer strålefelt (1a)

�Tangential felt – etter brystbevarende kirurgi

Mammae-cancer strålefelt (1a)

� Tangential felt etter mastektomi– Kun indikasjon for strålebehandling ved knappe eller ikke sikkert frie reseksjonsrender

Mammae-cancer strålefelt (1b)

� Boost etter brystbevarende behandling: elektronfelt

Mammaecancer – Kontroll av strålefelt

Mammae-cancer strålefelt (2)

� Mammae + regionale lymfeknuter (firefeltsteknikk)

34

1 + 2

ISO

Mammae-cancer - IMRT

� Intensity Modulated RadioTherapy (IMRT)

Kestin et al (2000) IJROBP 48(5), s. 1559-68

Respirasjonsstyrt strålingRESPITARORY GATING

� Organer som påvirkes av respirasjon bestråles bare i en bestemt posisjon, i bestemte tidsintervaller

� Stråling av/på styres av pasienten selv eller av signaler fra markører plassert på pasienten

GATING ⇒⇒⇒⇒ reduserte doser til hjerte og lungeEks.: tangentialfelt mot venstre bryst.

� Rolig pusting� Del av hjertet i strålefelt

• Dyp inspirasjon • Brystvegg og strålefelt trukket

unna hjer���

Mammae-cancer� Senvirkninger av strålebehandling:

– Lunge: strålingspneumonitt– Hjerte: ca. 2% risiko for hjertemortalitet– Lymfeknuter (aksille):

» Ca. 20% får lymfødem etter kirurgi alene » Ca. 30-40% får lymfødem etter kombinert kirurgi og

strålebehandling

– Nedsatt bevegelighet i arm– Ribbensfrakturer– Plexus brachialis: sjelden komplikasjon (<1%)

Gyn.-cancer� Gynekologisk cancer (samlet) utgjør ca. 7,5 % av

det totale antall krefttilfeller i Norge. Ca. 1500 nye tilfeller pr. år (2009).– Vanligste lokalisasjoner er:

» Corpus uteri» Ovarium» Cervix uteri» Vagina» Vulva

Cervixcancer: Behandling st. I og IIA� Vanlig behandling er radikal hysterektomi med

bekkenlymfadenektomi (Wertheim-Meigs operasjon)

� For pasienter med høy alder, stor tumor, ikke frie reseksjonsrender, en eller flere forstørrede lymfeknuter eller to eller flere mikroskopisk infiltrerte lymfeknuter: adjuvant ekstern strålebehandling

� Målvolumet inkluderer alle lymfeknute-stasjoner i bekkenet, øvre grense avhenger av funn under operasjon

� Måldose: 1.8 Gy x 27 = 48.6 Gy

Cervixcancer:Strålebehandling st. IIB - IVA� Strålebehandling er den eneste kurative behandlings-

modaliteten ved avansert cervixcancer:– Ekstern stråleterapi i kombinasjon med intern stråleterapi

(brachyterapi):» Ekstern behandling (6-feltsteknikk): 2 Gy x 25 mot tumor (cervix/uterus),

1,8 Gy x 25 mot lymfeknuter» Intern behandling: 4.2 Gy x 5 behandlinger

� Full strålebehandling med samtidig kjemoterapi er den vanligste behandlingsformen. Det gis Cisplatin® en dag per uke under strålebehandlingen. Cisplatin® behandlingen øker effekten av strålebehandlingen.

Gyn.-cancer

� Hvilke lymfeknuteregioner skal inkluderes i målvolumet (MV)?– Alle lymfeknuter i bekkenet:

» Parametrial» Iliaca interna/obturatoria» Iliaca externa, sacral» Iliaca communis (nivå L4-L5)

– Ved affiserte lymfeknuter paraortalt:

» Individuelt tilpasset strålebehandling

MV1=Cervix/uterus

MV2=Lymfe-knuter

Felt 1 og 3

Cervixcancer –strålefelt forfra/bakfra

Cervixcancer – laterale strålefelt

Felt 2 og 4, gir 1.8 Gy sammen med felt 1 og 3

Felt 5 og 6, gir 0.2 Gy

ITV1=Cervix/uterus

ITV2=Lymfeknuter

Cervixcancer – CT-plan

Risikoorganer: Blære, rektum, tynntarm

Cervixcancer - komplikasjoner – Wertheim Meigs operasjon:

» Lymfødem 10-15%» Vannlatingsbesvær ca. 10%

– Wertheim Meigs operasjon + strålebeh.:» Risiko for lymfødem øker til 20-30%» Tarmsymptomer ca. 20%» Seksuell dysfunksjon ca. 20%

– Kombinert ekstern og intern strålebeh.:» Sene strålereaksjoner minst 25% (samlet), omfatter

kronisk diare, proktitt, cystitt, seksuell dysfunksjon, redusert blærekapasitet, tarmstenose, fistelutvikling (sjeldne) Kilde: Norsk gynekologisk forening, 2009

Cervixcancer – brachyterapi

� På grunn av strålehygieniske årsaker ble det besluttet å gå over til HDR behandling med etterladningsutstyr

� I dag blir det gitt 5 behandlinger á 4.2 Gy med ringapplikator

Vulvacancer (ytre kjønnsorganer)� Sjelden krefttype� Behandlingen er primært kirurgi� Ved 2 eller flere positive lymfeknuter kan adjuvant behandling i

form av stråleterapi være aktuell behandling. � Ved inoperable tumorer eller recidiv kan stråleterapi og evt

cytostatika ha en palliativ effekt. � Lymfødem kan oppstå etter kirurgi alene eller etter kirurgi og

strålebehandling i kombinasjon� Tidligere større problem med lymfødem - nå andre operasjons-

teknikker (glandler i lysken fjernes unilateralt)� For å minske lymfødem ved fullstendig lymfeknuteekstirpasjon

gjøres nå sentinel lymfeknuteprosedyre. � En engelsk studie viste at ca. 50% av lymfødemene oppsto allerede

i løpet av 3 mndr. etter behandling (Bentzen, 2000).

Prostatacancer

� Ca.4400 tilfeller av prostatacancer diagnostiseres årlig i Norge (2009).

� Vanligste kreftform blant menn.

ProstatacancerBehandlingsstrategi varierer mye fra land til land og fra senter til senter.

Strategi kan avhenge av:� Stadium� Alder� PSA� Tumors differensieringsgrad – Gleason score� Pasientens preferanser

Risikokategori – bestemmes av Gleason score, TNM-klassifisering, PSA� Lavrisiko� Intermediær risiko� Høyrisiko

Prostatacancer

Behandling:� Kirurgi� Stråling

� ekstern� brachyterapi

� Hormonbehandling� Wait-and-see (monitorering)� (Kjemoterapi)

Prostatacancer� Primær behandling av pasienter med lokalisert

sykdom– Kirurgi (radikal prostatektomi) og strålebehandling

synes likeverdige ifht tumorkontroll– Ulike bivirkningsprofiler:

» RP – permanent urininkontinens hos ca. 10%, erektil dysfunksjon hos >50%

» SB – proktitt hos ca. 10%, erektil dysfunksjon i mindre grad enn ved kirurgi, opptrer også senere.

– Neoadjuvant eller adjuvant hormonbehandling

Prostatacancer

� Behandlingsresultater ved kurativ behandling:– Lavrisikogruppen: Helbredelse hos minst 90%– Intermediær- og høyrisikogruppen: 70%, respektive

50% helbredelse� Strålebehandlingen:

– CT-basert doseplanlegging– Målvolum = prostatakjertelen eller prostata +

vesiklene– Dose: 2 Gy x 35-37 = 70-74 Gy– Benytter ofte 4 eller 6 felt

Prostatacancer

Ved ekstern strålebehandling:Tidligere RTOG-studie viste at man ikke vant noe ved å inkludere lymfeknutestasjonene i bekkenet i målvolumet ved lokalisert (tidlig) prostata cancer.

Studie av Pan et al (2002) viste at profylaktisk lymfeknutebestråling (46 Gy) kan være gunstig. Men etterlyser flere studier før dette anbefales.

Nyere data (Pommier et al, 2007) viser ingen nytte av profylaktisk lymfeknutebestråling.

Prostatacancer� Det gjennomføres lymfeknutestaging på alle pasienter� Studie ved Radiumhospitalet: Pasienter med 1 eller 2

positive lymfeknuter får nå behandling mot bekkenet (46 Gy).– NB! Protokoll - Inklusjonskriterier.

� Også: Høyrisikogruppe: Ved over 15% risiko for lymfeknutemetastaser og/eller utilfredsstillende lymfeknutestaging vurderes i tillegg strålebehandling 2 Gy x 25 (50 Gy) mot lymfeknuter i bekkenet.

� Kan komme mye tynntarm i strålefeltet, hensiktsmessig med IMRT.

Prostata – 4-feltsteknikk

ForfraFra siden

Prostata 4-felts doseplan100 %

40 %

60 % 60 %

Risikoorganer: Blære, rectum, femurhode

Prostata 6-felts doseplan

100 %100 %

100 % 100 %

50 %50 %

35 °

Prostata - brachyterapi

ØNH-cancer

� Kreft i ØNH-regionen utgjør ca. 3 % av det totale antall krefttilfeller i Norge. Ca. 600 tilfeller pr. år (2009).

� Vanligste lokalisasjoner er:– Larynx (strupen)– Cavum oris (munnhulen)– Pharynx (svelget)– Parotis (kjertelvev)

ØNH

Bihuler

Nesesvelg

Munnsvelg

Strupehode

Tunge/munnhule

Nese

Spiserør

Hypopharynx

ØNH-cancer

� Det er lav frekvens av fjernmetastaser og behandlingen er derfor lokal i form av stråleterapi og/eller kirurgi.

� Strålebehandling blir ofte valgt framfor kirurgi fordi tumor i mange tilfeller er lokalisert utilgjengelig for kirurgens kniv. Delvis reseksjon er korrelert med høy sannsynlighet for gjenvekst av tumor.

ØNH-cancer

� Strålebehandling av ØNH-kreft innebærer å starte med felter som inkluderer risikoområder foruten primærtumor. Det er risiko for spredning til lymfe-knuter og disse må derfor ofte behandles:– Halsfelt er ofte brukt for å bestråle supraclavikulære

lymfeknuter. Halsfeltet skjøtes mot sidefeltene.

� Når risikoområdet har fått typisk 46 Gy, innskrenkes feltene, slik at primærtumor (samt positive lymfeknuter) får en dose på 70 Gy.

ØNH-cancerLymfeknutenivåerpå halsen I – VI� Operasjonsområdets glandler

og de neste naboglandelområdene behandles; avhengig av primærtumorens beliggenhet og utbredelse (lymfe-drenasje)

� Vanligste lokalisasjon for lymfødem: Når submentale og submandibulære glandler inngår i strålefeltet

ØNH-cancer - målvolumN. m. glandulae parotideae N. m. hypopharyngis

ØNH-cancer - målvolum

bolus

Cranialt for isosenter

GTV/CTV 1

CTV 3CTV 3GTV/CTV 2GTV/CTV 2

ØNH-cancer - målvolum

GTV/CTV 2GTV/CTV 2 GTV/CTV 3GTV/CTV 3

Boost

Caudalt for isosenter

ØNH-cancer (samlet)

� Kritiske strukturer:– Øye, synsnerver– Hypofyse– Hjerne/hjernestammen– Ryggmarg– Indre øre/mellomøre– Spyttkjertler– Kjeveledd– Skjoldbruskkjertelen– Hud

Illustrasjon hypopharynxcancer

ØNH-cancer - bivirkningerBivirkninger av strålebehandling� Akutte� Mukositt � Spyttkjerteldysfunksjon � Munntørrhet på grunn av nedsatt spyttsekresjon � Smaksforstyrrelser� Smerter � Seigt slim � Soppinfekjson � Det er viktig med god oppfølging av munnhule og ernæringsstatus.

� Sene� Spyttkjerteldysfunksjon � Munntørrhet � Smaksforstyrrelser � Karies � Periodontal sykdom � Osteo(radio)nekrose � Trismus

ØNH-cancer – IMRT

� Dosefordeling ved IMRT

(Intensity Modulated RadioTherapy)