HERNia inguinal

En la historia de la ciruga, ningn tema suscit tantas discusiones como la reparacin de las hernias de la ingle

Chester Mc Vay, 1954 (1911 1987)

definicinEs la protusin de un rgano o tejido a travs de una abertura de la pared de la cavidad que lo contiene.

Orificio: Defecto en la capa aponeurtica ms interna del abdomen.

Saco herniario: Evaginacin del peritoneo.

Anatoma canal inguinal

Linea media infraumbilicalPliegue de la ingleLnea Imaginaria

Agujero Miopectineo de Fruchaud

Agujero Miopectineo de Fruchaud

Orificio Miopectineo de Fruchaud

Orificio Miopectineo de Fruchaud

Triangulo funestoTriangulo del dolor

Mecanismo de oclusin o Persiana

- 1810- Hesselbach (1924- Keith1941-Olgivie1944-Lytle) - La contraccin de los musc. abdominales genera aumento presin abd. * Descenso del oblicuo menor * Cierre de la cincha del orificio inguinal profundo (interno) * Ascenso de la arcada inguinal

patogeniaTeora sacularTeora degenerativaTeora multihernia

Teora sacularNORMALel proceso vaginal y la tnica vaginal son obliterados y no contienen lquido ni materia intestinal.HERNIA INGUINAL el proceso vaginal ha permanecido abierto permitiendo el ingreso de materia intestinal (lquido y curvaturas del intestino) dentro del escroto

TEORA DEGENERATIVAColgenoDisminucin de hidroxipolinaMenor proliferacin de fibroblastosMicrofibrillas irregulares

Desnutricin y toxinas - aminopropionitrilo Tabaco

PACIENTE SANO PACIENTE CON HERNIA

Una actividad proteoltica incrementada puede producir debilidad en los tejidos estructurales.

Metaloproteasas de la matriz (MMP)- 2 se encuentra sobreexpresada en los fibroblastos de los pacientes con hernias inguinales directas, y MMP-13 es detectada en pacientes con hernia inguinal recurrente.

Franz M. The biology of hernia formation. Surg Clin N Am 88 (2008) 1-15.

Los pacientes con hernia inguinal indirecta tienen 17.3% menos colgeno en la fascia transversalis que los que no presentan hernia

Presentan 23.7% menos de colgeno tipo I y 6.4% menos de colgeno tipo III que los que no tienen hernia.

Britto A, Neubarth E, Maciel M. Collagen in the transversalis fascia of patiens with indirect inguinal hernia: a case-control study. The american journal of surgery 2009: 198; 1-5.

TEORIA MULTIHERNIA, CARACTERISTICAS ANATOMICAS y FACTORES EXOGENOS

Se piensa que las hernias constituyen parte de una misma enfermedad que afecta a diferentes partes del orificio miopectneo de forma simultnea o diferida.

Las caractersticas anatmicas (arco transverso muy alto) y los factores exgenos (enfermedades, actividad), favorecen su aparicin.

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALCongnitas y AdquiridasClasificacin segn la forma de presentacin clnicaHernia PrimariaHernia recidivadaHernia reductibleHernia incarceradaHernia estrangulada

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALSegn el contenido del sacoHernia deslizada o pordeslizamiento

Hernia de Richter

Hernia de Littre (Div. De Meckel)Enterocele parcialHernia de Richter.

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALBasadas en conceptos anatmicos1. Hernia indirecta (por oblicua externa).2. Hernia directa (por oblicua interna)3. Hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba al escroto)4. Hernia mixta, en pantaln, cuando trasla intervencin, identificamos componentesdirectos e indirectos.

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CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALClasificacin especfica de la hernia crural.Anomalas del orificio1. Hernia crural prevascular (Hesselbach) - 18062. Hernia retrovascular (Serafinni) 19073. Hernia a travs del Lig. Gimbernat (Laugier- 1833, o de Velpeau 1839)

123ObturatrizCrural tipicaFemoral externa

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALClasificacin especfica de la hernia crural.

Anomalas del TrayectoHernia pectinea o de Cloquet (1817)Hernia bisacular o multilocular de Astley Cooper (1804)

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALClasificaciones para la hernia inguinal con nombres propiosClasificacin de Corbellini: (1906)IntrainguinalesRetroinguinalesClasificacin de Carsten: (1967)Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno intactoEstadio II: Hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamao Estadio III: Hernias directas y femorales

CLASIFICACION DE LA HERNIA INGUINOCRURALClasificacin de Halverson y Mc Vay (1970)1. Hernia indirecta pequea (ligadura alta del saco)2. Hernia inguinal indirecta mediana3. Hernias inguinal indirecta o directa de gran tamao4. Hernias femorales o crurales

Los estadios o tipos 2, 3 y 4 se reparan con su tcnica personal de herniorrafia al ligamento de Cooper

CLASIFICACION DE GILBERT RUTKOWBasada en defectos anatmicos y funcionales, como son: presencia o ausencia de un saco herniario, el tamao y competencia del anillo interno y la integridad de la capa aponeurtica de fascia transversalis-transverso del abdomen.

1. Indirecta con anillo normal2. Indirecta con anillo menor de 4 cm.3. Indirecta con anillo mayor de 4 cm.4. Directa Completa5. Directa Diverticular6. Mixta: indirecta y directa. (en pantaln)7. Femoral

CLASIFICACION DE GILBERT - RUTKOWTipo ITipo II Tipo IIITipo IVTipo VTipo VITipo VII

CLASIFICACION DE NYHUS mtodo individualizadoEstrictos criterios anatmicos, haciendo hincapi en el estado funcional del anillo interno y la pared posterior del conducto inguinal

1. Indirecta con anillo interno normal (G1)2. Indirecta con anillo aumentado (G2-G3)3. Perdida de integridad de la pared posterior3A. Directa Pura (G4-G5)3B. Mixta (G6)3C. Femoral (G7)4. Recurrente 4A. Directas. 4B. Indirectas. 4C. Femorales. 4D. Una combinacin de las anteriores.

CLASIFICACION DEBENDAVID (T.S.D.)* (Shouldice Hospital)1. Anterolaterales (Indirecta) Etapas 1,2,3.

2. Anteromediales (Directa) Etapas 1,2,3.

3. Posteromediales (Crural) Etapas 1,2,3.

4. Posterolaterales (Prevascular) Etapas 1,2,3. (Cloquet-Laugier;Velpeau-Serafini;Hesselbach-Patridge)

5. Anteroposterior (Inguinofemoral) Etapa 1,2,3.

* Type, Staging & Dimension

GREPA / STOPPA (1998)( Groupe de Recherche et dEtude de la Paroi Abdominale)Tipo 1: Hernia indirecta con anillo interno normal, < 2 cms, piso inguinal slido, en jvenes.TTo. solo extirpacin y cierre del sacoTipo 2 : Hernia indirecta anillo interno 2 cms. (Tipo 1: factores agravantes ). Piso inguinal slido. TTo: Bassini Shouldice. Tipo 3 : Hernias indirectas, directas y femorales , piso inguinal debilitado, (Tipo 2: fact. agrav).TTo: Indirectas: Bassini Shouldice.Directas: malla prottica en posicin preperitoneal, incisin anterior.Femoral: malla o cierre de sutura del orificio femoral distal.Tipo 4 : Todas las hernias recurrentes.TTo:Tipo 4, R1 Hernia Indirecta, primera vez, tapn de malla anterior.Tipo 4, R2 Hernia directa, primera vez, tapn de malla de colocacin preperitoneal, Anterior una pieza ancha de malla o un reforzamiento gigante unilateral.Tipo 4, R3 consta todos los otros casos ( bilaterales, femorales, eventraciones de la ingle, mltiples, orificios grandes, estranguladas.TTo: Reforzamiento prottico gigante unilateral o bilateral

DIAGNOSTICO: EXPLORACION CLINICA

HERNIA INGUINOCRURAL

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Grafiques Vimar. Valencia 2001: 151 156.

SensibilidadEspecificidadExploracin fsica75%96%Ecografa93%82%TAC83%67-83%RMN 95%96%

Hernia Obturatriz

tratamiento

Si pudieramos producir artificialmente tejidos con la misma densidad y resistencia que la fascia y tendones, el secreto de la cura radical de la hernia estara descubierto

Theodore Billroth (1829 1894)

PROTESIS = MALLA

PROTESIS = MALLA

ELECCION DE LA TECNICATIPO DE PACIENTE

FACTORES DE RIESGO (obesidad, edad, anteced. patologia herniaria, pres intraabd, anatoma)

TIPO DE ANESTESIA

TIPO DE HERNIA

VIA DE ABORDAJEANTERIOR O CLASICO:Bassini, Shouldice, Mc Vay,(rafas) Lichtenstein,Rutkow, Rives, Trabucco, Moran.PLASTAS

POSTERIOR: Nyhus, Stoppa, Rigault. PLASTAS

LAPAROSCOPICA ( transabdominal o preperitoneal pura)

TECNICA DE BASSINI

TCNICA DE MC VAY

TCNICA DE MC VAY

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE RUTKOW

TECNICA DE RUTKOW

TECNICA DE RIVES

TECNICA DE TRABUCcO

TECNICA DE MORAN

ABORDAJE POSTERIOR

HERNIA UNILATERAL PRIMARIA O RECIDIVADA: NYHUS

HERNIA BILATERAL: INCISION MEDIA O PFANNENSTIEL :STOPPA RIGAULT

TECNICA DE NYHUS

TECNICA DE STOPPA

TECNICA DE STOPPA

TECNICA DE RIGAULT

Tcnica laparoscpicaReparacin preperitoneal transabdominal (TAPP) .Reparacin extraperitoneal total (TEP).Indicaciones: Hernias bilateralesObesosContraindicaciones:Enfermedades cardiacas o pulmonaresRecurrencia de hernia por va laparoscopica

TECNICA LAPAROSCOPICA (TAPP)

TECNICA LAPAROSCOPICA (TEP)

Ciruga abierta con malla o laparoscpica?Se observaron a 2164 pacientes comparndose la reparacin abierta con malla vs laparoscpica por un periodo de 2 aos.Las recurrencias fueron ms comunes en el grupo de laparoscopas (10.1% vs 4.9%)Las complicaciones fueron ms altas en la ciruga laparoscpica que en la ciruga con malla (39% vs 33.4%).Los sometidos a laparoscopa presentaron menor dolor postoperatorio inmediato y retorno a sus actividades ms tempranamente.

Neumayer L et al. Open mesh vs laparoscopic meshrepair of inguinal hernia. The New England Journal of Medicine 2004; 350 (18): 1819-27.

COMPLICACIONES EN LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINOCRURALInfeccin, hemorragia, hematoma y equmosisOrquitis isquemica y atrofia testicular (1 %)Paresias (parte externa del escroto)Dolor inguinal (neuroma, periostitis del pubis)Transeccin del cond. DeferenteLesion visceral (intestino, vejiga y el ureter)Falso HidroceleDisfuncin sexual (funcional)Recurrencias

recurrenciasBendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surgical clinics of North America 1998; 78 (6): 1089 1103.

TECNICARECURRENCIARE-RECURRENCIABASSINI2.9 25%6.5 13.4%SHOULDICE0.2 2.7%2.9 6.36%MC VAY1.5 - 15.5%2.4 5.5%LICHTENSTEIN0 1.7%0 3.4%STOPPA0 7%0 8%NYHUS0 1.7%0 1.7%RUTKOW0 1.6%0.5 1.6%

Dolor crnicoEl 11% de pacientes sometidos a reparacin de hernia con malla presenta dolor crnico.

Puede deberse a lesin de los nervios ilioinguinal y iliohipogstrico, lesin de periostio en pubis, tipo de malla (polipropileno sola). Es ms comn en pacientes jvenes.

Nienhuijs S et al. Chronic pain after mesj repair of inguinal hernia: a systematic review. The American Journal of surgery 2007; 194: 394 400. Shah B et al. Does type of mesh used have an impact on outcomes in laparoscopic inguinal hernia? The American Journal of surgery 2009. 198; 759 764. Matthews R et al. Factors associated with postoperative complications and hernia recurrence for patients udergoing inguinal hernia repair: a report from the VA cooperative hernia stydy group. The american journal of Surgery 2007; 194: 611 617.

DOLOR CRNICOLa neurectoma disminuye la frecuencia de dolor crnico despus de hernioplasta anterior electiva.

El 6% de pacientes con seccin de nervio ilioinguinal present dolor crnico vs el 21% en los que no se realiz dicha seccin.

Malekpour F et al. Ilioinguinal nerve excision in open mesh repair of inguinal hernia . Results of a randomized clinical trial: simple solution for a difficult problem? TheAmerican Journal of Surgery 2008; 195: 735 740.

GRACIAS

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