Herediter faktörlerin varlığında profilaksi
description
Transcript of Herediter faktörlerin varlığında profilaksi
Dr.Gülfer Okumuş
İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
Konuyla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yok.
Herediter faktörler
Profilaksi
Gebelikte trombofilide profilaksi
Trombofili ve hormon tedavisi
Olgular
Faktör V Leiden Faktör VIII artışı
Protrombin G20210A Antikardiyolipin antikorları
Protein C eksikliği Konjenital disfibrinojenemi
Protein S eksikliği Plazminojen eksikliği
Antitrombin eksikliği Faktör VII eksikliği
Hiperhomosistinemi Faktör IX ve XI artışı
APC-PS
APC
Fibrinn
Thrombin Prothrombin *
Xa +
Va
Fibrinogen
X
VIIIi VIIIa VIII
V *
Protein C *
* Protein S Fibrin
Antitrombin
eksikliği
nötralizasyonunda azalma
Antitrombin
eksikliği
nötralizasyonunda azalma
FV Leiden, PT 20210A, PC
ve PS eksikliği oluşumunun
kontrolünde azalma
AT-heparan sülfat trombin nötralizasyonu
Trombofili Toplum(%)
İlk VTE(%)
RR(ilk
VTE)
Nüks VTE (%)
RR (nüks VTE)
FVL,heterozigot
2-10 20 3-8x 40-50 1.1-1.4x
FVLHomozigot
1.5 2 80x
PT G20210A 1-3 9 1-5x 15-20 0.7-1.7x
AT eksikliği 0.02-0.04 1-2 25-50x 2-5 2.6x
PC eksikliği 0.02-0.05 2.5-5 10-15x 5-10 1.8x
PS eksikliği 0.01-1 1-3 10-15x 5-10 1x
FVL + PT 20210A
6-10x 2.7x
Hangi durumlarda
herediter faktörler araştırılmalıdır ?
Erken yaşta (< 45) emboli geçirme öyküsü,
Tekrarlayan tromboembolizm atakları,
Tromboza eğilimli ailelerden gelenler,
Alışılmadık bölgelerde tromboz görülmesi
(Serebral ven, mezenterik ven vb.),
Oral antikoagülan kullanan olgularda cilt nekrozu
Bir veya daha fazla erken düşük yapma
anamnezi,
Açıklanamayan yenidoğan trombozu
Açıklanamayan uzamış aPTT
Ne kadar süreyle profilaksi
verilmelidir ?
Sekonder profilaksiSekonder profilaksi
Kanıtlanmış herediter trombofilisi olan
hastalarda VTE atak tedavisi trombofilisi
olmayan hastalardan farklı değildir.
• İlk atağın ağırlığına,
• Tekrarlayan VTE ataklarına,
• Herediter faktör genotipine
(hetero-,homozigot)
• VTE atağının meydana gelmesinde bilinen
tetikleyicilerin olup olmamasına
• VTE atağının lokalizasyonuna göre
• İlk atağın ağırlığına,
• Tekrarlayan VTE ataklarına,
• Herediter faktör genotipine
(hetero-,homozigot)
• VTE atağının meydana gelmesinde bilinen
tetikleyicilerin olup olmamasına
• VTE atağının lokalizasyonuna göre
Sekonder profilaksi süresi,
Geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk
faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder
profilaksi süresi yeterlidir.
Geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk
faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder
profilaksi süresi yeterlidir.
•Heterozigot Faktör V Leiden veya PT
20210A
•Protein C ve S eksikliği
•Heterozigot Faktör V Leiden veya PT
20210A
•Protein C ve S eksikliği• Son 3 ay içerisinde cerrahi girişim, hastane yatışı
veya alçıya alınma
• Östrojen tedavisi,
• Gebelik,
• 8 satten daha uzun süren yolculuk
• Son 6 hafta içinde alt extremitede yaralanma
(travma) veya hareketsizlik
Uzamış (ömür boyu) antikoagülan tedavi
•Tekrarlayan VTE atakları
•Faktör V Leiden (Homozigot) taşıyıcılığı
•Kombine trombofili
•Antifosfolipid Antikor Sendromu
Primer ProfilaksiPrimer Profilaksi
Asemptomatik kalıtsal trombofili varlığı
düzenli profilaktik tedavi gerektirmez.
Profilaksinin yoğunluğunda ve sıklığında
farklılık yok.
Asemptomatik kalıtsal trombofili varlığı
düzenli profilaktik tedavi gerektirmez.
Profilaksinin yoğunluğunda ve sıklığında
farklılık yok.
Asemptomatik herediter faktör
taşıyıcılarında:
•Yatak istirahati (immobilizasyon)
•Kol ve bacak atellerinde
•Cerrahi
(Kalıtsal trombofilisi ve aile öyküsü veya
bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek
riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1
ay)
•Yolculuk (4 saaten uzun ),
• Rutin profilaksi
Asemptomatik herediter faktör
taşıyıcılarında:
•Yatak istirahati (immobilizasyon)
•Kol ve bacak atellerinde
•Cerrahi
(Kalıtsal trombofilisi ve aile öyküsü veya
bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek
riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1
ay)
•Yolculuk (4 saaten uzun ),
• Rutin profilaksi
Gebelikte ProfilaksiGebelikte Profilaksi
Gebelikteki trombofilik değişiklikler
•Plasma fibrinojen düzeyi
•Faktör VIII
•Fonksiyonel APC direnci
•Protein S
•Plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) 1 ve PAI 2
•Trombosit aktivasyonu
•Homosistein düzeyi
Gebelikteki trombofilik değişiklikler
•Plasma fibrinojen düzeyi
•Faktör VIII
•Fonksiyonel APC direnci
•Protein S
•Plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) 1 ve PAI 2
•Trombosit aktivasyonu
•Homosistein düzeyi
Prevalans (%) VTE riski
Faktör V Leiden
8-78 4.5-16.3
Homozigot FVL
4.2-4.7 41.3
Protrombin G20210A
16.9 2.9-4.4
Protein C 14.7 3-10
Protein S 17.1 0-6
MTHFR (C677T)
0AT eksikliğinde VTE olasılığı %15-50AT eksikliğinde VTE olasılığı %15-50
Trombofili varlığında
komplikasyonlar
•Preeklampsi
•İntrauterin gelişme geriliği
•Ablasyo plasenta
•Plasental kapillerde tromboz
•Tekrarlayan düşükler
Trombofili taraması
1- Düşük riskli/kalıcı olmayan bir etkene bağlı veya
idyopatik VTE öyküsü olan ve gebelik planlayan
2- Ailesinde genç yaşta (<45) veya tekrarlayan VTE
öyküsü olup gebelik planlayan
Postpartum 6 hafta
Asemptomatik düşük riskli trombofili + klinik risk faktörü yok
Asemptomatik düşük riskli trombofili + ailede VTE öyküsü
Gebelik süresince + postpartum 6 hafta
Asemptomatik düşük riskli trombofili + klinik risk faktörü varlığı
Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı VTE + trombofili (+)
Gebelik öncesi düşük riskli trombofiliye bağlı VTE
Asemptomatik yüksek riskli trombofili (+)
Düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofili
Heterozigot FVL veya PT20210APC eksikliğiPS eksikliği
AT eksikliğiHomozigot veya çift heterozigot FVL İle PT20210A varlığı
Düşük riskli trombofili Yüksek riskli trombofili
Heterozigot FVL veya PT20210A
PC eksikliği
PS eksikliği
AT eksikliği
Homozigot veya çift heterozigot FVL + PT20210A varlığı
Profilaktik dozda DMAH Terapötik dozda DMAH
DMAH dozu ne olmalı?
Birinci derece yakınında genç yaşta (<40) VTE
varsa OKS veya hormon replasman tedavisi
önerilmez
Semptomatik birinci derece akrabada yüksek
riskli trombofili varlığında HRT veya OKS
kullanmadan önce trombofili taraması yapılmalı
Sadece progesteron içeren OKS
Depo provera
İntrauterin araç
30Y,erkek, futbolcu
2 hafta önce maçta bacağına şiddetli bir tekme
Bir hafta sonra sağ bacakta başlayan şişlik ve
kızarıklıktan 3 gün sonra ani nefes darlığı
Distal DVT + PTE
Faktör V Leiden heterozigot (+)
Tedavi süresi?Heterozigot taşıyıcılarda geçici risk faktörü ile
tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6
aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.
Heterozigot taşıyıcılarda geçici risk faktörü ile
tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6
aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.
Tedavi kesildikten bir yıl sonra araç içi trafik
kazası sonrası kalça kırığı (+)
Profilaksi ve süresi ?
Kalıtsal trombofilisi bilinen geçirilmiş VTE öyküsü
olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler
sonrası profilaksi süresi 1 ay olmalı
Kalıtsal trombofilisi bilinen geçirilmiş VTE öyküsü
olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler
sonrası profilaksi süresi 1 ay olmalı
25Y,kadın, bankacı
OKS kullanımına başladıktan 1 ay sonra ani nefes
darlığı (+),
PTE (+)
Antitrombin eksikliği (+)
Çocuk istiyor
Hamile kalabilir mi? Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı
VTE + trombofili : Gebelik süresince ve
postpartum altı hafta profilaksi
Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı
VTE + trombofili : Gebelik süresince ve
postpartum altı hafta profilaksi
Hangi ajan ve doz ne olmalı?
AT, yüksek riskli trombofilik grupta:
Tedavi dozunda DMAH
AT, yüksek riskli trombofilik grupta:
Tedavi dozunda DMAH
İntrauterin araç İntrauterin araç
• Doğum yaptıktan sonra kontrasepsiyon için ne kullanmalı?
ÖZET
Tekrarlayan VTE atakları, kombine trombofili, semptomatik homozigot faktör V Leiden taşıyıcılığı ve Antifosfolipid antikor sendromu varlığında ömür boyu antikoagülan tedavi verilir.
Herediter faktörlerin heterozigot olarak taşındığı kişilerde, bilinen tetikleyicilerin varlığında VTE’de profilaksi 6 ay sürdürülür.
Asemptomatik herediter faktör taşıyıcılarında cerrahi, yatak istirahati, uzun yolculuklar ve atel varlığında rutin olarak profilaksi verilmez.
Gebelikte herediter faktör varlığında VTE riski
Gebelikte asemptomatik yüksek riskli trombofili taşıyıcılığı
ya da Asemptomatik düşük riskli trombofili
taşıyıcılığının yanısıra klinik risk faktörü varlığında gebelik süresince profilaksi
Trombofili taşıyıcılarında kontrasepsiyon için OKS ve HRT önerilmez
Mannucci PM. Haemostasis 2000;30:11-15
Bockenstedt PL. American Society of Hematology
2006;444-449
Mahmoodi BK, et al. J Thrombosis and Haemostasis
2010;8:1193-1200
Kalıtsal Trombofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu. Türk
Hematoloji Derneği 2011
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th Ed:ACCP Guidelines 2012
TEŞEKKÜRLER…