Hepatopatia crónica

HEPATOPATIA CRÓNICA

DRA. LUZ ELENA CASTRO V. MEDICINA INTERNA

DEFINICIÓN

El daño hepático crónico anatomo-patologicamente se manifiesta como una cirrosis hepática ◦Micro nodular (menor a 3 mm).◦Macro nodular (mayor a 3mm).

Claudicación del hígado, que se torna incapaz de

cumplir con sus funciones.

CAUSAS

Esteato hepatiti

s

OHNo OH

Hepatitis crónica (virus,

autoinmune,

fármacos)

Colestasis crónica

Criptogé- nico

Metabólicas

(hemocro-matosis, Enf. De Wilson,

déficit de a-1AT)

HEPATOPATIA CRÓNICA

CUADRO CLÍNICO

Ictericia hepatocelular.

Hipoalbuminemia (edemas y ascitis): disminuye la presión oncótica del plasma, edema con cifras menores de 2,5 g/dl.

Disminución factores de la coagulación: factores K dependientes II-VII-IX-X .

.

CUADRO CLÍNICO Disminución de la capacidad

para detoxificar a los estrógenos:

Acumulación en el varón: ◦Ginecomastia◦arañas vasculares ◦zonas vasodilatadas de color rojo

en las palmas (palmas hepáticas)◦Atrofia testicular con disminución

de la libido e impotencia. ◦Vello pubiano de características

feminoide.

HÁBITO FEMINOID

E DE CHVOSTEK

CUADRO CLÍNICO Disminución de la uremia: < 20

mg%. Disminución del colesterol.Disminución de la capacidad de

captación bacteriana de las células de Kuppffer: mayor susceptibilidad a las bacteremias y a las infecciones.

CUADRO CLÍNICO Hipoglucemia: descenso de

depósitos hepáticos de glucógeno.

Fetor hepaticus.

Vasodilatación: tendencia a la hipotensión, acción más prolongada del óxido nítrico.

CIRROSIS HEPATICAAlteración difusa e irreversible de

la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración.

Reducción de la masa funcional hepática

Alteración de la vascularización intrahepática. ◦Insuficiencia hepática. ◦Hipertensión portal.

ESTRUCTURA HEPATICA NORMAL

FISIOPATOLOGÍAFibrosis hepática difusa de carácter

inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos.

Nódulos de parénquima sano o con regeneración atípica (nódulos de regeneración).

Alteración de la morfología y la funcionalidad.

FISIOPATOLOGÍA

Aumento en la producción y depósito de colágeno.

2 a 6 veces más cantidad de colágeno. La principal fuente de colágeno es la célula

ITO (normalmente almacenamiento graso de vitamina A).

Se trasforman en células tipo fibroblasto.El colágeno tipo I y III se deposita en las

paredes del lobulillo. Normalmente colageno de tipo IV.

FISIOPATOLOGÍA

Interrupción del flujo sanguíneo.

Espacio de Disse: perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales.

Deterioro del paso de proteínas (albúmina, factores de la coagulación y lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma.

FISIOPATOLOGÍAEstímulos para el

depósito de tejido fibroso:◦ TNF-alfa y beta e IL-1.◦ Factores elaborados por

las células de Kupffer: efecto estimulante sobre células ITO.

◦ Desorganización inflamatoria de la matriz extracelular trasformación de las células ITO en miofibroblastos.

FISIOPATOLOGÍALa fibrosis aparece en tres lugares:

◦Alrededor de los hepatocitos◦Espacios porta ◦Alrededor de los conductillos hepáticos.

El tejido fibroso comprime los vasos y canalículos Biliares

Obstrucción biliar: ◦ Ictericia : paso de la bilirrubina conjugada a la

sangre. ◦Retención de sales biliares: Baja absorción

de lípidos (Vitamina K) COAGULOPATIA

FISIOPATOLOGÍALa sangre de la vena porta es

rica en nutrientes. Entra a la circulación general

por los corto circuitos con los nutrientes sin metabolizar.

Elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol: INTOXICACION.

ENCEFALOPATIA HEPATICA

FISIOPATOLOGÍAFactores vasoactivos : retención de líquidos en la cavidad peritoneal (ascitis) y edema de miembros inferiores

Favorecido por la disminución de albúmina y la retención de sodio.

FISIOPATOLOGÍASangre a presión en el sistema portal propicia su paso a otras vías que la derivan hacia la circulación general: cortos circuitos porto-sistémicos. ◦Várices esofágicas◦Red venosa colateral◦Hemorroides

Contracción de las células musculares lisas de las vénulas portales y de los miofibroblastos hepáticos.

Aumento de endotelina tipo 1 y 3.Aumento adrenalina, angiotensina II y vasopresina: aumenta resistencia vascular intrahepática

ETIOLOGIA ALCOHOL:

◦ Hombres: más de 60 g/dia de alcohol ◦ Mujeres: más de 30 g/dia

Mujeres: menor volumen de distribución y poca cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica.

PROCESOS VIRALES

TRASTORNOS METABOLICOS◦ Hemocromatosis

Genética Aumento crónico en la absorción del fierro. Depósitos en el hígado, páncreas, testículos, hipófisis y

corazón. Ferritina sérica elevada 1000 ug/l, Hemoglobina aumentada al doble de lo normal.

ETIOLOGIAEsteatohepatitis no alcohólica:

◦Inflamación grasa no asociada al alcohol.

Enfermedad de Wilson: ◦Hereditaria autosómica recesiva◦Metabolismo del cobre◦Degeneración de los núcleos de la

base del cerebro y presencia de anillos pigmentados café verdosos en la periferia de la córnea.

ETIOLOGIADéficit de a-1-antitripsina

◦Enzima producida por el hígado ◦ Inhibición de la tripsina y otras proteasas, ◦Acción continua de las proteasas particularmente

la elastasa de los neutrófilos. Pulmón: enfisema pulmonar.Mecanismo del daño hepático no se conoce. Déficit de transporte de la alfa-1-antritripsina

desde el RE al aparato de golgi. Oclusión canalicular. Colestasis.

ETIOLOGIATRASTORNOS BILIARESCOLANGITIS ESCLEROSANTE.

◦ Fibrosis e inflamación del sistema biliar, intra y extrahepático,

◦ Estenosis con obliteración biliar◦ Cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA◦ Mujeres 40 y 50 años de edad. ◦ Prurito como síntoma principal◦ Astenia e ictericia◦ Aumento de la FA> 600 mU/ml◦ Bilirrubina 2 a 3 mg ◦ Transaminasas 100 a 250 mU/ml◦ Anticuerpos antimicrosomales (100% de los

pacientes)

ETIOLOGIADROGAS HEPATOTÓXICASArsénicos: Tratamiento de la psoriasisVitamina A: daño hepático y

malformaciones congénitas.Cloruro de vinilo. Metotrexato.Otras: Metildopa, Nitrofurantoina,

Fenobribrato, Sulfas, Clotrimoxazol, Amiodarona, Paracetamol, Tetracloruro de carbono, Dimetilnitrosamina y Antitiroideos.

ETIOLOGIATRASTORNOS VASCULARES

◦ Trombosis de la vena porta◦ Insuficiencia cardiaca derecha◦ Sindrome de Budd-Chiari◦ Síndrome veno-oclusivo

MISCELÁNEA◦ Sarcoidosis◦ Telangiectasia hemorrágica Hereditaria

IDIOPÁTICA◦ Cirrosis criptogénica◦ Cirrosis infantil de la India

DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATIA CRÓNICA

SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL

La sangre portal : NUTRIENTES absorbidos en el intestino,

Vena porta: 70% del flujo sanguíneo hepático. Arteria hepática aporta el 30% restante.

◦ Esplenomegalia◦ Várices esofagogástricas◦ Circulación colateral de la pared abdominal◦ Ascitis◦ Hemorroides◦ Hepatomegalia.

La hipertensión portal es un síndrome producido por un aumento persistente de la

presión en el sistema venoso portal .


Gradiente normal de presión entre V. porta y VCI < 5 mmHg.

> 5 mmHg = hipertensión portal.

>10 mmHg (aparición de várices esofágicas).

>12 mmHg (hemorragia y ascitis).

CAUSAS DE HPPREHEPÁTICA:

Trombosis de la vena porta1. Atresia congénita2. Onfalitis neonatal3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia,

trombocitosis, anticonceptivos orales)5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)6. Traumatismos7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías

periportales, pancreatitis)9- Trombosis de la esplénica10- Fistulas arteriovenosas

CAUSAS DE HP

HEPATICA PRESINUSOIDAL- Esquistosomiasis- Fibrosis hepática congénita- Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)- Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de

Hodgkin, leucemia mieloide)- Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher- Toxicidad por arsénico- Cirrosis biliar primaria- Obstrucción sinusoidal- Degeneración grasa- Hepatitis tóxica- Enfermedad de Wilson- Cirrosis

CAUSAS DE HP

HEPATICA POSTSINUSOIDALCirrosis

◦ Nutricional (alcohólica)◦ Postnecrótica◦ Biliar secundaria

HemocromatosisHepatitis viral aguda y crónicaHepatitis alcohólicaSíndrome de Budd-Chiari (intrahepático)

◦ Enfermedad venooclusiva◦ Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria

paroxística nocturna, anticonceptivos orales)

CAUSAS DE HP CAUSAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

Tuberculosis Mastocitosis Hepatocarcinoma Porfirias hepáticas Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular

regenerativa Peliosis hepática Enfermedad poliquística hepáticaEnfermedad de Rendu OslerHipervitaminosis AIntoxicación con arsénico, cobre y viniloSecundaria a drogas: busulfán, azatioprina,

mercaptopurina, clorambucilo.

CAUSAS DE HPPOST-HEPATICAS Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático)

◦ Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava◦ Neoplasias hepáticas, renales y

suprarrenaleTraumatismos◦ Sepsis◦ Trombosis de la vena cava inferior◦ Malformación congénita de la vena cava inferior

Causas cardíacas◦ Pericarditis constrictiva◦ Insuficiencia cardíaca congestiva◦ Valvulopatía tricuspídea

Hipertensión portal por hiperflujo Fístula arteriovenosa

◦ Entre arteria hepática y vena porta◦ Esplénica◦ Mesentérica◦ Esplenomegalia masivas


Las venas gástricas cortas confluyen hacia las venas esofágicas: várices esofágica.

Venas periumbilicales. Sd. de Cruveilhier-Baumgarten. (venas colaterales tortuosas + soplo umbilical).

Vena hemorroidal superior rama de la porta: hemorroides en estos pacientes.


VARICES ESOFAGICASVARICES GASTRICASGASTROPATIA ESPLENOMEGALIA

hiperesplenismoCIRCULACION COLATERAL

(Cabeza e meduza)ASCITISSANGRADO HEMORROIDAL

COMPLICACIONES

Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.

Traslocación bacteriana. Prevalencia 10-30%;Recurrencia tras un primer episodio de

PBE es de 75% Mortalidad 20%. En el 70% Escherichia coli, el 20% cocos

G(+), enterococos 10%.Diagnóstico: PMN igual o > 250/μl,

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)


PBS: 2 o más de los siguientes◦glucosa◦proteínas > 10g/l◦LDH > LDH plasma◦Varios gérmenes en el cultivo del líquido ascítico, tinción de Gram del líquido ascítico o en ambos → Ascitis polimicrobiana.


Tratamiento antibiótico empírico

Cefotaxima 2 g IV c/8 h X 5 días.

Otras alternativas: Ceftazidima, Ceftriaxona y Amoxicilina-ácido clavulánico.

Deben evitarse aminoglicósidos.

ASCITIS

Acumulación anormal ( mayor a 25 ml) de fluido en la cavidad peritoneal.

Mal pronósticoProbabilidad de sobrevida a los 5

años inferior al 50%.

FISIOPATOLOGIA DE LA ASCITIS

Hipoalbuminemia

Estasis sanguíneo en el lecho portal (estenosis fibrótica hepática).

Hipoflujo renal activación del sistema renina angiotensina aldosterona retención de sodio y de agua.

ANÁLISIS DE LA ASCITIS

Exploración física: matidez cambiante (>1500cc).

USGParacentesis: Complicaciones inferior a

1/1.000.Determinación de albúmina +

Albúmina Sérica◦ Gradiente de albúmina seroascítico

(GASA)◦ GASA > 1,1 g/dl = hipertensión portal

97% sensibilidad. ◦ GASA < 1,1 gr/dl = síndrome nefrotico,

carcinomatosis peritoneal, serositis, tuberculosis, y ascitis biliar o pancreática.

ANÁLISIS DE LA ASCITIS

Proteínas: <1,5 g/dl riesgo elevado de desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea profilaxis.

Paracentesis rápida de altos volúmenes (> 5 litros)◦ Colapso circulatorio◦ Encefalopatía ◦ Insuficiencia renal. ◦ La administración concomitante de albumina

i.v. (5-8 gramos/litros de ascitis evacuada) para minimizar complicaciones.

TRATAMIENTO ASCITISDietético: restricción de sal (2 gr)Hiponatremia dilucional (Na <120

mmol/l) restricción de líquidos a 1000 -1500 ml/d.

Farmacológico: tratamiento diurético. No administrar diuréticos a individuos

con elevación de creatinina. Ahorradores de potasio.

SINDROME HEPATORRENAL

Desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal.

50% de los pacientes antes de fallecer y entre el 7%-17% de los pacientes hospitalizados

Hipoperfusión renal ◦Vasoconstricción ◦Reducción en el flujo sanguíneo renal

(Vasodilatación arterial generalizada)

SINDROME HEPATORRENAL

SHR tipo I

•Creatinina al doble de su valor basal•Valor superior a 2,5 mg/dl •Descenso del 50% del FG hasta 20 ml/min en menos de 2 semanas.

•Pacientes con insuficiencia hepática grave (ictericia, encefalopatía y coagulopatía) •Sobrevida inferior a 30 días

SHR tipo II

•El deterioro de la función renal no es tan rápidamente progresivo. •Pacientes con ascitis refractaria y función hepática relativamente conservada•Pronóstico más favorable.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SHR

OJO !!!

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Varices esofágicas, várices gástricas, gastropatía, ruptura hemorroidal.

Estabilizar la paciente (vía aérea, volumen )

Endoscopía digestiva alta Tratamiento : primera línea

endoscópicos, farmacológicos , balones.

Segunda línea TIPS y cirugía.

Otros:- Vasopresina: vasocontrición esplácnica. ◦ Efectos adversos por vasocontricción de otros

territorios Escleroterapia : Sólo se utiliza en las VE y no

en las VG.Balón de Sengstaken :cuando la HDA no es

controlada por tratamiento endoscópico, fácil instalación y alta disponibidad.◦ Mala tolerabilidad y alta tasa de complicaciones

( ruptura de esófago, aspiración, deslizamiento)



TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt): comunicación porto sistémica a través de la yugular, para reducir la presión portal.

PREVENCION PRIMARIAB-bloqueo no selectivo (disminuye el

GC) .Propanolol de 20 mg cada 12 horas.Objetivo: Reducción del 25% de la

FCB.Control previo de la frecuencia

cardiaca basal (FCB) y ajustar dosis cada 24-48 horas.

Riesgo de nuevo evento 80% en los próximos 2 años.


Síndrome neuropsiquiátrico , reversible , secundario al daño hepático provocado por la acumulación de sustancias toxicas, derivadas del metabolismo de sustancias nitrogenadas, específicamente de amonio.

Los síntomas mentales y neurológicos son potencialmente reversibles.

Diferentes grados de severidad e incluso producir coma.

++++ AMONIO

ASTROCITOS

NEURONAS

Gluta mina

H2O

EDEMA CEREBRA

L

FISIOPATOLOGIA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

Aumento neurotoxinas exógenas (amonio, mercaptanos, fenoles o sus derivados).

Imbalance de aminoácidos ◦ Aumento de los A.A.Aromáticos :

fenilalanina, tirosina, metionina, triptófano;

◦ Disminución de A.A ramificados: leucina, isoleucina, valina.

Alteraciones en los neurotransmisores◦ Neurotransmisores falsos ◦ Disminución de neurotransmisores

excitatorios : DA, NE◦ Aumento de neurotransmisores inhibitorios

como Gaba.

Aumento de la actividad del receptor de benzodiacepinas.

Alteración en la barrera hematoencefálica. La alcalosis cambia el equilibro entre NH4 y

NH3, haciendo que se acumule más el NH3 que es la forma tóxica y cruza la barrera HE.

Hipocalemia: > glutaminasa renal = más amonio.

Catabolismo proteico: formación de amonio.

FISIOPATOLOGIA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

CUADRO CLINICOFlapping o asterixisDisfunción neurmuscular : dificultad para

coordinar grupos musculares y cambios en el tono muscular.

Hiperreflexia Convulsiones y posturas de

descerebración.Hiperventilación.Fetor hepáticoParaparesia espástica secundaria a

desmielinización de la médula espinal.

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO EEG: alteraciones inespecíficas. Lentificación del trazadoDe ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa

a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avanzadas a ondas delta.

Potenciales evocados visuales o auditivos: valoran respuesta al tratamiento más que diagnóstico.

Pruebas psicométricas.

TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

Eliminar la causa y los factores desencadenantes: ◦Hemorragia digestiva◦Transgresiones dietéticas◦Estreñimiento,◦Insuficiencia renal◦Alteraciones hidroelectrolíticas◦Infecciones ◦Sedantes.

TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

Dieta pobre en proteinas 40-50 g/dia. Laxantes: evacuar restos fecales retenidos o

restos de sangre. Enemas con 2 litros de agua con 100 cc de

lactulosa. Fármacos que disminuyen la flora colónica:

◦ Lactulosa: laxante osmotic. Se desdobla, produciendos e ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso del ph del lumen disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal de amoniaco.

Antibióticos (neomicina): disminuye la flora intestinal. ◦ La dosis 1 g/ 6 hrs.◦ Administracion de Zinc, es un cofactor enzimatico del ciclo de

la urea que se encuentra disminuido en pacientes cirroticos y desnutridos

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