Hepatitis y EmbarazoDr. Abdiel Gil P.Médico Interno

Hospital General Cecilio A. Castillero

Causa más Frecuente de ictericia durante el embarazo

Infección por los virus de Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Hepatitis Viral

Efectos Sobre el Feto

Aumento en la incidencia de Abortos, pero no aumentan las malformaciones congénitas

Aumento de la prematuridadAumenta riesgo de infección

transplacentaria si ocurre durante el tercer trimestre.

Efectos sobre la Madre

En países desarrollados, la incidencia es similar a la encontrada en no – gestantes

La mortalidad aumenta en regiones donde predomina malnutrición

Hepatitis B raras veces puede evolucionar a Hepatitis Fulminante con insuficiencia Hepática y Muerte

Astenia, anorexia, nausea y dolor en HCD o epigastrio

Ictericia, dolor a la palpación abdominal superior y hepatomegalia

Coluria, acolia

Coagulopatia, encefalopatía

INFECCIÓN AGUDA

Frecuente en regiones de bajo nivel socio económico

Transmisión Fecal – Oral Síntomas: fatiga, debilidad, pérdida de

apetito, náuseas AST y ALT alcanzan niveles entre 1000 y

200 U/l Aumento de Bilirrubinas y F. Alcalina

Hepatitis A

En países desarrollados la gestación no modifica el curso de la Hepatitis A

En países pobres se ha observado aumento de la incidencia de enfermedad fulminante. Probablemente por desnutrición concurrente. ??

En caso de enfermedad severa puede precipitar un trabajo de parto prematuro (3° Trimestre)

No hay evidencia de malformaciones congénitas ni de transmisión materno fetal

Hepatitis A

Manejo: El manejo no difiere al de las mujeres no gestantes Hospitalización

Algunos casos durante el 3° trimestre Anorexia, náuseas y vómito severo.

Uso de inmunoglobulina Puede prevenir contagio a contactos familiares En raras circunstancias al RN

Hepatitis A

Similar a HA, periodo de incubación 1 a 6 meses

Vía de contagio: sexual, parenteral, oral Pródromo: Síntomas extrahepáticos Ictericia es poco común Riesgo de Hepatocarcinoma Transmisión Materno – Fetal

Hepatitis B

Sin complicaciones maternas ni fetales durante las primeras etapas de gestación

Baja mortalidad Elevado riesgo de transmisión

materno – fetal durante el 3° trimestre.

Madres con HBeAg presentan máximo riesgo de transmisión MF al momento del parto.

Hepatitis B

La administración de globulina hiperinmune y Vacuna HB protege de infección al RN

Se recomienda en madres HBsAg + El fracaso de esta práctica se

atribuye a una infección previa al nacimiento

Hepatitis B

Principal causa de Hepatitis no – A ; no – B post transfusión

Contagio asociado a Drogas IV, promiscuidad y Transfusiones.

Su evolución no difiere con el embarazo Riesgo de transmisión al feto si hay fase

aguda durante el 3° trimestre No se recomienda el uso de interferón alfa

Hepatitis C

El VHE solo se replica en presencia del VHB

Insuficiencia hepática fulminante Transmisión parenteral Transmisión al producto durante el

parto

Hepatitis D

Similar al cuadro de HA Infección fulminante sobre todo en gestantes

en 3°Trimestre Transmisión al feto dentro del útero Puede causar hepatitis aguda al RN

Hepatitis E

HBsAg: Antígeno de Superficie de hepatitis B HBcAg: Antígeno de Core HB HBeAg: Antígeno e de HB Anti-HBc: Anticuerpo frente a las proteínas del

core HB Anti-HBs: Anticuerpo frente al antígeno de

superficie HB

Antígenos y Anticuerpos

Infección Materna

Hep. AInf. Aguda

Hepatitis B Hep. CInf. Aguda y Crónica

Aguda Portador

Riesgo de transmisión al hijo

Rara 1° y 2° Trim <10%3°trim ~ 65%

HBeAg +: 85 – 95 %HBeAb+: <5%HBeAg, ABeAb (-) ~ 5%

~ 10%

Enfermedad del Hijo

Rara Anticuerpos pasivos

Hepatitis leveHepatitis severa(1 a 3 meses)

Portadores

Posible hepatitis fatal

Portadores

Hept. Aguda., crónica, Portadores

Profilaxis Recomendada al hijo

IG opcional si madre aguda al momento de parto

VacunaIG

Vacuna IG

IG: ineficaz

AST, ALT, Bilirrubinas

TP, TTP, Factores de coagulación

Amonemia

Biopsia hepática

Exámenes de Laboratorio

Hep – A:

IG – M especifica

IG – G : infección previa o vacunación

Hep – B:

HB s – Ag: 4 semanas antes de los síntomas y hasta 6 semanas después

Portador crónico: Persistencia de HBsAg y ausencia de IgG anti Hep-B

Anti-HBs (en no portadores) aumentan lentamente durante la recuperación clínica y siguen aumentando 10-12 meses después del aclaramiento de HBsAg

Infección aguda autolimitada: Anti- HBs y HBsAg no coexisten (anti – HBs detectable solo cuando HBsAg no se detecta)

Portador crónico: seropositividad para HBsAg > 20 semanas

Ventana serológica: HBsAg en aclaramiento e indetectable y anti-HBs no detectable

Ig-G anti- HBc: diagnostica HB en VS

Anti-HBs en ausencia de HBsAg y anti-HBc: Inmunidad mediada por vacunación

Anti-HBc y ani-HBs en ausencia de HBsAg: Inmunidad mediada por infección

TEST RESULTADO INTREPRETACIÓN

HBsAg Anti-HBcAnti-HBs

Succeptible

HBsAg Anti-HBcAnti-HBs

Inmunidad por infección

HBsAg Anti-HBcAnti-HBs

Inmunidad por vacunación

HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs

Infección aguda

HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs

Infección crónica

HBsAg Anti-HBc Anti-HBs

4 interpretaciones posibles

Hep – C:

Elisa 2a y 3a generación: Anticuerpos especificos

Acs: 6 – 10 semanas despues del inicio de los sintomas

PCR: Detecta RNA viral en fase aguda y crónica

Hep – D:

Detección de Antigeno de Hep-D en sangre tejido hepatico

Anticuerpo Ig-M para Hep-D

Antigenemia persiste en la forma crónica

El daño continua a pesar de la aparición de Acs

Hep – E:

Anticuerpos específicos contra el virus

IgM anti VHA

HBs Ag

Anti HBs

Anti HBc HBc Ag Anti HBe

Anti VHC

Anti VHD 

+                      Hepatitis aguda A   + - IgM + -       Hepatitis aguda B, muy

contagiosa   - - IgM +/- +/-       Hepatitis aguda B, período

ventana HBs Ag   - + IgG - +/-       Fase de recuperación Hepatitis B

   - + - - -       Posvacunación/ Falso +/ Infección muy antigua?

   + - IgG + -       Hepatitis crónica B, muy contagiosa

   + - IgG - +       Hepatitis B aguda fase tardía o Hepatitis crónica poco contagiosa

   - - IgG - +/-       Estado de portador de HBs Ag en baja concentración o inferior muy antigua

   + + + +/- +/-       HBs Ag de un subtipo y anti HBs heterotípico o proceso de seroconversión

                +    Hepatitis C   +    IgM          + Coinfección Hepatitis D   +    IgG          + Sobreinfección Hepatitis D

Hepatitis viral fulminante Se presenta en un pequeño porcentaje de

pacientes con hepatitis de cualquier tipo Caracterizada por:

Encefalopatía Ictericia Alteraciones notorias en factores de

coagulación

Formas Atípicas

Reposo y Nutrición Adecuada Aislamiento Entérico Determinación Serológica de Hepatitis A, B, C,

D, E; PFH y perfil de Coagulación. Evitar medicamentos Hepatotóxicos

Manejo

Hepatitis viral fulminante Se indica el parto rápido La indicación de lactulosa, control de la

hemorragia GI y la administración de PFC y Plaquetas es importante para preservar la vida de la madre y del hijo.

Formas Atípicas

Hepatitis Crónica Activa Infección crónica por HB o HC o de causa autoinmune Síntomas van desde estado asintomático hasta

anorexia, debilidad y pérdida de peso. El embarazo es posible en estas pacientes sobre todo

en las que responden a corticoides Mayor riesgo de preeclampsia y prematurez No se debe suspender terapia inmunosupresora

Formas Atípicas

Hepatitis Persistente Crónica HB y HC Partos con evolución normal No se ha reportado deterioro de la función

hepática No se ha registrado riegos maternos ni

fetales Mujeres HBaAg positivas tienen mayor riesgo

de transmisión fetal

Formas Atípicas

CUIDADO INTRAPARTO INFECCIÓN POR HEPATITIS

MATERNA

85 – 95% de infección neonatal ocurre durante el parto

El resto ocurre por transmisión hematogena transplacentaria y contacto estrecho postnatal

Ruta del parto no influencia el riesgo de transmisión

Cesárea solo por indicaciones obstétricas

LACTANCIA MATERNA EN MUJERES INFECTADAS

En Hep- A no esta contraindicada

No contraindicada en madres positivas para HBsAg al momento del parto

No contraindicada en infección crónica por VHB si los niños recibieron profilaxis y vacunación activa profilactica

No hay datos sobre HBeAg

No aumenta el riesgo de transmisión neonatal por VHC y no esta contraindicada

INMUNOTERAPIA ESPECIFICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRONICA EN EL EMBARAZO

Vacuna para Hep-A no esta contraindicada

Test pre vacunación: costo – efectivas en poblaciones endemicas y en usuarios de drogas IV

Profilaxis post exposición: contacto sexual con VHA positivos

HEPATITIS - A

Inmunoglobulina no contrandicada en el embarazo

Profilaxis postexposición: dosis única IM de 0,02 ml / kg, (protección por 3 meses con 80-90% de eficacia ) y vacunación

No existe una terapia especifica para el Tto de la infección aguda

Enfermedad crónica: Remitir a especialista en hepatopatías

Lamivudina: Disminuye el riesgo de infección in- utero por VHB (portadoras en el ultimo trimestre)

Ig-HB: Resultados similares

HEPATITIS - B

No existen tratamientos farmacológicos o inmunológicos para disminuir el riesgo de transmisión vertical

Peginterferón alfa-2ª : manejo de la hepatopatía 1 vez/semana

Ribavirina: Contraindicada en el embarazo

Se requieren estudios sobre uso de Peginterferon en embarazadas

HEPATITIS - C

MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL U OCUPACIONAL AL VIRUS

Vacuna Hep-B: Todos los trabajadores de la salud expuestos a productos sanguíneos

VHB: Riesgo de infección por lesión con sangre : 20 – 30%

Tambien por “salpicaduras” en mucosas

VHC: Riesgo de infección por lesión con sangre: < VHB y > VIH

RESUMEN DE RECOMENDACIONES Y

CONCLUSIONES

Screening de rutina para HBsAg a todas las embarazadas

Inmunoprofilaxis combinada en las siguientes 12 horas del parto a RN de portadoras de VHB

Hep- B es prevenible; los trabajadores de salud y los niños deben ser vacunados

NIVEL DE EVIDENCIA: A

Screening de rutina prenatal para VHC no se recomienda (excepto si existen factores de riesgo significativos)

La ruta del parto no influencia el riesgo de transmisión vertical

Parto por cesárea: solo por indicaciones obstétricas

NIVEL DE EVIDENCIA: B

El riesgo de transmisión de Hep-B asociado con amniocentesis es bajo

Mujeres embarazadas susceptibles de riesgo para Hep-B deben ser vacunadas

NIVEL DE EVIDENCIA: C

Gracias…