Hemostasia
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HEMOSTASIA
hemorragia trombosis
Coagulación Fibrinolisis
Plaquetas
Hemostasia
Endotelio vascular
TROMBOMODULINA
TROMBINA+
PROTEINA C PROTEINA Ca
PROTEINA S
HEPARAN SULFATO
+ANTITROMBINA
FACTOR Xa
TROMBINA
TFPI
t-PA
PROSTACICLINA
OXIDO NITRICO
ENDOTELIO TROMBORRESISTENTE
u-PA
FACTORES ENDOTELIALES DE TROMBO-RESISTENCIA
DermatanHeparan
Oxido Nitrico
Prostaciclina
Trombomodulina+ Trombina
Proteina S
Proteina C
U-PA
t-PA
ADPasa
13-HODE
TFPI
Trombospondina
Endotelina
Factor activante plaquetario
Factor de von Willebrand
Vitronectina
Fibronectina
PAI-1
Laminina
FACTORES ENDOTELIALES DE TROMBOGENESIS
P-selectina
ICAM-1 / ICAM-2
VCAM-1
Factor Tisular
Trombina Plaquetas
Endotelio
TROMBOTROMBO
Sistema fibrinolítico
Lesión
SISTEMA CANALICULAR
ABIERTO
GLUCOGENO
LISOSOMAS
SISTEMA TUBULAR
DENSOMICROTUBULOS
GLICOPROTEINAS DE MEMBRANA
MITOCONDRIAS
GRANULOS ALFA
GRANULOS DENSOS
MICROFILAMENTOS
PLAQUETA EN ESTADO DE REPOSO
GLICOCALIX
LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relacion Endotelio Vascular/PlaquetasSISTEMA DE FLUJO MEDIO
LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relacion Endotelio Vascular/PlaquetasSISTEMA DE ALTO FLUJO
SUBENDOTELIO
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Von Willebrand
GP Ib-IX-V
GP IIb-IIIa
(IIbβ3)Plaqueta
Alto Flujo >>>
TROMBINATROMBINA
FACTOR TISULARFACTOR TISULAR
LESION
ADP EPINEFRINA
PAF
TROMBOXANO A2
Tiempo (minutos)
Agr
egra
cion
(%
)
100
50
PRP 24 hs. post-aspirina 500 mg
AA+ADP
AA+PAF
AA 0.75 mM
ADP o PAF
1 3
AGREGACION PLAQUETARIA
Scazziota Thromb Res. 1988
Celula Endotelial
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Prostaciclina
Prostaciclina sintetasa
PG G2 PGH2
Plaqueta
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano A2
Tromboxano sintetasa
PG G2 PGH2
ASPIRINAAINE
EFECTOS DE LA ASPIRINA
Acetila la Ciclo-oxigenasa Constitutiva (COX 1)
Acetila el Fibrinogeno (y la Protrombina ?)
Inhibe la Generacion de Trombina
• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)
• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA
• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP
• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS
NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBINA
COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA
ENDOTELIO FACTOR TISULAR
Serino Proteasa
1
Zimógeno
Serino Proteasa
2
Péptido de activación
MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
X Va CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolipidos
XVa Calcio
Fosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Ca
ANTITROMBINA
PROTEINA CPROTEINA S
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IX
VIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIa
IXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
TFPI
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S
TROMBINA
ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA
PLAQUETAS
FIBRINOGENO
FIBRINA
F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa
PROTEINA C
PROTEINA Ca
TAFI
INHIBEACTIVATRANSFORMA
TrombomodulinaEPCR
Factor V
Informacion Genetica
Aminoacidos Sintesis Proteica
Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES
VITAMINA K
DICUMARINICOS
inhibe
VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES
Factor VII
Proteina C
Factor X
Factor IX
Factor II
Proteina S
6 horas
6 horas
48 horas
30 horas
72 horas
50 horas
TIEMPO DE PROTROMBINAExpresion
A. CONCENTRACION
B. TASA
C. INR (Razon Internacional Normatizada)
Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion
Eve
ntos
Clin
icos
Eve
ntos
Clin
icos
Ventana Terapeutica
Hemor
ragi
asTrom
boembolias
5050
• Warfarina: Son necesarios 4 dias para que desaparezca el efecto anticoagulante y 3-5 dias para reestablecer su efecto.
Acenocumarina: 24-36 horas y 3-5 dias repectivamente.
• Antiplaquetarios
• Riesgo de Trombosis: Aumenta por un factor que varia aproximadamente entre 50 y 100.
• Hemorragias: La administracion de anticoagulantes y/o antigregantes plaquetarios pueden incrementar la posibilidad de hemorragias.
XIIa
XIa
IXa
Xa
IIa (Trombina)
FIBRINOGENO FIBRINA
HEPARINA REGULARHEPARINA DE BAJO PESO PENTASACARIDOS
TFPI
Centro de Trombosis de Buenos Aires
FACTOR VII + FACTOR TISULAR
XIIa
XIa
IXa
Xa
IIa (Trombina)
FIBRINOGENO FIBRINA
HEPARINA REGULARHEPARINA DE BAJO PESO PENTASACARIDOS
AT TFPIAT
Centro de Trombosis de Buenos Aires
Coagulo
SITIOS DE ACCION DE LOS ANTICOAGULANTES
Via Intrinseca Via Extrinseca
TM
TF
Ca2+
Xa
TFPI
PCaPC
PS
X
II
IX
XI
XII XIIa
fibrinaFibrinogeno
XaVa
PLCa2+
IIa
VII
Inhibicionpor Heparinas
Inhibicion por anti-Vitamina K
Mecanismos de Coagulacion
Xa
Anticoagulantes EndogenosATIII
XIaVIIa
VIIIa
Ca2+
PL
IXa
PLASMINATROMBINA
AUMENTA
DISMINUYE
TROMBOSIS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
t-PA
PLASMINÓGENO PLASMINA
Prouroquinasa
Uroquinasa
pdfFIBRINA
PK KK
XII
PAI-1
PAI-1
2APHRG
t-PA
Uroquinasa
XII
SK2macroglobulina
MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO
PLASMINA
lisislisis
DÍMERO - D PDF
E
D
E
E
D
E
DD
E
DD
E DD
ED
DE
E DD
ED
DE
D DD
E
D
D
D D
D
plasmina
plasmina
plasmina
trombina
A + B
F XIIIa
Xfp
Yfp
X0
Y0
DIMERO D
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Mecanismos de Hemostasia
InteracciónEndotelio-Plaquetas
Mecanismo Fibrinolítico
Extrínseca (Explosión)
Intrínseca (Ampliación)
Lesión AdhesiónAgregación
COAGULOPATÍAS HEMORRÁGICAS
Alteraciones de la Interacción
Endotelio-Plaquetas
Lesión AdhesiónAgregación
congénitas adquiridas
•Enfermedad de von Willebrand
(1:10.000)
•Trombocitopatías: Bernard Soullier, Tromboastenia de Glanzmann, SPD
•Por drogas antiplaquetarias (ASA)
•Nefropatías, Hepatopatías, Disproteinemias
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Alteraciones del Mecanismo de coagulación
Congénitas
Por deficiencia de factores
Adquiridas
Hepatopatías
Falla en el aporte de Vitamina K
Inhibidores neutralizantes
CID
Medicación
DEFICIENCIA DE FACTORES
DEFICIENCIA INCIDENCIA HERENCIA
Fibrinógeno 1:1 millón AR
Factor II 1:2 millones AR
Factor V 1:1 millon AR
Factor VII 1:500000 AR
Factor VIII 1:10000 XLR
Factor IX 1:60000 XLR
Factor X 1:1 millón AR
Factor XIII 1:2 millones AR
HEMOFILIA
Factor (%)
Leve 6-30
Moderado 1-5
Severo < 1
HEMOFILIA
Tipo de sangrado
• Articular
• Muscular
Manifestación clínica
SANGRADO
HEMOFILIA
Otros sangrados
• Hematomas retroperitoneal
sublingual
retrofaringeo
• Hematuria
•Hemorragia cerebral
HEMOFILIA
Factor (%)
Leve 6-30
Moderado 1-5
Severo < 1
Síntomas
Sangrado post-trauma
Poco sangrado. Hemartrosis
Sangrado espon- táneo y grave
HEMOFILIA
Tratamiento
• Concentrados plasmáticos
• Crioprecipitados
• Factores recombinantes
• Terapia génica