hemostasia quirurgica

7/16/2019 hemostasia quirurgica

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HEMOSTASIA

LamparkieFACULTAD DE MEDICINAUNAMMÉXICO,DF



“ El dominio y control de

la Hemorragiadan al cirujano la calmaque es esencialpara el pensamientoclaro y permitenproceder en formaordenada en la

mesa de operaciones ”

William Halsted en 1920



Para continuar con la cirugía (

después de haberse realizado la incisión)es importante DETENER el sangrado delos vasos que se han seccionado y dividir

o separar los vasos interpuestos para noincrementar la pérdida de sangre.

TODO ESTO SE LOGRA CON LAHEMOSTASIA



TIPOS DE HEMOSTASIAA) FISIOLÓGICA

B) QUIRÚRGICA

Objetivos:1. Control de hemorragias.

2. Preservar integridad vascular.

3. Preservar circulación periférica.4. Cicatrización.



HEMOSTASIA

FISIOLOGICAA) PRIMARIA

-VASOCONSTRICCIÓN

-FORMACIÓN DEL TAPON PLAQUETARIO

B) SECUNDARIA

-FORMACIÓN DE FIBRINA



NO

PROTACICLINA

ANTITROMBINA

TROMBOMODULINA



HEMOSTASIA FISIOLÓGICA PRIMARIA

I. Vasoconstricción:

A. Disminuir luz del vaso y

B. volumen de salidade sangre.

• Tromboxano A2



II.Formación del Coágulo

A. Lesión de Túnica íntima

expone colágeno

endotelial.

C. Adhesión: 15 s

del traumatismo.



FACTORES DE LA COAGULACIÓN

FACTOR SINÓNIMOS

– I FIBRINÓGENO. – II PROTROMBINA, PRETROMBINA. – III FACTOR HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍSTICA, FACTOR TISULAR. – IV CALCIO. – V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL, GLOBULINA Ac. – VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I. – VIII GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.

ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II. – IX COMPONENTES PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.

CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II,COFACTOR PLAQUETARIO II.

– X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III. – XI ANTECEDENTE PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA),

F.ANTIHEMOFÍLICO C. – XII FACTOR HAGEMAN.

– XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.



HEMOSTASIA FISIOLÓGICA SECUNDARIA



FIBRINÓLISIS

CONSISTE EN

A. Disolución del coágulo

B. Restablecimiento del flujo sanguíneo



HEMOSTASIA QUIRÚGICA

SE DIVIDE PARA SU ESTUDIO EN :

A ) TEMPORAL

B) DEFINITIVA



HEMOSTASIA QUIRÚRGICATEMPORAL

• CON ESTA MANIOBRA SE BUSCA DETENER ELSANGRADO DE MODO INMEDIATO Y SE USAMIENTRAS NO SE PUEDE APLICAR EL MÉTODO

DEFINITIVO.• EN ESTE TIPO DE HEMOSTASIA SE RECURRE A

MÉTODOS MECÁNICOS COMO LA PRESIÓN

QUE PUEDE SER:



A. Digital.

B. Digitodigital.

C. Compresión directa.

D. Compresión indirecta.



La hemostasia instrumentada es muyprecisa por que se hace con

instrumentos que ocluyeny fijan de manera temporal el vaso o losvasos que sangran.

La más común es la hemostasia porpinzamiento, en la que una pinzadiseñada para este uso ocluye el vaso

sangrante y previene o detiene lahemorragia



El medio más técnico en cirugía consiste enidentificar en forma oportuna los vasos que se

han de seccionar, aplicar 2 pinzas hemostáticasen cada lado y dividirlas entre ellas



Una frase tradicional en la cirugía aconsejaque los Vasos sanguíneos que se han dedividir:

“DEBEN SER ENCONTRADOS POR EL

CIRUJANO, ANTES DE QUE LOS VASOS LOENCUENTREN A ÉL”

Esta frase destaca la gran importancia del

conocimiento anatómico y la naturalezaesencialmente preventiva de lasmaniobras hemostáticas



Existen pinzas especialesque toman el vaso sin dañar

sus paredes y lo ocluyentransitoriamente.Se les dice:

PINZAS VASCULARESDE BOCADO ATRAUMÁTICO



El Dr. Esmarch, diseñó a finales del siglo XIX unaVENDA DE HULE para vaciar la sangre de una

extremidad mientras se efectuaba la operación.La venda se enrrolla alrededor de unaextremidad partiendo de su parte más distalpara exprimir su sangre.

Se impide la llegada de más sangre con unMANGO NEUMÁTICO de compresión que sedeja puesto en la raíz de la extremidad hasta

por 40 minutos.



Tiempo durante el cual se retira la venda y elcirujano puede preparar la región para realizaruna operación breve sin sangrado.

Los tejidos toleran bien el periodo de isquemia yse puede trabajan sin rebasar los límites detolerancia de los mismos a la falta deirrigación.



El TORNIQUETE NEUMÁTICO sin la venda deEsmarch es útil en condiciones de urgencia,

aunque el viejo método del torniquete, hechocon un cordón y aplicado a la raíz de unaextremidad, prácticamente ya no tiene uso, salvocuando se actúa en sitios apartados dónde no secuenta con recursos ni con la presencia de unmédico.

Si se llega a emplear, se debe aflojar por unossegundos cada 20 minutos con objeto de irrigarde manera momentánea los tejidos y arrastrarlos catabolitos ácidos que se acumulan.



Otro método HEMOSTÁTICO TEMPORAL es

el TAPONAMIENTO CON COMPRESAS otiras de gasa para detener hemorragias en capa,producidas por múltiples lesiones de vasospequeños que serían de difícil o imposiblelocalización individual.

El uso más difundido es el taponamiento

de ciertas cavidades como las fosas nasales, lacavidad uterina, el recto, la vagina o el esófago.



Este tipo de HEMOSTASIA POR COMPRESIÓN esun recurso TEMPORAL que con frecuencia salva

la vida del paciente, por que detiene elsangrado en los casos de urgencia.

La presencia del tapón textil y la compresiónsostenida que se hacen, detiene el sangradoy favorecen el proceso de hemostasia naturalde la superficie sangrante.

El tapón se retira tiempo después según el criteriodel cirujano, cuando los mecanismos naturalesde coagulación han logrado la hemostasiadefinitiva.



El taponamiento, se hace también con balonesNEUMÁTICOS, los cuales se inflan en el interior

de algunas cavidades sangrantes, que no sepueden alcanzar por otros medios o en los queel sangrado difuso impide la localizaciónindividual de vasos sangrantes muy numerosos.

Es común que el lecho dela próstata resecadatenga que ocluirse

temporalmente conuna sonda de Foleyinflada



También, que dilataciones venosas del esófagosangren en forma difusa y se deban comprimir

con balones de hule adaptados a la forma delórgano.Con este objeto se han diseñado sondas comola de “Sengstaken-Blakemore”

Estos son medios de compresión, cuya utilidadestriba en que ocluyen en parte las venas de lasubmucosa.

Para su funcionamiento tendrán varios lúmenes.



Otros tipos de Balones de compresión son

un recurso más en el control de vasossangrantes poco accesibles a la disección,y no es raro ques e recurra a la incersión

de catéteres de emolecomía ( balones defogarty) que se hacen pasar por la luz delvaso sangrante e inflados hacen

hemostasia temporal



Ú



HEMOSTASIA QUIRÚRGICADEFINITIVA

a) Mecánicos. – Ligadura de vasos

– Transfijación

– Reconstrucción vascular

–

Torsión

– Grapas metálicas

– Cera de Hueso



LIGADURA DE VASOS

ES EL MEDIO MÁS EMPLEADO PARA PRACTICARLA HEMOSTASIA DEFINITIVA.

EN PEQUEÑOS VASOS DEL TEJIDO ADIPOSO SE

USA POR LO COMUN HEBRA DE CATGUTSIMPLE DE CALIBRE 2 A 3.0

PARA VASOS ARTERIALES ES PREFERIBLE USAR

MATERIAL INABSORBIBLE O ABSORBIBLESINTÉTICO DEL MISMO CALIBRE



EN LA LIGADURA DE VASOS DEL TAMAÑO DE LAARTERIA RADIAL, SE RECOMIENDA USAR

MATERIAL INABSORBIBLE DE CALIBRE 2.0

Ó



TRANSFIJACIÓN

TAMBIÉN LLAMADA TRANSFIXIÓN

EL VASO QUE SE DESEA OBLITERAR SE TRASPASACON AGUJA E HILO, SE RODEA CON EL HILO YSE ANUDA FIRMEMENTE.

SE USA PARA LA LIGADURA DE:

-PEDICULOS

-VASOS GRANDES-TEJIDOS MUY VASCULARIZADOS, EN DONDE NO

SE PUEDE INDIVIDUALIZAR EL VASO Y

PINZARLO AISLADO.



RECONSTRUCCIÓN VASCULAR

SE USA CUANDO NO SE DESEA OBLITERARVASOS DE GRAN CALIBRE QUE ESTANSANGRANDO.

SE TOMAN LOS 2 CABOS DEL VASO CON PINZASARTERIALES DE BOCADO ATRAUMÁTICO Y SEHACE ARTERIORRAFIA O RECONSTRUCCIÓN

ARTERIAL PARA RESTABLECER EL FLUJO DESANGRE AL RETIRAR LAS PINZAS.

É



ESTE MÉTODO SE USA EN VASOS DEIMPORTANCIA COMO :

-- ILIACOS--FEMORALES

--CAROTÍDEOS

--ENTRE OTROS DE GRAN CALIBRECUYA INTERRUPCIÓN DEFINITIVA

COMPROMETERÍA LA IRRIGACIÓN DE UN

ÓRGANO O LA VIABILIDAD DE UNA REGIÓNANATÓMICA EXTENSA



TORSIÓN

CONSISTE EN HACER GIRAR SOBRE SU EJEVARIAS VECES LA PINZA QUE SUJETA UN VASOHASTA QUE ÉSTE SE ROMPE POR EFECTO DE

LA TORSIÓN.ESTE MÉTODO TIENE LA VENTAJA TEÓRICA DE

NO DEJAR HILOS EN LA HERIDA, AUNQUE

PUEDE RESULTAR MUY INSEGURO.FUE MUY USADO EN LOS “VAOS DE PEQUEÑO

CALIBRE” DEL TEJIDO ADIPOSO.



GRAPAS METÁLICAS

SE UTILIZAN GRAPAS O CLIPS METÁLICOS QUE SECOLOCAN CON UNA PINZA ESPECIAL PARAOBLITERAR INDIVIDUALMENTE LOS VASOS DE

PEQUEÑO CALIBRE EN LAS ZONAS DE DIFÍCILACCESO O QUE ESTÁN RODEADAS CON TEJIDOLAXO.

LA PIEZA DE METAL PUEDE SER DE ACEROINOXIDABLE O DE TITANIO.



ESTA PIEZA METALICA, TIENE FORMA DE “U” YSE APLICA CON UNA PINZA ESPECIAL QUE

RODEA EL VASO POR OCLUIR.A MEDIDA QUE EL MECANISMO DEL APLICADORDE ACCIONA, LAS MANDÍBULAS CIERRAN LAPIEZA METÁLICA QUE SE DEJA ALOJADA ENFORMA PERMANENTE EN LOS TEJIDOS.

SE USA EN :---NEUROCIRUGÍA

---CIRUGÍA CARDIOVASCULAR



CERA DE HUESOS

COMO SABEMOS, EN EL HUESO NO ES POSIBLEREALIZAR LIGADURAS ASÍ QUE POR LOGENERAL, SE OBLITERA EL TEJIDO

ESPONJOSO SANGRANTE CON CERA DEABEJAS ESTÉRIL QUE SE UNTA EN LASUPERFICIE ÓSEA Y DETIENE EL SANGRADO.

ESTE ES UN MATERIAL QUE SE TOLERA BIEN,NO OBSTANTE SE DEBE EVITAR SU ABUSO.



MÉTODOS TÉRMICOS Y



MÉTODOS TÉRMICOS YELÉCTRICOS

– Electrocauterio

– Enfriamiento

– Láser

– Ultrasonido

HEMOSTASIA TÉRMICA Y



HEMOSTASIA TÉRMICA Y ELÉCTRICA

El desarrollo de técnicas de anestesia

con compuestos no explosivos haresucitado el uso del cauterio que en laactualidad es un

“electrocauterio”.



CONSTA: DE UN APARATO DE CORRIENTEELÉCTRICA DE ALTA FRECUENCIA, QUE TIENE

UN ELECTRODO INDIFERENTE O INACTIVO, ELCUAL SE COLOCA EN CONTACTO CON UNASUPERFICIE EXTENSA DE LA PIEL, Y EL OTRO

POLO LLAMADO ELECTRODO ACTIVO, QUE ESUN LÁPIZ ESTÉRIL QUE CIERRA EL CIRCUITOEN EL PUNTO DESEADO POR EL CIRUJANO, LO

QUE PRODUCE CALOR SUFICIENTE PARACOAGULAR Y DESTRUIR LOS TEJIDOS.

TAMBIÉN SE LE LLAMA DIATERMIA



Su efecto hemostático es resultado de laCARBONIZACIÓN.

El uso de estos esquipos, presupone precaucionesde seguridad, entre las que están:

- No preparar la piel con sustancias inflamables

- El equipo debe estar conectado a la tierraeléctrica de la sala de operaciones.

- El uso de este equipo produce interferencia

eléctrica en los monitores y es peligrosa paralos pacientes con marcapasos.

Si su uso es NECESARIO, se debe vigilar al

paciente y tener en la sala un desfribrilador.



Las alternativas de colocación delelectrodo indiferente consisten en

PLACAS, PARCHES O BRAZALETES CONALMOHADILLAS IMPREGNADAS DE UNGEL CONDUCTOR.

Nunca se deben colocar en salientes óseas.

Las conexiones y la integridad de los cables

deben ser revisados antes de cadaoperación y supervisados antes de cubriral enfermo con campos estériles.




– Electrocauterio

–Enfriamiento

– Láser

–

Ultrasonido



HEMOSTASIA POR FRIO

El frío profundo, hasta -192 grados celsius causatrombosis intracapilar, produce linfostasia yhemostasia, sobre todo en zonas ricamente

vascularizadas.El nitrógeno líquido es el refrigerante más

utilizado.

Al gasificarse el nitrógeno absorbe calor ycongela los tejidos que mueren poco después.

También se usan otros gases como freón y ácido

carbónico.





– Electrocauterio

– Enfriamiento

–Láser –

Ultrasonido



LÁSER

Es un acrónimo de la expresión inglesa

Light

Amplification by

Stimulated

E mission of

Radiation“ Amplificación de luz por emisión estimulada

de radiación”

U d l i t t d



Un rayo de luz intenso y concentrado en unasola longitud de onda que proviene de una

fuente monocromática.Cuando el rayo láser toca el tejido, las células de

este alcanzan temperaturas muy elevadas y se

transforman en vapor y carbón.En los órganos en los que se puede aplicar estemétodo, es factible controlar la hemorragiaproveniente de pequeños vasos y practicarablaciones en los tejidos.

Usado frecuentemente en la cirugíalaparoscópica.



EL USO DEL LÁSER ES DELICADO…

Debido a que el refeljo del haz luminoso sobre

las retinas de los operadores ocasiona daños

irreversibles.

Por ello se toman las precauciones de seguridad

pertinentes como:

-señales de advertencia en las puertas

-uso de anteojos

-cursos de seguridad para el presonal que opera

estos instrumentos.





– Electrocauterio

– Enfriamiento

– Láser

–Ultrasonido

ULTRASONIDOS



ULTRASONIDOS

Estos quipos se usan para lograr unaCOAGULACIÓN CONTROLADA.

La punta del instrumento vibra 55’000 veces porsegundo.

Y su hoja es capaz de desnaturalizar proteínas yformar un coagulo firme.

Estos instrumentos ativados por generadores dealta frecuencia, premiten ocasionar el mínimode lesión térmica lateral, y tienen la ventaja deno pasar corriente eléctrica por el cuerpo del

paciente.



USADO ACTUALMENTE EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

MÉTODOS DE HEMOSTASIA



MÉTODOS DE HEMOSTASIADEFINITIVOS QUÍMICOS

A. Compresas de gelatina.

B. Celulosa oxidasa.

C. Colágena microcristalina.

D. Trombina (uso tópico).

E. Adhesivos biológicos.



COMPRESAS DE GELATINA

La gelatina purificada y absorbible se expandeen paquetes estériles con forma dealmohadillas o en polvo.

Se recortan láminas del tamaño deseado o sedesmenuzan sobre las superficies sangrantes.

El uso correcto se hace sumergiendo la pieza en

suero salino caliente y exprimiéndola contrauna superficie plana antes de entregarla alcirujano.

Se espera que la fibrina forme un coágulo



Se espera que la fibrina forme un coáguloresistente.

Algunos cirujanos la humedecen en trombina oadrenalina para aumentar su poderhemostático.

Demora de 20-45 días en reabsorberse.



CELULOSA OXIDADA

Son derivados absorbibles de la celulosa.

Se expende en forma de almohadillas o mallasde gasa, como mallas fibrilares o en polvo,

contenidas en paquetes estériles.Sus fabricantes dicen que al contacto con la

sangre la celulosa oxidada forma un coágulo.

Este compuesto puede interferir con laregeneración ósea y por ello no se recomiendasu aplicación sobre el hueso.

COLÁGENA MICROCRISTALINA



COLÁGENA MICROCRISTALINA

Es un polvo hecho con el “corión de bovinoperfectamente purificado” que se presumecomo “hemostático tópico”

Vienen en frascos de vidrio esterilizados, de los

que se toman pequeñas cantidades de polvoque se ponen sobre la superficie que sangra yse hace compresión.

Se supone que la hemostasia se hace poradherencia de las plaquetas y deposición defibrina en los intersticios de la colágena animal

Ó



TROMBINA PARA USO TÓPICO

Son componentes sanguíneos de bovino que, aligual que los otros agentes, favorecen lacoagulación de pequeños vasos sanguíneos.

Se puede usar en combinación con gasas decelulosa o de gelatina que se colocan en loslechos capilares a fin de contener el sangrado

en capa.

Ó



ADHESIVOS BIOLÓGICOS

Se preparan adhesivos hechos conFIBRINÓGENO, crioprecipitados del plasmahumano y TROMBINA de origen bovino, los

cuales forman un compuesto llamado “COLADE FIBRINA” que se aplica a los tejidos enforma de líquidos, gel o de aerosol para

controlar el sangrado e incluso para aproximary pegar los teiidos frágiles que de otro modoserían difíciles suturar.

INSTRUMENTOS PARA



INSTRUMENTOS PARAHEMOSTASIA



Hay Cu rvas Y

rectas .

12.5 cm .



14 a 16 cm



12 a 14 cm



Cirugías Mayores



Pinza Heiss



Pinza de potts



Pinza de Satinsky



Pinza de Kocher

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