Hemorajik Svh

HEMORAJİK SVHHEMORAJİK SVH

Dr. Özlem GÜLERDr. Özlem GÜLER

FÜ ACİL TIP ADFÜ ACİL TIP AD

EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ

ABD de ölümün ve sakatlığın 3. en sık ABD de ölümün ve sakatlığın 3. en sık nedenidir.nedenidir.

Yılda 700.000’ den fazla vaka olup, Yılda 700.000’ den fazla vaka olup, bunların %20’ si ilk yılda ölmektedir.bunların %20’ si ilk yılda ölmektedir.

İleri yaş hastalığı olarak bilinmesine İleri yaş hastalığı olarak bilinmesine rağmen vakaların 1/3’ ü 65 yaşın rağmen vakaların 1/3’ ü 65 yaşın altındadır.altındadır.

Erken tanı ve tedavi hastalığın etkilerini Erken tanı ve tedavi hastalığın etkilerini azaltabilir.azaltabilir.


İnmenin nedeni beyinin bir bölümünü İnmenin nedeni beyinin bir bölümünü besleyen damarda kan akışının besleyen damarda kan akışının bozukluğu:bozukluğu:

% 80% 80 iskemiiskemi % 20 hemoraji% 20 hemoraji


Hemorajik stroke iki tipe ayrılır:Hemorajik stroke iki tipe ayrılır:

intraserebral hemoraji (İSK)intraserebral hemoraji (İSK)

Nontravmatik subaraknoidal hemoraji Nontravmatik subaraknoidal hemoraji (SAK)(SAK)

İNTRASEREBRAL HEMORAJİİNTRASEREBRAL HEMORAJİ

Hemorajik inmelerin büyük kısmını oluştururHemorajik inmelerin büyük kısmını oluşturur Kanama daha önce yüksek tansiyon Kanama daha önce yüksek tansiyon

nedeniyle zayıflamış küçük arteriollerden nedeniyle zayıflamış küçük arteriollerden direkt beyin parankimi içine olurdirekt beyin parankimi içine olur

Risk faktörleri: yaş, eski inme öyküsü, ırk, Risk faktörleri: yaş, eski inme öyküsü, ırk, tütün, alkol, kronik hipertansiyon, tütün, alkol, kronik hipertansiyon, amiloidozis, kanama diatezi, vasküler amiloidozis, kanama diatezi, vasküler malformasyonlar, kokain kullanımımalformasyonlar, kokain kullanımı

SUBARAKNOİD HEMORAJİSUBARAKNOİD HEMORAJİ

Kanama serebral damarlardan Kanama serebral damarlardan subaraknoidal boşluğa olursubaraknoidal boşluğa olur

En sık arteriyel bifurkasyonlarda meydana En sık arteriyel bifurkasyonlarda meydana gelen Berry anevrizması rüptürü veya gelen Berry anevrizması rüptürü veya arteriovenöz malformasyonların rüptürü arteriovenöz malformasyonların rüptürü sonucu meydana gelir.sonucu meydana gelir.

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ

Bir serebral damarın yırtılmasını takiben Bir serebral damarın yırtılmasını takiben intrakraniyel basınç artar ve bununla intrakraniyel basınç artar ve bununla birlikte global perfüzyonda kısa süreli birlikte global perfüzyonda kısa süreli azalma olur.azalma olur.

Bu ani değişiklikden sonra intrakranial Bu ani değişiklikden sonra intrakranial basınç ve perfüzyon yavaş yavaş düzelir basınç ve perfüzyon yavaş yavaş düzelir fakat eski bazal değere ulaşamaz.fakat eski bazal değere ulaşamaz.

PATOFİZYOLOJİPATOFİZYOLOJİ

Perfüzyonda en belirgin azalma Perfüzyonda en belirgin azalma hematomun yakınında olur (lokal hematomun yakınında olur (lokal kompresyona bağlı?)kompresyona bağlı?)

Beyinin hemorajiden uzak alanlarında da Beyinin hemorajiden uzak alanlarında da perfüzyon azalması olur.perfüzyon azalması olur.

Bunun nöronal mekanizmalar sonucu ya Bunun nöronal mekanizmalar sonucu ya da kan yıkım ürünleri ile ilişkili da kan yıkım ürünleri ile ilişkili vazokonstrüksiyona sekonder olduğu vazokonstrüksiyona sekonder olduğu düşünülür. düşünülür.

KLİNİKKLİNİK

İnme tiplerinin ve anatominin temel olarak İnme tiplerinin ve anatominin temel olarak bilinmesi ile birlikte öykü ve FM’de amaç bilinmesi ile birlikte öykü ve FM’de amaç altta yatan nedeni ve lezyonun altta yatan nedeni ve lezyonun lokalizasyonunu bulmak olmalıdır.lokalizasyonunu bulmak olmalıdır.

Tedavi lezyonun tipine ve yerine göre Tedavi lezyonun tipine ve yerine göre çeşitlilik gösterir.çeşitlilik gösterir.

HİKAYEHİKAYE

Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabet öyküsü altta yatan aterosklerotik diyabet öyküsü altta yatan aterosklerotik hastalık ve damar trombozunu destekler.hastalık ve damar trombozunu destekler.

Atrial fibrilasyon, kapak replasmanı ya da Atrial fibrilasyon, kapak replasmanı ya da yakın zamanda geçirilmiş MI emboli yakın zamanda geçirilmiş MI emboli düşündürür.düşündürür.

Eski TİA öyküleri sorgulanmalı( tek alan Eski TİA öyküleri sorgulanmalı( tek alan tromboz, multiple emboli)tromboz, multiple emboli)

HİKAYEHİKAYE

Semptomların ani başlaması emboli ya da Semptomların ani başlaması emboli ya da hemorajiyi düşündürür.hemorajiyi düşündürür.

Kekeleme veya artan ve azalan nörolojik Kekeleme veya artan ve azalan nörolojik defisit trombotik ya da hipoperfüzyon ilişkili defisit trombotik ya da hipoperfüzyon ilişkili inme düşündürür.inme düşündürür.

Baş ağrısı, kusma ve yakın zamanda Baş ağrısı, kusma ve yakın zamanda geçirilmiş kafa travması sorgulanmalıgeçirilmiş kafa travması sorgulanmalı

HİKAYEHİKAYE

Baş ağrısı hemorajik inmede iskemik Baş ağrısı hemorajik inmede iskemik inmeden daha sık görülür.inmeden daha sık görülür.

Trafik kazası, boyun travması, spor Trafik kazası, boyun travması, spor yaralanması karotid diseksiyon yaralanması karotid diseksiyon düşündürür.düşündürür.

Semptom öncesi ıkınma ya da öksürük Semptom öncesi ıkınma ya da öksürük anevrizma rüptürünü düşündürür. anevrizma rüptürünü düşündürür.

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

Hasta ateşli ise bu genel durum Hasta ateşli ise bu genel durum bozulmasının sebebi ya da inme sonrası bozulmasının sebebi ya da inme sonrası komplikasyon( aspirasyon pnömoni vb) komplikasyon( aspirasyon pnömoni vb) olabilir.olabilir.

Deri incelenmeli emboli ya da kanama Deri incelenmeli emboli ya da kanama diyatezi bulgusu aranmalıdiyatezi bulgusu aranmalı

Göz dibi bakılarak papilödem varlığı Göz dibi bakılarak papilödem varlığı değerlendirlmeli( kitle,serebral ven değerlendirlmeli( kitle,serebral ven trombozu, hipertansif kriz) trombozu, hipertansif kriz)

NÖROLOJİK MUAYENENÖROLOJİK MUAYENE

Amaç lezyonun lokalizasyonunu bulmak Amaç lezyonun lokalizasyonunu bulmak ve diğer nörolojik patolojileri ekarte etmekve diğer nörolojik patolojileri ekarte etmek

Bilinç düzeyinin belirlenmesi: basit sorular Bilinç düzeyinin belirlenmesi: basit sorular sorularak ve basit emirler verilerek sorularak ve basit emirler verilerek uyanıklık durumu değerlendirilir.uyanıklık durumu değerlendirilir.

Görsel değerlendirme: görme alanı, Görsel değerlendirme: görme alanı, extraoküler hareketler ve göz extraoküler hareketler ve göz reflexleri( okülosefalik refleks)reflexleri( okülosefalik refleks)


Motor fonksiyonlar: pronator drift, yatarken Motor fonksiyonlar: pronator drift, yatarken bacağın 5 sn için kaldırılması, yürüyüşün bacağın 5 sn için kaldırılması, yürüyüşün izlenmesi ya da hastanın parmak ve izlenmesi ya da hastanın parmak ve topuklar üzerinde yürümesitopuklar üzerinde yürümesi

Serebellar fonksiyonlar: hastanın Serebellar fonksiyonlar: hastanın yürüyüşü, parmak- burun ve diz-topuk testi yürüyüşü, parmak- burun ve diz-topuk testi ile değerlendirilir. Önce göz açık ve sonra ile değerlendirilir. Önce göz açık ve sonra kapalı( posterior kolumna hastalıklarından kapalı( posterior kolumna hastalıklarından ayırmak için) olarak tekrarlanmalıdır.ayırmak için) olarak tekrarlanmalıdır.


Duyu: pinprick testlerle değerlendirilir. Duyu: pinprick testlerle değerlendirilir. Grafiestezi, double- simultaneous Grafiestezi, double- simultaneous extinction testi, resim çizmeextinction testi, resim çizme

Konuşma: dizartri, konuşmada yavaşlama, Konuşma: dizartri, konuşmada yavaşlama, motor ve duyusal afazimotor ve duyusal afazi

Kranial sinir muayenesiKranial sinir muayenesi

İNTRASEREBRAL HEMORAJİİNTRASEREBRAL HEMORAJİ

Serebral infarktüsten klinik olarak ayırt Serebral infarktüsten klinik olarak ayırt edilemeyebilir.edilemeyebilir.

Nörolojik defisitten önce bulantı, kusma ve Nörolojik defisitten önce bulantı, kusma ve başağrısı sıktır.başağrısı sıktır.

Hastanın durumu hızla kötüleşerek acil Hastanın durumu hızla kötüleşerek acil entübasyon gerektirebilir.entübasyon gerektirebilir.

Hipertansif kanamanın lokalizasyonu: Hipertansif kanamanın lokalizasyonu: putamen, talamus, pons ve serebellumdur. putamen, talamus, pons ve serebellumdur.

SEREBELLAR HEMORAJİSEREBELLAR HEMORAJİ

Ani başlangıçlı dizziness, kusma, Ani başlangıçlı dizziness, kusma, gövdesel ataksi ve yürüme bozukluğu gövdesel ataksi ve yürüme bozukluğu serebellar hemoraji ya da infarktı serebellar hemoraji ya da infarktı düşündürür.düşündürür.

Bakış felci ve artan stupor görülebilir.Bakış felci ve artan stupor görülebilir. Eğer hızla cerrahi dekompresyon ve Eğer hızla cerrahi dekompresyon ve

hematom boşaltılması yapılmazsa hasta hematom boşaltılması yapılmazsa hasta koma ve herniasyona ilerler.koma ve herniasyona ilerler.

Uygun cerrahi tedavi sonrası prognoz iyi Uygun cerrahi tedavi sonrası prognoz iyi

SUBARAKNOİD KANAMASUBARAKNOİD KANAMA

Sıklıkla anevrizma lokalizasyonuna göre Sıklıkla anevrizma lokalizasyonuna göre fokal bulgular görülür.fokal bulgular görülür.

Kadınlarda daha sıktırKadınlarda daha sıktır Ani başlangıçlı şiddetli başağrısı,sıklıkla Ani başlangıçlı şiddetli başağrısı,sıklıkla

ensedeensede Yakın zamanlı hemoraji öyküsü vakaların Yakın zamanlı hemoraji öyküsü vakaların

çoğunda bulunur.çoğunda bulunur.

SUBARAKNOİD KANAMA SUBARAKNOİD KANAMA

Başağrısı ile birlikte kusma ve bilinç Başağrısı ile birlikte kusma ve bilinç düzeyinde azalma görülebilir.düzeyinde azalma görülebilir.

Öncesinde defekasyon, cinsel ilişki, ya da Öncesinde defekasyon, cinsel ilişki, ya da öksürme gibi tansiyon yükselmesine öksürme gibi tansiyon yükselmesine sebep olacak bir durum olabilir.sebep olacak bir durum olabilir.

Ağrının genelikle ensede olması kas Ağrının genelikle ensede olması kas iskelet sistemi kökenli durumlarla iskelet sistemi kökenli durumlarla karışabilir. karışabilir.

TANITANI EKG, kardiyak enzimler, EKOEKG, kardiyak enzimler, EKO CBC, Koagülasyon testleriCBC, Koagülasyon testleri Serum glukoz, elektrolitler, üre, kreatininSerum glukoz, elektrolitler, üre, kreatinin Toksikoljik testler( amfetamin, kokain)Toksikoljik testler( amfetamin, kokain) Kontrastsız BBT, karotid doppler, Kontrastsız BBT, karotid doppler,

anjio( anevrizmatik SAK için gold standart)anjio( anevrizmatik SAK için gold standart) MR( posterior dolaşım, mikro kanamalar MR( posterior dolaşım, mikro kanamalar

ve anjiografik işlemler)ve anjiografik işlemler)

TANITANI

12 saat içinde elde edilen BBT ile 1 cm’ 12 saat içinde elde edilen BBT ile 1 cm’ den büyük çaptaki parankimal hemorajiler den büyük çaptaki parankimal hemorajiler ve subaraknoid kanamaların %95’ den ve subaraknoid kanamaların %95’ den fazlası tanımlanabilir.fazlası tanımlanabilir.

Normal BT sonrası hala kuvvetle SAK Normal BT sonrası hala kuvvetle SAK düşünülüyorsa LP endikedir.düşünülüyorsa LP endikedir.

AYIRICI TANIAYIRICI TANI

Epidural/ subdural Epidural/ subdural hematomhematom

Hiponatremi Hiponatremi Todd paraliziTodd paralizi Hipertansif Hipertansif

ensefalopatiensefalopati Beyin tm/ abseBeyin tm/ abse Menenjit/ ensefalitMenenjit/ ensefalit Demiyelinizan hstDemiyelinizan hst

Hiperosmotik komaHiperosmotik koma Wernicke ensefalopatiWernicke ensefalopati Labirentit Labirentit Bell palsiBell palsi İlaç toksisitesi( Li, İlaç toksisitesi( Li,

fenitoin, fenitoin, karbamezapin)karbamezapin)

Komplike migrenKomplike migren Meniere hastalığıMeniere hastalığı

İNTRASEREBRAL HEMORAJİ İNTRASEREBRAL HEMORAJİ TEDAVİSİTEDAVİSİ

İntraserebral hemorajide uygun kan İntraserebral hemorajide uygun kan basıncı kontrolü ile ilgili fazla çalışma basıncı kontrolü ile ilgili fazla çalışma yoktur.yoktur.

Sadece ciddi hipertansiyonun ( sis> 220, Sadece ciddi hipertansiyonun ( sis> 220, diastolik 120 mm Hg) tedavisi önerilir.diastolik 120 mm Hg) tedavisi önerilir.

Kan basıncı labetolol veya nitroprussid Kan basıncı labetolol veya nitroprussid kullanılarak aşamalı bir şekilde kullanılarak aşamalı bir şekilde prehemorajik değere düşürülmelidir.prehemorajik değere düşürülmelidir.


Kalp yetmezliği veya aort disseksiyonu ile Kalp yetmezliği veya aort disseksiyonu ile ilişkili intraserebral hemorajide tansiyon ilişkili intraserebral hemorajide tansiyon hızla düşürülmelidir.hızla düşürülmelidir.

Kronik hipertansiyonda kendi bazal Kronik hipertansiyonda kendi bazal değerinin altına düşürülmemelidir.değerinin altına düşürülmemelidir.

Baş 30 derece yükseltilmelidir.Baş 30 derece yükseltilmelidir.


İntrakranial basınç artışı bulguları ( mass İntrakranial basınç artışı bulguları ( mass effect, şift ve herniasyon) varsa effect, şift ve herniasyon) varsa hiperventilasyon, İV mannitol( 0.25- 1g/kg) hiperventilasyon, İV mannitol( 0.25- 1g/kg) ile osmoterapi ve furosemid(10 mg İV) ile osmoterapi ve furosemid(10 mg İV) tedavisi önerilir.tedavisi önerilir.

Hedeflenen PaCOHedeflenen PaCO22 düzeyi 30-35 mmHg düzeyi 30-35 mmHg ve serum osmolaritesi 310 mOsm/kg’ dır.ve serum osmolaritesi 310 mOsm/kg’ dır.


Steroidler endike değil.Steroidler endike değil. Glaskow 9’ un altında olan hastalarda İCP Glaskow 9’ un altında olan hastalarda İCP

monitörizasyonu önerilir, tüm hastaların monitörizasyonu önerilir, tüm hastaların genel durum bozulmalarında İCP artışı genel durum bozulmalarında İCP artışı düşünülür.düşünülür.

İntraventriküler yöntemler serebrospinal İntraventriküler yöntemler serebrospinal sıvının drenajı ile İCP’ ın direk sıvının drenajı ile İCP’ ın direk düzeltilmesine izin verir.düzeltilmesine izin verir.


Fenitoin ile nöbet profilaksisi de Fenitoin ile nöbet profilaksisi de düşünülmelidir.düşünülmelidir.

Akut cerrahi girişimin rolü tartışmalı, Akut cerrahi girişimin rolü tartışmalı, hastanın nörolojik durumu ile kanamanın hastanın nörolojik durumu ile kanamanın yeri ve büyüklüğüne bağlıdır.yeri ve büyüklüğüne bağlıdır.

Cerrahi dekompresyon ve hematom Cerrahi dekompresyon ve hematom boşaltılması 3 cm den büyük serebellar boşaltılması 3 cm den büyük serebellar veya beyinsapına yakın hematomlarda veya beyinsapına yakın hematomlarda hayat kurtarıcı olabilir.hayat kurtarıcı olabilir.

SUBARAKNOİD HEMORAJİ SUBARAKNOİD HEMORAJİ TEDAVİSİTEDAVİSİ

Tekrar kanama ve vazospazm Tekrar kanama ve vazospazm subaraknoid kanamanın major subaraknoid kanamanın major komplikasyonlarıdır.komplikasyonlarıdır.

Tekrar kanama riski ilk 24 saatte en fazlaTekrar kanama riski ilk 24 saatte en fazla Kan basıncı yüksek hastalarda sistolik Kan basıncı yüksek hastalarda sistolik

basıncın 160 mmHg altı yada ortalama basıncın 160 mmHg altı yada ortalama arteriyel basıncın 110 mmHg civarında arteriyel basıncın 110 mmHg civarında tutulması tekrar kanama ve mortaliteyi tutulması tekrar kanama ve mortaliteyi azaltır. azaltır.


Son öneriler kan basıncının kanama Son öneriler kan basıncının kanama öncesi düzeyde tutulması şeklindeöncesi düzeyde tutulması şeklinde

Vazospazma bağlı serebral iskemi Vazospazma bağlı serebral iskemi anevrizma rüptüründen sonraki 2 gün- 3 anevrizma rüptüründen sonraki 2 gün- 3 hafta içinde meydana gelir.hafta içinde meydana gelir.

Vazospazmın şiddetini azaltmak için Vazospazmın şiddetini azaltmak için nimodipin 60 mg her 6 saatte bir verilir.nimodipin 60 mg her 6 saatte bir verilir.


Nöbetler ve devam eden kusma sistemik Nöbetler ve devam eden kusma sistemik ve intrakranial basıncı yükseltir.ve intrakranial basıncı yükseltir.

Profilaktik fenitoin yüklemesi önerilir.Profilaktik fenitoin yüklemesi önerilir. Bulantı ve kusma hemen antiemetiklerle Bulantı ve kusma hemen antiemetiklerle

tedavi edilmelidir.tedavi edilmelidir. Erken anjiografi ve cerrahi tedavi için Erken anjiografi ve cerrahi tedavi için

adaylar iyi nörolojik duruma sahip olan adaylar iyi nörolojik duruma sahip olan stabil hastalardır.stabil hastalardır.


Bu rejimin uzun dönem mortalite ve Bu rejimin uzun dönem mortalite ve morbiditeyi azalttığını gösteren çok az morbiditeyi azalttığını gösteren çok az yayın vardır.yayın vardır.

Uygun anevrizmalı hastalarda alternatif Uygun anevrizmalı hastalarda alternatif yaklaşımlar, intraluminal platin klips ile yaklaşımlar, intraluminal platin klips ile endovasküler obliterasyon ve balon endovasküler obliterasyon ve balon embolizasyondur.embolizasyondur.

Hemorajik Svh

Health & Medicine

Transcript of Hemorajik Svh