13

التأمني الصحيHealth Insurance

أ. د/ ممدوح حمزة أحمدأستاذ إدارة الخطر والتأمني

وزميل الجمعية األمريكية إلدارة الخطر والتأمني2010

مقدمة

لقد تم تصميم برنامج دبلوم التأمني حتى يتم إعداد الطالب على مستوى

عال في مجال التأمني، وقد أخذ في االعتبار أن يحقق البرنامج متطلباتمؤسسة النقد العربي السعودي بل ويزيد عنها.

ولقد تم دخول التأمني إلى اململكة بشكل رسمي وقانوني في عام 2004م، ويعتمد نجاح صناعة التأمني على قدرة وخبرة العاملني في هذا املجال.وسوف يساهم هذا القطاع في تشغيل عدد ال بأس به من السعوديني ولكن

حتى تنجح هذه الصناعة فالبد من تطوير املهن املرتبطة بها، وأول خطوة فيتطوير هذه املهن هي الفهم والتعلم.

ولقد صمم هذا املنهج – التأمني الصحي – بحيث يقوم الطالب بعدإملامه باملبادئ األساسية للتأمني في املقرر السابق الخاص باملبادئ العلمية

والعملية للتأمني، بزيادة مداركه العلمية من خالل اإلملام بمبادئ التأمنيالصحي كأحد أهم أنواع التأمني.

ويجب على الدارسني مراعاة أنه قد تم تصميم هذا املنهج ليكون بجواراملحاضرات جنبا إلى جنب االهتمام بالواجبات إضافة إلى القراءة لبعض

املراجع األخرى في التأمني وذلك حتى يصل الطالب إلى املستوى املرجو منه.وبالطبع هذا سيكون بجانب املناقشة وتكوين مجموعات أثناء املحاضرة وأيضا

بجانب قيام املحاضر باإلجابة على أسئلة الدارسني.ويتضمن الكتاب الدراسي التعريفات والشروح إضافة إلى أسئلة قصيرة

إلختبار مدى إستيعاب الطالب للموضوعات التي تم دراستها وتحفز الطالبعلى التفكير واقتراح األفكار والحلول وفتح باب املناقشة والحوار حولها.

وفي نهاية كل جزء يوجد مجموعة من األسئلة التي تختبر معارف الطالبوالتي ننصح بحلها قبل االنتقال إلى الجزء التالي لها.

وسوف تحقق كلية اليمامة املستوى العالي من الحرفية واملهنية لخريجيدبلوم التأمني إذا كان لدى الدارس الرغبة في التعليم والتميز حتى يكون إضافة

دبلوم التأمني إذا كان لدى الدارس الرغبة في التعليم والتميز حتى يكون إضافةلقطاع التأمني.

وهذا البرنامج صمم لكي تحقق النجاح والتطور في حياتك.وندعو اهلل أن يستفيد الجميع من هذا الدبلوم وتكون بالنسبة له نقطة

االنطالق ملهنة شيقة ومجزية.

األهداف التعليمية للمنهج:

إملام الدارس باملبادئ العلمية والعملية للتأمني الصحي وتوضيحأسلوب ممارسته في اململكة العربية السعودية.

الفصل األول

التأمني الصحي باململكة

مقدمة:جميع في وثابتا أساسيا محورا والصحية اإلجتماعية التنمية شكلت لقد الخطط الخمسية السبعة خالل الفترة من 1390هـ- 1425هـ (1970م- 2004م)الخطط تلك في واإلجتماعية الصحية للتنمية املالية املخصصات بلغت حيث 405.5 مليار ريال. ورغم انعكاس زيادة اإلنفاق الفعلي على مستوى الخدماتإلى ذلك يرجع وربما الطموح. مستوى دون ظلت أنها إال ونوعا كما الصحية التحديات الكثيرة التي تواجهها برامج التنمية اإلجتماعية والصحية في اململكةوظهور متغيرات جديدة، أثرت بشكل مباشر على وضع الخدمات الصحية وطرق

تقديمها وزيادة العبء على موارد وزارة الصحة.وقد بات ضروريا البحث عن وسائل جديدة إلدارة املشروعات الصحية الحكوميةوإتاحة الفرصة للقطاع الخاص للقيام بدور أكثر فعالية في النشاط الصحي،نال الذي الصحي التأمني مثل الصحية األنشطة لتمويل جديدة قنوات وفتح على اإللزامي التعاوني الصحي الضمان نظام صدور بعد رسميا اعترافا جديدة رؤية صياغة ضرورة الوضع هذا يفرض كما اململكة. في املقيمني ملستقبل الخدمات الصحية على ضوء الدور املتنامي للتأمني الصحي وتأثيراتهعام حتى الوطني االقتصاد وعلى الصحي النشاط مجمل على املتوقعة

1440هـ (2020م).ومما الشك فيه أن هناك أهمية خاصة للتأمني الصحي علي إعتبار أن القطاعمن يوفره ما خالل من الوطني، لالقتصاد املهمة الدخل مصادر أحد الصحي سيولة مالية ملقدمي الخدمات الصحية يجعلها أكثر قدرة على مواجهة التكاليفخدماتها على الطلب ويجعل عالية، بجودة صحية خدمات تقديم وعلى املرتفعة

يتنامى ويزداد من قبل املؤمن لهم.ومع اتجاه اململكة نحو تطبيق الضمان الصحي التعاوني على غير السعودينيأن خاصة الخاص الصحي القطاع مساهمة ترتفع أن يتوقع أولية) (كخطوة يضاف مقيم ماليني 5 عن يزيد ما سيشمل املرحلة تلك في التأميني الغطاء وارتفاع الحديثة، املدنية سلبيات أن كما عليهم. املؤمن السعوديني عدد إليهم الوعي الصحي بني أفراد املجتمع السعودي، وجواز الضمان الصحي التعاونيتعتبر عوامل يتوقع لها أن تساهم في ارتفاع أعداد املشتركني في برامج شرعا

الضمان الصحي التعاوني.وبالنسبة الوضع الصحي خالل السنوات الخمس عشرة السابقة نجد أن هناكزيادة مضطردة في ميزانية وزارة الصحة التي تضطلع بالدور األكبر في تقديمامليزانية إجمالي إلى قياسا نسبتها زيادة كذلك باململكة، الصحية الرعاية السنوية للمملكة من 4.1% إلى 10.2%. كما تطورت الخدمات الصحية باململكةحيث من 1420هـ إلى هـ 1414 من الخمس السنوات خالل معقولة بمعدالت عدد املستشفيات وعدد األسرة والقوى العاملة بالقطاع الصحي. ولكن من واقعتشكل التي المعوقات من مجموعة هناك فإن املجال هذا في تمت دراسات إلى للوصول االنطالق على قدرته من وتحد الصحي القطاع تطور أمام عثرة

مستويات قياسية.

ومن أهم هذه املعوقات:1-اإلدارة الحكومية للقطاع الصحي.

2-زيادة الطلب على الخدمات الصحية.3-االرتفاع الباهظ في تكاليف تقديم الرعاية الصحية.

4-انخفاض جودة الخدمات الصحية.5-ضعف مستوى التدريب.

تتم الذي الصحي التأمني إلى الدراسات هذه تطرقت فقد أخرى ناحية ومن له) (املؤمن املستفيد في تتمثل األطراف ثالثية منظومة إطار في ممارسته ، الصحية) الخدمة (مقدم املستوصف أو واملستشفي (املؤمن) التأمني وشركة أن ورغم منه. أشكال عدة عرفت قد السعودية العربية اململكة أن وأوضحت ممارسة التأمني الصحي الخاص بدأت في اململكة العربية السعودية منذ فترةوجيزة ال تتعدى خمسة عشر عاما إال أنه تطور حتى أصبح يحتل املرتبة األولى

في محفظة سوق التأمني السعودي.هـ بتاريخ 27 / 4 / 1420 رقم (71) السعودي الوزراء مجلس قرار صدر وقد للمقيمني التعاوني الصحي الضمان بنظام الخاص / 1999م 8 / املوافق 11 لجميع وتنظيمها الصحية الرعاية توفير بهدف وذلك السعودية العربية باململكة

املقيمني غير السعوديني في اململكة.

النظام هذا تطبيق عملية أمام املعوقات مجموعة من وهناك

النظام هذا تطبيق عملية أمام املعوقات من مجموعة وهناك وتشمل:

1-عدم تنظيم سوق التأمني السعودي.

2-التباين في أسعار التأمني الصحي.3-عملية تأهيل املستشفيات.

الصحي الضمان نظام يحققها أن ينتظر التي املنافع أهم النظام هذا يحقق أن املتوقع باململكة: من للمقيمني التعاوني

الكثير من املنافع أهمها:1-دعم الرعاية الصحية في القطاع الخاص.

2-تخفيف العبء عن املستشفيات الحكومية.3-إتاحة قناة تمويل للقطاع الصحي.

4-تطوير برامج لالستثمار في القطاع الصحي.5-ترسيخ روح التعاون والتكافل بني فئات املجتمع.

6-تنظيم سوق التأمني السعودي.7-إتاحة فرص وظيفية جديدة.

8-رفع مستوى جودة الخدمات الصحية.طبيعي كتطور يأتي تطبيقه وبدء التعاوني الصحي الضمان نظام صدور إن اشتراكات زادت حيث عليه الطلب وزيادة باململكة الصحي التأمني ملمارسة التأمني الصحي خالل السنوات العشر املاضية بنسبة كبيرة فارتفعت من 62.7تدرجت كما ، 2000م عام ريال مليون 975.3 إلى 1990م عام ريال مليون األهمية النسبية للتأمني الصحي خالل السنوات العشر املاضية حيث انتقل منإلى 1990م عام السوق اشتراكات إجمالي من %4.5 بنسبة الرابعة املرتبة املرتبة األولى بني قائمة أنواع التأمني في السوق بنسبة 30.6% عام 2000م ،شركة 15 إلى املمارسني عدد زيادة أيضا الصحي التأمني سوق شهد وقد تمارس واألخرى فقط الصحي التأمني ممارسة في متخصص بعضها تأمني

هذا النوع من التأمني ضمن محفظتها التأمينية التي تشمل أنواعا أخرى.وعلى ضوء املعطيات والحقائق املرتبطة بالتأمني الصحي فقد توقعت الدراساتالتي تمت في هذا املجال أن يتطور التأمني الصحي في اململكة خالل العشرينفترة وهي (2002- 2005م) الفترة خالل األولى مرحلتني، على القادمة سنة تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني على املقيمني فقط والثانية ما بعد عام2005 حتى عام 2020م وهي الفترة التي يتوقع أن تشهد شمول النظام لجميع

سكان اململكة (سعوديني ومقيمني).لتطبيق األولى املرحلة في التعاوني الصحي الضمان نظام اشتراكات وتقدر نظام الضمان الصحي التعاوني والتي ستغطي حوالي 6 مليون مقيم أجنبي،ما بني 5 – 8 مليار ريال ، أما اشتراكات املرحلة الثانية والتي ستغطي جميعسكان اململكة حتى عام 2020م ويقدر عددهم بنحو 33.5 مليون نسمة، فمنهذا وعلى ريال. مليار 100 – 83 بني ما االشتراكات تلك تتراوح أن املتوقع النحو يتوقع أن يزيد إسهام قطاع التأمني الصحي التعاوني في الناتج املحليعام و%7 بني %5 ما يتراوح ما إلى الحالي الوقت في من %0.6 اإلجمالي

عام و%7 بني %5 ما يتراوح ما إلى الحالي الوقت في من %0.6 اإلجمالي 2020م.

الصحي الضمان يؤدي أن املجال هذا في تمت التي الدراسات توقعت وقد منظومة ضمن الوطني االقتصاد لدعم مهما دورا املستقبل في التعاوني للنفط بدائل تعتبر جديدة أخرى دخل لمصادر قنوات لفتح الدولة تشجعها

كمصدر رئيس للدخل في اململكة.واملواثيق االتفاقيات كل تكفله أمر املناسبة الصحية التمتع بالرعاية حق إن تأكيد على اإلنسان لحقوق العاملي اإلعالن وقد حرص الصلة، ذات الدولية في شخص كل حق على من اإلعالن (25) املادة نصت حيث الحق، هذا على وألسرته، وخاصة له والرفاهية الصحة لضمان يكفى معيشة مستوى

صعيد املأكل وامللبس واملسكن والعناية الصحية.ويتفق كثير من خبراء األنظمة الصحية في العالم علي أن هناك عدة عناصرالرعاية لتقويم كأساس وتتخذ دولة، أي في الصحي النظام منها يتكون اإلدارة عنصري العناصر، هذه أهم من يعد حيث الدولة، بهذه الصحية أن نجد السعودية العربية اململكة صعيد وعلي الصحية. للخدمات والتمويل تمويل الخدمات الصحية الحكومية يتم من قبل الدولة من خالل بنود ميزانيتهاالتمويل، أحادي باململكة الصحية الخدمات تمويل فإن وبالتالي السنوية، للدولة العامة للميزانية بالنسبة الصحة وزارة ميزانية التالي الجدول ويوضح

خالل الفترة 1420/1421-1427/1428 ھ

جدول رقم (1)ميزانية وزارة الصحة بالنسبة للميزانية العامة للدولة

خالل الفترة 1420/1421-1427/1428 ھ

(القيمة باأللف ريال)

السنة اجماليميزانية الدولة

اجماليميزانية وزارة

الصحة

نسبية ميزانية وزارةالصحة إلي اجماليميزانية الدولة (%)

1420/1421 185,000,000 11,939,043 6.51421/1422 185,000,000 13,046,528 7.11422/1423 202,072,000 13,740,910 6.81423/1424 209,000,000 13,857,430 6.61424/1425 230,000,000 14,756,530 6.41425/1426 280,000,000 16,870,750 61426/1427 335,000,000 19,683,700 5.91427/1428 380,000,000 22,808,200 6اململكة الصحة، وزارة السنوي، اإلحصائي الكتاب *املصدر:

العربية السعودية.ويتضح من الجدول السابق أن املنفق علي الخدمات الصحية ال يتجاوز فيمع تتزايد لم النسبة هذه وأن للدولة، العامة امليزانية من %6.4 املتوسط مع تتزايد لم النسبة هذه أن كما باململكة، السكان عدد في النمو معدالت في تبلغ النسبة هذه أن حيث الصحية، الخدمات لتكلفة املستمر اإلرتفاع وسويسرا، كندا في %11 األمريكية، املتحدة الواليات في %15 املتوسط تحمل إلي اململكة في النسبة هذه تدني ويرجع والنمسا، فرنسا في %10إلي ذلك يؤدي حيث الصحية، الخدمات علي اإلنفاق عبء وحدها الدولة

انخفاض متوسط نصيب الفرد من املنفق علي الخدمات الصحية.تتمثل 2020 لعام السعودية العربية باململكة الصحة وزارة رؤية فإن ولذلك في خلق كيان واحد لوضع السياسات الصحية بما في ذلك خدمات التأمنيبفاعلية النظام لتمويل اإليرادات مصادر تنويع علي العمل وكذلك الصحي، التعاوني. فمعظم الصحي التأمني نظام طريق عن التمويل بذلك مشتمال تشترك وعليه الصحية، الرعاية تمويل مصادر في التعدد مبدأ تتبنى الدول كل من الحكومة وشركات التأمني في عملية التمويل، وتتراوح نسبة مساهمةقطاع التأمني الصحي التجاري في عملية تمويل الرعاية الصحية مابني 70-ونيوزيلندا وإيطاليا وأملانيا وفرنسا وهولندا اليابان من كل في %95وبريطانيا والسويد، كما تبلغ نسبة مساهمة قطاع التأمني الصحي التجاري

حوالي 62% في الواليات املتحدة األمريكية.ويتضح مما سبق أن القاسم املشترك في تمويل خدمات الرعاية الصحية فيتأمني وثيقة أول صدرت حيث التأمني ، قطاع هو املتقدم العالم دول معظم

طبي على مستوى العالم في أملانيا عام 1883م، أما بالنسبة للعالم العربيبني مصر في 1957م عام ظهرت الصحي العالج لتأمني وثيقة أول فان

الشركة املتحدة للتأمني وبنك اإلسكندرية.التي الشاملة النهضة أدت فقد السعودية العربية اململكة مستوى على أما من كبيرة أعداد استقدام إلى املاضية األربعة العقود خالل اململكة تشهدها العمالة األجنبية بلغت أكثر من سبعة ماليني شخص، ونتيجة لوجود هذا العددالكبير من املقيمني إضافة إلى ارتفاع معدل النمو السكاني في اململكة (3.7على الطلب زاد فقد ، العاملية املعدالت أعلى من يعتبر والذي سنويا) %باملستشفيات الصحية الخدمات تأثر عنه نتج مما الصحية، الخدمات الحكومية وعدم قدرتها علي تقديم الرعاية الصحية بمستوي مرضي إضافةإلى ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية - في ظل سياسة ترشيد اإلنفاق العاملتمويل إضافية موارد عن البحث إلى أدى مما - املصروفات وتخفيض

لتمويل إضافية موارد عن البحث إلى أدى مما - املصروفات وتخفيض الخدمات الصحية.

ونتيجة لذلك صدر نظام الضمان الصحي التعاوني وفقا للمرسوم امللكي رقم71 رقم الوزراء مجلس قرار على واملبنى 01/05/1420هـ م/10 بتاريخ بتاريخ 27/04/1420هـ، والذي يهدف إلى توفير الرعاية الصحية واإلشرافعلى قطاع التأمني الصحي وتنظيمه لجميع سكان اململكة العربية السعودية.

:نشأة التأمني الصحي علي املستوي الدولياألوروبية الدول بعض في الحرف أصحاب قام الوسطى، القرون في بتشكيل نقابات سعت إلى إنشاء مؤسسات تساعد األعضاء أوقات محنتهم عنداإلصابة باملرض، حيث كان كل عضو يساهم باشتراك بشكل منتظم من خاللالتأمني االختياري، الذي نما وتوسع بشكل ملحوظ في أوروبا بعيدا عن التأمنيبوصفها العمالية النقابات نشأت وقد بعد. فيما نشأ الذي اإلجباري الصحي الرائدة في التمهيد لذلك النظام، وفي القرن الثامن عشر بدأ تأسيس جمعياتصناديق الصداقة، جمعيات (مثل مختلفة مسميات تحت التعاونية للخدمات واملزارعني العمال من مجموعات قامت الحني ذلك ومنذ املرضى). أصدقاء دفع خالل من وذلك األمراض، ملواجهة تعاونية مؤسسات بتكوين الصغار التطورات وراء كان نفسه الغرض أن ويفهم الشيخوخة. أو املرض عند إعانات تقوم التعاونية الجمعيات هذه وكانت الصحي. بالتأمني يتعلق فيما تلت التي وليس الحاجة، ذوي لألعضاء اإلعانات توفير من لتتمكن اشتراكات بتحصيل االستثمار. لغرض موارد لكسب أو تجارية مؤسسة لصالح ربح تحقيق بغرض التكافل تحقيق هي التعاونية الخدمات لجمعيات األساسية القاعدة وكانت

والتضامن بني األعضاء، وحتى تتاح لهم الفرصة للتفرغ ألعمالهم.وفي عام 1804م، بلغ أعضاء جمعيات الصداقة حوالي مليون عضو فيالبداية في وقاموا نسمة. ماليني 10 حوالي السكان عد كان بينما بريطانيا، أصبح بعد فيما ولكن األعضاء، أحد مرض حالة في نقدية إعانات بتقديم األطباء يقومون بتشخيص املرض وتقديم العالج. وفي عام 1900م بلغ أعضاءفي غيرهم ماليني عدة يوجد كان وربما عضو، ماليني 7 املسجلة الجمعيات نقدية إعانات على الحصول ألغلبهم يحق وكان مسجلة، غير أخرى جمعيات

عند العجز، وعلى خدمات األطباء واألدوية.وفي عام 1883م، قامت الدولة األملانية بوضع قانون ينص على انضمامخالل من الصحية املؤسسات إلى معني حد عن أجورهم تقل الذين العمال، حيث املؤسسات، هذه في إجباري بشكل العمل وأصحاب العمال اشتراك للتأمني كأساس اإلجباري الصحي للتأمني البدء إشارة النظام ذلك أعطى في املناجم لعمال إجباريا الجمعيات هذه في االشتراك وكان االجتماعي. في وأسسها صناديق، داخل املنافع هذه تنظيم تم حيث 1854م، عام أملانيا وتم إجباريا، تأمينا بالفعل كان وقد 1883م. عام بسمارك املستشار البداية التي الجهات بعض في املدنيني املستخدمني على خطواته أولى في تطبيقه في الغالبة النسبة وكانت عشر، الثامن القرن في أملانيا منها تتشكل كانت منذ مقاطعات عدة في املناجم لعمال تقدم الطبية الرعاية كانت حيث املناجم الخصوصيني أطبائهم باستخدام العمل أصحاب وقام عشر. السادس القرن وتجهيز مستشفيات صغيرة لهم، كما ساهم عمال املناجم في صندوق التأمني

هذه إلى باإلضافة األرباح. من بنصيب العمل أصحاب ويساهم الصحي، الخاضعني وغير الخاضعني العمال لتغطية صندوق يوجد كان الصناديق، الصناديق أحد لتكون املناسب الوقت في وجدت التي التمويل، لصناديق

الرئيسة.لتنظيم بروسيا في قوانني إصدار تم عشر، التاسع القرن أوائل وفي تم 1848م عام ثورات وبعد املدنيني. واملستخدمني املناجم لعمال الخدمات الخدمة بصناديق االلتحاق على العمال بإجبار للبلديات يسمح قانون صدور االجتماعية التعاونية للحصول على خدمات طبية. وفي عام 1868م، كان يوجدفي بروسيا وحدها أكثر من نصف مليون عضو منتمني لحوالي 4000 صندوق.من الكثير شجعت الصحي التأمني فكرة تطبيق بداية أن املالحظ ومن حكومات الدول األوربية على تدشني نظام التأمني الصحي، حيث قامت النمسابإدخال التأمني الصحي عام 1887م. وفي بداية القرن العشرين، توسع التأمني

بإدخال التأمني الصحي عام 1887م. وفي بداية القرن العشرين، توسع التأمنيضد (التأمني مسمى تحت وذلك بأوروبا، الصناعية الدول أغلب في الصحي عام الصحي التأمني بتطبيق النرويجية الحكومة قامت حيث واألمومة)، املرض التأمني بإدخال القانون قام حيث 1910م، عام املتحدة واململكة 1902م، صاحب من مساهمات مع البسيطة، الدخول ذوي للعمال اإلجباري الصحي العمل. وقد قام زعيم حزب األحرار ومخطط البرنامج اإلجباري بدراسة النظاموكانت بريطانيا. في السابقة البرامج مع ليتناسب بتهيئته وقام األملاني، كسب هو الرئيسي اإلهتمام وكان (بسمارك) بواعث من لديهأضيق البواعث شعبية الطبقة العاملة، وبذلك يكون قد كسب دعما كبيرا لحزب األحرار. وأعلنبتقديم وطالب البريطاني، الطبي االتحاد بإنشاء يسمح برنامج في رغبته عن بإدارة والتمثيل املشاركة في طبيب كل وحق أعلى، مكافآت بشأن تنازالت البرنامج، وتم بالفعل تحقيق كل هذه املطالب. وهكذا كان تدخل الحكومة بالقوةعام 1946م، تم وبحلول الصداقة. جمعيات سيطرة من املهنة ألصحاب إنقاذا محدودا الخاص التأمني وكان بريطانيا، في الوطنية الصحية الخدمة تأسيس

بشكل كبير قبل عام 1978م.وفي اليابان ظهر التأمني أول مرة عام 1905م، عندما حاولت جمعية أنعام 1922م صحي تأمني قانون أول وصدر تعاونية. بمنفعة أعضاءها تغطي لعام املناجم وقانون 1905م، لعام املصنع قانون يغطيهم كان الذين لتغطية للتأمني الدفع في يشتركان والعامل العمل صاحب من كل كان حيث 1911م عام 1957م، الشامل الصحي التأمني تغطية اقتراح وتم بالتساوي. الصحي

وتم التعديل عام 1958م فنشأ قانون التأمني الصحي الوطني الشامل.الدفع يتم بأن وطالبوا فرنسا في األطباء اعترض العشرينيات وفي بواسطة برامج التأمني، كما أن أهل املهنة لم تكن لديهم رغبة في تطبيق نظاماملريض من املباشر بالدفع يقضي كان حيث عليهم األملاني الصحي التأمني االجتماعي الضمان أو الحكومة وهو ثالث) بواسطة (طرف وليس الطبيب إلى الصحي التأمني برنامج في االشتراك األطباء ورفض خاص. مؤمن أو 1928م عام وفي النفقات. استرداد أساس على تشغيله يتم لم ما الحكومي 1930م، عام التنفيذ تم ولكن الصحي، التأمني قانون بإصدار فرنسا قامت التعاونية، الجمعيات من مجموعة عن عبارة الفرنسي الصحي التأمني وكان التأمني كان األمر، بادئ وفي القانون. صدور قبل متواجدة كانت التي الضمان إدارة قامت الثانية العاملية الحرب وبعد مشتركة، مهن ذات ملجموعات اإلذعان تم وقد املواطنني. جميع لتغطية للحكومة مشروع بتمويل االجتماعي لذلك عام 1928م وأصبح املريض يسترد من مدفوعاته 80% من األجرة املتفقأتعاب تقاضي في أحرارا األطباء صار حيث خطيرا أمرا هذا وكان عليها. لصالحهم أكثر مما تم التفاوض بشأنها. وقد تم تهيئة نظم مشابهة في بلجيكا،

وفي استراليا عام 1930م.عام إلى املتحدة الواليات في الصحية الخدمات تغطية بدء تاريخ ويعود يتم وكان البحرية، مستشفى خدمات بتأسيس الكونجرس قام عندما 1798م، اقتطاع إجباري من رواتب البحارة مقابل تقديم خدمات طبية لهم. وفي البدايةكانت بوليصة التأمني تقوم بالحماية ضد فقد الدخل املالي بسبب الحوادث أكثرشركة حررتها التي هي بوليصة أول وكانت الطبية. الخدمات تغطية من قسط وكان 1850م. عام ماساشوسيتز بوالية الصحي للتأمني ( (فرانكلني

عند أمريكي دوالر 200 مبلغ مقابلها يدفع سنتا، 15 بالبوليصة التأمني اإلصابة في حوادث قطارات السكة الحديد والبواخر. وإذا كانت نتيجة الحدثشركة أدخلت عام 1863م، وفي دوالر. مبلغ 400 البوليصة تدفع الكلي العجز ضد التأمني تطوير فضل لها وكان التأمني، مجال املسافرين على التأمني مماثلة. بتطبيقات وقاموا قليلة سنوات بعد املؤمنني من العديد وظهر الحوادث. وخالل األعوام 1870م إلى 1880م، قامت شركات في صناعات متعددة تشملالخدمات تغطية خطط بتأسيس الحديدية السكك طرق األخشاب، املناجم، الطبية. وكانت أول خطة من هذا النوع في عيادة (ويسترن) في (تاكوما) واليةتدفع العيادات وكانت أعضاؤها، يحتاجها التي الخدمات لتقديم (وايومي) أتعابا شهرية لألطباء. وفي جميع أنحاء (واشنطن) و(أوريجون) تم تأسيس 20ضد للعمال الطبية الرعاية بتقديم تقوم صناعية ملجموعات مماثلة عيادة املؤرخني من الكثير يرى عام، وبشكل الشائعة. واألمراض الصناعية الحوادث

املؤرخني من الكثير يرى عام، وبشكل الشائعة. واألمراض الصناعية الحوادث أن نمو التأمني الصحي كان مرتبطا بالنمو الصناعي في الواليات املتحدة. ,فيمارس 1899م، قامت شركة (ايتنا) للتأمني على الحياة بتقديم خطة صحية منعن الناتجة (الخسارة ضد تغطية مع التأمني بتقديم قاموا حيث جديد، نوع السل عدا ما األمراض جميع بسبب يكون والذي املؤقت، الكلي العجز

واألمراض التناسلية وإدمان الكحول واألمراض النفسية).وفي عام 1910م، قامت شركة (مونتجمري وارد) بوضع خطة لعمالها منكان حيث اإلصابة أو املرض عن الناتجة املالية الخسارة من حمايتهم أجل وقام املتحدة. الواليات في جماعية صحي تأمني بوليصة كأول إليها ينظر وكانت نيويورك. في والحوادث للضمان لندن شركة البوليصة هذه بتحرير البوليصة تقدم منافع أسبوعية تعادل نصف الراتب األسبوعي للعامل في حالةمباشرة املنافع تدفع الشركة وكانت إصابة. أو مرض بسبب العمل عن عجزه

للعامل ولم تكن تقوم بنظام رد مدفوعات للخدمات الطبية.وقد كان تأسيس مجموعة التأمني الصحي في البداية بالواليات املتحدة،في بدايات القرن العشرين استجابة للنمو الصناعي في البالد، واألغلبية كانتاتحادات حققته ما بسبب كان كما كبيرة. مجموعات ضمن يعملون للذين ضد يعملون الذين لألشخاص حمايتها من العمال واتحادات العمل أصحاب

الخسائر غير املتوقعة التي يمكن أن تنتج عن املوت أو العجز املفاجئ.وأخذت ثالث طرف بدفع تطالب املهن أهل من معارضة هناك وكانت وبعد العشرينيات. في األمريكية املتحدة بالواليات خطيرا سياسيا موقفا محاوالت عديدة، تم إدخال التأمني الصحي اإلجباري، ولكن في حدود ضيقة،للرعاية الصحية الطبية لكبار السن عام 1966م، ولم تكن فقط تستخدم نظام ردوبهذا عام 1993م، حتى عليه متفق أجور جدول هناك يكن لم كما املدفوعات، أجورهم الحسبان في وآخذين مناسبة، أجور تقاضي من األطباء تمكن

املعتادة وكذلك األجر السائد لألبطاء اآلخرين في املنطقة.وفي كندا تم اقتراح التأمني الصحي الشامل عام 1919م، نتيجة لتواجدعدد كبير من موظفي الخدمات، وكذلك بسبب التوسع في اكتشافات األمراضفيه ووضعت ،1945 عام مؤتمر عقد الثانية، العاملية الحرب وبعد الصحية. اململكة في الوطني الصحي النظام من ما، حد إلى قريب، لنموذج مسودة

املتحدة.وبعد هذه الحرب أيضا قامت الدولة اإليطالية بإنشاء صناديق عديدة، ثموداخل مركزية غير حينئذ الصناديق تلك وكانت كبير، صندوق في ضمتها مقدمي مع العقود وفي عائداتها، في األقاليم هذه وتختلف مستقلة. أقاليم اإلقليمية، االختالفات إلى وباإلضافة املنافع. مجموعة وفي الصحية، الرعاية توجد اختالفات بني االتحادات واملؤسسات التجارية املحلية. إذ تقوم االتحاداتواملؤسسات التجارية املحلية بشراء التأمني لكل أعضائها وتسمح لهم بامتيازات

معينة مثل الحصول املبكر على سرير باملستشفى.سياسات كانت حيث الدولية العمل منظمة أنشئت 1919م، عام وفي مؤتمرات عقد خالل مناقشتها تمت التي املواضيع أهم من الصحي التأمني ذات صلة بالتأمني ضد األمراض، وكذلك نشر األبحاث والدراسات في املوضعاألوروبية الدول مواطني نظرة تغيرت الدولي العمل منظمة إنشاء وبعد نفسه.

للرعاية الطبية ونظروا لها على أنها حق أساسي وواضح لكل مواطن.

العادات مع يتناسب اجتماعي نظام تطوير في الدول أغلب بدأت وقد مجال كان هناك الصحية، الرعاية مجال ففي االجتماعية، واألوضاع والتقاليد التنظيمي، الهيكل حيث من الصحية الخدمة تقديم برامج من العديد الختيار اتجاه يوجد كما التكلفة. في املشاركة بأسلوب الخدمة توفير التمويل، طريقة وتحقيق املالية، الدخول عن النظر بغض الشاملة التأمينية التغطية نحو شائع

التكافل والتضامن بني الدخول واملجموعات املهنية.ومنذ ذلك الحني، أصبحت الرعاية الطبية مرتبطة بالتقدم العلمي خاصةاتساعا أكثر أصبحت كما وتعقيداتها، الحديثة التقنيات عدد في الزيادة بعد عدد في االتساع معدالت أن وبما واجتماعية. بيئية جوانب عدة لتشمل هناك أصبحت لذا الصحية، الرعاية مقدمي عد في منها أكبر املستشفيات الوقت وفي قانونية. مهنية تراخيص خالل من أنشطتها وضبط لتنظيم حاجة

الوقت وفي قانونية. مهنية تراخيص خالل من أنشطتها وضبط لتنظيم حاجة الصفة ذوي واملتطوعني الكبيرة الخيرية املستشفيات فكرة ظهور بدأ نفسه الدينية أو هيئة تمريض ذات رسوم قليلة جدا. وفي عام 1944م، وجهت منظمةالعمل الدولية نداء خاصا بالرعاية الطبية إلى الحكومات كي تلبي احتياج الفردوالتسهيالت العالقة وذوي الطبية املهنة أعضاء بواسطة الصحية الرعاية من املعاناة وتخفيف املرض، نمو ومنع للمريض، الشفاء تحقيق خالل من األخرى

عند اإلصابة بمرض، والوقاية الصحية.انتشار في الصحي التأمني نظام تطبيق أهمية تتلخص عام، وبشكل أواخر في املرء يجدها أن يحتمل كان التي املشتركة الحاالت من عدد وصفت حيث النامية الدول أغلب في الخمسينيات بداية أو األربعينيات ما املثال سبيل على ومنها سيئة، واقتصادية واجتماعية بيئية بخصائص

يلي:1- انخفاض مستوى معيشة سكان القرى.

2- انتشار سوء التغذية واألمراض املعدية بشكل واسع..النقص الشديد في أعداد الهيئة الطبية -3.عدم كفاية وسائل النقل -4

الدفع، وسيلة تبني لم األوروبية الدول أغلب قوانني كانت املقابل، وفي العدد)، حسب (الدفع نظام اإلنفاق تتولى التي الجهات أغلب اختارت حيث الذي يتم بموجبه دفع مبلغ شهري عن كل فرد مؤمن عليه. وبعد مرور عدد منالسنني ظهر شكل جديد للدفع في النرويج وفرنسا، بحيث يدفع املريض للطبيبمحددة، لرسوم وطبقا والعالج االستشارة بعد املقدمة الخدمات قيمة مباشرة النفقات هذه من الرئيسي الجزء برد االجتماعي التأمني إدارة تقوم ذلك وبعد

إلى املريض.هناك أصبحت أوروبا، في االجتماعي التأمني قانون انتشر وعندما بنظام (الدفع العدد) حسب نظام (الدفع استبدال أجل من البعض لدى قناعة مبلغا لألطباء تدفع وهولندا والدانمارك بريطانيا ظلت فمثال الخدمة)، مقابل شهريا حسب عدد األشخاص املؤمن عليهم، أما إيطاليا فقد تحولت إلى نظم(الدفع حسب العدد) عام 1980. وفي جنوب أوروبا، قامت مؤسسات اجتماعيةالتأمني من متطور وطني نموذج بإدارة ومالي، إداري استقالل ذات كبيرة، القوى من كبيرة لقطاعات التأمينية التغطية تمت وقد اإلجباري. الصحي يفقدون ملن نقدي تعويض دفع إلى إضافة والشيخوخة، املرض ضد العاملة

دخلهم املالي أثناء املرض أو إصابات العمل أو العجز.وفي عام 1975م قام حزب العمال األسترالي بتأسيس ميدي بنك (الفرعالحكومات وقامت الصحية. للرعاية وإجباري عام تأمني برنامج وهو الطبي)، ذلك في تغييرات بعدة 1983م عام حتى 1975م عام من املدة في املختلفة

النظام.وفي الواليات املتحدة األمريكية يتم اتباع طرق مختلفة حول إمكانية قبولالخاص للتأمني األولويات وضعت حيث االجتماعي، الصحي التأمني سياسة الذي يشمل برامج مطورة وتتكفل بها جهات ال تسعى للربح أو جهات تجارية.معينة ملجموعات فيدرالي، مستوى على الصحي للتأمني قانون اختيار تم وقد مثل برامج الشيخوخة والفقراء. وكان ذلك من خالل تعديالت في قانون الضماناالجتماعي لعام 1965م. وامتدت التغطية التأمينية لتشمل الحاالت الصعبة منالدولة قامت 1957م، عام وفي الكلى. مرضى من املتأخرة والحاالت املعاقني

قامت ثم التشخيصية، والخدمات املستشفيات تأمني قانون بتشريع الكندية بتشريع قانون التأمني الصحي الوطني الشامل عام 1966م.

غير النامية الدول في اإلجباري الصحي للتأمني التاريخي التطور إن خالل الالتينية أمريكا دول في حدثت التي الوقائع ولكن عام، بشكل معروف أخذ مضت، قليلة عقود ومنذ جيد. بشكل تدوينها تم املاضية عاما الخمسني أشكال من شكال النامية البالد في اإلجباري الصحي التأمني قوانني تشريع الصحي التأمني في التطويرات معظم حدثت وقد االجتماعية. السياسات الصحي التأمني نظم أنشئت املثال، سبيل فعلى النامية، بالدول تدريجيا اإلجباري في كوبا عام 1979م، ونيكاراجوا عام 1982، بحيث تغطي قطاعاتالعمال رواتب من املستقطعة االشتراكات نظام خالل من السكان، من مختارة

العمال رواتب من املستقطعة االشتراكات نظام خالل من السكان، من مختارة وأصحاب العمل. وفي عام 1960، قامت وزارة الصحة التونسية بتشييد وإدارةكل أو أغلب البنية التحتية، وكذلك معالجة املرضى، على أساس أن تقوم إداراتطبقت عام 1963م، وفي إليها. سنوي إجمالي مبلغ بدفع االجتماعي التأمني قام التي الطبية للمصاريف جزئي رد نظام ولبنان كوريا حكومتي من كل التفاوض تم الخدمة) مقابل (أتعاب لجدول طبقا عليهم، املؤمن األفراد بدفعها العامة الخدمات ومقدمي الصحي التأمني إدارة في عليه ومتفق رسميا بشأنه

والخاصة. الصحية الرعاية حول التاريخي العاملي املؤتمر عقد عام 1978م، وفي جديد ملسار تخطيط وضع فيه وتم (سابقا)، السوفيتي االتحاد في األولية (الصحة املعروف الدولي الشعار مثل شاملة بأهداف الصحية للسياسة صحية استراتيجية وضع تم 1981م، عام وفي 2000م. عام بحلول للجميع) أجل من األولية الصحية الرعاية مفهوم نشر على التشجيع إلى تهدف شاملة احتواء التكاليف في الخدمات الصحية والطبية، وكذلك كيفية تمويلها، حيث كانهذا وعلى الصحي. التأمني لنظام مشابه نظام تطبيق املقترحات تلك من األساس قامت أغلب الدول النامية بالتصديق الكامل على األهداف والسياساتالظروف وتهيئة املوارد لتوفير كبيرة مجهودات بذل وتم أتا، – أملا في املقررة

املطلوبة لتحقيق تلك األهداف.إضافية موارد عن للبحث الحكومات من كثير أجبرت املنطلق، هذا ومن لتمويل الرعاية الصحية، وهكذا تم التعرف على التأمني الصحي اإلجباري فيهذا في الواعدة االختيارات أحد أنه على اجتماعي، ضمان برنامج شكل باألمم املؤهلة املتخصصة اإلدارات بواسطة الفكرة هذه دعم تم وقد املجال. وبنوك الدولي، البنك مثل دولية قيادية مالية مؤسسات بواسطة وكذلك املتحدة،

التنمية اإلقليمية.واجبات ومهام مجلس الضمان الصحي التعاوني:

تنفيذية كأداة التعاوني الصحي الضمان ملجلس العامة األمانة تشكيل تم لتتولي املهام التالية:

أعمال ملزاولة التعاوني التأمني شركات ▪ تأهيل التأمني الصحي.

▪ اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية.التأمني، وثيقة من املستفيدين فئات ▪ تحديد

ومراحل تطبيق النظام..إيجاد الحلول للمعوقات واملشاكل ▪

ولقد تم تصميم وثيقة الضمان الصحي التعاوني املوحدة، والتي عهد بها إلىشركات التأمني التعاونية لتسويقها إلى أصحاب األعمال، الخاضعني للنظام،

وهذه الوثيقة تغطى:- املصاريف الصحية األساسية - مصاريف التنويم باملستشفى

- املصاريف الجراحية - املصاريف الصحية الكبرى

- املصاريف الصحية اإلضافية املتنوعة - الدخل عند العجز

أهمية دراسة التأمني الصحي:الحتياج الجميع ويعتبر التأمني الصحي علي درجة كبيرة من األهمية نظرا سواء مواطنني أو مقيمني علي أرض اململكة إلي العالج مما يترتب عليه إعطاءفي مازالت التجربة وأن خاصة البحث من الكافي االهتمام املوضوع هذا أطوارها األولي. ومما الشك فيه أن هناك أهمية كبيرة للتأمني الصحي والتيمقارنة التعاوني الصحي التأمني أقساط لحجم النسبية األهمية من تتضح بباقي فروع التأمني، ويتضح ذلك علي سبيل املثال من األهمية النسبية لحجمالعاملة التعاوني للتأمني ميدغلف لشركة التعاوني الصحي التأمني أقساط :باململكة كما يوضحها الجدول التالي

جدول رقم (1)األهمية النسبية لحجم أقساط التأمني الصحي التعاوني

لشركة ميدغلف للتأمني التعاوني العاملة باململكةالسنوات

فروع التأمني2004%

2005%

2006%

طبي 56 37 46سيارات 17 36 17حريق 8 6 12

هندسي 7 4 3مسئوليات 1 3 1

بحري 3 3 3طيران 4 3 7

حوادثشخصية

2 2 1

حياة 2 6 10– 2004 التعاونى، للتأمني ميدغلف شركة السنوي، التقرير املصدر: )*

(2006الصحي التأمني أقساط لحجم النسبية األهمية السابق الجدول من ويتضح سنة من الفترة خالل الشركة لهذه األولى املرتبة في يأتي حيث التعاوني يستوجب مما التأمني، هذا إجبارية إلى ذلك ويرجع ، 2005 – 2004

البحث والدراسة والتقويم والتطوير.تثير املوضوعات التي أكثر من الصحي والضمان الصحية الرعاية وتعد اهتمام املختصني واألطراف ذات العالقة في اآلونة األخيرة، حيث أصبح حقدعائم أحد أهم وطنه في الصحية الرعاية على الحصول في مواطن كل املجتمع الجوهرية وأساسا الستقراره، ولقد امتد مفهوم الرعاية الصحية الذيليصبح للمواطنني والتأهيلية والعالجية التشخيصية الخدمات تقديم يشمل

الحفاظ على الصحة العامة ضمن إطار التنمية البشرية للمجتمع.

الحفاظ على الصحة العامة ضمن إطار التنمية البشرية للمجتمع.

أهداف أنظمة التـأمني الصحي

في الصحي التأمني أنظمة جميع تسعي التي األهداف من مجموعة هناك العالم إلي تحقيقها ، والتي من أهمها:

.التغطية الشاملة الكاملة لكل املواطنني -1.التغطية العادلة لكل املواطنني -2.أن تكون هذه التغطية ذات تكلفة معقولة للدولة واملواطنني -3.أن تتم هذه التغطية الصحية على أسس علمية صحيحة -4

العربية اململكة في الصحية الرعاية لنظام واملهتمني للمتتبعني ويتضح السعودية ومن الدراسات اإلستطالعية التي قام الباحثني بعملها عن مالمحالضمان نظام ودراسة التمويل بطرق يتعلق فيما وخصوصا النظام هذا الصحي التعاوني، والتغطية الصحية للفئات منخفضة الدخل، أن هناك عدة

وكذلك باململكة الصحية الرعاية نظام وتقويم بإدارة تتعلق إدارية مشاكل والتي الفنية، والحسابات الصحية الخدمات بتمويل تتعلق تمويلية مشاكل الصحية، الخدمات (مقدمي الصحية الرعاية أطراف من طرف كل تواجه كانوا سواء لهم املؤمن التعاوني، الصحي التأمني شركات املستفيدين، على مستوى الخدمات شركات أو أفراد أو أصحاب أعمال)، مما يؤثر سلبا الرعاية تقديم واستمرار نجاح على وكذلك للمستفيدين، املقدمة الصحية الصحي الضمان نظام مع ومتكامل ومتطور مرضي بشكل الصحية

التعاوني.وعليه فإننا نوضح من خالل هذا املقرر أهم املعوقات والتحديات التي تواجهالتأمني الصحي عمليات تطوير وكيفية الصحية، الرعاية أطراف جميع التعاوني باململكة، وتقديم الحلول املناسبة لهذه املشاكل واملعوقات، بما يؤدىوعالية متكاملة بكونها تتميز واملقيمني للمواطنني طبية خدمات توفير إلى الرضا مستوى رفع كيفية توضيح إلي إضافة مناسبة ، وبتكلفة الجودة الوظيفي، وإزالة العائق املالي بني املريض وحصوله على الخدمات الصحية.

التحديات التي تواجه خدمات الرعاية الصحية باململكة

الرعاية خدمات تطور وتعرقل تواجه التي التحديات من مجموعة هناك الصحية باململكة، والتي يمكن إيجازها في ثالثة قضايا أو مشاكل، وهي:

التكامل أو التنسيق حيث من الصحية: الخدمات 1. إدارة بني القطاعات الصحية، واملرونة اإلدارية واملالية.

2. تمويل الخدمات الصحية: من حيث هيكل تمويل الرعايةالصحية، وحسابات التكلفة، وإجراء الدراسات والحسابات

اإلكتوارية، وإعانة الفئات منخفضة أو منعدمة الدخل.نظام وجود عدم حيث من الصحية: املعلومات 3. نظام من يصعب مما الصحية، الرعاية عالقة أطراف بني يربط اتخاذ القرار اإلداري ويفسح املجال لالزدواجية في اتخاذ

القرارات مما يترتب عليه إهدار في املوارد.

املشاكل التي تواجه األطراف ذات العالقة بالتأمني

الصحي التعاونيتواجه األطراف ذات العالقة بالتأمني الصحي التعاوني العديد من املشاكلوالتي يمكن توضيحها من خالل تحديد املشاكل التي يتعرض لها كل طرف

علي حدة وذلك علي النحو التالي:

: شركات التأمني: أوالالتأمني لعمليات الفعلية ممارستها أثناء مشاكل عدة التأمني شركات تواجه

الصحي التعاوني، نذكر منها:بمفهوم -1 واملقيمني املواطنني لدى التأمنيي الوعي انخفاض

بالوثيقة، املدرجة والتغطيات التعاوني التأمني الصحي .وكذلك بالشروط واالستثناءات الواردة بها

بسلوكيات -2 يتعلق والذي املستفيدين، جانب من االحتيال أجازة على الحصول (بهدف املرض وإدعاء عليهم املؤمن .(مرضية في معظم األحوال

بعمل -3 وذلك الصحية، الخدمة مقدمي جانب من االحتيال إلي يؤدي مما ضرورية غير وتحاليل وفحوصات أشعة .زيادة قيمة املطالبة التي تتحملها شركات التأمني

منها -4 كل واستحداث التأمني، شركات بني املنافسة حدة

ملستويات مختلفة من الرعاية الصحية املقدمة للمستفيدين،مما يخلق عدم مساواة بني جمهور املؤمن عليهم، كذلك لجوءبعض شركات التأمني إلى تجزئة القسط على فترات نصفسنوية، أو ثلث سنوية، أو ربع سنوية، والذي ينعكس سلباعلى النواحي الفنية األخرى في التأمني، مثل سياسة إعادة.التأمني، واملخصصات الفنية، وعمليات االستثمار

الضمان -5 لنظام التنفيذية الالئحة من 46 املادة لنص وفقا تقدم بأن التأمني شركات تلزم والتي التعاوني، الصحي تتضمن عمل خطة التعاوني الصحي الضمان ملجلس والنتائج الفنية واملخصصات واملصروفات لإليرادات تقديرا الالحقة سنوات للثالث التأمني إلعادة ومخطط املتوقعة ضمن املستندات املطلوبة للتأهيل، مما يلقى على عاتق هذهواألدوات األساليب أحدث استخدام عبء الشركات .الرياضية واإلحصائية للتنبؤ بهذه البنود

تأمني -6 شركة من التعاوني التأمني الصحي أسعار تختلف ألخرى لنفس املزايا ومستويات الخدمة املقدمة، مما ينشىءعمليات نتائج على سلبا تنعكس ضارة سعريه منافسة .شركات التأمني، وعلى جودة الرعاية الصحية املقدمةزيادة عن والناتجة املقدمة الصحية الرعاية تكلفة 7- زيادة الكبرى، املستشفيات في خصوصا الرأسمالية التكلفة الصحية، التكنولوجية وتطور الحديثة، التقنيات وظهور

وزيادة أسعار األدوية، وزيادة الوعي الصحي.ثانيا: مقدمي الخدمات الصحية:

يواجه مقدمي الخدمات الصحية عدة مشاكل نذكر منها:.ندرة بعض التخصصات الصحية على كافة املستويات -1.إنخفاض عدد األطباء وهيئة التمريض املعاونة -2زيادة الطلب على الخدمات الصحية نتيجة تزايد معدل -3

.النمو السنوي للسكاناملستشفيات -4 فى الصحية الخدمات أسعار ارتفاع

الخاصة نسبيا عن املستشفيات الحكومية، مما يؤدى إلىفى اختالف هناك بأن املستفيدين بعض اعتقاد .مستويات الخدمة الصحية املقدمة

الفاتورة -5 قيمة حول التأمني، شركات مع خالفات حدوث شركات من املطالبة واملقدمة لحق املؤيدة الصحية .التأمني، بسبب عدة عوامل إدارية وفنية

الخدمات أداء مقدمي لتقويم جودة معايير وجود 6- عدم مع تتعاقد التأمني شركة أن نجد حيث الصحية، على أسس االعتماد دون اآلخر دون معني مستشفى املستشفيات بمصلحة يضر وهذا موضوعية، ومواصفات تكون قد أنها من بالرغم تتعاقد معها لم التي األخرى أفضل من املستشفيات التي تشملها قائمة شركة التأمنيالتأمني الصحي لدي خدمات احتكار يؤدي إلى وهذا عدد محدود من املستشفيات مما يقود إلى تدني مستوى

الخدمات الصحية.

ثالثا: املؤمن لهم ( أصحاب األعمال واألفراد):

يواجه املؤمن لهم سواء كانوا شركات أو أفراد عدة مشاكل، نذكر منها:قصور في مجال التغطية بموجب وثيقة الضمان الصحي -1

التعاوني املوحدة، وال بد من إبرام مالحق إضافية بتكلفة.إضافية، لتشمل خدمات تشخصية وعالجية أخرى

يعانى املؤمن لهم من أسعار التأمني املتفاوتة بني شركات -2شركات تستخدمها محددة معايير وجود وعدم التأمني، .التأمني فى تحديد األقساط

ال تأخذ شركات التأمني في االعتبار بعض العوامل املؤثرة -3في درجة الخطورة عند تحديد القسط، مثل درجة خطورةالمهنة، ومتوسط أعمار املؤمن عليهم مما يؤدي إلي عدم.عدالة القسطعالج تكاليف ( العمل صاحب ) لهم المومن 4- يتحمل املستفيد من الضمان في الفترة التي تنقضي بني تاريخاستحقاق العالج وتاريخ االشتراك في الضمان الصحي

التعاوني.رابعا: املستفيدون ( املؤمن عليهم ): يواجه املستفيدون عدة مشاكل

نذكر منها:واملراكز -1 واملستوصفات املستشفيات معظم تسعي

التأمني شركات من ممكن عدد أكبر لكسب الصحية أعداد تكدس على يعمل مما أكبر، ربح تحقيق بهدف جودة على سلبا ذلك ينعكس و بها، واملرضى املراجعني .الخدمات الصحية املقدمة

وفقا لنص املادة 16 من الالئحة التنفيذية لنظام الضمان -2الصحي التعاوني يتحمل املستفيد املبالغ التي تزيد عنفي الحدود هذه تحديد يتم لم حيث معني، تغطية حدود .ضوء خبرة شركات التأمني لحداثة النظام

3- %20 مقدارها تحمل أو اقتطاع نسبة املستفيد يتحمل للعيادات الزيارة حاالت في ريال، 100 أقصى بحد وعالج األذن، وسماعات األسنان، وعالج الخارجية، أنواع من للعديد قصوى حدود هناك أن كما النظر، لم يتم تحديدها فى العالج املختلفة، وهذه الحدود أيضا .ضوء خبرة شركات التأمني

ظاهرة الغش في التأمني والتأمني الصحي باململكة(التحايل التأميني ينتقل من املركبات إلى التأمني

(التحايل التأميني ينتقل من املركبات إلى التأمنيالصحي)

واالحتيال الغش صور من قلقهم التأمني شركات في المسئولون بعض أبدى سوق في االحتيال أن وبينوا الشركات، على العمالء بعض يمارسها التي التأمني تحول من تأمني املركبات بعد أن تم تطبيق التأمني على املركبة بدال مندقيقة معايير وجود وعدم األخير مجال التساع الصحي التأمني إلى الرخصة

لهذا النوع من التأمني. مؤكدين انها تمثل عبئا كبيرا على سوق التأمني.الغش ان مؤكدين الظاهرة، حد إلى تصل لم املمارسات تلك أن وبنيوا التنظيمات مع واضح بشكل انخفض لكنه تتوقف لم التأمني في واالحتيال

األخيرة التي تقنن السوق.من الحظوا أنهم التأمني شركات احدى في عمالء خدمات مدير أوضح وقد في التحايل بعض وجود الصحية واملراكز املستشفيات بعض زيارة خالل فحوصات وعمل املرضى عالج تكلفة رفع في يتمثل الصحي التأمني مجال وتحاليل طبية كبيرة رغم أن بعض الحاالت ال تستدعي مثل هذا اإلجراء، مشيراإلى أنه تم مخاطبة املسئولني في تلك املراكز إلى االكتفاء بمعالجة املريض وفق

ما تتطلبه الحالة.املستوصفات بعض من إليها ترد كبيرة فواتير وجود الحظت الشركة أن وبني في كبير فرق وجود تبني أخرى مراكز في العالج تكلفة مقارنة وعند الصحية

مبالغ التعويض وهي تقدم نفس مستوى الخدمة.وأوضح مسئول في شركة تأمني أخرى أن حاالت الغش واالحتيال ترتبط بشكلأساسي إما بأسلوب مقدمي الخدمة أو بسلوك حملة بطاقات التأمني الصحي، فأما مقدمو الخدمة فإن أكثرهم ال يمنح للمريض أي نسبة حسم في حالة أناملرضى لباقي حسومات يقدمون أنهم رغم طبية تأمني بطاقة املريض لدى أحقية عمالء شركات التأمني بالحسومات الذين يعالجون على حسابهم، مؤكدا وعلى املراكز. هذه عمالء إحدى كونها لعمالئها الصحية املراكز تمنحها التي صعيد العمالء فإن حاالت االحتيال تكمن بتقديم بيانات طبية غير صحيحة أوتكون املعلومات ال تنطبق على املؤهلني للحصول على الخدمة واملطالبة بخدماتمن املادية االستفادة محاولة أو املريض، وجنس سن مع تتناسب ال عالجية

خالل فرق تكلفة العالج.في السعودية التأمني لسوق التنظيمية الضوابط غياب أن فيه الشك ومما السابق أدى إلى شيوع كثير من املمارسات الخاطئة والتي يمكن تصنيف كثيرالتحايل أشاع مما التأمينية األعراف وفق احتيالية ممارسات أنها على منها في التأمني على الرخصة والتأمني الصحي، وعزز من عمليات التحايل، ودعمها

عدم وجود نظام قضائي فعال يحمي الحقوق ويردها ألصحابها.مع حدتها خفت قد السعودية السوق في التحايل ظاهرة أن فيه شك ال ومم التعاوني التأمني شركات ومراقبة التعاوني الصحي الضمان نظامي صدور جاهدا حاول الذي التعاوني الصحي الضمان مجلس إنشاء بعد والسيما التأمني شركات مراقبة نظام إليه أدى وما الصحي التأمني سوق ضبط

التأمني شركات مراقبة نظام إليه أدى وما الصحي التأمني سوق ضبط التعاوني.

وال يمكن القول بأن التحايل والغش قد إختفي من السوق السيما في التأمنيللقضاء حثيثة مجهودات الصحي الضمان مجلس يبذل مازال حيث الصحي التي التأمني وثائق تعدد لألفراد بالنسبة التحايل صور أبرز من انه كما عليه. العميل يقبض ثم ومن األموال, تأمني في الواحد الخطر عن العميل يبرمها

مجموعة التعويضات عن الضرر الواحد وذلك بعدد وثائق التأمني.صناعة تقدم تعيق التي املعوقات أحد يعتبر االحتيال أن ذلك إلي يضاف حيث تتحمل املالية، القطاعات كافة على كبيرا خطرا ويشكل التعاوني التأمني شركات التأمني وحاملوا وثائق التأمني التكاليف املترتبة عن هذا االحتيال، كماوعلى التأمني شركات أرباح على تؤثر االحتيال عن تنتج التي الخسائر أن

سالمة وضعها املالي.السعودي التأمني بسوق االحتيال لظاهرة العلمية املعالجة أن فيه الشك ومما لحداثة هذه السوق من الناحية التنظيمية، حيث صدر التزال في بداياتها نظرا العربي النقد مؤسسة عن 2004م عام في التأمني صناعة تنظيم قانون األقل في مرحليا تحول التي االعتبارات بعض وجود إلى باإلضافة السعودي، دون انتشارها مثل قلة عدد الذين لديهم تغطيات تأمينية، ووجود الوازع الدينيإلى إضافة التأمني، شركات مع املتعاملني بعض سلوك من نسبيا يحد الذي انخفاض الوعي التأميني بشكل عام وما تتطلبه عمليات االحتيال من فهم دقيقلقواعد التعامل مع شركات التأمني وتفاصيل وشروط الوثائق. وهناك تقرير يشيروقعت االحتيالية املطالبات أن يوضح التأمينية الشركات إحدى تقرير أن إلي الغربية املنطقة ثم %40 بنسبة الوسطى املنطقة تليها الشرقية املنطقة في الترتيب في الجنوبية املنطقة وتأتي بنسبة %2 الشمالية واملنطقة بنسبة %9 األخير بنسبة 1%، مضيفا أنه من الالفت للنظر أن هناك تحوال من حيث توزيعاملطالبات االحتيالية على مناطق اململكة خالل عام 2004، فقد شكلت مطالباتاالحتيال التي وقعت في املنطقة الشرقية 63% من إجمالي املطالبات املكتشفة.فب تتسبب الإحتيال جراء التأمني شركات على السلبية اآلثار فإن وبالطبع ملطالبات املستمرة التعويضات بدفع قيامها نتيجة املالية الخسائر من كثير من %10 ولغاية %5 من نسبتها تتراوح حقيقية، غير أو صحيحة غير مالية من لهم املؤمن على التأمني أسعار لرفع الشركات واضطرار التعويضات، وزيادة نسبة االحتياطات املالية األمر األفراد أو املؤسسات لتعويض الخسائر على القائمة التنافسية فقدان نتيجة الزبائن بعض خسارة يسبب الذي

األسعار.نتيجة التأمني أنواع بعض وبيع إلصدار الشركات لبعض التعامل وإيقاف التنظيمي الشكل في الخلل يسبب الذي األمر التعويضات، تكلفة الرتفاع

للشركة من ناحية األنواع التي تعمل فيها.الخدمات مزودي بعض مع التعامل إيقاف التأمني شركات اضطرار وكذلك مراكز من الصحية الخدمات أو الصيانة كمراكز التأمينية للخدمة الداعمة من يقلل ما الخدمة شبكات توسيع فرص يقلل الذي األمر وصيدليات طبية املنافسة مع الشركات أو حتى الحصول على أسعار منافسة فكما هو معروفكسر بمعنى أكثر تفضيلية أسعارا يعني أكثر خدمة شبكات وجود فإن

االحتكار من قبل املزودين للخدمات نفسها.كما يؤدي ذلك إلي خفض حجم ونوع االستثمارات نتيجة لزيادة املدفوعات وقلةاألقساط من كبير جزء باستثمار تقوم التأمني شركات أن حيث املالي، املردود دخلها، مصادر تنويع أجل من متنوعة مشاريع في عليها تحصل التي فالتعويضات التي ستذهب لتسديد مطالبات االحتيال هي في واقع األمر جزء

فالتعويضات التي ستذهب لتسديد مطالبات االحتيال هي في واقع األمر جزءمن مبالغ االستثمار.

إضافة إلى الخسائر املعنوية التي ستحصل داخل الشركة نفسها نتيجة للشكوالء اهتزاز سيسبب الذي األمر غيرهم، دون املوظفني لبعض اللوم وتوجيه عطائهم، مقدار وبالتالي النفسية وراحتهم وطموحهم شركتهم في املوظفني ظواهر انحصرت كما الوقت مرور مع تنتهي سوف الظاهرة هذه أن ونأمل

االحتيال في الجوانب التأمينية األخرى.

إقتراحات جديرة بالدراسة بخصوص التأمني الصحيباململكة

الصحية للرعاية الحالي والنظام الوضع وتقويم 1- دراسة السائدة في اململكة، من حيث اإلمكانات وجودة الخدمة.

تقويم وترشيد وتطوير عمليات التأمني الصحي التعاوني، -2كأحد الوسائل الهامة لتمويل الرعاية الصحية في معظمالحكومية، املساهمات مع باملشاركة املتقدم العالم دول واألدوات الرياضية اإلحصائية النماذج وتحديد والتعديل، والتنبؤ التقويم في تستخدم التي واإلكتوارية أطراف كأحد التأمني لشركات الفنية النواحي ملعظم فيما وخصوصا باململكة، الصحية الرعاية نظام تطوير :يتعلق بما يلي

متوسط - حساب من املقيم أو املواطن تكلفة .الرعاية الصحية

عمليات - ترشيد .االكتتاب في األخطار الصحية

السعر - تحديد فيه مبالغ والغير العادل .لألخطار محل الدراسة

حد - تحديد لشركات األمثل االحتفاظ .التأمني محل الدراسة

إجمالي - تحديد علي الصحية الرعاية تكلفة .مستوي اململكة

سياسة - ترشيد عمليات وتسعير التأمني، إعادة .إعادة تأمني تجاوز الخسائر

تحديد -

تحديد -واإلضافات الخصومات املستحقة للقسط مقابل اختالف.درجات الخطورة

مخصص - تحديد .التقلبات في معدالت الخسائر

النسبة - تحديد املئوية املثلى من فائض عملياتتحويلها سيتم والتي التأمني، الصحي الضمان صندوق إلى التي للمبادئ تطبيقا التعاوني، .يقوم عليها التأمني التعاوني

النسبة - تحديد املئوية املثلى من فائض عملياتتوزيعها سيتم والتي التأمني، تطبيقا لهم، املؤمن علي للمبادئ التي يقوم عليها التأمني.التعاوني

الحدود - تحديد املختلفة، للتغطيات القصوى أو االقتطاع نسبة وكذلك خبرة مع يتفق بما التحمل .شركات التأمني محل الدراسة

ثقة - فترة تحديد الصحية الرعاية تكلفة ملتوسط الخالفات لتالفى للمستفيد، التأمني شركة بني تنشأ التي الخدمات الصحية ومقدمي وكذلك املطالبة، قيمة حول .الرعاية الصحية

للفئات -3 الصحية الرعاية لتمويل نظام أو أليه استحداث .منخفضة الدخل

خبير، -4 صحي معلومات نظام وبناء لتصميم آلية وضع يقوم بإجراء العمليات الفنية املتعلقة بكافة عمليات التأمنيبالرعاية العالقة ذات األطراف وربط التعاوني، الصحي .الصحية، ملساندة اتخاذ القرارمن كل لإعتماد وفنية موضوعية ومؤشرات معايير 5- وضع شركات التأمني، ومقدمي الخدمة الصحية، لدى مجلسالدول بتجارب واالسترشاد التعاوني، الصحي الضمان

املتقدمة األخرى في هذا املجال.

أسئلة علي الفصل األول

1-ما هي أهمية دراسة التأمني الصحي؟2-ما هي أهم أهداف أنظمة التـأمني الصحي؟

3-وضح مفهوم التأمني الصحي الخاص؟4-وضح أهمية التأمني الصحي التعاوني وأثره على االقتصاد السعودي؟

5-ما هي واجبات ومهام مجلس الضمان الصحي التعاوني؟6-أذكر أهم التحديات التي تواجه خدمات الرعاية الصحية باململكة؟

7-أذكر أهم هذه املعوقات التي تواجه خدمات الرعاية الصحية باململكة؟8-أذكر أهم املشاكل التي تواجه األطراف ذات العالقة بالتأمني الطبي

التعاوني؟9-بصفتك خبيرا في التأمني بشكل عام وفي التأمني الصحي بشكل خاص ،

أذكر بعض اإلقتراحات الجديرة بالدراسة فيما يتعلق بالتأمني الصحيباململكة؟

الفصل الثانيالتأمني الصحي اإلجتماعي

خصائصه – مزاياه – تنظيمه – تكاليفه - معدالته

تحديد املؤمن عليهم في التأمني الصحي:

األصل في التأمني الصحي اإلجتماعي هو أن يكون قاصرا على الطبقاتالضعيفة في املجتمع وال يمتد إلى الطبقات األخرى التي تستطيع أن تحمي

نفسها بنفسها إما عن طريق االلتجاء إلى التأمني الخاص مهما ارتفعت تكاليفهأو عن طريق االعتماد على مدخراتهم الخاصة ملجابهة الخسائر املادية الناشئةعن املرض. ومن املستحسن خصوصا في املجتمعات التي تتميز بوجود تفاوتكبير في مستويات الدخول أن يكون التأمني الصحي اإلجتماعي شامال لجميع

: حتى تساهم الطبقات ذات الدخول املرتفعة في تكاليف طبقات الشعب أوالتأمني الطبقات ذات الدخول املنخفضة. وثانيا: ألن فرض التأمني اإلجتماعي

إجباريا على األفراد الذين ال يتجاوز دخلهم حدا معينا يدخلنا في مشكلةتحديد األفراد الخاضعني للتأمني ال سيما وأن دخول االفراد تتعرض ملوجات من

االرتفاع واالنخفاض من سنة إلى أخرى بل يصعب في حاالت كثيرة خاصةفي دول العالم الثالث إثبات الدخل (فما يمكن إثباته هو املرتب الثابت من جهة

رسمية ، أما باقي الدخل فيصعب إن لم يكن من املستحيل إثباته ، كما أنإثباته مكلف للغاية) وهذا يجعل من العسير فرض الرقابة الكافية لتحديد دائرة

املؤمن عليهم.وهناك طريقة أخرى لتحديد املؤمن عليهم في التأمني الصحي اإلجتماعي وذلك

بجعل هذا التأمني إجباريا بالنسبة لكافة الطبقات العاملة والتي يقصد بهاالطبقات العاملة بمعناها الواسع، أي أن تشمل كل من يعمل للغير بأجر سواء

أكان الغير هيئة عامة أو خاصة أي تشمل جميع العمال واملوظفني فياملشروعات العامة والخاصة ، وفي هذا خروج عن الهدف الرئيسي للتأمنياإلجتماعي ألن الطبقة الضعيفة في املجتمع ليست هي الطبقة التي تعمل

لحساب الغير، فهناك املاليني ممن يعملون لحسابهم الخاص وظروفهم املاديةواإلجتماعية أسوأ حاال من الكثيرين ممن يعملون لحساب الغير ولكن هذا ال

يمنع عند التدرج في التنفيذ من البدء بالطبقة العاملة لسهولة حصرها وسهولةتحديد االشتراكات وتحصيلها على أن يتم التطبيق على الفئات األخرى

تدريجيا.وفي بريطانيا نجد أن التأمني الصحي إجباريا بالنسبة لجميع طبقات الشعب ،وفي أملانيا االتحادية نجده إجباريا بالنسبة لكل من يعمل لحساب الغير وكذلكبالنسبة لبعض الذين يعملون لحسابهم دون تحديد وبالنسبة للبعض اآلخر من

الذين يعملون لحسابهم فإنهم ينتفعون بالتأمني إذا لم يتجاوز دخلهم حدامعينا. أما في سويسرا فال يوجد قانون للتأمني الصحي إجبارى لكافة طبقاتالشعب ولكن القانون الفيدرالي في سنة 1911 أعطى للقطاعات الحق فيفرض التأمني الصحي إجباريا بصفة عامة أو إجباريا على األفراد الذين اليتجاوز دخلهم حدا معينا ، كما أن من حق املقاطعات إلزام أرباب األعمال

املساهمة في تكاليف التأمني الصحي وفي حالة تنفيذ الشروط الواردة في هذاالقانون فإن صندوق التأمني يحصل على إعانة من حكومة االتحاد وهذا النظام

املتبع في سويسرا ال يصلح للدول التي لم تستكمل بها إمكانيات العالج.وفي النرويج يسرى التأمني الصحي على جميع األفراد املقيمني في النرويجبصرف النظر عن جنسيتهم وال يستثنى من ذلك سوى األفراد الذين يقومون

بزيارتها لفترة مؤقتة. وينقسم املؤمن عليهم إلى نوعني النوع األول يشملاألشخاص املؤمن عليهم بصفة أصلية ويساهمون في االشتراكات ، والنوعالثاني يشمل املؤمن عليهم بالتبعية كاألوالد الذين يقل سنهم عن 18 سنة أو

الزوجة التي يعولها زوجها أو الزوج الذي تعوله زوجته.وتوجد أنظمة للتأمني الصحي في بعض الدول العربية وهي جمهورية مصر

وتوجد أنظمة للتأمني الصحي في بعض الدول العربية وهي جمهورية مصرالعربية وتونس والجزائر وليبيا ولبنان.

وفي تونس فيسرى التأمني الصحي على العاملني في املنشآت التجاريةوالصناعية وبعض العاملني في املشروعات الزراعية والجمعيات التعاونية كمايسرى التأمني على أفراد أسر املؤمن عليهم إذا كانوا يعولونهم فعال وال يسرى

التأمني على خدم املنازل وبعض العاملني بالزراعة.وفي الجزائر يسرى التأمني على جميع العاملني بالدولة وإن كان هناك نظامخاص بعمال املناجم, والعاملني بالزراعة واملرافق العامة . كما يسرى النظامعلى أرباب املعاشات بالنسبة للعالج الصحي فقط (ال يغطي تعويض الدخل

خالل فترة املرض أو العجز ومصروفات الجنازة ، ... إلخ).

ويسرى التأمني الصحي في ليبيا على العاملني باملنشآت التجارية والصناعيةالتي بها 5 عمال فأكثر ويسرى على أرباب املعاشات فيما يتعلق بالرعاية

الصحية فقط.وفي لبنان يسرى التأمني على جميع العاملني عدا عمال الزراعة ويسرى على

العاملني بالحكومة من ناحية العالج الصحي فقط.

مشكلة الخسائر املادية الناتجة عن املرض

والحلول التي إتبعتها الدول املختلفة لمواجهتها

: طبيعة املشكلة: أواليعتبر املرض من أهم أعداء اإلنسانية كما يعتبر سببا من أسباب الفقر ، فكماأن الفقر يؤدي إلى تعرض الناس للكثير من األمراض , فإن تعرض اإلنسان

للمرض قد يكون من األسباب التي تؤدي إلى فقره . وتعمل وزارات الصحة فيجميع أنحاء العالم على وقاية السكان من األمراض املختلفة , ولكن رغم كلالجهود التي تبذل فإننا ال نستطيع أن نمنع املرض , ومن الظواهر املعروفة

ارتفاع نسبة املرض ومعدالت الوفيات بني الطبقات الفقيرة . وال تقتصرالخسائر الناشئة عن املرض على مجرد تكلفة العالج بل تتعداها بالنسبة للطبقة

العاملة إلى الخسائر املادية الناشئة عن فقد األفراد لدخولهم أثناء املرضبسبب عجزهم عن أداء أعمالهم خالل هذه الفترة ، كما قد يؤدي املرض إلىعجز األفراد عن العمل عجزا دائما أو بعبارة أخرى إلى فقدهم القدرة على

العمل لألبد أو لوفاتهم في بعض األحيان.ويمكن عموما تقسيم أفراد املجتمع الواحد إلى فئتني: الفئة األولى وهي فئة

القادرين على تحمل أعباء املرض والخسائر الناشئة عنه وهذه الفئة ال تعنينا ,وفئة أخرى تعجز تماما عن مواجهة كل هذه الخسائر املادية بل حتى تعجز عنتحمل تكلفة العالج الصحي وهذه الفئة هي التي يجب أن ينظر إليها , وبعبارةأخرى يتعني على كل دولة من الدول أن تفكر في الوسيلة التي تستطيع بها أن

تيسر لهذه الفئة مواجهة هذا الخطر الداهم وهو خطر املرض.وخالصة القول أن املشكلة األولى التي تصادف كل مجتمع هي مشكلة تحمل

الخسائر املادية الناشئة عن املرض نيابة عن الطبقات غير القادرة , ولكنباإلضافة إلى هذه املشكلة نجد أن الدول النامية تواجهها مشكلة أخرى ال تقلأهمية عن املشكلة السابقة وهي مشكلة عدم توافر إمكانيات العالج بالقدر الذييتالئم مع تعداد السكان وفقا للظروف الصحية السائدة في كل بلد. ومعنى هذاأن البالد النامية مطالبة بمواجهة مشكلتني: املشكلة األولى وهي مشكلة الفئاتغير القادرة على مواجهة الخسائر املادية الناشئة عن املرض ، واملشكلة الثانيةوهي ضرورة العمل على استكمال إمكانيات العالج , وأي حلول تقترح في هذا

الشأن البد أن تكون قادرة على حل املشكلتني في آن واحد .

ثانيا: الحلول املختلفة التي إتبعتها دول العالم:1- قامت معظم دول العالم بتحمل نفقات عالج أفراد القوات املسلحة وإنشاءاملستشفيات العسكرية لهذا الغرض. وقد نجحت هذه السياسة إلى حد كبير

في حل املشكلة بالنسبة لهذه الفئة.2- تقوم الحكومات عادة بدفع األجور والمرتبات ألفراد القوات املسلحة

والعاملني بالحكومة أثناء مرضهم.3- أنشأت الكثير من الدول املستشفيات العامة لعالج األفراد إما مجانا أو

بدفع تكاليف بسيطة، ولكن لم تنجح هذه السياسة في حل املشكلة ألناملستشفيات املجانية عجزت دائما عن مواجهة الطلب املتزايد على االنتفاع

بالخدمة الصحية مما أدى إلى هبوط مستوى العالج الذي تقدمه ال سميا وأنهال يوجد عادة ما يحول بني الطبقات القادرة ومحاولة االستفادة من هذا العالجاملجاني كما أن األموال التي تخصص لألنفاق على هذه املستشفيات تكون

عادة غير كافية العتمادها على ميزانيات محددة توجه لهذا الغرض.4- قيام بعض النقابات أو الهيئات أو الشركات بتقديم بعض الخدمات

الصحية للعاملني. ويعيب هذا النظام عدم وجود أساس موحد للخدمة وكذلكعدم استغالل إمكانيات العالج االستغالل الكافي في بعض األحيان ووجود

عجز في بعض األحيان األخرى لعدم وجود خطة شاملة موحدة للعمل. ولهذا اليصلح هذا النظام إال في البالد التي استكملت إمكانيات العالج ال سيما وأنه

يتميز بارتفاع التكاليف ارتفاعا كبيرا .5- وثائق التأمني التجاري: بدأ العالم يفكر في الناحية التأمينية حيث بدأت

شركات التأمني في تقديم صورا مختلفة من الوثائق التأمينية التي تغطي هذاالخطر أو جزءا منه وبعبارة أخرى بدأ التأمني التجاري أو التأمني الخاص فيالدخول في هذا املجال وبمعنى آخر بدأ يشترك في إيجاد الحلول العملية لهذهاملشكلة. ولكن التأمني التجاري لم يستطع أن يصل إلى أعماق املشكلة ألن هذاالتأمني ال يمكن أن يقدم عليه إال األفراد القادرين على تحمل أقساطه ومعظمهم

ينتمون إلى الفئة األولى أي الفئة القادرة.ويهمنا في هذا املوقف أن نعطي فكرة بسيطة عن فلسفة التأمني التجاري إذأنه ال يخرج عن كونه وسيلة لتوزيع الخسائر املادية التي تتحقق لدى بعضاألفراد علي مجموعة كبيرة من األفراد كلهم معرضني لخطر املرض وبعبارةأخرى فان كل فرد من األفراد الذين قبلوا التعاقد مع إحدى شركات التأمنييستبدلون بالخسارة الكبيرة املتوقعة في حالة تعرضهم فعال للمرض خسارة

بسيطة مؤكدة تتمثل في قسط التأمني الذي يلتزمون بدفعه سواء أصيبوابأمراض خالل الفترة التأمينية أو لم يصابوا. وهنا يبرز لنا مبدأ التضامن

اإلجتماعي الذي ترتكز عليه فكرة التأمني والذي يتمثل في التضامن بني جميعاألفراد املعرضني للمرض وبعبارة أخرى فإن الذين لم يصابوا باملرض خالل

فترة معينة قد ساهموا في تكلفة املرض بالنسبة لألفراد الذين أصيبوا فعال .6- التأمني الصحي كتأمني اجتماعي: كان بديهيا أن يفكر املجتمع في وسيلةأخرى أكثر إيجابية ونجاحا لحل هذه املشكلة بدال من التأمني التجاري وهذهالفكرة تبلورت وأدت إلى ظهور ما نسميه بالتأمني الصحي اإلجتماعي والذي

يجمع بني ثناياه املزايا الخاصة بالتأمني التجاري من حيث فكرة التعاونوالتضامن بني أفراد املجتمع الواحد ولكن بصورة أكثر عمقا كما أنه يتالفىعيوب ترك العالج في يد املنشآت التي تعالج عامليها بطرق مختلفة ومتشعبة

مما يؤدي إلى ارتفاع تكاليف العالج وانخفاض مستواه.

التأمني الصحي اإلجتماعي والتأمني الصحي التجاري

يختلف التأمني الصحي اإلجتماعي عن التأمني الصحي التجاري

وغيره من وسائل العالج األخرى في بعض النواحي التي يمكنتلخيصها في األمور التالية: (أ) أن التأمني

الصحي اإلجتماعي يعتمد أصال على تقدير التكاليف الكلية للخسائر املاديةالناشئة عن املرض ألفراد البلد الواحد ثم تقوم الدولة وأرباب األعمال بتحمل

جزء من هذه التكاليف على أن يتم توزيع باقي هذه التكاليف بني األفراد املؤمنعليهم ال على أساس درجة الخطر التي يتعرض لها كل فرد ولكن على أساسالدخل الذي يحصل عليه وهنا تتضح لنا فلسفة التأمني الصحي اإلجتماعيالتي يقوم على تحقيق مبدأ التضامن اإلجتماعي املزدوج إذ أن التضامن

اإلجتماعي في هذه الحالة يمكن النظر إليه من زاويتني مختلفتني فمن ناحيةمبدأ التضامن اإلجتماعي املوجود أصال في التأمني الخاص الذي يتمثل في

توزيع الخسائر املادية التي أصابت فعال بعض األفراد علي عدد كبير مناألفراد كلهم معرضني لنفس الخطر هذا من ناحية ، ومن ناحية أخرى يوجد فيالتأمني الصحي اإلجتماعي تضامن من نوع آخر يتمثل في أن توزيع التكاليف

بني األفراد املعرضني لخطر املرض ال يتم على أساس درجة تعرض الفردللمرض ولكنه يتم على أساس قدرة الفرد املادية على تحمل هذه التكاليف ، فكل

فرد يدفع اشتراكا بسيطا يتالئم هذا االشتراك مع دخله. ولهذا تفرضاشتراكات التأمني الصحي اإلجتماعي عادة كنسبة مئوية من الدخل الذي

يحصل عليه كل فرد وبهذا يتحقق التضامن اإلجتماعي املزدوج الذي هوأساس التأمني الصحي اإلجتماعي .

(ب) أن التأمني الصحي الخاص يقدم لألفراد في صورة وثائق تأمينية تختلفمن حيث املزايا وبالتالي من حيث األقساط الواجب دفعها لتغطية هذه املزايا ،بينما يقدم التأمني الصحي اإلجتماعي مزايا واضحة وموحدة ينص عليها عادة

في التشريع الذي يصدر بتنظيمه ، وال يجوز للهيئة التي تشرف على تنفيذالتأمني الصحي أن تقدم مزايا أقل أو أكثر من التي نص عليها التشريع وعندتحديد هذه املزايا يراعى عادة أن التأمني الصحي اإلجتماعي يجب أن يقتصر

على الضروريات وال يمتد إلى الكماليات، وهذا هو املفهوم الذي سارت عليهمعظم دول العالم. كما تعتبر الخدمة التي يقدمها التأمني الصحي حقا مكتسبا

لكل فرد وليست منحة أو مساعدة اجتماعية، وفي هذا تدعيم لقيمة الفردواحتراما النسانيته فاملنتفع في هذه الحالة يعتبر صاحب حق طبقا لنصوص

التشريع وفي هذا يختلف التأمني الصحي عن نظم العالج املجاني التييفترض تقديمها للطبقة املحتاجة فعال وتعتبر في حكم املساعدة اإلجتماعية من

جانب الدولة . (ج) أن شركات التأمني عندما تقوم بعرض الوثائق التأمينية فإنها ال تهتم عادة

بوسائل العالج ومدى توافرها في املجتمع إذ أن مهمتها تكون عادة قاصرة علىالناحية املادية فقط وأما بالنسبة للهيئة التي تنفذ التأمني الصحي اإلجتماعيفتكون لها مهمة تخطيطية إذ يتعني عليها أن تعمل على توفير كافة إمكانياتالعالج من أطباء ممارسني وإخصائيني وأسرة باملستشفيات ...إلخ، وبهذا

يضمن كل منتفع وجود إمكانيات العالج عند تعرضه لخطر املرض.(د) أن التأمني الصحي اإلجتماعي يتيح عادة فرصة العمل لكافة األطباء علىقدم املساواة وال يفرق بني طبيب وآخر إال على أساس مؤهالته وخبرته وكفاءتهبهم لإلستفاده وضمان األطباء جميع بني الفرص تكافؤ ملبدأ تحقيق هذا وفي

بهم لإلستفاده وضمان األطباء جميع بني الفرص تكافؤ ملبدأ تحقيق هذا وفي جميعا.

(هـ) أن التأمني الصحي اإلجتماعي بأسلوبه التخطيطي يمكن أن يطبقتدريجيا حتى يشمل جميع أفراد املجتمع بحيث يقضى في النهاية على املرضكسبب للفقر وبحيث ال تقف الحاجة املادية عقبة أمام عالج الفرد أو أحد أفراد

أسرته عندما يداهمها املرض، كل هذا يسير جنبا إلى جنب مع العمل علىتوفير إمكانيات العالج طبقا ملعدالت اآلداء الفنية التي يضعها الخبراء

املتخصصون من واقع الظروف الصحية للمجتمع.(و) أن التأمني الصحي التجاري يهدف عادة إلى تحقيق الربح , أما التأمني

الصحي اإلجتماعي كما سبق أن أوضحنا ليس له إال الهدف اإلجتماعي وهوحماية الطبقات الضعيفة في املجتمع من أخطار األمراض التي يتعرضون لها

وال قدرة لهم على حماية أنفسهم منها ، وعندما يمتد ليشمل أيضا طبقاتاملجتمع القادرة يكون الهدف هو مساهمة ذوي الدخول املرتفعة في تحمل جزء

من تكاليف العالج لذوى الدخول املنخفضة وهي الفلسفة التي ترتكز عليهافكرة التضامن اإلجتماعي التي تعتبر األساس األول لنظم التأمينات

اإلجتماعية كلها.ومعنى هذا أن الدول تحاول أن تحل مشكلة املرض والعالج الصحي بالكثير من

األنظمة املتفرقة ، فتارة بالعالج املجاني للطبقة الفقيرة وتارة أخرى بأنظمةللعالج الشامل بأجور رمزية ، كما أن الهيئات املختلفة أو النقابات تحاول أيضامن جانبها أن تقدم بعض الحلول لهذه املشكلة ولكن لو نظرنا إلى األمور نظرة

علمية ثاقبة لوجدنا أن نظام التأمني الصحي املتكامل يفوق كل هذه األنظمة ألنهمن ناحية يعتمد في تمويله على أسس ثابتة وتزداد موارد التمويل بزيادة عدداملؤمن عليهم وبهذا نتالفى مشكلة الضغط على املوارد املحدودة كما يحدث

عادة بالنسبة للمستشفيات املجانية.كما أن هذا السبب نفسه هو الذي يمكن التأمني الصحي من القيام بالبحوث

الصحية املختلفة على املريض وحاالته ومعدالت التردد ثم يحدد بناء على هذهالدراسات األعداد املطلوبة من األطباء وهيئات التمريض ألداء الخدمة

الصحية باملستوى املطلوب من الناحية الفنية وبهذا يمكن وصف التأمني

الصحي بأنه نظام املعدالت املوضوعة وهو بهذا يعمل على استكمال كل أوجهالنقص إن وجدت وهذا يحتم على التأمني الصحي دائما رسم خطط العمل

بالنسبة للمستقبل وأخذ معدالت الزيادة في عدد املؤمن عليهم في الحسبان.وقيام التأمني الصحي بهذه الوظيفة التخطيطية يجعل الدولة تضع يدها على

إمكانيات العالج املتناثرة وتستفيد بها بأقصى طاقة ممكنة. وبهذا أيضا نتالقىوجود إمكانيات عالجية ال تعمل بأقصى طاقتها في جهة معينة ووجود جهات

أخرى تقل فيها إمكانيات العالج عن املستوى املطلوب.وإذا نظرنا إلى املوضوع من وجهة اقتصادية لوجدنا أن الهيئة التي تنفذالتأمني الصحي تستفيد من قانون األعداد الكبيرة ومن كل مزايا اإلنتاجالكبير، فهي تعمل على تقديم خدمة العالج الصحي بأقل تكلفة ممكنة مع

املحافظة على مستوى هذه الخدمة . ولكي يكون املوضوع أكثر وضوحا نقولإنه في حدود انفاق معني بالنسبة للمنتفع الواحد ال يمكن ألي جهة من الجهاتأن تقدم نفس مستوى الخدمة الذي يستطيع التأمني الصحي أن يقدمه. كما أننظام التأمني الصحي يحقق مبدأ تكافؤ الفرص بني األطباء والصيادلة وهيئات

التمريض فهو يتيح لهم جميعا فرص العمل بشروط موحدة وبأسس واضحةوبهذا تستفيد الدولة من جهود العاملني في هذا امليدان.

تنظيم التأمني الصحي

يتوقف تنظيم التأمني الصحي على الهيئة التي سوف تقوم بتنفيذه إذ مناملمكن أن تقوم شركات التأمني العادية بتنفيذ التأمني الصحي طبقا للنظم التي

يحددها القانون على أن تتولى الحكومة إعانة شركات التأمني أو أن تكتفىباإلشتراكات املحصلة من املؤمن عليهم ومن أرباب األعمال ، أو أن تقوم

مختلفة في األقاليم الحكومة بإنشاء هيئة عامة للتأمني الصحي يكون لها فروعا أو أن تقوم صناديق خاصة بالتأمني الصحي بتنفيذ املشروع على أن يتم

تنظيمها جميعا طبقا لألوضاع التي يحددها القانون.ففي كثير من بلدان العالم مثل بريطانيا وفرنسا وإيران وإيطاليا و النرويجواليونان ... إلخ تقوم الهيئات الحكومية بتنفيذ التأمني الصحي اإلجتماع .

ولكن إذا نظرنا إلى سويسرا فإننا نجد أن التأمني الصحي يتم تنفيذ عن طريقصناديق التأمني الصحي الحكومية وغير الحكومية أي أن هناك صناديق عامة

Public Funds وصناديق خاصة Private Funds وبالنسبة للصناديقالخاصة توجد صناديق مفتوحة للجميع Open Funds وصناديق حرفية أومهنية أو دينية أي صناديق مقيدة Restricted Funds وتقبل الصناديق

املفتوحة كل األفراد وأما الصناديق املقيدة فهي خاصة بأبناء حرفة أو مهنةمعينة أو دين معني.

ومهما اختلفت أنواع الصناديق فيجب أن يكون معترفا بها من جانب الحكومة ,ويتم هذا االعتراف إذا توافرت شروط معينة في الصندوق. فيجب أوال أال يهدفإلى الربح , وثانيا أن تكون هناك معاملة واحدة لكافة أعضاء الصندوق ( املؤمن

عليهم ) سواء من ناحية الحقوق أو اإللتزامات ، وأن تضمن حدا أدنى ملزاياالتأمني وأن تقدم الضمان الكافي على القدرة على مواجهة إلتزاماتها املالية.

وتقوم الحكومة االتحادية بدفع إعانات لهذه الصناديق وتقدر اإلعانة علىأساس عدد األفراد املؤمن عليهم وطبيعة املزايا التي يمنحها الصندوق بالنسبة

للذكور واإلناث.وهذه الطريقة التي تتبعها سويسرا في تنفيذ مشروعات التأمني الصحينجحت نجاحا كبيرا في حل املشكلة نظرا لوجود عدد كبير من الصناديق

وإتباع نظام الالمركزية في التنفيذ وسهولة إشراف كل صندوق على املؤمنعليهم لديه.

وتتبع النرويج أيضا نظاما الالمركزية لتنظيم التأمني الصحي والذي يضمنالعالج لكل مقيم على أرض النرويج سواء كان نرويجيا أو أجنبيا ما دام يقيمفي النرويج بصفة دائمة حيث يوجد 736 صندوق مستقل في إدارته وتنظيمه

وال يحكمه سوى القوانني الوطنية والقواعد التي تضعها مؤسسة التأمني الوطنية. ويبلغ متوسط عدد املشتركني في الصندوق الواحد عدة آالف , ولكل صندوق

مجلس إدارة مكون من خمسة أعضاء , ومدير يعني إلدارة األعمال اليوميةالعادية , وتتم إدارة كل صندوق على أساس الظروف املتعلقة باملقاطعة التي

العادية , وتتم إدارة كل صندوق على أساس الظروف املتعلقة باملقاطعة التييخدمها.

دراسة مقارنة لتكاليف التأمني الصحي على املستوى

الدولى

حتي تتم عملية املقارنة بني تكاليف التأمني الصحي بني الدول فقد تم إختيارالعناصر اآلتية:

1- متوسط تكلفة املؤمن عليه الواحد بالعملة الوطنية.

متوسط تكلفة املؤمن عليه الواحد بالعملة الوطنية بالنسبة -2للقوة الشرائية الثابتة للعملة أي بإستبعاد أثر التغير فيالقوة الشرائية للنقود وذلك بتصحيح األرقام بإستخدام.األرقام القياسية لنفقات املعيشة

متوسط تكلفة املؤمن عليه محسوبا بالدوالرات وعلى أساس -3.أسعار الصرف السائدة

نسبة متوسط تكلفة املؤمن عليه إلى متوسط نصيب الفرد -4من الدخل القومي ويمكن حساب هذه التكاليف بالنسبة: للمزايا األساسية ويتم حسابها عادة بالنسبة إلى

-تكلفة خدمات األطباء خارج املستشفيات بما فيها الزيارات املنزلية..تكلفة الدواء خارج املستشفيات-.تكلفة الخدمة داخل املستشفيات-

ومما ال شك فيه أن القيام بهذه الدراسات يمكننا من معرفة تطور تكلفة الخدمةللمنتفع الواحد في البلد الواحد من سنة ألخرى كما يمكن فصل الزيادة

الحقيقية عن الزيادة الناشئة عن التغير في األسعار.وقياس متوسط تكلفة املنتفع الواحد في مختلف بالد العالم بالدوالرات هدفه

الرئيسي إجراء املقارنات بني الدول املختلفة ، وهذه في الواقع مشكلة ألن سعرالصرف أو بعبارة أوضح العالقة بني العملة الوطنية والدوالر في بعض الدول التتحدد على أساس أسعار الخدمات الصحية والدواء في داخل البلد واألسعاراملماثلة في الواليات املتحدة (هناك قيمة ثابتة أو رسمية لسعر الصرف ال تعكس

القيمة الحقيقية للعملة الوطنية مقابل الدوالر) , ومن ثم فإن املقارنة لن تكونسليمة بالدرجة التي بهدف إليها.

املعدالت الفنية في التأمني الصحي

اإلملام يجب التي الصحي بالتأمني املتعلقة الفنية املعدالت من مجموعة هناك بها وبالتالي التعرض لها والتي من أهمها:

Rate of Sickness :1- معدل املرضليس املقصود بمعدل املرض عدد األشخاص الذين مرضوا خالل سنة واحدة منبلوغهم سن معني من بني عدد من األحياء يتم مالحظتهم خالل سنة من بلوغهمهذا السن ، ولكن املقصود بمعدل املرض هو العالقة بني عدد أسابيع املرضخالل العام ومتوسط عدد األفراد الذين كانوا معرضني للمرض خالل العام.

ومعنى هذا أنه للوصول إلى هذا املعدل يتعني أوال معرفة متوسط عدد األفرادالذين كانوا معرضني للمرض خالل العام ( exposed to risk ) عند كل عمر

من األعمار وكذلك معرفة إجمالي أسابيع املرض.أما العالقة بني عدد األشخاص الذين مرضوا خالل السنة ومتوسط عدد األفراد

املؤمن عليهم على مدار السنة فيطلق عليها معدل العجز أو عدم القدرة علي.Rate of Incapacitation العمل

ونري أن تحديد املعدالت املختلفة ومدلوالتها يتوقف على طبيعة املزايا املقدمة ،فمثال في بعض صناديق التأمني الصحي في سويسرا نجد أن اإلهتمام يتركز

على معدالت املرض باملعنى املشار إليه ألن هذه الصناديق فد تكتفي بمنحتعويض نقدي أسبوعي في حالة املرض وعلى هذا فيتم في هذه الصناديق

معرفة معدل املرض عند كل عمر من األعمار وهو يساوي:

عدد أسابيع املرض خالل العام معدل املرض

=ـــــــــــــــــــــــــ

متوسط عدد األفراد املؤمن عليهم خالل العام

وذلك بالنسبة لكل عمر من األعمار أو لكل فئة من فئات العمر.

ويتم على أساس هذه املعدالت وعلى مقدار التعويض النقدي الذي يمنح عن كلأسبوع من أسابيع املرض تقدير اإلشتراكات.

وأما صناديق التأمني الصحي التي تقوم بالعالج الصحي على مستوىاملمارس العام واألخصائى واإلقامة داخل املستشفيات وتمنح تعويضا نقديا

عند العجز املؤقت عن العمل بسبب املرض فاألمر يقتضي ضرورة الوصول إلىالكثير من املعدالت من واقع الخبرات السابقة ، وسنتحدث بإختصار عن أهم

هذه املعدالت.2- معدل تكرار املرض: يتم حساب معدل تكرار املرض علي النحو التالي:

عدد الحاالت املرضية خالل العام

معدل تكرار املرض=

ـــــــــــــــــــــــــ

متوسط عدد األفراد املؤمن عليهم خالل العام

ويمكن حساب هذا املعدل بالنسبة لألعمار املختلفة أو فئات األعمار ، كما يمكن

تحديد هذا املعدل بالنسبة للمهن املختلفة إذا كان عدد املؤمن عليهم يسمحبذلك. كما يمكن الوصول إلى هذا املعدل على أساس أنواع األمراض املختلفة.وهذا املعدل ال يمكن إتخاذه كأساس لدراسات التكاليف ألن التكاليف ال تتوقف

فقط على معدل تكرار املرض ولكن تتوقف أيضا على متوسط تكلفة الحالةاملرضية الواحدة وهذا املتوسط يتم حسابه علي النحو التالي:

التكلفة الكلية تكلفة الحالة املرضية الواحدة = ــــــــــــــ

عدد الحاالت املرضية

وبترجيح معدل تكرار املرض بمعدل تكلفة الحالة املرضية الواحدة نحصل على

متوسط تكلفة املؤمن عليه الواحد.معدل تكرار املرض Î متوسط تكلفة الحالة املرضية الواحدة =

عدد الحاالت املرضية خالل العام التكلفة الكلية

ــــــــــــــــــــ = ــــــــــــــــمتوسط عدد املؤمن عليهم عدد الحاالت املرضية خالل

العام

التكاليف الكلية= ــــــــــــــــ

متوسط عدد املؤمن عليهم

3- معدل التردد على املمارس العام:ويجب أن نفرق هنا بني الحاالت املرضية الجديدة التي تعرض على املمارس

العام ألول مرة وبني التردد على املمارس أي بني الزيارة األولى والزياراتاألخرى ، وهذه املعدالت يمكن الحصول عليها بالنسبة لليوم أو الشهر أو السنة

، كما يمكن الحصول عليها حسب فئات أألعمار املختلفة .

عدد الزيارات بالنسبة للحاالت الجديدة

خالل السنةمعدل التردد للحاالت

الجديدة =ـــــــــــــــــــــــ

متوسط عدد املؤمن عليهم خالل السنة

واملعدل املئوي ملتوسط التردد اليومي =

عدد الزيارات بالنسبة للحاالت الجديدة خالل السنة Î 100 1

Îـــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــمتوسط عدد املؤمن عليهم خالل السنة 365

وبنفس الطريقة يمكن الوصول للمعدل بالنسبة للحاالت املترددة وبجمع املعدلني

نصل معدل التردد اإلجمالي.ومعدل التردد اإلجمالي على املمارس العام يعتد به عند التخطيط للخدمةالصحية وكذلك عند تقدير التكاليف اللالزمة آلداء خدمة املمارس العام.

فإذا فرضنا مثال معدل التردد اإلجمالي على املمارس العام = %2وإذا أمكن تقدير متوسط عدد الحالت التي يستطيع املمارس الواحد أن

يفحصها يوميا على ضوء دراسات أجريت في هذا الشأن فإنه من املمكن تقديراالحتياجات الفعلية للممارسني.

مثال:متوسط عدد األفراد املؤمن عليهم 300000

الحاالت التي يستطيع املمارس أن يفحصها يوميا = 30 حالةمعدل التردد ( جديد ومتردد ) 2% يوميا.

عدد األطباء املمارسني الالزمني ألداء الخدمة؟عدد الزيارات اليومية في املتوسط 300000 =Î 2 = 6000 زيارة

100

عدد األطباء املمارسني الالزمني = 6000 ÷ 3 = 200 طبيب ممارس.واملعدل = 300000 ÷ 200 = 1500

أي أن املعدل هو طبيب ممارس لكل 1500 مؤمن عليه ويمكن الوصول لهذااملعدل مباشرة كما يلي :

30 حالة Î100 1500 = 2

وإذا قمنا بتحديد أجر املمارس فإنه من املمكن تقدير متوسط تكلفة املنتفعالواحد من خدمة املمارس العام.

:معدالت التردد على األخصائي-4ويمكن بطريقة مماثلة للطريقة السابقة الوصول إلى هذه املعدالت ويمكنقياسها بطريقة إجمالية أي بالنسبة لجميع األخصائيني في مختلف فروعالطب والجراحة ولكن إذا توافر لدينا عددا كبيرا من املؤمن عليهم فإنه من

املستحسن قياس املعدل بالنسبة للتخصصات املختلفة حتى يمكن التخطيطللمستقبل على أسس واضحة.

5-معدالت شغل األسرة في املستشفيات:

1/5-الطاقة القصوى للتشغيل:إن طبيعة العمل باملستشفيات تقتضى ترك بعض األسرة لحاالت الطوارئكما أن وقتا بسيطا وليكن يوما واحدا قد ينقضي بني دخول مريض وخروجمريض، ولهذا يرى البعض أنه عندما يتم استغالل األسرة في حدود %90من الطاقة املتاحة فإنه من املمكن القول بأن املستشفى يعمل بأقصى طاقة

ممكنة.وللوصول إلى معدل شغل األسرة فإنه من الضرورى تسجيل عدد األسرة

املشغولة يوميا وفي نهاية العام يمكن الوصول إلى مجموع ما يمكن تسميتهسرير يوم ( املشغول فعال ) ولتكن ( 1 ) .

وإذا ضربنا عدد األسرة باملستشفى أو عدد أيام السنة 365 يوما أو 366يوما نحصل على سرير يوم ( الطاقة القصوى ) ( 2 ).

وبقسمة ( 2 ) على ( 1 ) نحصل على معدل شغل األسرة.فإذا فرضنا أن عدد األسرة في املستشفى ( متوسط عدد األسرة خالل

السنة ) سوعدد أيام السنة = 365 يوما

ومجموع عدد السرير يوم املشغول فعال = ص

فإن املعدل املئوي لشغل األسرة = Î 100 ص

365 س

100 ] ص [

365 س

ويمكن بعد الوصول إلى هذا املعدل تحديد الطاقة الضائعة. ويقتضي األمردراسة املصروفات داخل املستشفيات وتوزيعها بني مصروفات ثابتة وأخرى

متغيرة وذلك إلمكان تحديد تكلفة الطاقة الضائعة ( غير املستغلة ).

تكلفة خدمة التأمني الصحي اإلجتماعي ووسائل تمويله

إن تحديد التكاليف الالزمة ألي مشروع للتأمني الصحي اإلجتماعي إنماتتوقف بصفة رئيسية على املزايا التي يمنحها التأمني وكذلك على الظروف

الصحية التي تسود املجتمع الذي نرغب في تطبق املشروع عليه. ويرتبط هذاناملعامالت ببعضهما إرتباطا وثيقا ألن تحديد املزايا قد يؤدى إلى زيادة

التكاليف أو إلى تخفيضها حسب رغبتنا في التوسع في منح املزايا من عدمه ،كما أن أسلوب التطبيق نفسة يحكم التكاليف إلى حد كبير فمثال: األخذ بمبدأ

مكافأة األطباء على أساس نظام األجر عن كل زيادة Fee for service يؤدىأيضا إلى زيادة في تكلفة الدواء خارج املستشفيات. كما أن فرض نسبة علىاملؤمن عليه عند األنتفاع بالخدمة يؤدى بطبيعة الحال إلى تخفيض في تكلفةخدمة التأمني الصحي بنسبة أعلى من النسبة املفروضة على الدواء ألن هذا

من شأنه أن يؤدى إلى قلة املستهلك من الدواء.وعلى هذا وقبل تحديد التكاليف الالزمة للمشروع البد أوال من تحديد املزاياالتي سيمنحها التأمني كما ال بد من تحديد ألسلوب التطبيق وبصفة خاصة

نظام محاسبة األطباء كما، ال بد من إجراء دراسات حول أتعاب األطباء سواءتعلق األمر باألجور أو املكافآت أو األتعاب التي تمنح مقابل كل خدمة على حدهوبدراسة الحالة الصحية خصوصا معدالت زيارات األطباء والتردد عليهم حيث

يمكن على ضوء تحديد العدد املطلوب التطبيق عليه تقدير التكاليف الكليةللمشروع.

وبعد تحديد هذه التكاليف تكون الخطوة التالية هي التفكير في وسائل التمويل، وتسير معظم الهيئات التي تقوم بتنفيذ التأمني الصحي في العالم على نظاماملوازنة السنوية بني اإليرادات واملصروفات ، فبعد تحديد التكاليف السنوية على

اساس اإلحصاءات املتعلقة باألمراض ومعدالت تكررها ...إلخ يتعني تحديدمصادر التمويل.

مصادر تمويل تكلفة التأمني الصحي:وتنقسم هذه املصادر إلى:

1- األقساط أو اإلشتراكات التي يتم تحصيلها من املؤمنعليهم.

.نصيب املؤمن عليهم في تكاليف العالج إن وجد -2.نصيب الحكومات سواء مركزية كانت أو محلية -3.حصة رب العمل -4الرسوم التي تفرض على الزيارات أو على الشهادات -5

.الصحية لصالح املشروع.عائد االستثمارات على أموال املشروع -6.أي إعانات أو هبات تمنح للمشروع -7

وبند اإلعانات أو الهبات التي قد تمنح للمشروع ال يمكن اإلعتماد عليه كمصدرمن مصادر التمويل، كما يجب أن نوضح أنه بعد حساب التكاليف الكليةللمشروع وبعد خصم الرسوم املختلفة التي تفرض على املؤمن عليهم عند

اإلنتفاع بالخدمة يمكن أوال تحديد نصيب الحكومة وكذلك أرباب األعمال في

التكاليف ثم بعد ذلك يتم تحديد دخول املؤمن عليهم وبقسمة صافي التكاليفعلى إجمالي دخول املؤمن عليهم يمكن الوصول إلى النسبة املئوية من أجر

املؤمن عليهم أو من دخولهم التي يجب أن يساهموا بها بصورة إشتراك.وهذا يعنى أن الجانب األكبر من تكلفة التأمني الصحي كتأمني إجتماعي

بصورة إجمالية يتحملها أوال الدولة ورب العمل والباقي يوزع بني املؤمن عليهمليس بالتساوي وال على أساس درجة التعرض لكل منهم للمرض ولكن على

أساس نسبة من دخل الفرد أو نسبة من أجره ، وبهذا يتحقق مبدأ التضامناإلجتماعي املزدوج في التأمني الصحي ألن السليم يساهم في تكلفة املريض

وألن ذوى الدخول املرتفعة يساهمون في عالج ذوى الدخول املنخفضة.

وجدير بالذكر أنه بعد تحديد نصيب الحكومة في التكاليف فإنه بقسمة صافيهذه التكاليف على أجور العاملني وتحديد نسبة اإلشتراكات يتم تقسيم النسبة

إلى جزء يتحمله صاحب العمل وجزء يتحمله العامل.وفي حالة تطبيق مشروع التأمني الصحي على مستوى الدولة فإنه من املمكنبعد تحديد صافي التكاليف قسمتها على إجمالي دخول املؤمن عليهم مهما

كان مصدر هذه الدخول للوصول إلى نسبة اإلشتراكات. واألخذ بهذا النظاماألخير ال يمكن تطبيقه إال إذا أخذت الدولة بنظام الضريبة املوحدة على

الدخول.ويتوقف نصيب الحكومة واملشتركني في نفقات التأمني على النظام السائد في

الدولة واتجاهها، ففي بريطانيا مثال تغطى الحكومة على سبيل املثال 90% منتكاليف التأمني الصحي ويدفع املؤمن عليهم وأرباب العمل باقي التكاليف.

وفي بلجيكا يتم توزيع التكاليف بني رب العمل والعامل بنسبة 2 : 1 ، أما فيسويسرا فيتم التمويل بصفة أساسية عن طريق اشتراكات املؤمن عليهم ونسبة

ضئيلة يتحملها أرباب العمال كما تقوم الحكومة اإلتحادية بدفع إعاناتللصناديق الخاصة بالتأمني الصحي وتبلغ املصروفات اإلدارية عادة 10% من

جملة املصروفات.وفي النرويج يشترك املؤمن عليهم وأرباب األعمال والحكومات املحلية والحكومة

اإلتحادية في تمويل التأمني الصحي حيث يتم تحديد قسط التأمني بالنسبةللمشتركني على أساس دخولهم بحيث يتم تقسيم الدخول إلى فئات مختلفة على

أساس تصاعدي ويحدد االشتراك بالنسبة لكل فئة على أساس تصاعديأيضا.

وأيا كان اإلتجاه الذي يسير فيه مشروع التأمني الصحي فإن األمر يتطلبالقيام بدراسات إحصائية عن عدد املنتفعني وأجورهم وكذلك عمل دراسات على

التوزيع العمري للمنتفعني وأجورهم بعد تقسيمهم إلى إناث وذكور.

أسئلة علي الفصل الثاني

1-وضح مفهوم مشكلة الخسائر املادية الناتجة عن املرض؟

2-أذكر أهم الحلول التي إتبعتها الدول املختلفة ملواجهة مشكلة الخسائر املاديةالناتجة عن املرض؟

تكاليف بني املقارنة عند اإلعتبار في أخذها يجب التي العناصر أهم 3-أذكر التأمني الصحي بني الدول املختلفة؟

4-وضح كيف يتم حساب كل من املعدالت التالية:-معدالت املرض.

-معدل تكرار املرض.-متوسط تكلفة الحالة املرضية الواحدة.

-معدل التردد للحاالت الجديدة.-املعدل املئوي ملتوسط التردد اليومي.

-عدد األطباء املمارسني الالزمني.

-معدالت التردد على األخصائي.-معدالت شغل األسرة في املستشفيات.

5-أذكر أهم مصادر تمويل تكلفة التأمني الصحي في معظم دول العالم؟

الفصل الثالثالمزايا التي يمنحها التأمني الصحي

إن الهدف الرئيسي من التأمني الصحي هو تغطية كل أو معظم الخسائر

املادية الناشئة عن املرض أو بمعنى آخر القضاء على املرض كسبب من أسبابالفقر. ونوضح فما يلي أهم املزايا التي يمنحها التأمني الصحي في غالبية

الدول.

أهم المزايا التي يمنحها التأمني الصحي:تنحصر أهم املزايا التي يمنحها التأمني الصحي في:

أوال: تكاليف العالج الصحي خارج املستشفيات.. ثانيا: العالج داخل املستشفيات. ثالثا: مزايا في حالة الوالدة والحمل .رابعا: التعويض النقدي في حالة العجز املؤقت.خامسا: مصروفات الجنازة

سادسا: األجهزة التعويضية . وفيما يلي توضيح لكل نقطة من هذه النقاط.

أوال: تكاليف العالج الصحي خارج املستشفيات

العالج الصحي خارج املستشفيات يشمل أتعاب األطباء وتكاليف الدواء

وكذا يشمل مصروفات التحاليل الصحية واألشعة ،...إلخ .ويمكن أن يتم التأمني بإحدى طريقتني: فإما أن يتحمل التأمني تكاليف

العالج الصحي بالكامل وإما أن يشترك املؤمن عليهم في تحمل جزء منالتكاليف.

إن اشتراك املؤمن عليهم في تحمل جزء من تكاليف العالج أفضل بكثير منتحمل هيئة التأمني لكل التكاليف لعدة أسباب أهمها:

-أن شعور اإلنسان بأنه سيدفع جزءا من تكاليف العالج يجعله ال يذهب إلىالطبيب إال إذا كان في حاجة فعلية إلى خدمات الطبيب وبذلك نتالقى

الحاالت التي يذهب فيها األفراد إلى األطباء ألتفه األسباب وبهذه الطريقةنتجنب سوء إستغالل التأمني.

-كما أن إشتراك املريض في تحمل جزء من تكاليف العالج فيه شيئ منالرقابة على األطباء.

-كما أن الحصيلة الناشئة عن تنفيذ مبدأ املساهمة أو االشتراك فيالتكاليف يعتبر مصدرا من مصادر تمويل املشروع.

ولكن يعيب اشتراك املؤمن عليهم في تحمل جزء من تكاليف العالج أنها ربماتؤدي إلى عدول ذوى الدخول املحدودة عن استشارة الطبيب لعدم قدرتهم

على تحمل جزء من التكاليف. وكعالج لهذه املشكلة يمكن إلغاء تحمل املؤمنعليهم جزء من تكاليف العالج بالنسبة لبعض األمراض املتوطنة الخطيرة .وأما عن طرق املساهمة في التكاليف فيمكن تحديدها على أساس نسبة

مئوية من كافة التكاليف ، وتتراوح هذه النسبة عادة بني 15% , 30% , كمايجوز استخدام طريقة الفرانشيزة , بمعنى أن يتحمل املنتفع مبلغا محددابالنسبة للمرض الواحد على أن تدفع هيئة التأمني ما يزيد عن هذا املبلغ ،وتتميز هذه الطريقة بإستبعاد الكثير من الحاالت البسيطة مما يؤدي إلى

تخفيض املصروفات اإلدارية.ويمكن اتباع طريقة أخرى هي في الواقع مزيج من الطريقتني السباقتنيفبمقتضى هذه الطريقة يساهم املنتفع بنسبة مئوية من تكلفة عالج الحالة

الواحدة بحد أدنى وبحد أقصى.ونرى من الناحية الفنية أن مبدأ مساهمة املؤمن عليه في تكلفة العالج عنداإلنتفاع به مبدأ هام بل هو بالنسبة للدواء خارج املستشفيات أمر حيوي ،إذ أنه في حالة التطبيق التدريجي ألي مشروع للتأمني الصحي فإن املؤمنعليه يميل دائما إلى محاولة استغالل التأمني وفرض نسبة على الدواء يؤديإلى الحد من سوء االستغالل ، كما أنه يعمل على تخفيض التكاليف بنسبةأكبر من النسبة املئوية املفروضة على الدواء كما يمكن تغيير هذه النسبةحسب نوع املجموعات الدوائية فترتفع بالنسبة لألدوية شبة الكمالية وتقل

بالنسبة لألدوية الضرورية. كما يمكن إعفاء بعض املرضى منها كلياخصوصا بالنسبة لألمراض املزمنة واملتوطنة طبقا لألسس التي يتم وضعها

بواسطة لجنة من األطباء املتخصصني.ويالحظ في الدول النامية أن املوارد املالية لهذه الدول ال تسمح عادة بتطبيقالتأمني الصحي دفعة واحدة وال شك في أن فرض هذه النسبة يساعد علىتطبيق التأمني الصحي على أكبر عدد ممكن من األفراد في حدود املوارد

تطبيق التأمني الصحي على أكبر عدد ممكن من األفراد في حدود املوارداملالية املتاحة.

أنواع الخدمة خارج املستشفيات:يمكن تقسيم الخدمة خارج املستشفيات إلى البنود التالية:

1- خدمة املمارس العام:املقصود بالطبيب املمارس العام هو الطبيب الذي لم يتخصص في فرع

معني من فروع الطب ويقوم عادة بعالج الحاالت العامة التي ال تحتاج إلىالعرض على الطبيب األخصائي ، وتعتبر خدمة املمارس العام هي املرحلة

األولى من مراحل خدمة التأمني الصحي .وهناك أنظمة مختلفة في العالم لتقديم خدمة املمارس العام

والتي يمكن تلخيصها في الطرق الرئيسية التالية:الطريقة األولى: حق املؤمن عليه في إختيار الطبيب املعالج:

ويمكن إتباع إحدى الوسيلتني التاليتني:(أ) أن تكون حرية املؤمن عليه في اختيار الطبيب حرية مطلقة بمعنى أنه ال

توجد أي قيود على حريته في اإلختيار.(ب) أن تتعاقد هيئة التأمني مع مجموعة كبيرة من األطباء وتتفق معهم علىأساس أسعار معينة ، ويتعني على املريض إختيار أحد هؤالء األطباءفإذا اختار أحد األطباء من خارج هذه املجموعة تعني عليه دفع فروق

التكاليف. ويتم هذا االتفاق عادة مع نقابة األطباء وتعلن التعريفة ولكلطبيب الحق في قبول هذه التعريفة واالنضمام إلى مجموعة األطباء الذين

يقبلون حاالت التأمني الصحي أو رفض هذه التعريفة وعدم القبوللحاالت التأمني الصحي. ويستخدم هذا النظام في بعض الدول األوربية

خصوصا في سويسرا. وهذا النظام ينطوي على مزايا كبيرة بالنسبةللمنتفعني إذ أنه يعطيهم الحق في إختيار الطبيب الذي يستريحونلخدماته إال أنه ينطوي على الكثير من العيوب: فمن ناحية يؤدي هذا

النظام إلى زيادة تكلفة هذه الخدمة زيادة كبيرة نظرا ألن الطبيبيتقاضى أجره عادة عن الزيارة الواحدة ومن مصلحته اإلكثار من هذه

الزيارات ليزيد دخله وإرضاء املنتفعني بإعطائهم كافة األدوية التييرغبون في الحصول عليها خصوصا الفيتامينات واألدوية املقوية مما

يؤدي إلى اإلسراف أيضا في تكلفة الدواء خارج املستشفيات. ولهذا نجدأنه من الصعب على الدول النامية التي ال يتوافر بها الوعي التأميني

الكافي لدى أفراد الشعب األخذ بهذا النظام ولهذا إذا رأت إحدى الدولاألخذ به فإنه من الضروري تحميل املؤمن عليه نسبة أيضا من أتعاب

األطباء .

الطريقة الثانية : نظام القائمة:

بمقتضى هذا النظام يقوم كل مؤمن عليه باختيار طبيب ممارس ملدة سنةبحيث ال يستطيع تغييره طوال هذه السنة ، ويحصل الطبيب املمارس عادة

على مبلغ أساسي عن كل مؤمن قيد على قائمته كما يحصل على ميزةإضافية عن كل مريض يزوره ألول مره بعد استبعاد عدد معني من املرضىوليكن 400 مثال ال يتقاضى عنهم أي أجر , أي أن الطبيب ال يحصل على

األجر اإلضافي عن الزيادة إال اعتبارا من املريض رقم 401 . كما اليتقاضى أي أجر إضافي عن حاالت التردد. كما يمكن تطبيق هذا النظام

بإعطاء مبلغ معني عن كل مؤمن عليه وعدم إعطاء أي أجر عن الزيارات مهماتعددت وفي هذه الحالة يعيب هذا النظام أن األجر ال يتالئم مع املجهود

الفعلي الذي يبذله كل طبيب كما أن هذا النظام يدفع األطباء إلى محاولةإرضاء املرضى بشتى الوسائل والطرق حتى يواصلون اختيارهم في

األعوام القادمة. وامليزة الوحيدة لهذا النظام هي أن املنتفع يختار الطبيبالذي يستريح لخدماته ويتعود عليه ويثق فيه .

الطريقة الثالثة : النظام اإللزامي:بمقتضى هذا النظام تقوم هيئة التأمني الصحي بتعيني األطباء ويعتبرالطبيب في حكم املوظف لدى الهيئة ويجبر املؤمن عليه على التردد على

الطبيب الذي تحدده له الهيئة ويعيب هذه الطريقة القضاء على حرية املؤمنعليه في اختيار الطبيب. وفي الواقع أن هذا العيب ال ينطوي على خطورة

كبيرة ال سيما وأن األمر ال يتعلق هنا بتخصص معني ولكن بخبرة عامة فيمجال الطب. كما قد يؤخذ على هذا النظام أيضا عدم رضاء األطباء عناملقابل عن الجهود التي يبذلونها وهذا عيب يمكن تالفيه عن طريق إعطاء

أجور مناسبة لألطباء خصوصا في حالة تفرغهم أو صرف مكاقآتتشجيعية للممتازين منهم. ومما الشك فيه أن هذا النظام يوفر في

التكاليف ال سيما إذا أحكمت الرقابة على هؤالء األطباء .2- خدمة األخصائي:

وفي ظل هذا النظام سنتحدث هنا عن مشكلتني أساسيتني :املشكلة األولى: طريقة تنظيم الخدمة الصحية:

(أ) أن تتم زيارة األطباء األخصائيني في عياداتهم الخاصة وهذا النظاميتميز بتوفير املصروفات االستثمارية الالزمة إلنشاء العيادات على نفقة

الهيئة املختصة بتنفيذ التأمني الصحي كما أن البعض يرى أن هذا النظاميريح املنتفعني نفسيا إذ يشعر املريض أنه ال فرق إطالقا بني ذهابه للطبيب

اإلخصائي على نفقته الخاصة أو علي نفقة التأمني الصحي.ولكن يعيب هذا النظام أنه يؤدي إلى ضعف رقابة الهيئة على األطباءاألخصائيني وربما يؤدي إلى وجود تفرقة بني املرضى الخصوصيني

ومرضى التأمني الصحي. كما أنه قد ال تتوافر في عيادة الطبيب الخاصةكافة التجهيزات الالزمة طبقا ألحداث الوسائل العلمية.

(ب) أن يتم إنشاء عيادات شاملة تضم املتخصصني في كافة فروع الطبتحت إشراف ورقابة الهيئة املنفذة للتأمني الصحي على أن يتم تجهيز

العيادة الشاملة بأحدث الوسائل الصحية. ويتميز هذا النظام بتوفير الوقتوالجهد الذي يضيع في بعض األحيان عندما يضطر املريض للتنقل من

عيادة أخصائي معني إلى أخصائي آخر، كما أنه يتالقى الكثير من العيوبالسابق اإلشارة إليها بالنسبة للنظام السابق. ومن عيوب هذا النظام أنه منالصعب في حالة تنفيذه األخذ بمبدأ حرية املؤمن عليه في اختيار الطبيب

الصعب في حالة تنفيذه األخذ بمبدأ حرية املؤمن عليه في اختيار الطبيباألخصائي.

املشكلة الثانية: طريقة مكافأة األطباء األخصائيني:وعند مكافأة األطباء األخصائيني يمكن األخذ بأحد األنظمة التالية:

(أ) نظام املرتبات الثابتة:ومعنى هذا منح مرتب ثابت للطبيب األخصائي، وقد سبق اإلشارة إلى

عيوب هذا النظام عند الكالم عن الطبيب املمارس , إذ أنه يؤدي إلى عدماهتمام الطبيب بمرضاه ال سيما إذا كان املرتب أقل من املجهود الذي يبذله

فعال .(ب) نظام األجر عن كل زيارة:

وفي ظل هذا النظام يحصل الطبيب علي هذا األجر عن كل زيارة، وهذاالنظام يضمن لنا درجة كبيرة من العناية الصحية باملريض ويجده كل منالطبيب واملؤمن عليه مناسبا ولكنه في الواقع يؤدي إلى تحمل هيئة التأمني

تكاليف كبيرة نسبيا.(ج) نظام الفترات املحددة:

ويأخذ بهذا النظام مشروع التأمني الصحي في جمهورية مصر العربيةويعتبر حل وسط بني النظامني السابقني إذ أن الطبيب األخصائي ال يعتبرموظفا لدى هيئة التأمني لكنه يعمل لحسابها فترات زمنية معينة وبتقاضي

أتعابه عن الفترات الفعلية التي أدى عمله خاللها .وهذا النظام يؤدي إلى وفر كبير في التكاليف دون مساس كبير بمستوىالخدمة الصحية ، حيث يمكن في أي وقت إستبعاد من ال يبذل الجهد

الالزم وال يلتزم بمحددات وقواعد النظام.3- خدمة الدواء:

هناك طرق مختلفة لصرف الدواء، فبعض نظم التأمني الصحي تسمحبصرف الدواء من الصيدليات العادية التي تتعامل معها وهذا النظام يؤدي

إلى راحة املنتفعني لتعدد جهات الصرف ولشعورهم بعدم وجود أدوية خاصةبهم. أما في بعض النظم األخري فيتم صرف األدوية بواسطة صيدلياتخاصة بالتأمني الصحي وال ننصح بإتباع هذا النظام إال إذا أمكن لهيئة

التأمني الصحي إنشاء صيدليات في أماكن مختلفة على غرار الصيدلياتالخاصة .

وتجدر اإلشارة في هذا الصدد إلي أن معظم مشروعات التأمني الصحي

في العالم تقوم بعمل قوائم باألدوية يتم الصرف في حدودها وهذه القوائمتستبعد عادة بعض األدوية التي يوجد بديل لها أقل تكلفة كما تستبعد

بعض األدوية شبه الكمالية. ولعل أهم نقطة يجب أن تثار هنا هي ضرورةوضع قيود معينة على صرف األدوية خارج املستشفيات.

الطرق املختلفة التي إتبعتها الدول بالنسبة لصرف الدواء:إتبعت الدول عدة طرق بالنسبة لصرف الدواء ، وفيما يلي تقدم بيانا بما

يتبع في بعض دول العالم املختلفة:1- النمسا : يقوم األطباء بوصف جميع األدوية املسجلة في النمسا ولكن

املؤمن عليه يقوم بدفع مبلغ محدد عن كل تذكرة دواء تصرف له ، ومعنى هذاأن النمسا تأخذ بمبدأ دفع مبلغ محدد من كل تذكرة دوائية .2- بلجيكا : تأخذ بلجيكا بمبدأ مساهمة املنتفع في تكلفةالدواء خارج املستشفيات كما توجد قيود تتعلق باألدوية

الجائز صرفها .تشيكوسلوفاكيا : يقوم التأمني بصرف الدواء مجانا -3

للمؤمن عليه ولكن ال يجوز كتابة أكثر من دوائيين على. تذكرة طبية واحدة

فرنسا : يساهم املنتفع بعشرين في املائة من نفقات الدواء -4%وخفضت هذه النسبة في نهاية عام 1958 إلى 10

أملانيا الغربية : يقوم املؤمن عليه بدفع مبلغ ثابت (2/1 -5.مارك أملاني) عند كل تذكرة دواء تصرف له

اليونان : يتحمل املريض 20% من تكلفة الدواء خارج -6. املستشفيات وتخفض 10% بالنسبة ملرضى السل

هولندا : توجد قيود تتعلق بأنواع األدوية التي تصرف -7.خصوصا بالنسبة لألدوية الجاهزة واألدوية الحديثة8- نيوزيلندا: توجد قائمة لألدوية يتم الصرف في حدودها .

النرويج : يتحمل املؤمن عليه مبلغا محددا بالنسبة ألول -9تذكرة دواء وعالوة على ذلك فإن املنتفع يتحمل 25% عنكل تذكرة دواء تصرف له ويستثنى من ذلك فقط بعض.األمراض املزمنة كالسرطان والسل9- البرتغال : يوجد تضييق شديد في صرف األدوية خارجاملستشفيات فيقتصر صرف األدوية على بعض األمراض

املحددة كما تصرف السلفا وماعدا ذلك تصرف باقياألدوية مع تحمل املؤمن عليه جزء من التكاليف.

10- أسبانيا : تأخذ أسبانيا بنظام قوائم األدوية ومع ذلكفإن بعض األدوية ال يجوز صرفها إال بمعرفة هيئة

مختصة للرقابة الصحية .11- السويد : تصرف األدوية الضرورية بدون مقابل أما بالنسبة ملعظماألدوية فإذا زادت قيمة الدواء عن 3 كرونه فإن املريض يتحمل 50% من

قيمة الدواء . 12- سويسرا : توجد قائمة رسمية لألدوية التي تصرف بمعرفة صناديق

التأمني الصحي ورغم ذلك يتحمل املؤمن عليه نسبة تختلف منصندوق آلخر وتتراوح بني 10 , 25 % .

13- تركيا : تقوم بصرف األدوية دون مساهمة من املنتفع ولكن طبقا لقائمةرسمية ال يجوز الخروج عنها.

14- بريطانيا : يالحظ أنها كانت ال تفرض أي رسوم على األدوية ولكنبمجرد أن فرضت رسما قدره شلنا واحدا عن كل تذكرة طبية هبط عدد

األدوية املنصرفة بعد عام 1952 وارتفع قليال عام 1955 ثم انخفض مرةثانية عام 1957 عندما أصبح فرض الرسم ال يتم عن كل تذكرة دوائية

ولكن عن كل دواء داخل التذكرة الصحية . 15- يوغوسالفيا : رغم أن يوغوسالفيا ال تأخذ بمبدأ املساهمة من جانب

املؤمن في تكلفة الدواء إال أنه طبقا للقواعد املوضوعة ال يجوز كتابة أكثرمن دواء واحد على تذكرة الدواء ومعنى هذا أن املريض يتحمل األدوية

األخرى التي يحتاج إليها.

ثانيا: العالج داخل املستشفيات

مقدمة :

إذا كانت حالة املريض تستدعي عالجه داخل إحدى املستشفيات أو إذا كانمن الضروري إجراء عملية جراحية له فإن التأمني الصحي يقوم عادة بتغطية

كل أو الجانب األكبر من تكاليف العالج والدواء وكذلك اإلقامة داخل املستشفى، ولعل املشكلة تنحصر في تكاليف اإلقامة وهل يجب أن تقتصر مهمة التأمنيالصحي اإلجتماعي على تغطية تكاليف اإلقامة بالدرجة العامة أم يمكن أنيغطي اإلقامة بالدرجات الخاصة أيضا , إذ أن هناك رأي قائل بأن مهمة

التأمني الصحي اإلجتماعي يجب أن تكون قاصرة على الضروريات فقط ومنيرغب في اإلقامة في غرفة منفردة في إحدى املستشفيات فعليه أن يتحمل

فروق التكاليف .ولكن هناك حاالت يضطر فيها املريض إلى دخوله املستشفى وينزل بإحدىالدرجات الخاصة لعدم وجود مكان مثال بالدرجة العامة أو ألنه يحتاج إلى

الهدوء التام والراحة مثال وهنا يجب أن يغطي التأمني هذه التكاليف مهما كانتقيمتها .

فمثال في النرويج نجد أن معظم املستشفيات مستشفيات عامة ويغطي التأمنيتكاليف اإلقامة بهذه املستشفيات بالكامل ، فإذا ذهب املريض إلى إحدى

املستشفيات الخاصة فعلية أن يتحمل فروق التكاليف وأما إذا أجبر الشخصعلى الذهاب إلحدى املستشفيات الخاصة نظرا لعدم وجود مكان له

باملستشفيات العامة فإن التأمني يغطي كل التكاليف. على أنه يتعني علينا بهذهاملناسبة أن نشير إلى حقيقة هامة وهي أن نجاح أي مشروع للتأمني الصحياإلجتماعي مرهون بتوافر العدد الالزم من املستشفيات واألسرة سواء كانتعامة أو متخصصة وكذلك توافر اإلمكانيات الخاصة بالعالج التي يجب أن

تختلف من درجة إلى درجة . فاملقصود عادة بالدرجة العامة , هو وجود أكثر منسريرين في قاعة واحدة وبالدرجة الثانية وجود سريرين وبالدرجة األولى وجود

سرير واحد مع وجود بعض الفوارق التي يمكن وصفها بأنها كمالية .والخالصة أن تقسيم املستشفيات إلى درجات يجب أال يكون أساسه طبيعةالعالج أو توافر االمكانيات الخاصة بأي حال من األحوال ألن العالج السليم

حق لجميع املرضى أيا كانت الدرجة التي ينتمون إليها .وفي السويد نجد أن الجمعية املركزية للتأمني الصحي تغطي تكاليف العالجفي حدود الدرجة العامة وتعطي املزايا ملدة ال تزيد عن عامني بالنسبة للمرضالواحد , كما تغطي تكاليف النقل ألقرب مستشفى. وبالنسبة للعالج خارجالسويد أصبج من املمكن منح إعانة اعتبارا من أول يناير سنة 1956. أما

بالنسبة لسويسرا فإنه ال يوجد قانون موحد يحدد ما يدفع في مثل هذه األحوالألن قانون التأمني الصحي الصادر في سنة 1911 يحدد الحد األدنى للمزايا

التي يتعني على صندوق التأمني الصحي أن يمنحها ولكن معظم صناديقالتأمني الصحي في سويسرا تقدم مزايا أكبر بكثير من الحد األدنى الذي

فرضه القانون ويالقى هذا تشجيعا كبيرا من جانب الحكومة االتحادية.والحد األدنى ملا يتعني على صندوق التأمني الصحي أن يقدمه هو إما تكاليف

العالج أو دفع تعويض نقدي يومي في حالة املرض على أن هناك صناديقتأمني صحي تقدم العالج الصحي الكامل وكلك تمنح تعويضا نقديا .

أي أن القانون ال يلزم صندوق التأمني الصحي يدفع تكاليف اإلقامة داخلاملستشفى ( أجر السرير والطعام ) ورغم ذلك فإن صناديق التأمني الصحي

تقوم على األقل بتحمل هذه التكاليف في الدرجة العامة باملستشفيات .وفي بريطانيا نجد أن أقساط التأمني اإلجتماعي تشمل جزءا نظير الخدماتالصحية الوطنية التي تقدم العالج لألفراد وتشمل العالج باملستشفيات، فكما

أن لكل فرد في بريطانيا الحق في اختيار الطبيب العام املعالج ( املمارس العام) أو األخصائي فله الحق في العالج املجاني داخل املستشفيات ( يشترك

) أو األخصائي فله الحق في العالج املجاني داخل املستشفيات ( يشتركاألفراد في تحمل جزء من تكاليف عالج األسنان وكذلك أمراض العيون ).

والحقيقة هي أن الجانب األكبر من تكاليف العالج يتم تغطيتها من حصيلةالضرائب وليس حصيلة األقساط التي تكون جزءا ضئيال من التكاليف مما

يجعل نظام التأمني الصحي اإلجتماعي في بريطانيا أقرب إلى نظام العالجاملجاني بالكامل منه إلى نظام التأمني اإلجتماعي فيما يتعلق بتكاليف العالج

فقط .

طرق إختيار املريض للمستشفى :قبل الكالم عن اختيار املستشفى هناك نقطة هامة يجب مناقشتها أال وهي:هل ال بد من إجبار املريض على الذهاب إلى املستشفى إذا كانتحالته تستدعي ذلك أم األمر متروك لتقديره الشخصي؟ ترى بعض

التشريعات حرمان املؤمن عليه من مزايا التأمني إذا رفض الذهاب للمستشفىبناء على أمر الطبيب والهيئة املنفذة للتأمني وتطبيق نفس القاعدة أيضا في

حالة إصراره على مغادرة املستشفى قبل امليعاد املالئم لحالته . وأما عناختيار املستشفى فإما أن تعطي لهيئة التأمني الحق في إلزام املؤمن عليه

بالذهاب إلى مستشفى معني في حالة املرض أي تقضي على حق املريض فياختيار املستشفى أو أن يكون للمريض الحق في اختيار أي مستشفى على أنيتحمل هو نفسه فروق التكاليف وهذا النظام األخير أفضل األنظمة من ناحيةمنح الحرية املطلقة للمؤمن عليهم غير أن هذا النظام يعيبه انه اليشجع هيئةالتأمني الصحي على إنشاء املستشفيات الخاصة بها وتنظيمها واإلشرافعليها إشرافا دقيقا يحول دون استغالل املؤمن لهم ملزايا التأمني الصحي

الإلستغالل األمثل. كما أن هذا النظام ال يصلح للدول النامية التي لم تستكملبها إمكانيات العالج.

ثالثا: املزايا التي يمنحها التأمني في حالة الحمل والوالدة

إن عملية الحمل والوالدة التعتبر مرضا في حد ذاتها ولذلك يرى بعض خبراءالتأمني اعتبار هذه العملية وكذلك رعاية األمومة فرعا مستقال عن فروع التأمني

اإلجتماعي.ورغم هذا فاملشاهد في الحياة العملية هو أن التأمني الصحي يقوم عادة

باعتبار عملية الوضع في حكم املرض من الناحية التأمينية وتغطى تكاليفالرعاية الصحية أثناء الحمل وتكاليف الرعاية الصحية واإلقامة باملستشفى

في حالة الوضع بنفس الطريقة التي تغطى بها تكاليف املرض.وكانت سويسرا أول الدول الصناعية التى أصدرت تشريعات لحماية األمومة(قانون العمل باملصانع سنة 1877 الذي منع األمهات من العمل لفترة تتراوحبني سنة وثمانية أسابيع بعد الوضع) ثم جاء قانون التأمني الصحي الصادر

في 1911 الذي اعتبر عمليتى الحمل والوضع في حكم املرض بالنسبة لألمهاتالالئى اشتركن في التأمني الصحي ملدة تسعة أشهر على األقل قبل الوضع

بشرط أال يتخللها فترات انقطاع عن التامني الصحي ملدة تزيد على ثالثة

بشرط أال يتخللها فترات انقطاع عن التامني الصحي ملدة تزيد على ثالثةأشهر.

وفي بريطانيا يتم تغطية تكاليف الوضع من دواء وإقامة باملستشفيات وأجوراألطباء عن طريق الـتأمني الصحي وال يقتصر األمر على ذلك بل يوجد نوعني

من التعويضات النقدية: فيوجد أوال نظام املنحة، وتمنح لجميع النساء في حالة

الوضع كما أن هناك التعويض النقدى ويعتبر بمثابة تعويض عن العجز املؤقتعن العمل نتيجة للوضع ولهذا اليمنح لألمهات املؤمن عليهن من الفئتني األولى

والثانية أى الالتى يعملن سواء بأجر لحسابهن الخاص وبالتالي يدفعن أقساطللتأمني كما توجد منحة أخرى للالتي يضعن بمنازلهن أو في أى مكان آخر

على حسابهن الخاص.وال يوجد ما يمنع من الجمع بني هذه املزايا الثالث إذا ما توافرت الشروطالخاصة بكل منها. ومعظم هذه الشروط يتعلق باملدة التي سددت عنها

األقساط.وفي الترويج تتم تغطية كل نفقات الوالدة بواسطة التأمني الصحي سواء للمؤمنعليهن مباشرة أو عن طريق التبعية ألزواجهن ولكن بشرط أن يكون مؤمنا علىاألم ملدة عشرة أشهر على األقل قبل الوضع والغرض من هذه الفترة دائما هوالتأكد من أن األم لم تكن حامال عندما اشتركت في التأمني. وفي حالة حدوث

أى مضاعفات فإن التأمني يغطي تكاليف العالج معتبرا إياها في حكم املرض.وفي السويد: نجد أن التأمني الصحي يغطي كل السكان وأن هذا التأمني

نفسه يغطي كل أم مؤمن عليها والوضع في مستشفيات الوالدة مجانا, كما تعدالوالدة مرضا من وجهة نظر التأمني الصحي فيما يتعلق بالخدمات الصحية

واملعونات النقدية التي تمنح في حالة املرض.وباإلضافة إلى كل هذا فإن كل األمهات يحصلن على منحة الوضع ، فكل أم

تحصل على 270 كرونة أي ما يوازى 54 دوالر سواء كانت تعمل أوال تعمل , أماإذا أسفرت عملية الوضع عن أكثر من طفل ترفع هذه املنحة إلى 405 كرونةمهما كان العدد. وفي النظام االنجليزي تضاعف املنحة بحيث أن األم التي

تضع 3 توائم مرة واحدة تحصل على ثالثة أمثال األم التي تضع طفال واحدا.وباإلضافة إلى هذه املنحة األساسية التي تمنح لكل األمهات الالتى يعملن أواليعملن فان هناك منحة أخرى يقتصر منحها على األمهات الالتى يعملن منأجل الكسب ، فاألم التي تحصل من عملها على دخال مقداره 1800 كرونة

سنويا على األقل لها الحق في الحصول على تعويض نقدي عن العجز املؤقتعن العمل بسبب الوضع ملدة 90 يوما وهو يماثل التعويض النقدي في حالة

املرض من حيث القيمة. وال يقتصر األمر في السويد على التأمني اإلجتماعيبل تأتي املساعدات اإلجتماعية بعد ذلك مكملة لهذا النظام ولسد نقص في

تشريع التأمني اإلجتماعي وهناك الكثير من املنح النقدية التي يمكن الحصولعليها لشراء الغذاء الالزم واملالبس الالزمة لألطفال واألمهات ... الخ ولكنيشترط للحصول على هذه املعونات أن تكون األم محتاجة فعال وأن تقدمطلبات للحصول على هذه املنح في ظرف ستني يوما على األقل من تاريخ

الوضع.هذا وتعتبر رعاية األمومة في السويد نموذجا رائعا للرعاية اإلجتماعية في أروع

هذا وتعتبر رعاية األمومة في السويد نموذجا رائعا للرعاية اإلجتماعية في أروعصورها.

وفي املانيا (الغربية سابقا) يشترط لكى تحصل األم على مزايا تأمني األمومةأن يكون مؤمنا عليها ملدة عشرة أشهر في خالل السنتني السابقتني لتاريخ

الوضع كما يشترط أن يكون من بني هذه الشهور التأمينية العشرة ستة شهورعلى األقل في العام السابق للوضع فإذا توافر هذا الشرط فإن تأمني األمومة

يشمل:( أ ) تكاليف العالج والدواء والقابلة.

(ب) دفع منحة ملواجهة مضاعفات الحمل.(ج) تعويض نقدي يدفع ملدة عشرة أسابيع منها أربعة أسابيع قبل الوضع "

ميعاد الوضع " وستة أسابيع بعد الوضع وهو يعادل من حيث القيمةالتعويض النقدي الذي يدفع في حالة املرض.

( د ) أجر الرضاعة وتبلغ قيمته نصف التعويض السابق ويدفع طاملا أن األمترضع طفلها الوليد ولكن ملدة أقصاها 26 أسبوع.

رابعا: التعويض النقدي عن املرض

نوضح فيما يلي ما هو املقصود بالتعويض النقدي:املقصود بالتعويض النقدي عن املرض:

املقصود هنا هو التعويض النقدي عن العجز املؤقت عن العمل الناشئ عناملرض. إن الخسائر املادية الناشئة عن املرض ال تقتصر على مجرد تكاليفالعالج ولكنها تمتد إلى الخسائر املادية الناشئة عن إنقطاع املؤمن عليه عن

الذهاب إلى عمله بسبب املرض وقد يكون هذا العجز عجزا عقليا.ويجب على التأمني اإلجتماعي أن يهتم بهذه الخسائر وأن يوجه لها عنايةخصوصا بالنسبة لهؤالء األشخاص الذين يعولون أسرهم , ولهذا فإن هذا

التعويض النقدي اليخص كل املؤمن عليهم شأنه في ذلك شأن تكاليف العالجولكنه يخص الطبقة العاملة فقط وبمعناها الواسع. فمثال ال يجوز أن يحصل

العاطل على هذا التعويض النقدى في حالة عجزه عن العمل أثناء مرضه.وكذلك ال يجوز أن يحصل الذين ال يعملون إطالقا على هذا التعويض كأرباباملعاشات واألطفال والنساء الالتى ال يعملن وإن كان هناك رأى قائل بأن ربةالبيت إذا مرضت فإن األسرة تتعرض لخسائر مادية نتيجة مرضها ولكني ال

أرى األخذ بهذا الرأى ألن األخذ به يحتاج إلى درجة عالية من الوعى التأمينيويزيد أعباء التأمني الصحي ولكن يمكن منح مبلغا موحدا كتعويض عن العجزاملؤقت الذي يصيب ربة األسرة. وبالنسبة للطبقات العاملة فإن املشكلة في كثيرمن بلدان العالم قد حلت تماما عن طريق إلزام رب العمل بدفع أجور ومرتباتالعمال واملوظفني أثناء فترة مرضهم على أن يتحملها التأمني اإلجتماعي في

بعض الحيان.وبالنسبة لبعض موظفي الحكومة فإن املوظف أو العامل يحصل على مرتبه أواجره خالل فترة املرض بشرط أاليتجاوز حدا معينا وبعد هذا الحد يتعرض

الدخل أوال للتناقص ثم بعد ذلك يحرم العامل أو املوظف من أجره أو مرتبه. وفيالتأمني الخاص يكون الهدف من التعويض النقدي هو إحالل كل النقص في

الدخل نتيجة املرض أو جزء منه أما في التأمني اإلجتماعي يكون الهدف عادةهو تعويض جزء من الدخل وليس الدخل كله أو بمعنى أصح أن التأمني

اإلجتماعي يهدف أصال إلى ضمان حد أدنى ملستوى معيشة الفرد وأسرته فيأثناء مرضه ومهما كانت الظروف فيجب أال يتجاوز التعويض النقدي النقصفي الدخل نتيجة املرض , بل لو كان هناك تأمينا خاصا يغطى النقص في

الدخل بسبب املرض فيجب أال يتجاوز مجموع ما يحصل عليه املؤمن له النقصفي دخله ويتم ذلك عادة بأن يكمل التامني اإلجتماعي ما يدفع عن طريق

في دخله ويتم ذلك عادة بأن يكمل التامني اإلجتماعي ما يدفع عن طريقالتأمني الخاص.فترة االنتظار:

وهي عبارة عن الفترة األولى أو األيام األولى من أيام املرض وتعمل معظم نظمالتأمينات اإلجتماعية على عدم دفع أي نقود للمؤمن عليه عن هذه الفترة أوال ألناملفروض هو أن املريض يستطيع من مدخراته الخاصة أن يتحمل انعدام دخله

أو نقصه بضعة أيام بسيطة ، كذلك للعمل على تقليل املصروفات اإلداريةولتجنب حاالت سوء استخدام التأمني .

وتختلف هذه الفترة من نظام آلخر وتتراوح بني 3 ، 14 يوما.العجز املؤقت عن العمل:

إن من أهم األمور التي يجب أن نعتني بها هو تعريف العجز املؤقت عن العملبسبب املرض ألن وجود العجز املؤقت هو الشرط األساسي ملنح التعويض

النقدي. واملقصود بالعجز املؤقت هنا هو عجز املؤمن له بصفة مؤقتة عن العملبسبب املرض, ويقصد بالعمل هنا العمل الذي كان يزاوله املؤمن عليه مباشرة

قبل حدوث املرض , كما يقصد بالعجز إما عدم القدرة على مزاولة العمل إطالقا أو أن مزاولة العمل كاملعتاد تؤدى إلى تفاقم املرض ولهذا اليوجد أى عجز عنالعمل باملعنى التأميني إذا كان السبب هو عدم وجود رغبة لدى املؤمن عليه

للعمل به.ومن ناحية أخرى يعتبر الشخص عاجزا عن العمل حتى ولو كان في إستطاعته

القيام بأي عمل آخر مخالفا لعمله األصلي فاملطرب الذي يفقد صوته لبضعةأيام بسبب نزلة بردية يعتبر عاجزا عن العمل وال يجوزلهيئة التأمني الصحي أن

تطلب منه مزاولة أي عمل آخر وعلى هذا فإن مهنة املؤمن عليه تلعب دوراكبيرفي تحديد عجزه أو عدم عجزه عن العمل.

تحديد قيمة التعويض النقدي:

تسير بريطانيا على نظام التعويض املوحد Flat Rate System بصرفالنظر عن قيمة الدخل الضائع أي أن أجر املؤمن له ال يدخل في الحسبان عند

تحديد مقدار التعويض النقدي الواجب دفعه.وأما في النرويج فنجد أن التعويض النقدي يتراوح بني 3 ، 10 كرونه حسب فئة

الدخل التي ينتمي لها املؤمن عليه أي أن النظام هنا يرتبط بدخل الففرد منالعمل.

وفي السويد يشترط ملنح التعويض النقدي أال يقل دخل املؤمن عليه من عمله عن1200 كرونه وأما بالنسبة للنساء املتزوجات الالتى يعملن في منازلهن ( ربات

البيوت ) فإنهن يحصلن على التعويض النقدي ولكن يشترط عدم حصولهن علىمعاش من الحكومة.

وتبلغ فترة االنتظار ثالثة أيام في هذا النظام كما يبلغ الحد األدنى للتعويض 3كرونه ويمكن زيادته تبعا لدخل املؤمن عليه ولكن الحد األقصى يبلغ 20 كرونه

يوميا بالنسبة للتسعني يوما األولى , 12 كرونه يوميا بعد ذلك كما تمنحتعويضات إضافية إذا كان املؤمن عليه يعول أطفاال أقل من 16 سنة , وإذاوصل العجز املؤقت إلى درجة 50% يخفض التعويض النقدي إلى النصف.

ويالحظ أن النظام في السويد يضع حد أدنى للتعويض مع أخذ دخل املؤمن لهفي الحسبان ولكن التعويض ال يزداد بنفس نسبة الدخل مراعاة للتضامن

في الحسبان ولكن التعويض ال يزداد بنفس نسبة الدخل مراعاة للتضامناإلجتماعي.

وباإلضافة إلى الطرق السابقة فإنه يمكن تحديد التعويض بنسبة مئوية منالدخل الضائع مع وضع حد أدنى لهذا التعويض وأخذ فترة إنتظار معقولة فيالحسبان ألن هذا من شأنه أن يحد من التمارض مما يؤدي إلى زيادة اإلنتاج.

خامسا: مصروفات الجنازة

ويقصد به التعويض الذي تدفعه هيئة التأمني الصحي عند وفاة املؤمن عليه أوأحد افراد أسرته الذين يعولهم املؤمن عليه وذلك ملواجهة النفقات الضرورية

املتعلقة بتشييع الجنازة.وفكرة املساهمة في مصروفات الجنازة فكرة قديمة وتدلنا ورقة من أوراق البردى

على وجود جمعيات في ايام قدماء املصريني أي منذ 4500 عام كانت تقومبتغطية مصروفات الجنازة الخاصة بأعضائها بل كانت تتجاوزها بإعطاء

مساعدات مالية لورثة املتوفى.وفي أملانيا التقتصر وظيفة هذا التعويض على مجرد تغطية نفقات الجنازة بل

يتجاوزها إلى تغطية نفقات األسرة خالل األيام األولى لوفاة املؤمن عليه.وأما التعويض النقدي عن وفاة رب األسره فإنه ال يدخل في نطاق التأمني

الصحي ولكنه يدخل في فرع آخر من فروع التأمينات اإلجتماعية وهو تأمنيالعجز والوفاة والشيخوخة.

سادسا: األجهزة التعويضية

يقوم التأمني الصحي بتقديم الكثير من األجهزة التعويضية للمرضى. ويمكن

تقسيم هذه األجهزة من وجهة النظر اإلقتصادية إلى أقسام مختلفة:النوع األول:

ويشمل األجهزة الضرورية للعالج والتي ال يمكن أن يتم العالج بدونها مثلاألحزمة الساندة لألطراف وأسندة الفتق وغيرها. ومثل هذه األجهزة الغنى عنها

إطالقا من الناحية الصحية إذ أنها ترتبط بالعالج ومن ثم من الضروري أنيقدمها التأمني الصحي للمؤمن عليه .

النوع الثاني:ويشمل األجهزة التي تعمل بصفة أساسية على زيادة الكفاية اإلنتاجية

لألعضاء املختلفة مثل سماعات األذن التي تزيد من قدرة األفراد من السمعوالنظارات الصحية وأطقم األسنان .

النوع الثالث:وتشمل األجهزة التي ال تؤدى بصورة مباشرة إلى زيادة الكفاية اإلنتاجية

ألعضاء الجسم كما ال تعتبر ضرورة أساسية من ضروريات الحياة ومن األمثلةعلى ذلك العني الصناعية والشعر املستعار وغيرها.

وتختلف أنظمة التأمني الصحي في العالم من حيث نظرتها إلى مدى إلتزامالهيئة بصرف هذه األجهزة وإن كان ال يوجد خالف حول ضرورة صرف النوع

األول.

أسئلة علي الفصل الثالث

1-أذكر أهم املزايا التي يمنحها التأمني الصحي في معظم دول العالم؟2-أذكر أهم أنواع الخدمة خارج املستشفيات؟

3-أذكر بإيجاز أهم األنظمة املختلفة في العالم لتقديم خدمة املمارس العام؟4-ماهي أهم املشاكل املرتبطة بخدمة األخصائي؟

5-أذكر املشاكل املتعلقة بإختيار املريض للمستشفي؟6-ما هو املقصود بالتعويض النقدي عن املرض؟

7-ما هي أهم عناصر تكاليف التأمني الصحي وما هي مصادر تمويلها؟

الفصل الرابعواقع التأمني الصحي في العالمآليات التمويل - معوقات التطبيق

مقدمة:

يلعب التأمني الصحي الخاص دورا هاما ومتزايدا سواء في البلدان التي تتميزبانخفاض متوسط الدخل فيها أو تلك التي تتميز بارتفاعه ، إال أن هذا الدور

ليس من الوضوح بدرجة كافية سواء لدى بعض الباحثني أو لدى متخذي القرارالسياسي واالقتصادي.

وسوف نوضح فيما بعد كيف يمكن أن يتفوق التأمني الصحي الخاص علىالتأمني الصحي العام كلما تم تنظيم سوق التأمني بشكل جيد وتم وضع

األسس الكافية والعادلة لإلشراف والرقابة عليه. وقد يخفي على الكثيرين أنالتأمني الصحي الخاص قد سبق التأمني اإلجتماعي في أوربا مما سمح

لبلدانها بتطوير آليات وهيئات وكوادر ساهمت في إتاحة الرعاية الصحية علىنطاق واسع.

لذلك فإن أهمية التأمني الصحي الخاص تبدو بشكل أكبر في الدول النامية والبد من استثماره لخدمة الصالح العالم بشرط توافر التشريعات الفاعلة والكافية

على أن يتم تركيز برامج التأمني الصحي العام على الفقراء واألفراد األكثرتعرضا واألشد تأثرا باملرض.

يضاف إلى ما سبق أنه يمكن االستفادة من خبرات الدول املتقدمة فيما يتعلقبإعتبار التأمني الصحي العام هو مرحلة انتقالية للتأمني الصحي الخاص

بحيث تزيد قدرة التأمني الصحي العام من إدارة وتمويل الرعاية الصحية.

آليات تمويل التأمني الصحي:إن الشغل الشاغل ملتخذ القرار في أي دولة هو وجود آلية لتمويل عالج املواطننيوتجنيبهم التعرض ألي أزمة مالية نتيجة املرض. وتتمثل آليات التمويل في ثالثة

مصادر:1. الضرائب

.الضمان اإلجتماعي .2التأمني الصحي الخاص (سواء كان نظم ال تهدف إلى .3

الربح، نظم تهدف إلى الربح أو نظم مجتمعية أو خاصة(باملجتمع املدني للتأمني الصحي) (1،2

ويختلف التأمني الصحي الخاص عن الضرائب والضمان اإلجتماعي ( والذينننظر إليهما علي أنهما يهدفان إلى تحقيق العدالة واملساواة بني املواطنني) في

أنه:1. ليس متاحا للجميع بل وليس متاحا بدرجة متساوية.

هناك العديد من املواطنني الذي ليس لديهم تأمني صحي .2.خاص

مستوى الرعاية يختلف حسب القدرة املالية (األغنياء .3.(يحصلون على مستوى خدمة أعلى

.يزيد التأمني الصحي الخاص من الشعور بعدم املساواة .4وبالرغم من ذلك فإنه عندما يتم إدارته بشكل جيد فإنه يلعب دورا كبيرا في

مسألة املساواة واإلتاحة في الدول النامية، ويتضح ذلك مما يلي:: يمثل التمويل الفردي out of pocket املصدر الرئيسي والتقليدي أواللتمويل تكلفة العالج وهو ما يمثل عبئا كبيرا على رب األسرة. ووجود

تأمني صحي خاص (بمستوياته املختلفة) يجنب رب األسرة هذا اإلنفاق- بدرجة متفاوتة - ويوفر له درجة حماية كبيرة سوف يفقدها في حالة

عدم توافر نظام للتأمني الصحي الخاص(4)ثانيا: تنفق العديد من الدول النامية ما قيمته في املتوسط 10 دوالر

أمريكي(5) على الرعاية الصحية لكل شخص سنويا في حني أن الحداألدنى املطلوب هو 34 دوالر أمريكي لتوفير الحد األدنى للرعاية

الصحية(6)كما يتوافر لدى الدول النامية العديد من القطاعات (املنظمات) غير

الرسمية التي تحد من عملية تحصيل الضرائب ، وبالتالي يؤدي ذلكإلي انخفاض حصيلة الضرائب والتي تمثل املصدر الرئيسي لتمويلنظم الرعاية الصحية اإلجتماعية. وعندما يتم اإلشراف والرقابة على

التأمني الصحي الخاص بشكل كفؤ وفعال فإنها تساهم في نشر مفهوموثقافة فكر العالج مدفوع األجر مقدما باإلضافة إلى تجميع األخطار

وذلك لحني توافر التمويل الالزم للعالج من خالل املوارد العامة (الدولة).كما تساهم فكرة قيام األفراد بشراء التأمني الصحي الخاص في توفيرالتمويل من املوارد العامة لكي تستخدم في تمويل عالج األفراد األكثر

عرضه للمرض والذين ال يتوافر لديهم التمويل الالزم. ثالثا: تاريخيا، فإن تطور نظم التأمني اإلجتماعي في العديد من الدولاملتقدمة قد بدأ بنظم تأمني خاصة لبعض الجماعات أو النقابات أو

الطوائف(7) . ويفيد فهم التطور التاريخي في أن التوسع التدريجي لنظمالحماية وللمؤسسات اإلجتماعية يفيد في توسيع دائرة الحوار في

الدول النامية خالل مرحلة تطورها تجاه نظم التأمني العامة.رابعا: مازال التأمني الصحي الخاص هاما حتى بالنسبة للدول التي

استطاعت أن توفر وتطبق نظم التأمني الشاملة (العامة) حيث يجب علىمتخذ القرار في هذه الدول أن يضمن أن النظم الخاصة هي نظم مكملة

للنظم العامة املطبقة. وسوف نوضح فيما يلي وضع التأمني الصحي

للنظم العامة املطبقة. وسوف نوضح فيما يلي وضع التأمني الصحيالخاص ومدى انتشاره على مستوى العالم وأهم خصائصه مما يبررمدى الحاجة إلى االهتمام به نظرا للدور الهام الذي يلعبه في حياة

الشعوب واستقرار النظم بها.

واقع التأمني الصحي في دول العالم

على الرغم من أن معظم دول العالم لديها أحد أشكال التأمني الصحي الخاص(8) إال أن البيانات املتعلقة بإجمالي املنفق على التأمني الصحي الخاص، وعدد

األشخاص الذين لديهم تغطية من خالله ، وقيمة األقساط أو تأثيرها على نظمالرعاية الصحية لهذه الدول محدودة للغاية. وسوف نعتمد في سردنا التالي

على البيانات املنشورة في حسابات التأمني القومية من خالل شبكة املعلوماتعلى املوقع:

http:/www.who.int/bulletinمالحظة: البيانات املوجودة في هذا التقرير ليست متوفرة عن كل الدول وقد التعبر عن الواقع الفعلي في بعض الدول النامية إما لعدم وجود إشراف ورقابة

عليه أو للبدء حديثا في تسجيل البيانات.

مفهوم التأمني الصحي الخاص:OECD طبقا ملفهوم منظمة التعاون االقتصادي والتنميةOrganization for Economic Co-operation and Development والتي

تفرق بني التأمني العام والتأمني الخاص طبقا ملصدر التمويل (9) حيث:1. التأمني الخاص يتم تمويله من صاحب العمل أو رب املنزل

وتدفع األموال مباشرة إلى هيئة التأمني الخاص.التأمني العام يتم تمويله بواسطة الدولة من خالل ضرائب .2

عامة أو اشتراكات التأمنيات اإلجتماعية أو املوازنة.العامة

ويتميز التأمني الصحي الخاص في الغالب بأنه اختياري ، وأن الجهة التيتقوم به تهدف إلى الربح وذلك بخالف التأمني العام أو اإلجتماعي الذي

غالبا ما يتميز بأنه إجباري ويمول من موارد عامة ويدار بواسطة هيئة عامة.ومع هذا فإن هناك استثناء لهذه القاعدة (8) فمصطلح التأمني العام

يستخدم هنا ليضم جميع األنظمة التي تتصف بأنها نظم تأمني اجتماعي. National Insurance أو نظم تأمني قومية Social Insurance

معايير تقسيم التأمني الصحي:يمكن أن يتم تقسيم التأمني الصحي (عام أم خاص) طبقا ملعايير ثالثة:

1. بحسب ما إذا كان التأمني إجباري أم اختياري.بحسب ما إذا كان يتم تحويل الخطر طبقا لدرجة الخطورة .2

Risk Rated (كل شخص يساهم حسب درجة خطورتهأم التمويل بغض النظر عن الحالة الصحية (جيدة أم أو يتم التحويل حسب ( Community Rated :سليمةالدخل (أصحاب الدخول األكبر يدفعون أكثر من ذويالدخول املنخفضة – االشتراك نسبة من الدخل أو ال يوجد.Income Based (اشتراك لذوي الدخول املنخفضة

الهيئة التي تدير النظام هل تديره بشكل تجاري - تهدف .3إلى الربح- أم هيئة خاصة ال تهدف إلى الربح أم هيئة.عامة أو شبة عامة

أهم املالحظات علي التأمني الصحي الخاص:إجباريا فيكون العام أما اختياريا يكون الخاص التأمني 1. أن ولكن ليس في جميع الحاالت ففي سويسرا وأوروجواي فإنللتأمني بالنسبة الحال هو (كما إجباري الخاص التأمني

العام) بينما نجد أن التأمني العام في املكسيك اختياريا.يحدد .2 الخاص التأمني أن نجد باالشتراكات يتعلق فيما

مشترك لكل الخطورة درجة حسب Risk االشتراكات Bated الصحية الحالة عن النظر بغض أو Community Rated.

Income Based أما االشتراكات في التأمني العام فتكون حسب الدخل شراء لألفراد يمكن شيلي ففي الحاالت ، جميع في ليس أيضا ولكن التأمني الخاص بغض النظر عن الحالة الصحية Community Rated أي

ضمن مجموعة بسعر موحد.بالنسبة إلدارة التأمني نجد أنه في كل من استراليا والهند .3

للدولة مملوكة الخاصة التأمني شركات أكبر فإن وايرلندا والتي اإلجتماعية التأمنيات نظم من العديد هناك وأن .تمول من موارد عامة إال أنها تدار بواسطة هيئات خاصة

السابقة فإن التأمني الخاص يمكن أن يقسم باإلضافة إلى التقسيمات الثالثة

الصحي، التأمني لتمويل بالنسبة يلعبها التي األدوار حسب أخرى بطريقة أنواع أربعة يوجد فإنه OECD االقتصادي التعاون منظمة مفهوم فحسب مضاعف أو ومزدوج ،Primary أساسي أو أولي الصحي: للتأمني ، Supplementary وأخيرا إضافي Complementary وتكميلي Duplicate

وبمعنى أخر فإنه يمكن تقسيمهم إلى مجموعتني:Primary Coverage املجموعة األولى: التأمني الخاص األساسي أو األولي

ويضم Secondary Coverage الثانوي الخاص : التأمني الثانية املجموعة Duplicate, Complementary and واإلضافي والتكميلي املزدوج

.Supplementaryاملجموعة األولى: التأمني الخاص األساسي أو األولى:

من لقطاع بالنسبة األخطار تجميع أشكال أبسط هو الخاص التأمني هذا املجتمع ، فعلى سبيل املثال في الواليات املتحدة نجد أن التأمني الخاص يمثلالتغطية األساسية لغير الفقراء الذين يقل عمرهم عن 65 سنة بينما في هولندانجد أن األسر غير املؤهلة للتأمني العام من املرضى يشترون التغطية األساسيةيغطيها التي األخطار تلك تغطى األساسية التغطية أن نجد الغالب وفي (7)

التأمني الصحي العام.املجموعة الثانية: التأمني الثانوي:

هذا التأمني الخاص يكمل التغطية املوجودة في ظل التأمني العام حيث يغطىفي الغالب التكاليف التي ال يغطيها التأمني العام مثل: مساهمة (املؤمن عليه) ،تعطى قد أو األسنان عالج أو املغطاة غير الخارجية للعيادة األدوية تكاليف في (كما الخاص او العام التأمني خالل من سواء أسرع بشكل العالج ميزة استراليا وبريطانيا) حيث يستطيع املؤمن عليه طبقا للتأمني الثانوي أن يحصلعلى الخدمة بشكل أسرع سواء لدى املتخصصني أو بعض املستشفيات املتفق

عليها.

تحليل الوضع الحالي للتأمني الصحي على مستوى العالم

: تحليل الوضع الحالي للتأمني الصحي حسب مستويات أوال:الدخول

Variation by Income Levelفي عام 2001 فإن عدد الدول التي بها تأمني صحي خاص تزيد مساهمته عن5% من تكاليف الرعاية الصحية قد بلغ 39 دولة (أنظر الجدول) ومن بني هذهالدول فإن ما يقرب من نصفهم (46%) ينتمي ألصحاب الدخول الدنيا (ساحلالدخول من أقل أو زمبابوي) ، مالي ، مدغشقر ، كينيا ، أندونيسيا ، العاج املتوسطة (ألبانيا ، البرازيل ، كوملبيا ، جاميكا ، املغرب ، ناميبيا ، باراجواي ،الدخول من أعلي أو تركستان) ، تونس ، إفريقيا جنوب ، الفلبني ، بيرو املتوسطة (األرجنتني ، بتسوانا ، شيلي ، لبنان ، بنما ، اململكة العربية السعودية، البحرين ، النمسا ، املرتفعة (إستراليا الدخول أصحاب من أو وأورجواي) ،، سلوفينيا ، نيوزيلندا ، هولندا ، أيرلندا ، أملانيا ، فرنسا ، كندا ، بارابادوس التأمني الذي يلعبه األمريكية) . وبالطبع فإن الدور املتحدة ، الواليات سويسرا الخاص يختلف حسب درجة ثراء الدولة وحسب تطور مؤسساتها ، ففي الدوليمثل الخاص الصحي التأمني فإن املتوسطة أو الدنيا بالدخول تتصف التي ويختلف العاملة، للطبقة التغطية يوفر والذي األخطار لتجميع الوحيد الشكل التاسع القرن في أوربا غرب في موجودا كان الذي التأمني عن بالطبع هذا Mutual Assouation عشر والذي كان يباع من خالل هيئات التأمني التبادلي

وأصحاب العمل واتحادات العمال.

جدول يوضح الدول التي تنفق على التأمني الصحي الخاص ما

%يزيد عن 5

من املنفق على التأمني الصحي حسب مستويات الدخلمستوى الدخل الدول

الدخل مستوى ذات الدول أ. املنخفض

كينيا، إندونيسيا، العاج، ساحل مدغشقر، مالي، زيمبابوي

من أقل مستوى ذات الدول ب. املتوسط

جاميكا، كولومبيا، البرازيل، ألبانيا، بيرو، األوراجواي، ناميبيا، املغرب، الفلبني، جنوب أفريقيا، تونس، تركستان

فوق الخل مستوى ذات الدول ج. املتوسط

لبنان، شيلي، يوتسوانا، اإلرجنتني، بنما، اململكة العربية السعودية، أورجواي

د. الدول ذات مستوى الدخل املرتفع باربادوس، البحرين، النمسا، استراليا، هولندا، ايرلندا، أملانيا، فرنسا، كندا، الواليات سويسرا، سلوفينيا، نيوزلندا،

املتحدة

National Health Accounts, 2001, WHO املصدر*The تم الحصول على مجموعات الدول حسب مستوى الدخل من *world Bank, 2004

خاص بتأمني مغطاة سويسرا في العمل قوة من كان %10 عام 1880م ففي أن نجد أملانيا وفي ،(Friendly Societies (11 األخوة جمعيات خالل من بسمارك Bismark قد أسس أول نظام للتأمني اإلجتماعي ووفر الدعم املالي له(12) السابقة) األمراض تغطية فيها (بما العمل وإصابة املهنة أمراض لعالج أو الثانوية التغطيات يقدم كان الخاص التأمني فإن ذلك من العكس وعلى

أو الثانوية التغطيات يقدم كان الخاص التأمني فإن ذلك من العكس وعلى العامة التأمني لنظم املرتفعة) الدخول (أصحاب الغنية الدول في التكميلية

(املمولة من الدولة) السائدة فيها.وفي فرنسا نجد أن 86% من عدد السكان يشتري تأمني خاص لتغطية حصتهالتي يدفعها في التأمني الصحي العام بينما في هولندا فإن أكثر من 90% من(13) . وعموما التكميلية أو األولية األخطار لتغطية سواء تأمني يشتري السكان على صارمة ورقابة بإشراف تقوم املرتفعة الدخول ذات الدول أن نجد فإننا

سوق التأمني الصحي خاصة بالنسبة لتغطية األخطار األولية (14و15و16)

ثانيا: تحليل الوضع الحالي للتأمني الصحي حسب املنطقة

الجغرافية::أمريكا الالتينية .1

التأمني على تنفق التي الدول من نسبة أكبر الالتينية أمريكا في يوجد التأمني على املنفق إجمالي من %5 عن يزيد ما الخاص الصحي القارة هذه دول من العديد إستراتيجيات في اعتمدت وقد الصحي. صريحة خطة على األخيرين العقدين خالل الصحي التأمني إلصالح الخاص الصحي التأمني علي واإلعتماد الخاصة املوارد الستقطاب لتضخ في قطاع التأمني الصحي ومن بني هذه الخطط تشجيع شركاتالتأمني األجنبية وشركات إدارة الرعاية الصحية على االستثمار في هذااملجال إال أن العديد من هذه الدول لم تنجح في سن التشريعات الالزمةالعدالة ولتحقيق الشركات هذه على واملناسبة الكافية والرقابة لإلشراف من العديد األخيرة اآلونة في بذلت وقد (17) معها لملتعاملني والحماية املنشود الهدف تحقق لم أنها إال األوضاع هذه لتصحيح املحاوالت .منها

:أفريقيا والشرق األوسط .2من %20 حوالي أفريقيا في الخاص الصحي التأمني تمويل يمثل أفريقيا جنوب ناميبيا، : من كل في الصحي التأمني على املنفق سوق أكبر للتأمني الصحي الخاص في كل وزيمبايوي. ويوجد أيضا نظم بكثرة وتنتشر ومالي. مدغشقر كينيا، العاج، ساحل بتسوانا، من وبعض السنغال في (املجتمعية) التعاوية أو التبادلية الصحي التأمني

الدول األخرى (12,18).ولقد بدأت مسألة الخصخصة والتحرير االقتصادي تلعب دورا كبيرا فيأفريقيا تجاه النظرة إلى القطاع الخاص وإعطائه الحرية واملرونة ليلعبالتأمني على الرقابة ضعف مشكلة تبرز ولكن التنمية في أكبر دورا الخاص مما يترتب عليه إمكانية استغالل حملة الوثائق وارتفاع األسعار.وتونس والسعودية واملغرب ولبنان والبحرين أفريقيا شمال في ويوجد في الدول بعض أن كما الخاص. الصحي للتأمني بالنسبة واعد سوق لكي واألجنبية املحلية للشركات أسواقها فتح بخصوص الدراسة مرحلة العمل قوة تزايد مصدره والذي التأمني هذا على الكبير الطلب تواجه

الوافدة واالرتفاع في مستويات الدخول. :أسيا .3

حيث توجد في هذه املنطقة من كبيرا يمثل التأمني الصحي الخاص تحديا التأمني على out of pocket على الجيب من إنفاق نسبة أعلى العالم القول يمكن لذا ، الصحي التأمني على املنفق بإجمالي مقارنة الصحي الخاص الصحي التأمني يلعبها أن يمكن آسيا في كبيرة فرصة هناك بأن نمو ظل في فإنه ولذلك املشتركني. نسبة وزيادة األخطار تجميع خالل من التأمني الصحي الخاص بشكل أكبر من التطور الذي يجب أن يصاحبه فيمن األسعار زيادة إلى ذلك يؤدي أن يمكن فإنه والرقابة اإلشراف مجال األفراد اختيار أي Cream Skimming االنتقاء ظاهر حدوث وإلى ناحية Enrolling only Profitalele Low-Risk فقط الجيدة الصحة ذوي Clients. وعلى الرغم من عدم توافر بيانات عن العديد من هذه الدول فيما

Clients. وعلى الرغم من عدم توافر بيانات عن العديد من هذه الدول فيمايتعلق بالتأمني الصحي الخاص إال أن التقديرات توضح أن الهند بها أكبرنسبة من املؤمن عليهم تأمني صحي خاص حيث تصل نسبتهم إلى 3,3 %

أي 33 مليون مؤمن عليه (20).على املنفق بنسبة يتعلق فيما آسيا قارة في دولة أكبر الفلبني وتعتبر التأمني الصحي الخاص مقارنة بإجمالي املنفق على التأمني الصحي حيثتبلغ هذه النسبة 10.8 % تليها جمهورية كوريا بنسبة 9.5 % ثم استراليابنسبة 7.8 % ثم نيوزيالند بنسبة 6.2 % وأخيرا اندونيسيا بنسبة 6.1 %.

فإن هناك العديد من الدول اآلسيوية ومن أمثلتها الصني التي بدأت وأخيرا التأمني نظم بجانب الخاص الصحي التأمني لنظم أسواقها فتح في

الصحي املجتمعية والتي تعد من التجارب الناجحة.4. مناطق أخرى شرق أوربا ووسط آسيا:

فتح في جديا التفكير في آسيا ووسط أوربا شرق دول من العديد بدأت أو اإلضافية بالتغطيات يتعلق فيما الخاص الصحي للتأمني أسواقها الثانوية (21) ففي سلوفينيا حيث يوجد واحد من أفضل نظم التأمني الصحيمن %15 الخاص الصحي التأمني على املنفق نسبة بلغت فقد الخاص إجمالي املنفق على التأمني الصحي عام 2001 كما في ألبانيا 12% وفي

تركستان %7.

الدول التي تنفق أعلى نسبة على التأمني الصحي الخاص

هناك 7 دول أنفقت في عام 2001 ما يزيد عن 20% من إجمالي املنفق علىالصحة من خالل التأمني الصحي الخاص (املصدر: نسبة املنفق على التأمني( (Natoral Health Accounts 2001, WHO (2004 الخاص الصحي الصحي استخدم التأمني قد السبع الدول هذه من دولة كل أن نجد حيث

الخاص األولى لتغطية قطاع من املجتمع.ومن ناحية األمور املثيرة من البيانات السابقة أن دولة مثل زيمبابوي وهي من

الدول التي تتميز بانخفاض متوسط الدخول بها يبلغ متوسط إنفاق كل شخصعلى إنفاق أعلى أن نجد بينما سنويا دوالر مبلغ 142 الصحية الرعاية على إلى 4887 يصل حيث األمريكية املتحدة الواليات في موجود الصحية الرعاية

دوالر لكل فرد سنويا (22) ويالحظ على الدول السبع السابقة أن ثالثة منها هي دول أفريقية متجاورة(البرازيل، الجنوبية أمريكا من ثالثة وأن زيمبابوي) أفريقيا, جنوب (ناميبيا, املواطنني من كبير عدد إليها يهاجر الست الدول هذه وأن أوروجواي) شيلي، من الفرد نصيب متوسط لإرتفاع السبب هو ذلك يكون وربما (23) األوربيني املنفق على الرعاية الصحية، ولكن الدول التي في أمريكا الجنوبية قد حصلتالتأمنيية مؤسساتها تطورت وبالتالي األفريقية الدول قبل استقاللها على األفريقية الدول أوربا بعكس التطور في مع ومتزامنة طويلة عبر فترة الصحية ظل في تتطور لم وبالتالي الإحتالل ظل في التأمنيية نظمها نشأت التي

االستقالل إال منذ عقود قريبة.الصحي التأمني فإن األفريقية الثالثة الدول في أنه نالحظ أن يجب كما الخاص وإن كانت نسبة املنفق عليه عالية بالنسبة للمنفق على الرعاية الصحيةاملثال سبيل على زيمبابوي ففي ) السكان من بسيطة نسبة تغطى أنها إال فإن 8% من السكان هم الذين اشتروا تأمني صحي خاص إال أنهم نسبة ما

أنفقوه يمثل (21%) من إجمالي املنفق على الرعاية الصحية (24)ويستفيد العمل في القطاعات الرسمية بنسبة أكبر من هذا التأمني حيث بلغتناميبيا في الوضع ونفس (3) خاص صحي تأمني لديهم ممن %17 نسبتهم القطاعات في يعملون الذي أولئك الخاص الصحي التأمني يغطى حيث

القطاعات في يعملون الذي أولئك الخاص الصحي التأمني يغطى حيث الرسمية (25)

أما جنوب أفريقيا فإن لها خبرة تزيد عن مائة عام من التأمني الصحي الخاصالصحية النظم عليه ويطلق Mutual Incuses التبادلي التأمني في ممثلة Medical Aid الصحية املساعدة جمعيات Medical Schemes أو Societies ، والنسبة األكبر املستفيدة من هذه النظم تنتمي ألصحاب الدخول

ألقل من عشر متوسط الدخول ( من هم دخولهم األقل 10% من الدخول).وفي جميع هذه الدول فإن النظم العامة تغطى الفقراء مع األخذ في الإعتباروالحصول لها الوصول سهولة في أو الخدمة نوعية في سواء اختالف وجود عليها. وفيما يتعلق باإلشراف والرقابة على التأمني الصحي الخاص فإن النظمإصالحات الحكومة اقترحت فقد 2002 عام وفي أفريقيا. جنوب في موجودة جوهرية تهدف إلى التحول إلى تغطية صحية شاملة مما يمهد إلى تطور وتحول

التأمني الصحي الخاص إلى نظام تأمني اجتماعي إجباري. (27 ، 26) السابق الثالث الالتينية أمريكا دول فإن الصحراوية ، شبة الدول وبخالف ذكرها (البرازيل وشيلي وأوراجواي) يوجد بها سوق تأمني صحي خاص أكبرأن حيث الصحي التأمني نظم في الفريدة الدول من أورجواي تعتبر حيث ويغطى حوالي 60% من السكان. وهذا التأمني الصحي الخاص بها إجباريا الفقيرة الطبقات لتغطية الدولة) من (ممول عام صحي نظام يكمله النظام

وتغطية من يزيد عمرهم عن سن معني ( املسنني) (28) .التأمني مجال في كبيرة خبرة لها أوراجواي أن االعتبار في األخذ ويجب الخاص التأمني مؤسسات جعل بهدف عليه والرقابة والإشراف الصحي

(املؤمنني أو الشركات الخاصة) وسيلة لتحقيق السياسة العامة.الصحية الرعاية تمويل في الخاص الصحي التأمني دور فإن شيلي في أما نظم من الخروج يختاروا بأن تكاليفه يتحملون الذين لهؤالء ويسمح واضح

التأمني الصحي العامة وشراء التأمني الصحي الخاص (29)وعلى العكس من ذلك نجد في البرازيل أن التأمني الصحي الخاص قد نما بقوةعلى الرغم من توجه الدولة نحو إنشاء نظام قومي شامل ممول تمويل عام. ومعظل في وشيلي البرازيل من كل في الخاص الصحي التأمني نشأ فقد هذا مناخ تبدوا فيه اإلشراف والرقابة شبة محدودة مما أدى إلى حدوث فشل كبيرفرص إلى الدولتني بهاتني حدا مما التسعينات خالل الخاص التأمني لسوق

رقابة أشد على السوق (30) .تتميز التي الدول من الوحيدة الدولة هي األمريكية املتحدة الواليات وتعتبر لتوفير الخاص الصحي التأمني على تعتمد التي العالية بالدخول بمتوسط رعاية على يحصلون الذين السكان نسبة يبلغ حيث ملواطنيها الصحية الرعاية منهم السكان من %70 من أكبر الخاص الصحي التأمني خالل من صحية نصيب متوسط فإن هذا ومع ، (31) بالعمل خاصة تأمني نظم خالل من %64الفرد من املنفق على الرعاية الصحية العامة ال يختلف كثيرا عن نظيره في دولمنظمة التعاون االقتصادي والتنمية ويتم تغطية األشخاص املسنني والعاجزينMedicare وMedicad باإلضافة مثل خاصة برامج خالل من وذلك والفقراء

إلى املستشفيات العامة والعيادات املجتمعية.سوق هو األمريكي الخاص الصحي التأمني سوق أن االعتبار في ويؤخذ يخضع إلشراف ورقابة صارمة ومعظم الواليات تفرض نظام التسعير للمجموعةوحسب خبرة املنطقة Community Rating وال تسمح أن يكون السعر حسب

. Fully Risk-Rated %100 درجة الخطورة بنسبةالتغطية توفير الخاص التأمني شركات على تفرض الواليات من أن %75 كما حوالي فإن ولذلك ، لألفراد الصحية الحالة عن النظر بغض معينة لجماعات درجة ذات التجمعات لتغطية تأمني مجمعة أقامت قد الواليات من %50آخر القسط تقييم إعادة أسلوب فرض خالل من تمول والتي العالية الخطورة

العام للمؤمنني بحيث يأخذ جزء من الفائض لديهم لتمويل هذا الخطر.وعلى الرغم من اختالف الدول السبع السابقة من حيث متوسط دخل الفرد فإن

وعلى الرغم من اختالف الدول السبع السابقة من حيث متوسط دخل الفرد فإننسبة من لديهم تأمني صحي خاص ومدى كفاءة وكفاية اإلشراف والرقابة فيها

يوجد بينهم تشابه في نقطتني هما:

للعاملني األولية التغطية يقدم الخاص الصحي التأمني أن األولى:

وألسرهم.خالل من تغطيتهم يتم للخطر عرضة الأكثر األشخاص أن الثانية:

برامج عامة ممولة.

أهم املعوقات التي تواجه التأمني الصحي بشكل عام

:ارتفاع تكلفة الرعاية الصحية .1

الزمن عبر كبير بشكل التكلفة - تزايد في الزيادة نسبة عن تزيد بنسبة

النمو االقتصادي.بنسبة - الصحي التأمني أقساط ارتفاع

.تزيد عن نسبة التضخمزيادة - إلى تؤدي التي التعاقد تعدد

:تكلفة التأمني الصحي ومنهااملستشفى داخل العالج تكلفة - ارتفاع وخارجها العيادة الخارجية أو األطباء

أو املستوصفات.ارتفاع األدوية -ارتفاع كشف األطباء -

:وجود العديد من املواطنني بدون تأمني صحي .2وجود العديد من املجموعات بدون تأمني -

الشباب، املغتربني، مثل: صحي .أصحاب الدخول املنخفضة

تأمني - بدون املواطنني من العديد وجود صحي لعدم القدرة على تحمل تكاليفه

تأمني - بدون املواطنني من العديد وجود .صحي لرفض التأمني لهم

تأمني - بدون املواطنني من العديد وجود التأمني بأهمية قناعتهم لعد صحي .الصحي أو باالحتياج له

بأنهم - املواطنني من العديد معرفة عدم .مشمولني بالتأمني الصحي لهم

:التباين في مستوى الخدمة الصحية .3- اختالف الخدمة الصحية املقدمة حسب

املكان والشخص.من - املقدمة الصحية الخدمة اختالف

.دولة ألخرىالخدمة - على املواطنني حصول عدم

املستوى املطلوبعدم التزام األطباء بالقواعد واملمارسات -

.املهنية السليمة ملعالجة األمراض

:عدم كفاءة النظام .4- ارتفاع التكلفة اإلدارية للتأمني الصحي

نظرا الرتفاع األجور.العديد من األوراق والنماذج التي يعدها -

الخدمة مقدم من كل خدمات ألداء .املؤمن

.تكرار العديد من الفحوصات واألدوية -الغش وإساءة استخدام النظام بواسطة -

.مقدموا الخدمة املستأمنني

معوقات التأمني الصحي التي تواجه متخذ القرار في الدول

النامية

العام ، الصحي التأمني من انتشارا أكثر الخاص الصحي التأمني يعتبر والواقع الفعلي يوضح أن العديد من دول العالم النامي يوجد بها برامج تأمنيالفقراء لبعض مالية حماية وتقدم املتوسطة للطبقة الحماية خاص توفر صحي

بها.فالعديد من دول العامل املتقدم تستخدم التأمني الخاص مللأ الفراع في برامج

التأمني العامة وملواجهه الطلب املتزايد على الخدمات الصحية.السماح األفضل من كان إذا فيما يفكرون النامية الدول في القرار فمتخذي السوق إدارة يمكن وكيف موجودا) كان (إن والتطور بالظهور الخاص للتأمني

وتنظيمه واإلشراف والرقابة عليه.خالل من منها االستفادة يجب التي النقاط من العديد وهناك

استعراض التجارب الدولية السابقة:التأمني تستخدم متوسط أو مرتفع فيها الدخل متوسط دولة توجد ال : أوالتعرضا األكثر أو الفقيرة للطبقات بالنسبة أولية كتغطية الخاص الصحي في الخاص للتأمني سوق أكبر بها والتي املتحدة الواليات في فحتى للخطر. العالم فإن الطبقة الفقيرة واملسنني يتم تغطيتهم من خالل برامج ضخمة ممولة

اجتماعي تأمني برامج أي مثل مثله الخاص التأمني فإن ، وعليه عاما تمويال باملساهمة تكاليفه تحمل يمكنه الذي ولهؤالء يعملون الذين لهؤالء فرصة يوفر التمويل لتدبير كميكانيزم الخاص التأمني يقوم وبالتالي تكاليفه في املباشرة

الخاص الالزم ملواجهة الطلب املتزايد على نظم الرعاية الصحية.استخدام في يكون واألخير األول املالذ فإن املحدودة املوارد ذات الدول وفي

الضرائب لتمويل تكاليف الرعاية الصحية للفقراء.األهمية غاية في هي الصحي التأمني عن الدولة مسؤولية إن ثانيا: والحساسية فيما يتعلق بمدى كفاءتها. ففي الدول املتقدمة والتي يلعب التأمنيالدولة فإن املجتمع من كبيرا قطاعا ويغطى كبيرا دورا فيها الخاص الصحي السياسات خالل فمن عليهم. للمؤمن والعدالة الحماية لضمان بقوة تتدخل إستخدام إلى تميل أو تجند الدول هذه فإن والرقابة واإلشراف والحوافز

التأمني الخاص لتحقيق األهداف العامة وخاصة الإتاحة العادلة (8)ومع التسليم فإن املؤسسات املسؤولة عن القيام بمهمة اإلشراف والرقابة علىهذه املؤسسات في الدول النامية مازالت مؤسسات ضعيفة إال أنه يمكن القولإدارة من بكثير أسهل هو املؤسسات هذه على والرقابة اإلشراف مسؤلية بأن

الدولة للمستشفيات والعيادات العامة بكفاية وكفاءة عالية.كلما أنه لنا يتضح وهولندا والسويد أملانيا من كل في التجارب خالل ومن الخاص الصحي التأمني دور فإن الشاملة التغطية تطبيق نحو الدول اتجهت سوف يتغير ، فكلما كان التمويل العام منخفضا كلما استطاع التأمني الصحي

سوف يتغير ، فكلما كان التمويل العام منخفضا كلما استطاع التأمني الصحيالخاص أن يقوم بدور محوري انتقالي من خالل توفير البنية التحتية والحمايةاملالية لقطاع معني من املجتمع وبالتالي يسمح هذا بتوجيه املوارد املحدودة منالضرائب إلى الصالح العام وإلى املجمعات األكثر تعرضا للخطر واألقل دخال.ومما الشك فيه أن املؤسسات ونظم املعلومات واملهارات التي تستخدمها الدولةالحقا تفيد سوف الخاص الصحي التأمني على والرقابة لإلشراف البداية في في اإلدارة واإلشراف والرقابة على النظم العامة خاصة عندما تتوسع وتتشعب

هذه النظم التأمنيية العامة.التأمني استخدام اعتبارها في تأخذ الدولة كانت إذا عما النظر وبغض العامة) للنظم سيحدث بما للتنبؤ (ووسيلة انتقالية كمرحلة الخاص الصحي تجاه التحول إلى أو تطوير التوسع في نظم التأمني العامة فإنه ال يمكن إغفالعنصرا املستقبل في وسيمثل اآلن يمثل الذي الخاص الصحي التأمني دور

فاعال في تمويل تكاليف الرعاية الصحية.وفي النهاية يمكن القول بأن التحدي األكبر فيما يتعلق باملقارنة بني نظم التأمنيالتأمني مع والتعاطي استخدام طريقة في هو والعامة الخاصة الصحي

الصحي الخاص من قبل الدولة.

أنواع التأمني الصحي

.فردي أو جماعي .12. عام أو خاص.

التأمني الصحي الفردي:- يشتريه من ليس لديه عمل.- يشتريه العمال املتقاعدين.

- يشتريه طالب الجامعة.التأمني الصحي الجماعي: يختلف عن الفردي فيما يلي:

- يغطي عدة أشخاص في وثيقة واحدة.- تكون تكلفته أقل من تكلفة الفردي (لنفس الوثيقة).

- عدم الحاجة إلى إثبات الصالحية التأمينية.- يتم استخدام التسعير على أساس الخبرة.

أهم خصائص التأمني الجماعي فيما يتعلق باإلكتتاب:- يجب أن ال يكون األفراد الراغبني في التأمني قد اجتمعوا فقط لهذا السبب.

- أن يكون هناك تدفق من األفراد الداخلني في النظام.

- يتم تحديد املزايا طبقا ملعادلة.- أن يتم اشتراك نسبة على األقل من العاملني: للعاملني كل الوقت ،

- أن يكون قد أدى فترة التدريبالكشف يجب وإال صالحية بدون معينة فترة خالل التغطية على يقدم أن -

الصحي- أال يسدد األعضاء كل التكلفة ( مساهمة صاحب العمل)

- أن يكون من السهل إدارة النظام (البرنامج)

طرق تقديم التأمني الصحي

يتم تقديم التأمني الصحي من خالل:

1- شركات التأمني.2- الدولة.

3- منظمات املجتمع املدني التي ال تهدف إلى الربح.4- منظمات تهدف إلى الربح.

5- تأمني ذاتي من خالل صاحب العمل مع عمل تأمني تجاوز الخسارة.

مفهوم التأمني الصحي الخاص

التأمني الصحي الخاص هو آلية لألشخاص يمكن استخدامها في:1. حماية أنفسهم من التكاليف املادية الفادحة للرعاية الصحية

في حالة تعرضهم للمرض..ضمان وجود حماية عند الحاجة للرعاية الصحية .2ال .3 حيث فقط لألغنياء وليس للجميع حماية وجود ضمان

حالة في األغنياء بإستثناء تحملها الغالبية يستطيع .التعرض املرض وخاصة الخطيرة منها

كيف تعمل منظومة التأمني الصحي

املحتملة الخسارة توزيع يتم ثم األفراد من كبيرة ملجوعة الخطر تجميع يتم عضو كل نصيب يصبح وبالتالي الكل على البعض لها يتعرض التي الكبيرة

صغيرا (وغالبا ما يقوم صاحب العمل بسدادها أو سداد معظمها).محتمال وبالتالي صغيرا فرد كل نصيب تجعل الخطر لتوزيع اآللية هذه

(تستطيع غالبية األفراد تحملها).حصول كل عضو على كارت للعالج يجعله قادرا على الحصول على الخدمة عندالحاجة إليها ألن تقديم الكارت ملقدم الخدمة يعني أن املريض لديه القدرة على

تحمل تكاليف العالج.

يعلم مقدمي خدمة الرعاية الصحية بأن عالج املريض الذي لديه تغطيه صحيةيضمن له الحصول على مقابل الخدمة في أسرع وقت (وقت مناسب).

تقدم التغطية الصحية من خالل العديد من املصادر سواء عامة أو خاصة.يستطيعون جماعي تأمني خالل من غالبا تقدم الخاصة الصحية التغطية الحصول عليه بأنفسهم من خالل تأمني صحي فردي سواء من شركات التأمني

أو منظمات تهدف أوال تهدف للربح أومن الحكومة (بشروط خاصة).مجموعات إلى األفراد بتقسيم الصحي التأمني تغطية مقدم يقوم الغالب في الصغيرة، للشركات فردي، تأمني يشترون الذين لألفراد (مجموعة متجانسة للمؤسسات الكبيرة أيضا (مجموعة لكل تغطية تأمني: برامج تقدم قيم أو نسب

تحمل مختلفة). يضمن هذا التقسيم عدم تأثير املجموعات املختلفة على بعضها.

اإلكتتاب:الدقيق التنبؤ في اإلكتتاب عملية الصحي التأمني تغطيات مقدموا ويستخدم

بقيمة الخطر لكل مجموعة وباملستويات املختلفة داخل كل مجموعة.

مفهومه:

اإلكتتاب هو العملية التي يستخدمها مقدموا الخدمة التأمينية في تحديد ما إذاكان سيتم قبول طالب التأمني أو رفضه وتحديد الشروط التي سيتم القبول على

أساسها وتحديد قسط التأمني.وتمنع قوانني بعض الدول رفض مقدمة الخدمة لطالب التأمني بل وقد تمنع تغيير

الشروط التي سيتم قبوله على اساسها.التأمني الصحي الفردي:

فرد كل تصنيف يتم فإنه بمعرفتهم الصحي التأمني بشراء األفراد يقوم حيث على حدة ودراسة تاريخه الصحي ومطالباته السابقة وبناء على ذلك فإن مقدم

الخدمة قد يقرر (حسب قوانني الدولة):1. رفض التغطية (رفض قبوله).

.قبول التغطية مع زيادة القسط .2الحاالت .3 لبعض املزايا بعض استثناء مع التغطية قبول

.الصحية أو لبعض أطراف الجسم

االختيار املعاكس:حرص في ذلك ويتجلى ، الخدمة مقدم صالح ضد االختيار به يقصد العالية (حالة صحية سيئة) على شراء التأمني األشخاص ذات درجة الخطورة أكثر من هم في صحة جيدة ، فإذا نجحوا في الحصول على التأمني باألسعار

العادية نقول إن االختيار املعاكس قد حدثالسن، منها اعتبارات عدة حسب آلخر شخص من التأمني سعر ويختلف

الجنس، الحالة الصحية، املهنة، املوقع الجغرافي.لهم التأمني سعر يكون سنة عن 50 عمره يزيد من أن نجد املثال سبيل فعلى

يفوق ضعف سعر التأمني ملن هم أقل من 20 سنة.فإذا لم يتم تغيير القسط مع تغيير الخطر فإن النظام سيساعد على استقطابالعالية وسيبتعد ذوي درجة الخطورة املنخفضة (سيبحثوا ذوي درجة الخطورة عن ستزيد الكلية (الخسائر الشركة خسائر من سيزيد مما آخر)، مؤمن عن املتوقعة ألنها مبنية على أساس وجود املجموعتني) وبالتالي يفشل النظام وهذا

شكل آخر من أشكال االختيار املعاكسسعرا أقل عمال عدد بها التي الشركات تحميل يتم أيضا االكتتاب خالل ومن

أعلى باإلضافة إلى تحديد السعر حسب الخبرة السابقة معهم.إال يكون األفراد قد تجمعوا بهدف التأمني الصحي فقط بل يتم من الهام جدا

في الصحية الحالة ستكون وبالتالي معينة شركة في العاملني على التأمني من لكل املجموعة خبرة على االعتماد يتم وهنا ككل للمجموعة متوسطة الغالب حيث : خبرة الخسائر، توزيع األعمال ، الصناعة التي هم بها، املوقع الجغرافي

بدال من االعتماد على خبرة كل فرد على حدة.وحتى بالنسبة للعاملني بشركة ما فال بد من التأكد من أن معظمهم إن لم يكنذوي تجمع يعني منهم بسيط جزء اشتراك فإن وإال التأمني في داخلني كلهم

درجة الخطوة العالية مما يؤدي إلى االختيار املعاكس.اشتراط إلى باإلضافة أو معينة نسبة اشتراك الخدمة مقدموا يشترط لذلك على الغالبية يشجع حتى االشتراك من بنسبة العمل صاحب مساهمة

االشتراك.مجموعة كل مجموعة ألف فوجود املجموعة حجم عنصر بتأثير يعرف ما هناك بها واحدة مجموعة من خطورة وأعلى تكلفة أكثر تكون أشخاص حدود 5 في الصحية لحالته التأمني نظرا الذي يرغب في 5000 شخص (قد يكون فرد هو وعليه قرر التأمني على املجموعة وخاصة في حالة الشركات الفردية أو العائلية).وذلك معينة وملدة معني مرض على املترتبة املزايا استبعاد يتم قد أيضا لألمراض التي كانت موجودة قبل دخول التأمني والتي تم العالج منها من قبل ،التأمني دخول قبل معني مرض تشخيص تم أو عالج تلقى الذي فالشخص دولة من يختلف (وذلك املرض لهذا املزايا استبعاد يتم الوثيقة) في (تحدد

دولة من يختلف (وذلك املرض لهذا املزايا استبعاد يتم الوثيقة) في (تحدد ألخرى).

وبالطبع تتدخل الدول في التأمني الصحي الخاص من خالل:-منح الترخيص من عدمة

-تحديد الشكل القانوني للشركة وتمويلها والتزاماتها تجاه املستأمننيوتحديد ألموال االستثمار ومجاالت املال لرأس األدنى الحد -تحديد والتسويق واالعالنات االكتتاب وأسس املطالبات تسوية وأسس املخصصات

والشروط الواجب توافرها في الوسطاء وانتهاء التغطية ومدة سداد التعويض.مجموعة احتياجات يلبي منها كل الوثائق من العديد توجد أنه مراعاة ويجب معينة، مناطق أفراد، كبيرة، شركات صغيرة، (شركات املستأمنني من مختلفة

....ألخ).ضمان وجود التغطية:

الصحي التأمني طالبي تغطية التأمني شركات على يفرض الدول بعض في للمجوعات الصغيرة بغض النظر عن الحالة الصحية وعن التاريخ الصحي أو

من حيث املطالبات.تغيير على التأمني شركات قدرة من يحد قد الدول بعض في القانون أن كما

السعر حسب درجة الخطورة من خالل وضع حد أقصى للزيادة.شرط تغطية أخطار:

تفرض بعض الدول على شركات التأمني تغطية أخطار معينة مثل االضطراباتالعقلية، إدمان املخدرات، عمليات زراعة الثدي.

قد يتم فرض قبول شركات التأمني املستأمنني الذين لديهم أمراض سابقة ولكنتغطية إلى عمل صاحب لدى تغطية من التحول حالة في خاصة معينة بقيود

خاصة.القيود على السعر:

قد تضع بعض الدول حدود على السعر كأن يكون أكبر سعر ال يزيد عن %15في أخذها يمكن التي العوامل علي قيود وضع إلى باإلضافة سعر أقل من

االعتبار لتغير السعر مثل: الحالة الصحية أو الخبرة السابقة للمطالبات.التسعيرة الجماعية:

نفس بالتغطية واملشمولني األفراد جميع يدفع للتسعير النظام هذا ظل في القسط لنفس التغطية الجماعية.

التسعيرة الجماعية املعدلة:هنا يسمح ملقدمة التغطية بتغيير السعر ولكن ليس على أساس الحالة الصحيةاملنطقة أو الجنس أو السن حسب ولكن للمطالبات السابقة الخبرة أو

الجغرافية.شرط حق التجديد:

تعطى الحق للمستأمن بتجديد الوثيقة عند انتهاء مدتها ولكن مع تعديل السعرحسب السن عند التجديد.

وتسمح بعض الدول ملن يقوم صاحب العمل بإلغاء الوثيقة الجماعية له أو لم يعد.يعمل لديه بأن يستمر في التغطية الجماعية أو يحولها إلى وثيقة فردية

أسئلة علي الفصل الرابع

1-أذكر أهم آليات تمويل التأمني الصحي في العالم؟ملفهوم طبقا العام الصحي والتأمني الخاص الصحي التأمني بني 2-قارن

منظمة التعاون اإلقتصادي والتنمية؟3-ما هي معايير تقسيم التأمني الصحي؟

الصحي والتأمني األولي أو األساسي الخاص الصحي التأمني بني 4-قارن الثانوي أو التكميلي؟

للتأمني الحالي الوضع تحليل املطلوب: سطور، خمسة عن اليزيد 5-فيما الصحي حسب املنطقة الجغرافية تارة وحسب املنطقة الجغرافية تارة أخري؟الدول في القرار متخذ تواجه التي الصحي التأمني معوقات أهم 6-أذكر

النامية؟

الفصل الخامس

وثيقة الضمان الصحي التعاوني

تنفيذا لنظام الضمان الصحي التعاوني الصادر باملرسوم امللكي رقم م/10وتاريخ 1/5/1420هـ والئحته التنفيذية الصادرة بقرار وزير الصحة رقم

................... وتاريخ ..................... في هذا الشأن .وبما أن حامل الوثيقة قد تقدم إلى شركة اسم شركة التأمني

(ويشار إليها فيما بعد بـالشركة) بطلب خطي (سيشكل أساسا لهذه الوثيقةوجزءا ال يتجزأ منها)، بغرض إجراء التأمني املوصوف الحقا عليه ومعاليه أو

على موظفيه ومعاليهم املدرجة أسماؤهم في القائمة املرفقة بهذه الوثيقةواملشار إليهم فيما بعد باملؤمن عليهم، وقد سدد اإلشتراك أو وافق على

تسديده.فإن الشركة تتفق بموجب ما أشير إليه بعاليه مع حامل الوثيقة على تغطيةنفقات توفير الرعاية الصحية للمؤمن عليهم بموجب هذه الوثيقة، وإلى املدى

وبالطريقة املبينني بها، من خالل شبكة مقدمي الخدمة املعينني من قبل شركةالتأمني مع الخضوع في ذلك دوما الشتراطات وتعريفات وتحديدات وحدودالتغطية التي تشتمل عليها هذه الوثيقة وأية مالحق إضافية(مقرة من مجلس

الضمان الصحي التعاوني ) يتفق عليها الحقا.

القسم األول - التعريفات

ر ألغراض هذا التأمني فإن الكلمات والعبارات والتعابير التالية سوف تفس

أينما وردت في الوثيقة أو مالحقها أو مرفقاتها وفقا للتعريفات الواردة أدناه-:

" الحادث " : إصابة عرضية أو حدث عرضي غير متوقع يقع (1)خالل مدة التأمني.

" العلة " : املرض أو الداء الذي يصيب الشخص املؤمن عليه، (2)ويتطلب بالضرورة الحصول على معالجة طبية من طبيب مرخص، خالل

مدة التأمني.

" الحساسية " : تحسس الفرد، بصفة خاصة، ألنواع معينة من (3)الغذاء، الطقس، غبار الطلع أو أية محدثات أخرى من النباتات،

الحشرات، الحيوانات، املعادن، العناصر أو املواد األخرى، حيث يعانيالفرد ردود فعل بدنية يسببها الإتصال املباشر أو غير املباشر بتلك املوادية، مما يتسبب في حاالت مثل الربو، سوء الهضم، الحكاك، الحمى القش

األكزيما، الصداع.

" املستفيد (املؤمن عليه) " : الشخص املشمول بالنظام (4)(املوظف أو املعال) املدرج في جدول األشخاص املؤمن عليهم املرفق بهذه

الوثيقة.(5) " املنفعـــة " : نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية

التأمنيية ضمن الحدود املبينة في جدول الوثيقة.(6) القسط (اإلشتراك) : هو املبلغ املتوجب الدفع من قبل حامل

الوثيقة مقابل التغطية التأمنيية التي توفرها الوثيقة خاللمدة التأمني.

(7) " التشوه الخلقي " : الخلل الوظيفي أو الكيميائي أو البنائي الذييكون موجودا عادة قبل الوالدة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية.

" التغطية التأمنيية " : هي املنافع الصحية األساسية (8)املتاحة للمستفيد املحددة بوثيقة التأمني املرفقة بهذه الالئحة.ل " (املشاركة في الدفع ): هي الجزء " (9) نسبة االقتطاع/التحم

الواجب سداده (املحدد في جدول الوثيقة) من قبل املستفيد (املؤمن.عليه) في حالة التطبيب في العيادات الخارجية

" املوظف " : أي شخص يزاول العمل فعليا لدى حامل الوثيقة (10)ومسجل بتلك الصفة في سجالته والذي لم يبلغ وقت انضمامه للتغطية

التأمنيية سن 65 عاما.

"املعال " : (11)الزوج /الزوجات املسجلون بهذه الصفة في سجالت حامل الوثيقة أ -

واملقيم إقامة نظامية باململكة العربية السعودية.

أوالد املوظف أو أوالد أي من الزوج أو الزوجات أو األوالد ب-املكفولون نظاما املقيمون باململكة العربية السعودية املعتمدون في

إعالتهم على املوظف واملسجلني بتلك الصفة في سجالت حاملالوثيقة.

" املستندات املؤيدة للمطالبة " : جميع املستندات التي (12)تثبت وتؤيد عمر الشخص املؤمن عليه وجنسيته وهويته وسريان التغطية

التأمنيية ومالبسات وقوع الحدث الناشئة عنه تلك املطالبة وسدادالتكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثل تقرير الشرطة، والفواتير،

واإليصاالت، والوصفات الصحية، تقرير الطبيب، اإلحالة والتوصيات،وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الشركة.

(13) أساس التقييد املباشر أو على حساب الشركة " : "تسهيالت عدم الدفع املوفرة لألشخاص املؤمن عليهم لدى مقدم أوينني من قبل الشركة حيث يتم وفقا لذلك قيد مقدمي الخدمة املع.جميع تلك املصاريف مباشرة على حساب الشركة

" تاريخ االبتداء " : التاريخ املبني في جدول الوثيقة والذي تبتدأ (14)عنده التغطية التأمنيية.

" تاريخ النفاذ " : التاريخ الذي يحدده حامل الوثيقة وتوافق عليه (15)الشركة لبدء تغطية الشخص بموجب هذه الوثيقة أو إلضافة أو حذف

شخص مؤمن عليه في الوثيقة.

" امللحـق " : مستند تصدره الشركة على نموذج رسمي مؤرخ (16)وموقع عليه من موظف مخول بذلك كدليل على صحة أي تعديل فيالوثيقة، بحيث ال يمس التغطية األساسية، بناء على طلب خطي من

حامل الوثيقة.

" املستشـــفى " : مرفق صحي معتمد مقبول من حامل الوثيقة (17)والشركة ومرخص له بالعمل كمستشفى وفقا لألنظمة املعمول بها لتقديماملعالجة التي قد يطالب بالتعويض عن تكاليفها بموجب هذه الوثيقة. إن

تعبير املستشفى في هذه الوثيقة لن يشمل الفنادق أو دور املنامة أوات أو أماكن رعاية الضيافة أو الإستراحات أو دور النقاهة أو املصحاألشخاص املتحفظ عليهم أو مأوى كبار السن أو املضطربني عقليا أوأي مكان يستخدم أساسا إليواء ومعالجة مدمني املخدرات أو الكحول.

" التنويم في املستشفى " : تسجيل الشخص املؤمن عليه (18)كمريض منوم في املستشفى حتى صباح اليوم التالي بناء على تحويل

من طبيب مرخص.(19) " التأمني " : البـيـنـة الدالة على قيام التغطية التأمنيية

بموجب هذه الوثيقة مع جدولها ومالحقها أو مرفقاتها.(20) " الطبيب املرخص " : مزاول مهنة الطب بعد حصوله على المؤهلواملرخص له قانونا بمزاولة مهنة الطب ويكون مؤهال ومقبوال من حامل

الوثيقة والشركة لتقديم املعالجة التي يمكن املطالبة بالتعويض عن

الوثيقة والشركة لتقديم املعالجة التي يمكن املطالبة بالتعويض عنتكاليفها املادية بموجب هذه الوثيقة.

" حدود التغطية " : الحد األقصى ملسؤولية الشركة كما هو محدد (21)في جدول الوثيقة بالنسبة لأي شخص مؤمن عليه وذلك قبل

تطبيق أي اقتطاعات/تحمالت .

" مقدم الخدمة " : الشخص أو املرفق الصحي املعتمد واملرخص (22)له، وفقا لألنظمة املعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في اململكة

وعلى سبيل املثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أومختبر أو مركز عالج طبيعي أو عالج باإلشعاع.

" الحمل والوالدة " : أي حالة حمل و/أو والدة ناشئة عن عالقة (23)زوجية شرعية.

" جراحة أو معالجة اليوم الواحد " : الجراحة أو املعالجة (24)التي تتطلب بالضرورة اإلعداد املسبق للتنويم في مستشفى أو مركز

معالجة ليوم واحد، ولكنها ال تتطلب التنويم حتى اليوم التالي.(25) " املعالجة في العيادات الخارجية " : تردد الشخص املؤمن عليه

على العيادات الخارجية بغرض التشخيص أو املعالجة الصحية منعلة.

(26) " شبكة مقدمي الخدمة " : هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحيةاملعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني واملحددين من قبل

شركة التأمني لتقديم الخدمة لصاحب العمل/ حامل الوثيقة والقيد مباشرةعلى حساب شركة التأمني عند إبراز املؤمن عليه بطاقة تأمني سارية

املفعول على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثالثة:املستوى األول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية -

(الصحية األوليةاملستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية -

((املستشفيات العامة- املستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية(املستشفيات التخصصية أو املرجعية)

(27) مدة سريان املفعول : عدد األيام التي ستكون الوثيقة خاللها نافذةاملفعول في حالة عدم سداد كامل الإشتراك املبين في الجدول.

مدة التأمني : تعني املدة املبينة في جدول الوثيقة التي يبقى (28)فيها التأمني ساري املفعول.

(29) حامل الوثيقة: الشخص الصحيعي أو املعنوي الذي صدرت الوثيقةباسمه.

املصاريف الصحية املعقولة واملعتادة : (30)املصاريف الصحية التي تتوافق مع مستوى األتعاب التي أ -

يتقاضاها غالبية األطباء املرخصني أو املستشفيات في اململكة علىأن تكون تلك األتعاب نظير معالجة حالة مماثلة وأن يكون أولئك

األطباء املرخصون أو املستشفيات مماثلني تأهيال ومنزلة ملن قدموااملعالجة.

املعالجة الصحية التي ال تختلف جذريا عما يعتبره الطبيب ب-املرخص مقبوال باعتباره عاديا وطبيعيا بالنسبة ألي علة معينة تتم

املطالبة باملصاريف الصحية املتعلقة بها بموجب هذه الوثيقة.

" أساس تعويض البدل " : الأسلوب املتبع لتعويض حامل (31)الوثيقة عن النفقات القابلة لالستعاضة التي يتحملها الشخص املؤمن

عليه ويقدم عنها مطالبة، وذلك بعد تطبيق االقتطاع/التحمل.

القسم الثاني - النفقات القابلة لالستعاضة/املنافع

ألغراض هذه الوثيقة فإن النفقات القابلة لالستعاضة سوف تعني املصاريفالفعلية املنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة، غير مستثناة بموجب القسم

الثالث، يصفها طبيب مرخص بسبب علة تعرض لها الشخص املؤمن عليه،شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت واملكان

الذي تمت فيه.وبناء عليه سوف تشمل النفقات القابلة لالستعاضة ما يلي :

1 - املنافع الصحية

جميع مصاريف الكشف الصحي والتشخيص والعالج واألدوية، أ -وفقا لجدول الوثيقة.

ب - جميع مصاريف التنويم باملستشفى بما في ذلك العمليات الجراحيةوجراحة أو معالجة اليوم الواحد والوالدة.

ج - معالجة أمراض األسنان واللثة.د – اإلجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل

التطعيمات، ورعاية األمومة، والطفولة.

مصاريف إعادة جثمان الشخص املؤمن عليه إلى موطنه األصلي. - 2

القسم الثالث - التحديدات واالستثناءات

هذه الوثيقة لن تغطي املطالبات التي تنشأ عما يلي: أ -

اإلصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا. (1)

األمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض األدوية أو (2)املنشطات أو املهدئات أو بفعل تعاطي املواد الكحولية أو املخدرات

أو ما شابه ذلك.

الجراحة أو املعالجة التجميلية إال إذا استدعتها إصابة جسدية (3)عرضية غير مستثناة في هذا القسم.

الفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير أو الوسائل الوقائية (4)التي ال تتطلبها معالجة طبية منصوص عليها في هذه الوثيقة(باستثناء اإلجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل

التطعيمات ورعاية األمومة والطفولة).معالجة الحمل والوالدة للمرأة املتعاقد معها على أساس أنها غير (5)

معالجة الحمل والوالدة للمرأة املتعاقد معها على أساس أنها غير (5)متزوجة.

املعالجة التي يتلقاها الشخص املؤمن عليه بدون مقابل. (6)الإستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعالج في دور (7)

الرعاية اإلجتماعية.

أي علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص املؤمن (8)عليه.

معالجة األمراض التناسلية أو التي تنتقل بالإتصال الجنسي (9)املتعارف عليها طبيا.

مصاريف عالج الفترة الالحقة لتشخيص (فيروس نقص (10)املناعة البشرية) HIV أو العلل ذات الصلة بالـ HIV بما فيها

مرض اإليدز (نقص املناعة املكتسبة) أو مشتقاتها أو مرادفاتها أوأشكالها األخرى.

جميع التكاليف املتعلقة بزرع األسنان أو تركيب األسنان (11)الإصطناعية أو الجسور الثابتة أو املتحركة أو التقويم باستثناء تلك

التي تسببت عن وسائط خارجية عنيفة.

اختبارات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو (12)السمعية املساعدة ما لم تكن مطلوبة بأمر الطبيب املرخص.

مصاريف انتقال الشخص املؤمن عليه بوسائل نقل غير سيارات (13)اإلسعاف املحلية املرخص لها أو التابعة لجمعية الهالل األحمر

السعودي.

تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر املستعار. (14)المعالجة النفسية أو الإضطرابات العقلية أو العصبية ما (15)

عدا الحاالت الحادة.

اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخالف تلك املتعلقة (16)باألدوية أو التشخيص أو العالج.

األجهزة والوسائل والعقاقير واإلجراءات أو املعالجة (17)بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حصوله أو العقم

أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطةاألنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح اإلصطناعي.

(18)أي ضعف أو تشوه خلقي موجود قبل بداية سريان الوثيقة واليشكل خطورة على الحياة.

أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها املرافق للمؤمن عليه (19)أثناء تنويمه أو إقامته باملستشفى عدا نفقة اإلقامة واإلعاشة في املستشفى

ملرافق واحد للمؤمن عليه، كمرافقة األم لطفلها حتى سن الثانية عشرة، أو حيثماتقتضي الضرورة الصحية ذلك حسب تقدير الطبيب املعالج.

معالجة البثور (حب الشباب) أو أية معالجة تتعلق بالسمنة أو (20)

البدانة.

حاالت زرع األعضاء املنقولة والنخاع العظمي أو زرع األعضاء (21)االصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم.

ب-هذه الوثيقة لن تغطي املنافع الصحية وإعادة الجثمان إلى املوطن األصليفي حالة املطالبات الناشئة مباشرة عن :

الحرب، الغزو، أعمال العدو األجنبي، األعمال العدوان(سواء (1)أعلنت الحرب أم لم تعلن)، الحرب األهلية.

اإلشعاعات اإليونية أو التلوث بالنشاط اإلشعاعي من أي وقود (2)نووي أو أية نفايات نووية ناتجة عن احتراق وقود نووي.

عة أو السامة أو املتفجرة أو أي خصائص الخصائص املش (3)باتها النووية. خطرة أخرى ألي تجمعات نووية أو ألي من مرك

مزاولة الشخص املؤمن عليه أو مشاركته في خدمة القوات (4)املسلحة أو الشرطة أو عملياتها.

أعمال الشغب، اإلضراب، اإلرهاب أو ما يشابهها من أعمال. (5)

القسم الرابع - الشروط العامة

إثبات سريان املفعول. (1)

تمثل هذه الوثيقة الحد األساسي من التغطية التأمنيية املقدمة لألشخاص املؤمن عليهم. ولن تكون هذه الوثيقة سارية املفعول ما لم يثبت

ل رسميا من الشركة كما ولن يسري ذلك بجدول موقع عليه من موظف مخول مفعول أي إضافة عليها إال إذا أثبت ذلك بملحق موقع من موظف مخو

رسميا من الشركة.

السجالت والتقارير. (2)

على حامل الوثيقة أن يحتفظ بسجل لجميع املوظفني ومعاليهم املؤمن عليهم بموجب هذه الوثيقة، يحتوي بالنسبة لكل شخص على االسم الكاملوالجنس والعمر والجنسية و التصنيف وغير ذلك من املعلومات األساسيةالتي يمكن أن يكون لها تأثير على إدارة هذا التأمني وعلى التقرير بشأنمعدالت االشتراك. ويتوجب إتاحة الفرصة للشركة - متى ما رغبت في ذلك

– لالطالع على هذه السجالت والتأكد من صحة املعلومات التي قدمهاحامل الوثيقة وتلتزم الشركة، متى ما طلب منها ذلك، بتزويد حامل الوثيقة

بأية بيانات قد يرغب االطالع عليها بالنسبة لألشخاص املؤمن عليهم.

املؤهلون للتأمني (3)

بالنسبة للموظفني - فإن أي شخص مستوف لتعريف املوظف سوف أ -يكون مؤهال للتأمني وفقا ملا نص عليه جدول الوثيقة.

بالنسبة للمعالني - إن أي شخص مستوف لتعريف املعال سوف ب-يكون مؤهال للتأمني وفقا ملا نص عليه جدول الوثيقة على أن يعول ذلك

الشخص موظف مؤهل.إذا كان أي شخص معرف كمعال هو أيضا مؤهل للتأمني بوصفه

موظفا فإن تمتعه بالتأمني بصفته معاال سوف يتوقف بمقتضى هذهالوثيقة. وعندما يكون كل من الزوج أو الزوجة مقيمني معا إقامة دائمة

ويتمتعان بالتغطية التأمنيية بوصفهما موظفني فإن األوالد سوفيصبحون مؤهلني فقط كمعالين من قبل الزوج.

سداد االشـتراك (4)

يلتزم حامل الوثيقة بسداد اشتراك التأمني الواجب أداؤه عن كل أ -شخص مؤمن عليه، وذلك عند ابتداء التغطية التأمنيية أو حسب ما

يتم االتفاق عليه مع الشركة.

في حالة عدم سداد أي جزء من االشتراك فإن الوثيقة لن تبقى ب-سارية املفعول ملدة أطول من املدة التي يغطيها الجزء املسدد من

اإلشتراك، في هذه الحالة تكون الشركة ملزمه بإبالغ مجلس الضمانالصحي التعاوني بذلك.

تواريخ نفاذ التغطية (5)

بالنسبة للموظفني : أ -يبدأ نفاذ التغطية بالنسبة للموظف املوجود فعليا على

رأس العمل اعتبارا من تاريخ االبتداء املحدد في جدولالوثيقة، وكل شخص يلتحق بالعمل في وقت الحق سوف

تبدأ تغطيته من تاريخ التحاقه بالعمل لدى حامل الوثيقة أووصولة للمملكة.

بالنسبة للمعالني : ب-يبدأ نفاذ التغطية التأمنيية بالنسبة للمعالني من التاريخ الذي أصبح فيه املوظف واملسؤول عن إعالتهم مؤمنا عليه أو في التاريخ

الذي اكتسبوا فيه ألول مرة صفة معالني.

إضافة وحذف "األشخاص املؤمن عليهم" و "االشتراكات " (6)املتعلقة بذلك

على حامل الوثيقة أن يعلن فورا وخطيا للشركة عن كل املوظفني أ -أو املعالني املراد تغطيتهم بالتأمني بعد تاريخ ابتداء الوثيقة، وتقوم

الشركة باحتساب االشتراك اإلضافي الواجب أداؤه فورا عناألشخاص الذين يتم إدراجهم في جدول األشخاص املؤمن عليهم

وذلك على أساس تناسبي من تاريخ شمولهم بالتغطية.

على حامل الوثيقة أن يشعر الشركة خطيا خالل ثالثني يوما من ب-تاريخ اإلنهاء املطلوب عن جميع األشخاص املؤمن عليهم (املوظفني

و/أو املعالني) الذين تنتهي تغطيتهم التأمنيية قبل انقضاء مدةالتأمني، وال يحق للشركة رد الجزء النسبي من الاشتراك املتعلقبهؤالء األشخاص عن املدة املتبقية من التأمني ما لم يقم حاملالوثيقة بتزويد الشركة بما يثبت مغادرة الشخص املؤمن عليه

للمملكة في حالة املغادرة النهائية، أو مايثبت شمول املؤمن عليهببرنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من مجلس الضمان الصحي

التعاوني في حالة نقل كفالته.

انتهاء التغطية التأمنيية للمؤمن عليهم : (7)

بالنسبة للموظفني : ينتهي تلقائيا تأمني أي موظف بموجب أ -هذه الوثيقة في الحاالت التالية:

إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي محددة في الجدول (1)في التاريخ الذي يصبح فيه عمر املوظف خمسة وستني عاما. (2)لدى استنفاد حد املنفعة القصوى الذي تنص عليه الوثيقة. (3)بالنسبة للمعالني : تنتهى تلقائيا تغطية املعال بموجب هذه ب-

بالنسبة للمعالني : تنتهى تلقائيا تغطية املعال بموجب هذه ب-الوثيقة في الحاالت التالية :

فقدان املعال لصفته التأمنيية كمعال وفقا ألحكام البند 11 (1)(ب) من التعريفات بموجب القسم األول من الوثيقة.

إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي محددة في الجدول. (2)في التاريخ الذي يصبح فيه عمر املعال خمسة وستني عاما . (3)(4) لدى استنفاذ حد املنفعة القصوى املنصوص عليه بموجب هذه

الوثيقة.5- يستمر أداء النفقات القابلة لالستعاضة بالنسبة ألي علةجارية أدت إلى استمرار التنويم باملستشفى في تاريخ

انتهاء التغطية وذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطةأال تتجاوز تلك املدة 365 يوما من تاريخ ابتداء تلكالعلة التي استدعت التنويم باملستشفى وفي حدود

مبالغ التغطية الواردة في جدول الوثيقة.د - في حالة إنهاء هذه الوثيقة ألي سبب يوجب على حامل الوثيقة أنيعيد للشركة على الفور جميع بطاقات التأمني الصحي الصادرةاملتعلقة بأساس التقييد املباشر على حساب الشركة لدى شبكة

مقدمي الخدمة املعينني، وكذلك لحال بالنسبة ألي شخص مؤمن عليهتنتهي مدة تغطيته، ويكون حامل الوثيقة مسؤوال عن تعويض الشركةعن كل املصاريف والنفقات الصحية الناتجة عن تقصيره في التقيد

بذلك.

الحلول في الحقوق (8)

يحق للشركة، - ويجب أن تتاح لها الفرصة - ، من خالل جهة طبية أ -

معتمدة، فحص الشخص املؤمن عليه الذي قدمت بشأنه مطالبة عننفقات قابلة لالستعاضة على حسابها بحد أقصى قدره مرتان, وذلك

خالل ستني يوما من تاريخ تسلم املطالبة.

على حامل الوثيقة أو الشخص املؤمن عليه أن يتعاون ويسمح ب-بالقيام، على نفقة الشركة باألعمال الضرورية التي تطلبها الشركة فيحدود املعقول بقصد تعزيز أية حقوق أو مطالبات أو تعويضات قانونية

من الغير .

عدم ازدواجية املنافع: (9)

في حالة املطالبة عن نفقات قابلة لالستعاضة قابلة لألداء لشخص مؤمن عليه بموجب هذه الوثيقة، ويكون مغطى أيضا، بالنسبة لتلك النفقات ،بموجب أي خطة أو برنامج أو تأمني آخر أو ما شابه ذلك، فعند تكون

شركة التأمني مسؤولة عن تغطية تلك النفقات، وتحل محل املؤمن عليه فيمطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك املطالبة .

(10) أساس التقييد املباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي

أساس التقييد املباشر على حساب الشركة لدى شبكة مقدمي (10)الخدمة املعينني

تصدر الشركة بطاقة تأمني صحي لكل شخص مؤمن عليه يحق له بموجبها تلقي الخدمة الصحية لدى شبكة مقدمي الخدمة املعينني دون أن

يطلب منه تسديد نفقات تلك الخدمات.

يرسل مقدمو الخدمة املعينني للشركة، وعلى أساس شهري ، جميع النفقات الصحية املتكبدة بموجب الوثيقة. وتقوم الشركة بتقييم تلك

النفقات ومعالجتها، وإشعار حامل الوثيقة عند بلوغ النفقات حد املنفعةالقصوى، وفي حالة تجاوز ذلك الحد يحق للشركة املطالبة برد تلك النفقات

خالل مدة ال زيد عن 60 يوما من تاريخ إبالغه بها.

وفي حالة عدم تقيد حامل الوثيقة برد تلك املصاريف للشركة خالل املدة املحددة يحق للشركة رفع األمر إلى مجلس الضمان الصحي

التعاوني التخاذ ما يلزم.

وللشركة الحق في حذف أو استبدال أي من أو جميع مقدمي الخدمة المعينني ألغراض هذه الوثيقة، خالل مدة سريانها، شريطة موافقة حامل

الوثيقة وتعيني بديل عنهم بنفس املستوى.ل : (11)االقتطاع/التحم

مع عدم اإلخالل بالتسهيالت املمنوحة بمقتضى القيد املباشر على حساب الشركة، فإنه لشرط ملزم وإجباري أن يقوم الشخصل لدى مركز الخدمة، وأي املؤمن عليه بدفع مبلغ االقتطاع/التحم

محاولة من جانب الشخص املؤمن عليه لالمتناع عن الدفع سوفتعتبر إخالال بأحكام الوثيقة وشروطها ويبطل مفعولها بالنسبة

لهذا الشخص لحني سداد مبلغ االقتطاع.(12)أساس تعويض البدل

في الحاالت الطارئة يجوز للشخص املؤمن عليه الحصول على املعالجة الصحية الطارئة خارج املراكز واملستشفيات املعتمدة من قبل الشركة،على أساس تعويض البدل، وفي هذه الحالة تقوم الشركة، وفقا ألحكامالوثيقة وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها، بتعويض حامل الوثيقة عن

النفقات واملصاريف القابلة لالستعاضة شريطة تزويد الشركة، خالل 30يوما من تكبد تلك النفقات، باملستندات املؤيدة التي تطلبها.

(13)اإللغـاء

يجوز لحامل الوثيقة إنهاء هذا التأمني، في أي وقت، بموجب إشعار خطي يرسل للشركة قبل ثالثني يوما على األقل من تاريخ اإلنهاء املطلوب.

ويلزم حامل الوثيقة في هذه الحالة بتزويد شركة التأمني بما يثبت :

أ - إبرام وثيقة تأمني أخرى مع شركة مؤهلة ، أو شمول املؤمن عليهمبالتغطية الصحية بموجب برنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من مجلسالضمان الصحي التعاوني بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم

التالي إللغاء الوثيقة السابقة وذلك في حالة نقل الكفالة.

ب – مغادرة املؤمن عليهم اململكة في حالة املغادرة النهائية.وفي هذه الحالة تكون الشركة ملزمة خالل ستني يوما من تاريخ اإلنهاء

بأن تعيد لحامل الوثيقة الجزء املتبقي من االشتراك عن كل شخص مؤمنعليه لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة االشتراك السنوي بحيث يتم

احتساب الجزء املعاد من االشتراك على أساس تناسبي : ( الجزء املعاد = االشتراك السنوي ÷ 365.25 يوما × عدد األيام املتبقية

( الجزء املعاد = االشتراك السنوي ÷ 365.25 يوما × عدد األيام املتبقية(

وفي حالة توقف حامل الوثيقة عن رد النفقات التي تتجاوز حد املنفعةالقصوى خالل املدة املحددة في الشرط رقم(10) من الشروط العامةللوثيقة واملترتبة نتيجة العمل على أساس التقييد املباشر على حسابالشركة، يحق للشركة االمتناع عن رد االشتراكات القابلة لإلعادة، إنوجدت، واستخدامها في املقام األول للتعويض عن النفقات املدفوعةملقدمي املعالجة والتي كان يتوجب على حامل الوثيقة أداؤها للشركة.

(14) املوافقات :يتم الرد على طلب املوافقات من قبل شركة التأمني إلى مقدمي الخدمةعلى تقديم الخدمة الصحية للمستفيدين خالل مدة التزيد على ستني

دقيقة من وقت طلب املوافقة.(15) صيغة الجنــــس

ألغراض هذه الوثيقة فإن الكلمات املستعملة بصيغة املذكر تعتبرمندرجة كذلك على اإلناث.

(16) اإلشعارات

كل إشعار أو مخاطبة أخرى للشركة تتطلبها هذه الوثيقة يجب أن أ-تكون مكتوبة أو مطبوعة.

الشركة غير ملزمة بـأي حال من األحوال بإشعار حامل الوثيقة ب-بموعد انتهاء مدة هذه الوثيقة.

(17) التقيد بأحكام الوثيقة

إنه ملن الشروط السابقة لتحقق أي التزام على الشركة أن يكون حامل الوثيقة واألشخاص املؤمن عليهم قد نفذوا وتقيدوا تماما بجميع

االشتراطات والشروط والواجبات وااللتزامات الواردة في هذه الوثيقة.(18) تسوية املنازعات

أي خالف أو نزاع ينشأ أو يتعلق بهذه الوثيقة يتم الفصل فيه عن طريق مجلس الضمان الصحي التعاوني و اللجان املشكلة بقرار رئيس

مجلس الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات احكام النظام وذلكوفقا للمادة (14) من نظام الضمان الصحي التعاوني.

لقد قرأ حامل الوثيقة أحكام هذه الوثيقة مع جدولها ووافق عليها.

التاريخ : .............................................توقيع شركة التأمني توقيع حامل الوثيقة والتاريخ

أسئلة هامة فيما يتعلق بنظام التأمني الصحي باململكة

س: شخص مقيم في اململكة ولكنه ال يعمل – هل ينطبق عليه نظام التأمنيالصحي؟

ج: نعم – طبقا للمجموعة الثانية الذين ينطبق عليهم النظام.س: أفراد أسرة الشخص املقيم في اململكة ويعمل / ال يعمل هل ينطبق عليهم

النظام؟ج: نعم.

س: أفراد أسرة الشخص املقيم في اململكة ويعمل/ ال يعمل هل يقومون بشراءتأمني.

ج: ال ، ألنهم تابعني وبالتالي فإن التغطية التي تشمل املقيم أو التي يشتريهاتشملهم أيضا كتابعني.

س: هل نظام التأمني الصحي ينطبق على جميع املغتربني العاملني في اململكة.على العقد نص طاملا الدولة أجهزة كفالة وتحت لدى العاملني .1 – ال ج:

عالجهم في مستشفيات الدولة.2. العاملني لدى القطاع الخاص الذي يوفر تغطيه صحية في مرافق

صحية مؤهلة تابعة لصاحب العمل.س: ماذا لوم لم ينص عقد العمل للعاملني املغتربني لدى وتحت كفالة أجهزة

الدولة على توفير العالج الصحي في مستشفى حكومي.ج: في هذه الحالة يجب على جهة العمل أن تشتري لهم تأمني صحي.

س: ماهو الحل إذا كان مستوى الخدمة في املؤسسات التابعة لصاحب العملأقل جودة من تلك املنصوص عليها في النظام.

ج: يجب توفير نظام بدليل.س: ماهي الشروط الواجب توافرها في شبكة مقدمي خدمة التأمني الصحي

س: ماهي الشروط الواجب توافرها في شبكة مقدمي خدمة التأمني الصحياملعتمدين؟

ج: أوال : أن يكون الحد األدنى ملستوى الخدمة ال يقل عن ذلك املذكور فيالنظام.

ثانيا: أن يقدم مستويات الوقاية الصحية الثالثية: املستوى األول: الرعاية الصحية األولية املستوى الثاني: املستشفيات العامة

املستوى الثالث: املستشفيات التخصصيةس: من الذي يحدد الجهات املستثناه من النظام ألجهزة ومؤسسات حكومية –

أصحاب األعمال.ج. مجلس الضمان الصحي.

س: من الذي يقرر مدى مطابقة العالج الصحي الذي توفره أجهزة ومؤسساتحكومية – أصحاب األعمال ملستوى ونطاق الخدمات الصحية الواجب توافرها

طبقا لالئحة.ج: مجلس الضمان الصحي.

س: من الذي يقرر ما إذا كان أحد املوظفني أو املرافقني ينطبق عليه النظام أويستثنى منه.

ج: مجلس الضمان الصحي.س: هل تستطيع شركة التأمني أن ترفض طلب تأمني صحي.

ج: ال بشترط أن يكون في حدود مالئمتها املالية.س: هل وثيقة التأمني تصدر قبل أم بعد اإلقامة.

ج: قبل اإلقامةس: إذن : ماذا إذا صدرت الوثيقة ولم تصدر اإلقامة وثم إقرار ترحيل

الشخص.ج: يتم شطب اسمه من الوثيقة من تاريخ خروجه النهائي (ويتم حساب القسط

النسبي حسب نصوص الوثيقة).س: كيف يتأكد املستفيد (العامل وأسرته املعالة) بأن لديه تأمني صحي.

ج: سوف يتسلم نسخة من الوثيقة (شهادة) كارت العالج أو بطاقة التأمني.س: هل يجب االلتزام حرفيا بالتغطية املوجودة بنظام التأمني الصحي.ج: ال بشرط أن يتم توفير تغطية ال تقل عما هو موجود بها (يمكن زيادة

ج: ال بشرط أن يتم توفير تغطية ال تقل عما هو موجود بها (يمكن زيادةاملزايا).

س: هل يستطيع صاحب العمل أن يغير شركة التأمني املتعاقد معها – كيف؟ج: يمكن ذلك بشرط أن يخطر قبل تاريخ اإللغاء بشهر على األقل وبشرط:

- أن يعيد لها بطاقات التأمني في تاريخ اإللغاء (مع استردادجزء نسبي من القسط).

.أن يبرم وثيقة جديدة تبدأ من اليوم التالي إللغاء الوثيقة -س: كيف يتم نقل عامل إلى كفيل آخر في ظل النظام الجديد للتأمني الصحي؟ج: يتم عمل وثيقة تأمني من تاريخ انتقاله لصاحب العمل الجديد وتقديم شهادة

التأمني كأحد مصوغات نقل الكفالة.س: ماذا لو اجتاج العامل للعالج خارج اململكة؟

ج: النظام يغطي العامل داخل اململكة فقط بل ومن خالل شبكة مقدمي الخدمةاملعتمدين والتي ترتبط معها شركة التأمني بعقود خدمات صحية.

س: متى تبدأ التغطية على العامل القادم من خارج البالد؟ج: من تاريخ وصوله للمملكة ويجب تسليم بطاقة التأمني خالل مدة ال تزيد عن

10 أيام.س: ماذا عن األطفال الذي تتم والدتهم بعد التأمني على العامل.

ج: من تاريخ والدتهم.س: متى تنتهي التغطية التأمينية على العامل؟

ج: وفاة املستفيد – أوانتهاء مدة الوثيقة – أو إلغائها – أو مغادرة للملكة نهائيا.رفضها أو عاجلة بصورة للعالج الخدمة التأمني شركة توفر لم لو ماذا س:

لتقديمها بدون وجه حق؟ج: من حقه العالج لدى مقدم الخدمة أو مقدم خدمة آخر ذات مستوى مماثلعلى أن يكون من حقه استرداد التكاليف حسب الحدود املنصوص علها في

الوثيقة.س: هل توجد فترة انتظار لبداية املنافع؟

ج: الس: هل توجد تغطية للحاالت املرضية التي نشأت قبل بداية التأمني.

ج: نعمكان إذا التأمني بداية قبل نشأت التي املرضية للحاالت تغطية توجد هل س:

املستفيد زائرا للملكة لتلقي العالج وليس العمل؟

ج: الس: متى تنتهي التغطية التأمينية وبالتالي االستفادة باملنافع.

ج: بانتهاء الوثيقة إال إذا كانت هناك منافع بدأت قبل انتهاء الوثيقة فتستكمل.س: هل من حق املريض النزيل باملستشفى أن يكون معه مرافق على نفقة

التأمني.ج: ال إنما ذلك حسب القدرة الصحية والتي يقدرها الطبيب املعالج.

س: ماذا عن مرافقة األم /األب ألطفاله.ج: يسمح بذلك إذا كان الطفل أقل من 12 سنة.

س: ما هي حدود تغطية حاالت الطوارئ.إسعاف سيارات وبواسطة للعالج مالئم موقع ألقرب املستفيد نقل تغطى ج:

مرخصة أو تابعة للهالل األحمر السعودي.س: إذا كانت تكاليف العالج في حدود التغطية فهل يسدد املستفيد أي مبلغ.

حدود عن يزيد ما ويسدد الوثيقة في املذكور التحمل حدود يسدد نعم ج: التغطية مقابل إيصال.

له بمنحه سواء التحمل من املستفيد إعفاء الخدمة مقدم يستطيع هل س: كتخفيض أو تحميله على شركة التأمني.

ج: ال.س: هل إصابة العامل بحادث أثناء العمل أو مرضه بمرض مهني مغطى بهذه

الوثيقة؟ج: ال ألنه مغطى بالتأمينات اإلجتماعية.

س: ماذا إذا تم تغطية أحد الخطرين السابقني بطريق الخطأ من خالل شركةالتأمني.

ج: تسترد شركة التأمني هذه املبالغ من املؤسسة العامة للتأمينات اإلجتماعية.س: ماذا إذا تم تغطية مريض بواسطة املؤسسة العامة للتأمينات اإلجتماعية

واتضح أنه مغطى بوثيقة التأمني.ج: تعوض شركة التأمني املؤسسة في حدود التزامها بموجب الوثيقة.

من املستفيد مرض أو إصابة عن مسؤول آخر طرف هناك أن اتضح إذا س: التأمني فما هو الحل.

أن سبق ما حدود في الغير مواجهة في املستفيد محل التأمني شركة تحل ج: تكبدته من تكاليف.

س: كيف يتم تحديد قسط التأمني الصحي.

ج/ بمعرفة مجلس الضمان الصحي واملقرون بخطة عمل الشركة.س: هل تستطيع شركة التأمني تغييره.

وقت من القسط مراجعة وسيتم الضان، مجلس موافقة أخذ بعد ولكن نعم ج/ ألخر حسب الخبرة.

س: ما هي الحدود القصوى ملنفعة املستفيدج: 250000 ريال لكل مستفيد.

س: من املسؤول عن سداد قسط التأمني.ج/ صاحب العمل مسؤول عن سداد القسط للعامل وللمعالني ولغير العاملني

ومعاليهم املسؤول عنهم صاحب العمل.س: ماذا يحدث إذ لم يسدد صاحب العمل األقساط في األوقات املتفق عليها.

ج: تلغى الشركة التأمني وتسحب بطاقات التأمني وتبلغ مجلس الضمان.س: ماذا يحدث بالنسبة لفائض عمليات التأمني.

ج: يحول جزء منه إلى صندوق الضمان الصحي التعاوني الذي يصدر مجلسالضمان الصحي الئحته وأهدافه.

س: هل يسمح ألي شركة تأمني أن تمارس التأمني الصحي باململكة؟ج/ ال إال تلك املصرح لها بالعمل باململكة فقط ومؤهلة لذلك.

س: إذا كانت الشركة مقيدة باململكة هل يسمح لها بممارسة التأمني الصحيمباشرة.

ج. ال إال إذا حصلت على ممارسة التأمني من مجلس الضمان الصحي والذييكون ملدة 3 سنوات قابلة للتجديد.

س: هل يسمح لشركة التأمني التي تمارس التأمني الصحي ممارسة األنواع

األخرى للتأمني؟ج/ نعم ولكن يجب فصل الحسابات املالية لكل فرع على حدة.

س: هل ملجلس الضمان الصحي الحق في قبول أو رفض تأهيل أي شركةوإصدار القرار في أي وقت يشاء.

الطلب تقديم تاريخ من يوم 180 خالل يؤمن ال ولكن نعم الحق للمجلس ج: واملستندات كاملة.

س: ما هي معايير قبول أو رفض تأهيل الشركات.

ج: يجب أن يتوافر لها:1. التصريح بممارسة أعمال التأمني.

2. جهاز فني وإداري وطبي وأنظمة للموافقات ومعالجة املطالبات وتسديداملستحقات (مع إمكانية إسناد هذه املهام إلى شركة إدارة مطالبات طبية

مرخصة من قبل املجلس.س: ما هي مبررات رفض تأهيل بعض الشركات؟

ج:1. حصول املجلس على معلومات من الجهات الرقابية بعدم كفاء املديرين

التنفيذيني للشركة وعدم توفر املتطلبات املهنية الضرورية فيهم.2. حصول املجلس علي معلومات بعدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح

املستفيدين أو الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة .3. عدم سداد رسوم التأهيل أو التجديد.

س ما هو وظيفة الخبير االكتواري؟ج: يقدم تقرير للجهة الرقابية يوضح به مدى كفاية املخصصات الصحية للوفاء

بالتزاماتها في جميع األوقات وأن أسعارها كافية وعادلة وغير مبالغ فيها.س: كيف يتم التأكد من أعمال الشركة من الناحية املحاسبية؟

ج: ال بد من تقديم حسابات مدققة عن نتائج األعمال عن العام املاضي من قبلاملحاسبني القانونيني مرخص لهم بالعمل في اململكة على أن يقدم خالل الشهور

الثالثة األولى من السنة املالية.س: بخالف ما سبق – كيف يتأكد مجلس الضمان من قدرة الشركة على الوفاءأن التأمني شركة على يجب التي املستندات هي ما أخر وبمعنى بالتزاماتها

تقدمها للمجلس بخالف تقرير الخبير االكتواري وتقارير مراقبي الحسابات.ج: يجب على الشركة أن تقدم للمجلس اإلفادات التالية:

1. أن لديها رأس مال عادي حر غير محمل بأعباء يساوي علىاألقل هامش املالئمة املالية.

الشركة .2 قدرة يبني بشكل حسابه تم قد املالئمة هامش أن .على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر

3. 3/1 يساوي الضمان ملجلس مالي ضمان خطاب تقديم .هامش املالئمة املالية على أال يقل عن 25 مليون ريال

س: ما هي املعايير الواجب توافرها في مقدمي الخدمة الصحية غير الحكوميةالتي يمكن لشركة التأمني التعاقد معهم؟

ج:1. أن يكون قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.

الهيئة من تسجيلهم تم قد الصحية الرعاية بتقديم القائمون يكون أن .2السعودية للتخصصات الصحية.

3. أن يتوافر الحد األدنى لجودة الرعاية الصحية في املرفق.س: باختصار شديد، ما هو دور مجلس الضمان الصحي.

بتنفيذ العالقة أطراف قيام من والتأكيد الصحي التأمني على الرقابة ج: التزاماتهم طبقا لالئحة،

س: ما هو موقف املستفيد من التأمني إذا قرر الضمان الصحي سحب تأهيلشركة التأمني أو إذا قررت الشركة التوقف عن ممارسة أعمالها؟

ج: يتم تحويل املستفيدين إلى شركة تأمني أخرى يختارها صاحب العمل.س: هل توجد مدة محددة لصالحية التأهيل من تاريح صدوره حتى ممارسة

الشركة العمل؟من الصحي التأمني تمارس لم قديمة أو حديثة شركة كانت إذا شهر 12 ج: أرادت ثم شهور 6 من أكثر توقفت ثم الصحي التأمني مارست إذا أما قبل،

املزاولة فيجب الحصول على التأهيل من جديد.س: هل يسمح لشركة التأمني أن تمتلك أو تقوم بتشغيل مرافق الرعاية الصحية؟

conflict of interest ج: ال ، ألن هناك تعارض مصالحس: هل يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتالك شركات تأمني صحي.

ج: ال ، ألن هناك تعارض مصالحس: هل يسمح لشركة التأمني باإلطالع على مستندات صاحب العمل فيما

يتعلق بالعاملني؟ج: نعم في حالة الشك ومن خالل مجلس الضمان الصحي.

س: على من يقع عبء ومسئولية شرح الوثيقة للمستفيدين.ج: صاحب العمل.

س: ما هي التزامات صاحب العمل بالنسبة للعامل الذي يترك العمل لديه.انتهاء عند أو العمل صاحب شركة عن سواء التأمني لشركة البطاقة إعادة ج:

الوثيقة وإال التزم بأي مصروفات تنشأ عن عدم تسليمها.س: هل يجوز لشركات التأمني التعاقد مع املستشفيات الحكومية لتقديم الرعاية

الصحية للمؤمنني لديها من القطاع الخاص؟ج: نعم بمقابل مادي مثلها مثل املستشفيات الخاصة.

س: هل يمكن العالج لدى أخصائي أو مستشفى أو مرفق الرعاية األولية.ج: نعم في حالة الطوارئ.

شركة بواسطة معهم املتعاقد غير من خدمة مقدم لدى العالج يمكن هل س:

شركة بواسطة معهم املتعاقد غير من خدمة مقدم لدى العالج يمكن هل س: التأمني.

استقرار بعد نقلهم في التأمني شركة حق حفظ مع الطوارئ حالة في نعم ج: حالتهم إلى أحد مراكز خدمتها أو أن نتركهم الستكمال عالجهم.

س: ما هو الحل إذا اتضح بعد عالج أحد األشخاص أنه من غير املستفيدين.تكلفة هو تحمل وإال املستفيد هوية من التحقق الخدمة مقدم على يجب ج:

عالجه وليس شركة التأمني.س: ما هي املدة املقررة ملطالبة مقدم الخدمة لشركة التأمني بمستحقاته.

ج: خالل 90 يوم من تاريخ استحقاقها.س: هل من حق مقدم الخدمة إلغاء عقده مع الشركة؟

ج: يكون من حقه إلغاء عقد تقديم الخدمات مع الشركة مع إبالغ شركة التأمنيلصاحب العمل.

س: ما هي التزامات شركة التأمني تجاه صاحب العمل بعد التعاقد معه.الوثيقة تتضمن توضيحية كتيبات + للمستفيدين التأمني ببطاقات تزويده ج:

ونطاق وحجم التغطية وشبكة مقدمي الخدمة.س: ما هي التزامات شركة التأمني تجاه مقدمي الخدمة.

عليها يجب عليها املتفق املدة خالل املالية مستحقاتهم سداد بخالف ج: إلى باإلضافة للوثيقة ينضم جديد مستفيد وأي املستفيدين بأسماء تزويدهم

التغطيات اإلضافية إن وجدت.املستفيدين إجبار كليهما أو الوثيقة حامل أو التأمني شركة تستطيع هل س:

على الذهاب ملقدم خدمة معني بغض النظر عن موقعه.ملوقع الخدمة مقدم قرب حيث من املستفيدين ظروف مراعاة من بد ال ، ال ج:

العمل وتوافر الخدمة املطلوبة لديه.لدى املعتمدين الخدمة مقدمي جميع مع بالتعاقد التأمني شركة تلتزم هل س:

مجلس الضمان.ج: ال بل تختار منهم من تعتقد أنه سيقدم أفضل خدمة.

س: هل تلتزم شركة التأمني بإستخدام كل مقدمي الخدمة لكل الوثائق.ج: ال بل يمكن تحديد مجموعة مختلفة من مقدمي الخدمة لكل حامل وثيقة.

خاللها ترد أن يجب التي الزمنية املدة هي ما الخدمة، إلى الحاجة عند س: شركة التأمني على تحمل تكاليف العالج.

ج: 60 دقيقة وفي حالة الرفض يجب أن يكون كتابيا.الخدمة مقدمي من املقدمة الخدمة مراقبة التأمني شركة حق من هل س:

الخدمة مقدمي من املقدمة الخدمة مراقبة التأمني شركة حق من هل س: الصحية.

ملراقبة ذلك تقرر إذا سعوديني غير أو سعوديني أطباء تعيني خالل من نعم ج: واالستشاريني باألخصائيني االستعانة لها يجوز كما الخدمة، مستوى العنابر دخول حقهم (من متفرغني كغير العام القطاع في العاملني السعوديني

واإلطالع على املستندات).س: ما هي املدة التي يجب على شركة التأمني سداد مستحقات مقدمي

الخدمة خاللها.ج: 60 يوم من تاريخ املطالبة.

س: ماذا يحدث في حالة حدوث خالف بني مقدم الخدمة وشركة التأمني.ج: الرجوع إلى مجلس الضمان.

س: ماذا يحدث إذ أخل مقدم الخدمة بالخدمة املقدمة.وتعيني الوثيقة حامل موافقة أخذ بعد التعاقد إلغاء التأمني شركة حق من ج:

بديل له بنفس املستوى.س: هل من حق شركة التأمني الكشف على املستفيد من خالل الطبيب املرخص

له واملعتمد من املجلس والذي تعينه الشركة.

ج: نعم على أن تتحمل تكاليف الكشف عليه.س: هل يستطيع املستفيد االستفادة من خدمات مقدمي الخدمة طاملا معه

بطاقة العالج.ج: ال بد من تقديم بطاقة العالج وإثبات الهوية.

س: هل يستطيع املستفيد مراجعة األخصائي أو اإلستشاري مباشرة.ج: نعم ولكن يتحمل فرق تكاليف الكشف كما هو موضح بالوثيقة (بعد من أن

يتم التحويل من طبيب عام بمرافق الرعاية األولية).سواء اإلحالة أوراق في املحددة غير مستشفى مراجعة من يستطيع هل س:

بالعيادة الخارجية أو التنويم أو جراحات أو معالجات اليوم الواحد.تكلفة فرق يتحمل ولكن للمستشفى إحالة قرار لديه طاملا ذلك يستطيع ج:

العالج. جودة على للمحافظة توافرها الواجب االشتراطات ويقرر يحدد الذي من س:

الخدمات املقدمة من مقدمي الخدمة.ج: مجلس الضمان الصحي مع املستشفيات الصحية الحكومية يحددان الحديلتزم كما عليها. املفاجئ بالتفتيش ويقوم جودتها ومستوى للخدمات األدنى مقدم الخدمة بتقديم تقرير على نفقته كل 3 سنوات من خالل مكتب استشارياملتفق بالجودة الخدمة مقدم التزام مدى لتقييم املجلس لدى ومعتمد مختص

عليها وإذا لم يلتزم بهذا الشرط يمكن إلغاء االعتماد.س: ما هي اإلجراءات التي يتخذها املجلس في حالة وجود مخالفات أو ما هو

دور لجنة املخالفات باملجلس.الجزاء وتحديد للنظام املخالفات في للنظر أعضاء من 6 مكنونة لجنة هي ج: وهذه املظالم. ديوان أمام يوم 60 خالل قراراته من التظلم ويجوز املناسب وشركات الوثائق وحملة املستفيدين بني تنشأ التي املخالفات في تنظر اللجنة التأمني ومقدمي الخدمة (تقدم الشكوى خالل 90 يوم من حدوث الخالف) حيث

التأمني ومقدمي الخدمة (تقدم الشكوى خالل 90 يوم من حدوث الخالف) حيثتحدد اللجنة الجزاء أو الغرامة.

األفراد أو للشركات بالنسبة فيها التأمني عدم يمكن مدة أقصى هي ما س: التي لديها 100 عامل فأقل؟

ج: 3 سنوات من تاريخ صدور الالئحة.- سنتان بالنسبة للشركات التي بها أكثر من 100 عامل.

- سنة بالنسبة للشركات التي بها أكثر من 500 عامل.

س: ما هو املوقف للوثائق املصدرة قبل صدور الالئحة.جواز مع الالئحة صدور من عام خالل إنهائها من والبد االلتزامات تستمر ج: االستمرار في التعاقد إذا حصلت شركة التأمني على التأهيل ومقدم الخدمة

على االعتماد.س: هل تغطي الوثيقة األمراض الناشئة عن إساءة استعمال بعض األدوية.

ج: ال.س: هل تستثنى الجراحات أو املعالجات التجميلية.

ج: نعم ولكن هناك استثناءات كالجراحات التجميلية الناتجة عن إصابة جديدةعرضية.

س: هل من حق الشخص إجراء فحوصات شاملة.ج: ال ، إال إذا تطلبتها معالجة طبية منصوص عليها في الوثيقة

أو معها للمتعاقد األحوال جميع في مغطاة والوالدة الحمل معالجة هل س: املعالة.

ج: ال ، إذا كان التعاقد على أساس أنها غير متزوجة الرجوع يستطيع فهل مقابل بال املستشفيات بأحد العالج إلى إحتاج إذا س:

على التأمني بقيمة الخدمة.املستشفى حق من يكون ولكن رسمي بإيصال مقابل يسدد لم طاملا ال ج:

الرجوع على التأمني بقيمة الخدمة إذا رغبت.س: هل يغطي التأمني األمراض أو اإلصابات الناتجة عن العمل.

ج: ال بل تغطى ضمن التأمينات اإلجتماعية (تأمني إصابة العمل).س: هل تغطي الوثيقة األمراض التناسلية التي تنتقل عن طريق االتصال

الجنسي.ج: ال ولكن تغطى الوثيقة مصاريف التشخيص دون مصاريف العالج.

س: هل تغطى الوثيقة زرع اإلسنان، تركيب األسنان الصناعية أو الجسورالثابتة أو املتحركة أو التقويم.

ج: ال ، إال إذا كانت ناتجة عن حادث خارجي عنيف.س: هل تغطى الوثيقة اختبارات تصحيح النظر أو السمع والوسائل السمعية

والبصرية.ج: ال ، إال إذا كانت مطلوبة بأمر الطبيب.

س: في حالة نقل املستفيد على املستشفى بسيارة خاصة أو تاكسي فهليغطيها التأمني.

ج: ال .س: هل يغطى التأمني تساقط الشعر أو الصلع املستعار.

ج: ال.س: هل يغطى التأمني املعالجة النفسية واالضطرابات العقلية والعصبية.

ج: ال ، ماعدا الحاالت الحادة.س: هل يغطى التأمني اختبارات الحساسية.

ج: ال ، إال تلك املتعلقة باألدوية أو التشخيص أو العالج.س: هل تغطى الوثيقة األجهزة والعقاقير املعالجة بالهرمونات لتنظيم أو منع

النسل أو العقم أو العجز الجنسي أاو التخصيب....إلخ.ج: ال.

س: هل تغطى الوثيقة أي ضعف أو تشوة خلقي موجود قبل بداية التأمني.ج: ال يغطيه إال إذا كان يشكل خطورة على حياة املستفيد.

س: هل تغطى الوثيقة تكلفة املرافق في املستشفى.ج: ال ، إال في حالتني: الطفل أقل من 12 سنة أو إذا إقتضت الضرورة بحسب

رأي الطبيب.س: هل تغطى الوثيقة معالجة حب الشاب أو السمنة.

ج: ال.س: هل تغطى الوثيقة حاالت زرع األعضاء أو النخاع العظمي أو زرع

األعضاء الصناعية.ج: ال.

أو اإلرهاب أو الحروب عن ناتجة صحية منافع أي الوثيقة تغطي هل س: الشغب أو االضطرابات أو املواد املشعة أو املتفجرة.

ج: ال.س: هل يعاد الجثمان إلى بلد املستفيد على نفقة التأمني إذا توفي نتيجة أحد

الحاالت السابقة.

ج: ال.س: ما هو الدليل على وجود تأمني على العاملني لدى أي مؤسسة.

ج: وجود الوثيقة سارية املفعول وبها جدول موقع عليه من موظف مخول من

الشركة يوضح املنافع.س: ما هي السجالت والتقارير التي يجب أن يلتزم بها حامل الوثيقة.ج: سجالت بأسماء املوظفني ومعاليهم وجنس وعمر وجنسية كل منهم.

نفس في أو أخرى جهة في موظفا بوصفه للتأمني مؤهل املعال كان إذا س: الجهة ، ما هو موقفه من التأمني؟

عليه ، وإذا مؤمنا ج: إذا كان املعال موظف في نفس الجهة فإنه يصبح موظفا كان موظفا في جهة أخرى فإنه ينتفى عنه وصف املعال واملؤمن عليه ويصبح

األطفال مؤهلني كمعالني من قبل الزوج.س: ما هو املوقف إذا لم يسدد صاحب العمل اإلشتراك في موعد التجديد.ج: تبقى الوثيقة سارية مع قيامه بإبالغ مجلس الضمان الصحي التعاوني

س: متى يبدأ نفاذ الوثيقة للموظف.هذا في العمل رأس على موجود أنه طاملا الوثيقة في املذكور التاريخ من ج:

التاريخ أما من ينضم بعد ذلك فمن تاريخ إنضمامه.س: متى يبدأ نفاذ التغطية للمعالني.

إكتسابهم تاريخ من أو موظف لصفة العائل املوظف إكتساب تاريخ من ج/ أو التأمني بداية بعد الزواج تم إذا املقيمة للزوجة الزواج (تاريخ معالني صفة ولألبناء ذلك، قبل أم حديثا الزواج كان سواء للمملكة الزوجة وصول تاريخ من لصفة املوظف اكتساب بعد كان إذا والدتهم أو اململكة وصولهم تاريخ من

موظف).س: ماذا إذا تم اكتساب املوظف لصفته موظفا بعد بدء التأمني.

وخطيا ج: يجب على حامل الوثيقة (صاحب العمل) إخطار شركة التأمني فورا وحساب بالجدول بإضافتهم الشركة وتقوم انضمامهم وتاريخ بأسمائهم

اإلشتراك النسبي.املوظفني لبعض التغطية إلنتهاء بالنسبة الوثيقة حامل التزامات هي ما س:

(فسخ أو انتهاء العقد)؟ج: يجب ان يخطر الشركة خالل 30 يوم من تاريخ االنتهاء وال ترد شركة التأمنيأو آخر عمل إلى كفالته بنقل قيامه بعد إال االشتراك من النسبي الجزء

مغادرته البالد نهائيا – مع رد الكروت الخاصة بهم.س: ما هي هي حاالت انتهاء التغطية للمؤمن عليهم املوظفني.

ج: انتهاء مدة الوثيقة ، بلوغ املوظف 65 عاما ، استنفاد الحد األقصى للمنفعةاملذكورة بالوثيقة.

س: متى تنتهي التغطية بالنسبة للمعالني؟ج/ فقدان املعال لصفته كمعال (بلوغ السن للولد ، زواج اإلبنة ، الوفاة) ، إنتهاء

ج/ فقدان املعال لصفته كمعال (بلوغ السن للولد ، زواج اإلبنة ، الوفاة) ، إنتهاءمدة الوثيقة ،

بلوغه 65 عاما ، إستنفاد الحد األقصى للمنفعة املذكور بالوثيقة.مدة بعد ما إلى (تنويم) باملستشفى املعال أو املوظف استمر إذا ماذا س:

إنتهاء الوثيقة؟إلى أدى الذي املرض بداية تاريخ من 365 أقصاها ملدة التغطية تستمر ج: يحدث إيهما للتغطية األقصى الحد يستنفد أن وإلى باملستشفى التنويم

أوال.س: ما هي عدد املرات التي يحق للشركة أن تفحص فيها املستفيد الذي قدمت

بشأنه مطالبة (نفقات قابلة لإلستعاضة).ج: مرتان خالل 60 يوم من تاريخ املطالبة.

س: ماذا لو كانت هناك وثيقة أخرى تغطى نفس الشخص؟ج: تسدد الشركة النفقات ثم يكون من حقها الحلول أمام الشركة الثانية لتدفع

حصتها النسبية.س: هل بطاقة التأمني الصحي التي تصدرها شركة التأمني لكل مستفيد تكون

بمقابل.ج: ال.

س: ما ذا يحدث لو أن النفقات بلغت الحد األقصى للمنفعة.ج؛: تقوم الشركة بإبالغ حامل الوثيقة.

س: ماذا لو تجاوزت النفقات الحد األقصى للمنفعة.ج: تطالب بها على أن يسددها خالل مدة ال تزيد عن 60 يوم من تاريخ إبالغه

وإال رفعت األمر ملجس الضمان.س: ماذا يحدث إذا لم يقم املؤمن عليه بسداد مبلغ التحمل (اإلقتطاع) لدى ترك

الخدمة.ج/ يوقف سريان الوثيقة لحني سداده للمبلغ.

س: ماذا لو قام املؤمن عليه بالعالج خارج مراكز الخدمة املعتمدة.ج: يطالب خالل 30 يوم بموجب املستندات املؤيدة بما يسمى تعويض البدل.

س: هل يستطيع حامل الوثيقة إلغائها.ج: نعم ولكن بشروط:

املطلوب - اإلنهاء تاريخ من يوم قبل 30 خطي إشعار إرسال أخرى شركة مع آخر تأمني إبرام للشركة يثبت أن على برنامج بموجب بالتغطية عليهم املؤمن شمول أو مؤهلة معتمد لدى املجلس بشرط أن تبدأ التغطية في اليوم التالي.إللغاء التأمني األول في حالة نقل الكفالة

وهنا - النهائية املغادرة حالة في للمملكة عليه املؤمن مغادرة يشترط على الشركة إعادة الجزء النسبي من االشتراك عناالشتراك من %75 مطالباته تتجاوز لم عليه مؤمن كل األيام عدد × السنوي االشتراك = املعاد (الجزء السنوي املتبقية) ، على أن تستقطع من هذا املبلغ أي مبالغ تكونتتجاوز التي النفقات مثل الوثيقة حامل لدى لها مستحقة .حد املنفعة القصوى

الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاونيفي اململكة العربية السعودية

الفصل األول : التعريفات

املادة (1) : يقصد باملصطلحات اآلتية املعاني املوضحة قرين كل منها :

النظام : نظام الضمان الصحي التعاوني في اململكة العربية السعودية. (1املجلس : مجلس الضمان الصحي التعاوني املنشأ بموجب أحكام (2

املادة الرابعة من النظام..االمانة العامة : الجهاز التنفيذي للمجلس (3

الجهة الرقابية : مجلس الضمان الصحي التعاوني وكذلك الجهات (4األخرى التي تحددها الدولة للرقابة على أنشطة التأمني.

التأمينات االجتماعية : التأمينات املطبقة بموجب نظام التأمينات (5االجتماعية، وتقوم بتنفيذها املؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية.

صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي يستخدم عامال أو (6

صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي يستخدم عامال أو (6أكثر.

حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو املعنوي الذي صدرت الوثيقة (7باسمه.

املعال : الزوج والزوجات واألوالد الذكور تحت سن الثامنة عشرة (8والبنات غير المتزوجات.

9) شركة التأمني : شركة التأمني املرخص لها بالعمل في اململكة التي تم تأهيلها لممارسـة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.املؤمن عليه(املستفيد) : هو الشخص املشمول بالنظام واملؤمن (10

.عليه لدى شركة تأمني11) التأمني الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني املشار اليه في

النظام.12) الحالة الطارئة : العالج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبيةللمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل

الطبي السريع.التغطية التأمينية : هي املنافع الصحية األساسية املتاحة للمستفيد (13

املحددة بوثيقة التأمني املرفقة بهذه الالئحة.14) الوثيقة : هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني األساسية التي

اعتمدها املجلس امللحقة بهذه الالئحة والتي تتضمن التحديدات واملنافعواالستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمني بموجب طلب

تأمني يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).15) القسط (االشتراك) : هو املبلغ الواجب األداء للشركة من قبل

حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خالل.مدة التأمني

ل (املشاركة في الدفع): هي الجزء (16 نسبة االقتطاع/التحمالواجب األداء (املحدد في جدول الوثيقة) الذي يجب أن يسدده.املستفيد (املؤمن عليه) عند زيارة الطبيب

املنفعة : تعني نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها (17.التغطية التأمينية ضمن الحدود املبينة في جدول الوثيقة

18) مقدم الخدمة : الشخص أو املرفق الصحي املعتمد واملرخص له،وفقا لألنظمة املعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في اململكةوعلى سبيل املثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أوصيدلية أو مختبر أو مركز عالج طبيعي أو عالج باإلشعاع.

19) شبكة مقدمي الخدمة املعتمدة : هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية املعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني

املحددين من قبل شركة التأمني الصحي لتقديم الخدمة لصاحبالعمل/ حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرةعلىحساب شركة

التأمني على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية

الثالثة:- املستوى األول لتقديم الخدمات الصحية(الرعاية الصحية

األولية)- املستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية(املستشفيات العامة)

- املستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية(املستشفيات

التخصصية أو املرجعية).الفصل الثاني: املستفيدون(املؤمن عليهم)

املستفيدون(املؤمن عليهم) الفصل الثاني:

املادة (2) : تخضع للضمان الصحي الفئات التالية:(1) جميع األشخاص غير السعوديني العاملني بأجر سواء لدىغيرهم أو لحساب أنفسهم دون اعتبار ملستوى دخولهم

وطبيعة عملهم ومدة توظيفهم.(2) جميع األشخاص غير السعوديني من غير العاملني املقيمني

في اململكة.(3) أفراد األسرة الذين يعولهم األشخاص املحددة صفتهم فيالفقرتني(1)و(2) من هذه املادة، والحائزون على رخصة

إقامة في اململكة.يستثنى من الضمان الصحي املنصوص عليه في املادة املادة (3) :

الالئحة مايلي: (2) من هذه (1) جميع املوظفني من غير السعودينيالعاملني لدى أجهزة ومؤسسات

حكومية ال يسمح لها نظامهابإبرام عقود مع مستشفيات خاصةلعالج موظفيها، طاملا كان املوظفون

تحت كفالة تلك املؤسسات،ويرتبطون بعقود عمل معها بشرط

أن تنص عقودهم على توفير العالجالطبي في مستشفى حكومي،

ويلزم من ال ينص عقد عمله علىتوفير الخدمة الصحية بالحصولعلى تغطية تأمينية خاصة تغطياحتياجاته الصحية األساسية. (2) جميع املوظفني من غير السعودينيالعاملني لدى القطاع الخاص

بموجب عقود عمل تنص على توفيرالعالج الطبي في املرافق الصحيةاملؤهلة التابعة لصاحب العمل، وإذا

تعذر توفير العالج في املرافقاململوكة لصاحب العمل بما في ذلك

الحاالت الطارئه يلزم صاحبالعمل بتوفير التغطية التأمينية

التكميلية.(3) أفراد الأسرة الذين يعولهم املوظفوناملحـــددة صفتهم فـي الفقرتني

(1)، (2) من هذه املادة. ويجب أن يكون نطاق العالج املوضح في الفقرات أعاله مطابقـا على األقل لأحكام املادة (7) من النظام ومتفقا مع.مستوى الجودة الوارد في هذه الالئحة

املادة (4): يحدد المجلس وفقا للمادة (3 ) من الالئحة ما يلي :

(1) االجهزة واملؤسسات الحكومية .أصحاب األعمال ، الذين يوظفون أشخاصا يتم إعفاؤهم من (2)

التأمني الصحي تأسيسا على طلــب يتقدمون به.ويقرر املجلس مدى مطابقة العالج الطبي الذي توفره تلكاالجهزة واملؤسسات الحكومية وأصحاب األعمال لنطاق

ومستوى الخدمات الصحية الواجب توفرها بموجب هذه الالئحة.الحاالت التي ال يتضح فيها بصورة قطعية ما اذا كانت (3)

املادة (3) تسري بشأن أي من املوظفني أو املرافقني أحكام لملجلس أن يتخذ القرار املناسب في هذا الخصوص بناء فإن

لملجلس أن يتخذ القرار املناسب في هذا الخصوص بناء فإن طلب من صاحب العمل. على

هذه (4) املبررات الداعية لزوال االستثناء من أحكام الفقرة (2) من املادة، وفي هذه الحالة يخضع املوظفون ومن يعولونهم

ألحكام النظام ضمن التحديد أعاله.

الفصل الثالث : التغطية التأمينية للنظام

املادة (5) : أ- يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمني صحي معإحدىشركات التأمني تغطي املستفيدين املوجودين باململكةأو أي مستقدمني جدد يخضعون لهذا النظام.

ب- اليسمح لشركات التأمني املؤهلة برفض أي طلب إلجراء الضمانالصحي التعاوني طاملا كان ذلك في حدود مالءتها املالية.

الوثيقة) (حامل العمل صاحب إلى شهادة التأمني شركة تصدر : املادة(6) تفيد بالتأمني على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة املختصة بإصدار

رخص اإلقامة وتجديدها ويحدد املجلس محتوى الشهادة.

املادة(7): في حالة عدم صدور رخصة اإلقامة للمستفيد يتم شطب اسمه منالنهائي، خروجه تاريخ من التعاوني الصحي الضمان وثيقة األسس حسب التأمني مدة عن املستحق القسط ويحتسب

املنصوص عليها في الوثيقة.

أن يجب والتي الضمان، وثيقة من نسخة املستفيد تسليم املادة(8): يتم التقل التغطية الصحية فيها عن الغطاء األساسي املنصوص عليه

في النظام.

لتوفير معها املتعاقد التأمني شركة يغير أن العمل لصاحب املادة(9): يجوز بذلك إلى شركة التأمني قبل التغطية التأمينية، على أن يوجه خطابا املعاد الجزء املطلوب، ويحسب اإللغاء تاريخ من األقل شهر على من القسط التأميني على أساس نسبي ويلزم صاحب العمل (حاملتأمني وثيقة وإبرام اإللغاء بتاريخ التأمني بطاقات بإعادة الوثيقة) التالي اليوم تاريخ من تبدأ التأمينية بحيث التغطية لتوفير أخرى

إللغاء الوثيقة.

للعمل التعاوني الصحي للضمان خاضع شخص انتقال عند املادة(10): بالتأمني الجديد العمل صاحب يلتزم آخر عمل صاحب لدى عليه من تاريخ انتقاله، وتقديم شهادة التأمني كأحد مسوغات نقل

الكفالة.

املادة(11): تشمل التغطية التأمينية للضمان الصحي املنافع املنصوص عليهاالفصل في الواردة الأحكام ونطاق النظام من (7) املادة في الرابع من هذه الالئحة وتحدد الوثيقة املدة الزمنية للعالج والحدودالقصوى ملبلغ التغطية التأمينية والتحديدات واملنافع واالستثناءات

والشروط العامة للتغطية التأمينية.املادة(12): تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والوالدة ملن تم التعاقد

املادة(12): تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والوالدة ملن تم التعاقدمعهم

على أساس (عقد متزوج) ضمن الحدود املوضحة في الوثيقة.

املادة(13): تنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي في الخدمات املقدمةفي اململكة العربية السعودية التي توفرها شبكة مقدمي

الخدمات املعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمني بعقود خدماتصحية.

من املستفيد على التأمينية التغطية بإجراء العمل صاحب املادة(14): يلتزم مدة خالل التأمني بطاقة وتسليمه اململكة إلى الوصول تاريخ التتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، أما األطفال حديثوأثناء السعودية العربية اململكة في والدتهم تمت ممن الوالدة سريان الوثيقة فتمتد التغطية التأمينية لهم بأثر رجعي اعتبارا

من تاريخ الوالدة.

أوعند املستفيد بوفاة التأمينية التغطية املادة(15): تنتهي مغادرة أوعند إلغائها أو الوثيقة مدة إنتهاء .املستفيد للمملكة نهائيا

الفصل الرابع : املنافع : (املنافع العينية ورد التكلفة)

املادة (16) : يحصل املستفيد على املنافع املحددة في الوثيقة على النحو

التالي :التشخيص والعالج لدى مقدم الخدمة على أن يتحمل املستفيد (1)

ل املحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع أو االقتطاع/التحم مبلغ التي تزيد عن حدود التغطية. املبالغ

املبالغ املالية لتكاليف العالج الطبي الضروري والطارئ في حالة (2)شركة تمكن عدم بشرط مباشرة، التكاليف لهذه له تحم جعل تلك الخدمه متوفرة بصورة عاجلة في متناول التأمني من رفض شركة التأمني توفير الخدمة له بغير وجه املستفيد أو الحدود حسب العالج نفقات تحمل ملن التكاليف رد ويكون حق، الشركة تدفعها التي الحدود وفي الوثيقة في عليها املنصوص

ملقدم خدمات ذات مستوى مماثل.

املادة(17): يبدأ الحق في املطالبة باملنافع اعتبارا من بداية التغطية التأمينيةوفقا ألحكام املادة (14) من هذه الالئحة.

املادة(18): ال تكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في املنافع في بدايةالتأمني ويشتمل تقديم املنافع بعد بداية التغطية التأمينية على

الحاالت التي ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطيةالتأمينية، وإذا قدم املستفيد للمملكة لتلقي العالج من مرض

وليس ألجل العمل فال تمتد التغطية التأمينية للحاالت التي كانتنشأتها سابقة على بداية التغطية التأمينية.

ينتهي الحق في الإستفادة من املنافع بانتهاء التغطية املادة(19): التأمينية وفقا ألحكام املادة (15)، من هذه الالئحة، ويشمل ذلك

حاالت التأمني التي لم يبت فيها، ويكون العامل الحاسم فيالتزام الخدمة من جانب شركة التأمني هو تاريخ االستفادة من

التزام الخدمة من جانب شركة التأمني هو تاريخ االستفادة منمقدم الخدمات.

لألطفال األساسية واللقاحات التطعيمات التأمني منافع املادة(20): تغطي الصحة، وزارة قرارات وحسب باملدرسة، االلتحاق سن حتى

والتي يتعني أن يقوم بإعطائها مقدم خدمات متعاقد معه.املادة(21): يتم تقديم الخدمة الصحية والعالج الطبي من قبل شبكة مقدمي

الخدمة املدرجني في القائمة املرفقة بوثيقة التأمني املسلمةللمستفيدين واملعتمدة من شركةالتأمني وحامل الوثيقة.

املادة(22): تشمل التغطية التأمينية نفقة اإلقامة واإلعاشة في املستشفيات

ملرافق واحد للمستفيد كمرافقة األم لطفلها حتى سن الثانيةعشرة أو حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير

الطبيب املعالج.

من املستفيدين نقل تكاليف فقط الطوارئ حاالت في املادة(23): تغطى املرضى أو الحوامل ألقرب موقع مالئم لتلقي العالج، ويكون النقلبواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة أو تابعة لجمعية الهالل

األحمر السعودي.املادة(24): يلزم كل مستفيد ينتفع بخدمات طبية أن يشارك في دفع

تكاليف العالج في مراكز الخدمة، وذلك حسبما هو موضح فيالوثيقة عدا في الحاالت االسعافية والتنويم.

املادة(25): ال يجوز ملقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ املشاركة في الدفعوذلك إما بإضافته على املبلغ النهائي الواجب دفعه من قبل شركة

التأمني او منحه كتخفيض للمستفيد.املادة(26): يجب تسديد املشاركة في الدفع من قبل املستفيد ملقدم الخدمة

الصحية مقابل الحصول على سند استالم.املادة(27): ال يحق للمستفيدين املطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إال إذا كانتهذه املنافع من التغطيات الأساسية املنصوص عليها في الوثيقة،

أو في التغطيات اإلضافية التي تم حصولهم عليها وفقا للمادةالثامنة من نظام الضمان الصحي التعاوني.

إذا املرض حالة في صحية بخدمات مطالبة أية هناك تكون املادة(28): ال نشوء أو العمل محل في حادث وقوع إثر تلك الخدمات قدمت التأمينات في نظام الوارد التعريف ضمن مهنية أمراض

الإجتماعية.

املادة(29): إذا قامت شركة التأمني بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضحفيما بعد أن فرع األخطار املهنية في املؤسسة العامة للتأمينات

الإجتماعية يجب أن يغطي تلك الخدمات، تلتزم املؤسسة العامةللتأمينات الإجتماعية بتعويض شركة التأمني عما دفعته من

مصروفات.

خدمات بتقديم االجتماعية العامة للتأمينات المؤسسة قامت املادة(30):إذا صحي على تأمني شركة مع بعقد تأمني يرتبط لشخص صحية شركة فإن الخدمات تلك بتوفير ملزمة األخيرة كون من الرغم التأمني تلتزم بتعويض املؤسسة العامة للتأمينات اإلجتماعية عنضمن التعويض ويكون الصدد، هذا في نشأت التي املصروفات غير الخدمات توفير في التأمني شركة بها تلتزم التي الحدود

املشمولة بنظام التأمينات اإلجتماعية.

املادة(31):لملؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية وشركة التأمني إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات

الواردة في املادتني (29) و(30).

تتعلق الغير لدى مطالبات أية املستفيدين أحد لدى كان املادة(32):إذا حقوق فإن حادث أو مرض بسبب أضرار عن بتعويضات فيما وذلك التأمني، شركة إلى الحالة هذه في تتحول املستفيدين يتعلق بالتكاليف التي وقعت على عاتق شركة التأمني نتيجة لتقديم

الخدمة الصحية للمستفيد.

الفصل الخامس : تمويل شركات التأمني

وعوائد تحصيلها يجري التي االضافية والرسوم األقساط تدرج املادة(33):

االستثمار ضمن موارد شركات التأمني.املادة(34): تلتزم كل شركة تأمني بما يقرره املجلس، بالتنسيق مع الجهاتالرقابية األخرى، من مخصصات فنية متعارف عليها في قطاع

التأمني.

املادة(35):

أ- يتم تحديد قسط التأمني(االشتراك) باالتفاق بني .شركة التأمني وصاحب العمل

ب- إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركةاألمانة موافقة بأخذ تلتزم العمل خطة في ويمكن القسط، قيمة على للمجلس العامة .للمجلس مراجعة القسط من وقت آلخر

ألف وخمسني مائتني مستفيد لكل األقصى املنفعة حد يكون ج- ريال سعودي فقط.

املادة(36): يلتزم صاحب العمل بدفع األقساط عن موظفيه املتعاقد معهموعن األفراد الذين يعولونهم لشركة التأمني التي يختارها لهذا

وعن األفراد الذين يعولونهم لشركة التأمني التي يختارها لهذاالغـرض،

ويسري هذا الحكم على األشخاص غير العاملني أو األفراد الذين يعولونهم، ويكون صاحب العمل هو وحده املسئول عن دفع

األقساط، التي يجب أن تسدد في بداية كل سنة تأمينية ما لميتفق على غير ذلك.

املادة(37): في حالة عدم سداد األقساط في االوقات املتفق عليها يجوزلشركة التأمني الغاء الوثيقة بعد انتهاء فترة سريان مفعول الوثيقةواستعادة بطاقات التأمني وتحصيل القسط املستحق، وعلى شركةالتأمني إشعار مجلس الضمان وشبكة مقدمي الخدمة املعتمدين

بذلك.املادة(38 يتم تحويل جزء من فائض عمليات التأمني إلى صندوق الضمان

الصحي التعاوني وفق مباديءالتامني التعاوني، ويحتسب هذاالجزء على ضوء نتائج عمليات شركة التأمني وبعد موافقة الجهات

الرقابية األخرى.املادة(39): يصدر مجلس الضمان الصحي الالئحة املحددة ألهداف الصندوق

املنظمة ألعماله وفقا للمادة (38).

الفصل السادس : ممارسة أعمال التأمني الصحي

املصرح التأمني شركات الصحي الضمان أعمال ممارسة تتولى املادة(40): نظام أحكام وتسري اململكة، في التأمني أعمال بمزاولة لها اململكة في السارية العالقة ذات األنظمة من وغيره الشركات أية وفي الالئحة هذه في عليها النص يتم لم احكام ألية بالنسبة

لوائح الحقة يتم إقرارها مستقبال.املادة(41): ال يسمح لشركات التأمني بممارسة أعمال الضمان الصحي إالبعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثالث

سنوات قابلة للتجديد ملدد أخرى مماثلة.املادة(42):

أ- يتقاضى المجلس مقابال ماليا لتأهيل شركات التأمني الصحيالتعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.

ب– يتقاضى املجلس مقابال ماليا مقابل التجديد السنوي لشركات

التأمني الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعوديفقط.

املادة(43): يجوز لشركات التأمني العاملة في مجال التأمني الصحي حقممارسة أعمال أخرى من التأمني على أن يتم اإللتزام بفصل

الجوانب املالية النشطة التأمني الصحي عن غيرها من األنشطةوحسب ما تقره الجهة الرقابية.

التأمني أعمال بممارسة لها (املصرح التأمني شركات تأهيل يتم املادة(44): تقديمه يتم طلب على بناء الصحي التأمني لممارسة اململكة) في بطبيعة تتعلق تفاصيل من يراه ما تحديد ولملجلس الغرض، لهذا ما حدود في الطلبات في تضمينها يتعني التي البيانات ونطاق مائة خالل التأهيل طلب في البت املجلس وعلى لتقييمها، يلزم

وثمانني يوما من تاريخ تقديم الطلب.املادة(45): تلتزم شركة التأمني بتقديم املستندات التالية ضمن طلبها

للحصول على التأهيل:.إسم وعنوان الشركة (1)(2) .النظام االساسي أوعقد التأسيس(3) أسماء رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة

.والعضو املنتدب واإلدارة التنفيذية

(4) للسنوات قانوني محاسب قبل من املدققة السنوية الحسابات

(4) للسنوات قانوني محاسب قبل من املدققة السنوية الحسابات .الثالث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة

(5) إسم الخبير االكتواري املستقل أو الشركة.املتخصصة في الدراسات االكتوارية

إسم مراجعي الحسابات القانونيني. (6)

تقديرا يتضمن بيانا العمل خطة تتضمن أن املادة(46): يجب والنتائج الفنية واملخصصات واملصروفات لإليرادات حسب الطلب لتقديم الالحقة سنوات للثالث املتوقعة وكذلك لذلك، خصيصا املجلس أعده الذي النموذج

مخطط ترتيبات إعادة التأمني.املادة(47): تلتزم شركة التأمني بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية األخرى

بإلتزام الشركة بالحفاظ على الحد اإلدنى من املالءة املالية.

فيها يتوفر التي تلك املتقدمة الشركات من يختار أن لملجلس املادة(48): التالي:

التصريح بممارسة أعمال التأمني. (1)(

2)الجهازالفنيواإلداريوالطبيوكذلكأنظمةاملوافقاتومعالجةاملطالباتوتسديداملستحقات،ويمكنتنفيذهذهاملهماعبر ت التعاقمع د شركةإدارةمطالباتطبيةمرخصةمناملجل

.ساملادة(49): يجوز اإلمتناع عن تأهيل شركة التأمني بموجب خطاب يبني أسباب

االمتناع وذلك في الحاالت التالية:حصول املجلس على معلومات من الجهة الرقابية األخرى (1)بعدم كفاءة املديرين التنفيذيني للشركة، وعدم توفر املتطلبات

املهنية الضرورية فيهم.حصول املجلس على معلومات من الجهة الرقابية األخرى (2)

تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالحاملستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء

بتعهداتها بصورة دائمة.في حالة عدم دفع الرسوم املقررة ملنح التأهيل أو تجديده (3)

املحدد في املادة (42) من هذه الالئحة.

املادة(50): تلتزم كل شركة تأمني باإلستعانة بخبير اكتواري أو شركةمتخصصة في الخدمات االكتوارية حسب ما تقرره الجهة

الرقابية، بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريرا اكتوارياعن نشاط التأمني الصحي للشركة موضحا فيه كفاية

املخصصات وسياسة التسعير.

املادة(51): يتعني على الخبير االكتواري املستقل أن يتأكد من االلتزام

باألساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمني واملخصصاتالفنية، وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم

بمراجعة املسائل املالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكدفي جميع االوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات

الناشئة عن وثائق التأمني، وأن الشركة تمتلك تحت تصرفهاموجودات مالية كافية في مستــوى هامـش املالءة التي حددتها الجهة الرقابية، وإذا أدرك الخبير االكتواري أن املخصصات

املطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية.

مكتبني قبل من مدققة حسابات بإعداد تأمني شركة كل املادة(52): تلتزم أعمال وتقرير اململكة في بالعمل لهم مرخص قانونيني ملحاسبني خالل لملجلس تقديمها يتم السابقة السنة مجريات يغطي الشهور الثالثة األولى من العام التالي لنهاية السنة املالية لشركة

التأمني.املادة(53): على كل شركة تأمني مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها

بما يلي:ل بأعباء يساوي (1) أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محم

هامش مالءتها على األقل.

الوفاء على الشركة قدرة يبني بشكل احتسب املالءة هامش إن (2)بتعهداتها بشكل مستمر.

تقديم خطاب ضمان مالي ملجلس الضمان الصحي التعاوني (3)يساوي ثلث هامش املالءة على أن اليقل مقدار هذا الضمان عن

خمسة وعشرين مليون ريال.

غير الصحية الرعاية خدمات مقدمي باعتماد المجلس يقوم املادة(54): الحكومية في حدود الشروط التالية:

أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة. (1)

تم قد الصحية الرعاية توفير على القائمون األفراد يكون أن (2)تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.

من األدنى للحد مستوفيا الصحية الرعاية مرفق يكون أن (3)متطلبات الجوده وفقا للمادتني 109 و 110 من هذه الالئحة.

إشعار بموجب الصحية الرعاية خدمات مقدمي اعتماد املادة(55):يتم كتابي صادر عن المجلس، ويتعني تسديد املقابل املالي السنوي

لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي:

(1) 2.000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد.(2) 5.000 إلى 10.000 ريال سعودي ملستوصف.

(3) 10.000 إلى 20.000ريال سعودي ملراكزعمليات اليوم الواحد.

لعدد طبقا للمستشفى سعودي ريال إلى 50.000 20.000 (4)األسرة.

للمــادة وفقا حالة كل في املقرر املالي املقابل المجلس املادة(56): يحـدد مثل الخدمة مقدمي لبقية املالي املقابل املجلس يحدد كما ،(55)

مركز تشخيص، صيدلية، مختبر.

املادة(57): يلغى اعتماد املرفق الصحي اذا قامت وزارة الصحة بسحبترخيص املرفق، ويتعني على المجلس أن يشعر شركات التأمني

كافة بذلك.

الفصل السابع : اإلشراف على أطراف العالقة التأمينية:(أهداف

ونطاق اإلشراف):

املادة(58): يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطيةالتأمينية الصحية، والتأكد من قيام أطراف العالقة التأمينيةالصحية بتنفيذ املهمات واملسؤوليات املناطة بهم بموجب هذهالالئحة.

املادة(59): تقوم الجهة الرقابية بتولى مسؤولية الرقابة على شركات التأمنيالتي تزاول نشاط التأمني الصحي بحيث تشمل التأكد من مالءةالشركة وكفاية رأس مالها وسالمة أصولها ومخصصاتها الفنية

وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو املستفيدين من تأمينهاالصحي، وتقوم الجهة الرقابية باطالع املجلس على أي خلل قديطرأ على وضع أي شركة تأمني وفقا ملا سبقت اإلشارة إليه في

هذه الفقرة.

التأمني شركات من لشركة العمل خطة تعديل يطلب أن لملجلس املادة(60): ضروريا يراه ملا ووفقا جديدة، تأمينية وثائق إبرام قبل الصحي لحماية مصالح املستفيدين، بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق

التأمني القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد.

العمل مسائل جميع حول وبيانات معلومات طلب لملجلس يجوز املادة(61): في وللمجلس الرقابية. الجهة من الصحي بالتأمني املتعلقة حاالت فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمني الصحيأن يطلب النماذج وغير ذلك من املطبوعات التي تستخدمها شركةواألشخاص العمل أصحاب مع مراسالتها في الصحي التأمني شركة مع املوقعة العقود وكذلك الخدمات ومقدمي املستفيدين

إدارة مطالبات التأمني الصحي.

املادة(62): يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خالل مدد منتظمة أو في

أي وقت بإجراء املراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمني فينطاق اختصاصات املجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابية

األخرى القيام بذلك وتزويد املجلس بتقريرعن ذلك.املادة(63): يحق للمجلس التحفظ على أي من املسؤولني التنفيذين في أي

من شركات التأمني وإشعار الجهات الرقابية األخرى بذلك.

بإفشاء يوظفهم الذين لألشخاص أو املجلس ألعضاء يسمح املادة(64): ال بتنفيذ القيام سياق في عليها يحصلون التي السرية املعلومات يكون آخر شخص ألي بالنسبة الحكم هذا ويسري الالئحة، هذه قد ألم بهذه املعلومات في سياق التقارير الرسمية، وال تسري هذهمعها يتسنى ال عامة عبارات في املعلومات إفشاء على االحكام

تحديد شركة بعينها من شركات التأمني.املادة(65): لملجلس استخدام املعلومات املشار إليها في املادة (64) بحيث

يقتصر استخدامها على األغراض التالية:فحص الطلب املقدم من شركة التأمني للحصول على (1)

التأهيل أو لتجديده.التوجيهات الصادرة من المجلس. (2)

مالحقة أي مخالفات للإلتزامات الناشئة عن عقد التأمني (3)وفقا للمادة 14 من النظام.

في إطار إجراءات فحص الشكاوى املقدمة بشأن قرار (4)اتخذته إحدى شركات التأمني.

(5) في إطـار إجراءات النظر والبت في املخالفات وفقا للمادة 14من النظام.

املادة(66): إن اإللتزام باملحافظة على سرية املعلومات الـواردة في املـادة

(64) ال يمنع على وجه التحديد من تقديم املعلومات :للجهات القضائية أو املحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى. (1)لألجهزة املسؤولة عن تطبيق النظام وفقا ألحكامه أو األنظمة (2)األخرى ذات العالقة طاملا كانت تلك الجهات تطلب املعلوماتلغرض إنجاز مهماتها علي أن تلتزم بضوابط السرية الواردة

في املادة (64 ) من هذة الالئحة.

يتعلق ما تسوية على اإلشراف حق الرقابية األخرى للجهة املادة(67): شركة أنشطة حظر حالة في وذلك القائمة التأمينية بالوثائق التأمني أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستهاالصحي الضمان مجلس مع التنسيق وعليها أعمالها، ألنشطة

التعاوني في ذلك.

إذا الصحي التأمني أعمال ممارسة تأهيل سحب لملجلس املادة(68): يجوز سحب حالة وفي التأهيل, بأشتراطات التأمني شركة أخلت التأهيل فإن تبعية املستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمنيشركة توقفت أيضا إذا ذلك ويسري العمل، صاحب يختارها التأمني عن اإلستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل

قد تم سحبه.

التأمني أعمال ممارسة تأهيل سحب كذلك للمجلس يجوز املادة(69): الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمني التأهيل خالل إثني عشرعن توقفت أو التأهيل عن تخليها صراحة أبدت إذا أو شهرا

اإلستمرار في ممارسة أعمالها ملدة ستة أشهر.

يتم و(69) (68) املادتني في إليها املشار الحاالت عدا فيما املادة(70): التنسيق مع الجهات املعنية حول سحب التأهيل.

املادة(71): يتم تمويل المجلس من خالل ما يلي :والتجديد املالي للتأهيل املقابل (1)

السنوي لشركات التأمني.املقابل املالي لإلعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية (2)

غير الحكومية.املقابل املالي لإلشراف والرقابة على شركات التأمني وذلك (3)بواقع واحد باملائة من أقساط التأمني الصحي حسب القوائم

املالية املدققة للسنة السابقة.املقابل املالي الذي يحصل عليه املجلس نظير دراسة إعفاء (4)الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء

منها ويحدد املجلس هذا املقابل.الغرامات املالية األخرى املستحقة للمجلس وكذلك التي (5)

تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاونيواملحددة في املادة (111) من هذه الالئحة.

التبرعات والهبات وعوائد اإلستثمار. (6)املبالغ املالية املحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار (7)املجالت والكتيبات أو الأعمال اإلستشارية أو التدريبية التي

قد يقوم بها المجلس.

املادة(72): يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمنيالتي يؤهلها املجلس، ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهاتالحاجة اقتضت ما متى املجلس يقوم كما األخرى، الرقابية

بتفسير الالئحة التنفيذية للنظام.املادة(73): يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات

عالقة بالتأمني عن كل سنة عمل دون تحديد لشركات تأمنيبعينها.

الفصل الثامن : العالقات بني أطراف العالقة التأمينية :

الصحي التأمني بطاقة تصميم اشتراطات املجلس املادة(74): يحدد ومقدمي التأمني شركات مع املشترك باالتفاق ومحتوياتها

الخدمات الصحية.املادة(75): تلتزم شركات التأمني ومقدمو الخدمات بمراعاة ما يلي:

تقديم الخدمات وفقا للمعايير املهنية والأخالقية املقبولة (1)عامة، التي تتفق واألساليب الطبية الحديثة املقبولة واملتعارف

عليها مع األخذ بعني االعتبار ما يتحقق من تقدم في مجالالطب، وال يجوز ملقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات

التأمني لتقديم خدمات ال تتوافق مع ما أشير إليه بعاليه.(2) أن تكون الإجراءات الطبيةمقصورة على ما تتطلبهحاجة العالج الضرورية

إلنجاز املهمة.

املادة(76): على أطراف العالقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمنيومقدمو الخدمات كل فيما يخصه اتباع املعايير املهنية املتعارف

عليها في تنفيذ مايلي :

شركات إلى الوثائق حملة قبل من وقتها في األقساط تسديد (1)التأمني.

مقدمي إلى التأمني شركات قبل من املوافقات إعطاء سرعة (2)تسوية وسرعة للمستفيدين، العالج تقديم على الخدمة

مطالبات مقدمي الخدمة.

الخدمة العالجية من قبل مقدمي الخدمة وسهولة توفير (3) سرعة شركات بمطالبة الخدمة مقدمي قيام وسرعة للمستفيدين

التأمني بتسوية املستحقات.

املادة(77): ال يسمح لشركات التأمني بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعايةالصحية للمؤمن عليهم وكذلك ال يسمح للمرافق الصحية الخاصة

بإمتالك شركات تأمني صحي.

املادة(78): طرفا التعاقد في وثيقة التأمني هما حامل الوثيقة (صاحب العمل)وشركة التأمني.

التي املعلومات بجميع التأمني شركة تزويد العمل صاحب على املادة(79): للشك معقولة مبررات التأمني لشركة توفر إذا و الشركة. تطلبها لمجلس األمر ترفع أن للشركة يمكن املعلومات هذه صحة في بناء العمل صاحب ويلتزم ذلك. من للتحقق الصحي الضمان واطالع املطلوبة كافة املستندات بتقديم المجلس طلب على

ممثلي املجلس في مقر صاحب العمل على تلك املستندات.املادة(80): يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية

للمستفيدين املشمولني بها.املادة(81): مع عدم االخالل بما تقضي به االنظمه و التعليمات ، يقوم

صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات بحق املستفيد الذي يثبت عليةنظاما سوء استخدام الخدمة.

املادة(82): على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمني إلى شركة التأمني عندترك املستفيد العمل لديه أو عند إنتهاء مدة وثيقة التأمني، ويكونمسؤوال عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم اإللتزام بهذا الشرط.

املادة(83): تقوم شركة التأمني في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير املنافعويجوز معتمدين. خدمة مقدمي مع صحية خدمات عقود بإبرام دخولها املتاح الحكومية الصحية الرعاية ومرافق للمستشفيات تتحمله مادي بمقابل املستفيدين تعالج أن املراجعني لعموم

شركات التأمني.املادة(84): في الحاالت الطارئة فقط يمكن تلقي العالج لدى األخصائيني

واملستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية، ويسري هذاالحكم أيضا على العالج بواسطة مقدمي خدمات ممن لم توقع

معهم شركة التأمني عقودا للخدمات الصحية، وفي حالة عدمموافقة شركة التأمني على مواصلة العالج في هذا املركز فيتم

نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكةمقدمي الخدمة.

املادة(85): تكون املسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو

أطبائه بالتحايل أو التزوير أو إساءة استخدام تقديم الخدمة.املادة(86): يتضمن عقد الخدمات الصحية العناصر التالية

على األقل، ويجوز للمجلس اقتراح عقد خدمات: استرشادي ينظم العالقة بني األطراف املعنية

الحقوق والإلتزامات املشتركة والجزاءات الواجبة في حالة (1)

الحقوق والإلتزامات املشتركة والجزاءات الواجبة في حالة (1)اإلخالل بها.

إلتزام مقدمي الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقا للشروط (2)واإلجراءات الواردة في املادتني (109) و(110) من هذه

الالئحة.إلتزام مقدم الخدمة بمــراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقا (3)ألحكام املادة (75) من هذه الالئحة وأن يهيئ ما يقدمـه من

عالج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.مقدار األجور وإجراءات التسوية، وتسوية املبالغ املستحقة (4)

عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.االشتراطات املسبقة لتوجيه اإلنذارات ومهلة تلك اإلنذارات. (5)طريقة تسوية النزاعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية. (6)

املادة(87): على مقدم الخدمة التحقق من هوية املستفيد، وفي حالة قياممقدم الخدمة بعالج شخص من غير املستفيدين فإنه يتحمل

تكاليف هذا العالج.املادة(88): على مقدم الخدمة املطالبة بمستحقاته املترتبة على عالج

املستفيدين وبالشكل املتفق عليه مع شركة التأمني خالل مدةالتزيد عن 90 يوما من تاريخ اإلستحقاق.

املادة(89): على مقدم الخدمة اإللتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن املجلسوذلك في وصف حاالت العالج وتكلفتها واملطالبة باملستحقات.

املادة(90): يجوز ملقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة سداد في التأخر حالة في اإللغاء شروط مالحظة مع التأمني أصحاب إبالغ التأمني شركة على الحالة هذه وفي مستحقاته.

العمل بذلك.

املادة(91): على شركة التأمني عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حاملتوضيحية كتيبات وكذلك للمستفيدين التأمني ببطاقات الوثيقة تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدميرسمي بشكل تسليمها العمل صاحب وعلى املعتمدة، الخدمات وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين. على شركة التأمنيالوثيقة حامل بانضمام املعتمدين الخدمات مقدمي شبكة إبالغ

إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات اإلضافية إن وجدت.املادة(92): على شركة التأمني وحامل الوثيقة مراعاة ظروف املستفيدين وذلك

بتقديم شبكة مقدمي خدمة تتناسب مع احتياجات املستفيدينومواقع عملهم، بشكل ال يضطرون معه للحصول على الخدمة من

مقدم خدمة خارج الشبكة. املادة(93): ال تلتزم شركة التأمني بإبرام عقد خدمات صحية مع كل مقدم

خدمة معتمد من قبل المجلس، وللشركة أن تختار من بنيمقدمي الخدمات املعتمدين من تأنس فيه القدرة على تقديم

أفضل الخدمات لتلبية متطلبات عقد الخدمات الصحية.املادة(94): ال تلتزم شركة التأمني باستخدام كل مقدمي الخدمة املبرم معهم

املادة(94): ال تلتزم شركة التأمني باستخدام كل مقدمي الخدمة املبرم معهمعقود لكل وثيقة.

املادة(95): يجب على شركة التأمني الرد على طلب املوافقة على تحملتكاليف العالج خالل ستني دقيقة، وفي حالة عدم املوافقة فيجبتوضيح األسباب كتابيا، ويضع املجلس معايير الخدمة في هذا

الشأن.املادة(96): لشركات التأمني أن تعني لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء

سعوديني ملراقبة مدى االلتزام باشتراطات العالج في حدودفعالية التكلفة املوضحة في املادة (75) من هذه الالئحة أثناءعالج أحد املستفيدين.وفي حالة تعذر تعيني أطباء سعوديني

يمكن لشركات التأمني أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقدمع أطباء غير سعوديني؛ أما ما يخص الكفاءات الطبية املتميزةفالبد أن يكونوا من األخصائيني واإلستشاريني السعوديني. وفي

حالة طلب اإلستشارات غير املتفرغة فعلى شركات التأمني أنتستعني باألخصائيني واإلستشاريني السعوديني العاملني في

القطاع العام.

املادة(97): يكون لألطباء املعينني للعمل لدى شركات التأمني استقالل مهنيوال يخضعون في آرائهم إال للمقتضيات الطبية في مباشرتهمملهمات املراقبة وال يحق لهم التدخل في العالج الطبي، أو عالجاملستفيدين.املادة(98): يلتزم مقدمو الخدمات واملستفيدون بتزويد الأطباء العاملني في

شركات التأمني بجميع املعلومات املطلوبة، وأن يضعوا تحتتصرفهم كافة املستندات الالزمة للقيام بأعمال املراقبة وفقا

ألحكام املادة (96) من هذه الالئحة، ويجوز للأطباء دخول عنابراملستشفى ومكاتب الإشراف الطبي وامللفات الطبية ملستشفىمرخص عولج فيه أحد املستفيدين، أو يجري فيه عالجه وذلك

حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات املراقبة املسندة إليهمبالتنسيق مع املستشفى املعني.

أو طبيا أهليته عدم تثبت من على الإعتراض حق لملجلس املادة(99): إخالله بأخالقيات املهنة.

املادة(100): على شركة التأمني سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة التزيد عن ستني يوما من تاريخ املطالبة.

مبلغ تسوية على اإلتفاق الخدمة ومقدمي التأمني شركة على املادة(101): إحالة منهما ألي يمكن اإلتفاق عدم حالة وفي املطالبات،

الخالف إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني.

أحد مع الصحية الخدمات عقد إلغاء التأمني لشركة يجوز املادة(102): شروط وكذلك املحددة، اإلنذار مهلة مراعاة مع الخدمة مقدمي من ملست إذا بينهما املبرم العقد في عليها املنصوص اإللغاء موافقة بعد الخدمة بتقديم جزئيا أو كامال إخالال الخدمة مقدم

حامل الوثيقة وتعيني بديل عنه بنفس املستوى.

التي املعلومات بجميع التأمني شركة بتزويد املستفيد املادة(103): يلتزم الخدمات إلتزامات أو الطارئة الحالة تفاصيل لتحديد تطلبها

الواقعة على عاتق شركة التأمني ونطاق تلك اإللتزامات. املادة(104): يلتزم املستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب املرخصنظاما واملعتمد من املجلس الذي تعينه شركة التأمني إذا رغبت

الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف.املادة(105): يلتزم املستفيد عند طلب العالج بتقديم بطاقة التأمني وإثباتالهوية ملقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات

الهوية ملقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البياناتالالزمة للعالج.

املادة(106): يلزم املستفيد بمراجعة أحد مرافق الرعاية األولية أو األطباءالعاملني ضمن شبكة مقدمي الخدمة املعتمدة له، ويكون

التحويل إلى أخصائي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام.ل املستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشرة املادة(107): يتحمبمراجعة الطبيب األخصائي أو اإلستشاري كما هو موضح

بالوثيقة.املادة(108): تقتصر التوصية بالتنويم باملستشفيات على الحاالت التي

يكون فيها عالج املستفيد بالعيادة الخارجية غير كاف ويتعني

في هذا الحال اإلستفادة من جراحات أو معالجات اليومالواحد وفي حالة قيام املستفيد بمراجعة مستشفى غير

ل الفرق املستشفى املحدد في أوراق اإلحالة فإنه يلتزم بتحمفي تكلفة العالج.

الفصل التاسع : ضمان جودة الخدمات املقدمة

املادة(109): يحدد املجلس بالتعاون مع املؤسسات الصحية الحكومية ذاتعلى للمحافظة مسبقا توافرها الواجب الإشتراطات القدرة جودة الخدمات املقدمة فيما يتعلق بإنفاذ أحكام املادة (16) من

النظام.

وفي سياق تحديد اإلشتراطات على وجه الخصوص يتعني مراعاة ما يلي:

توفر الحد األدنى ملتطلبات الجودة النوعية التي يجب على (1)مقدمي الخدمة التقيد بها.

إقرار الخدمات التشخيصية والعالجية التي يتعني توفيرها (2)أو التي يزمع تقديمها على نفقة شركة التأمني.

إلتزام مقدمي الخدمة باإلجراءات املتعلقة باملحافظة على (3)الجودة النوعية.

املادة(110): تغطي اإلجراءات املتعلقة باملحافظة على الجودة النوعية ما يليكحد أدنى:

املعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي ملقدمي الخدمات (1)املعتمدين.

التفتيش املنتظم على املستشفيات والعيادات (2)واملستوصفات املعتمدة في مواقعها ودون إنذار مسبق منقبل موظفي املجلس أو من يعينهم من املؤهلني من خارج

املجلس.تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها باملحافظة (3)

على ضوابط الجودة النوعية.يلتزم مقدمو الخدمة القيام كل ثالث سنوات وعلى حسابهم (4)

الخاص بالتعاقد عن طريق املجلس مع مكتب استشاريمختص لتقييم وقياس مدى إلتزام مقدمي الخدمة بمتطلباتالجودة النوعية وتزويد املجلس بصورة من التقرير الخاص

بذلك وفي حال إخالل مقدم الخدمة بهذا الشرط فيمكنللمجلس إلغاء االعتماد.

الفصل العاشر : الجزاءات وتسوية املنازعات

تشكل لجنة أو أكثر بقرار من رئيس املجلس مكونة من ستة املادة(111): أعضاء من الجهات املحددة في املادة (14) من النظام تسمى

لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر فيمخالفات أحكام النظام وإقرار الجزاء املناسب و يوقع هذا

الجزاء بقرار من رئيس املجلس ويجوز التظلم من هذا القرارأمام ديوان املظالم خالل ستني يوما من إبالغه.

تنظر هذه اللجنة في املخالفات التي تنشأ بني املستفيدين املادة(112): وحملة الوثائق وشركات التأمني ومقدمي الخدمات.

تقدم الشكوى من أطراف العالقة كتابة ألمني عام املجلس املادة(113): خالل تسعني يوما من تاريخ وقوع الخالف الذي ترتب عليه

موضوع الشكوى.املادة(114): تقوم األمانة العامة للمجلس باحالة الشكوي املقدمة إلي اللجنة

التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام.املادة(115): تورد قيمة الجزاءات املالية الخاصة بمخالفة أحكام هذا النظام

وكذلك الغرامات املحددة في املادتني (111) و(116) إلىاملجلس وحسب ما تنص عليه الالئحة املالية.

املادة(116): إذا ثبت للجنة أن الشكوى غير صحيحة وال تستند على أيمسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ االجراءات النظامية الالزمة

او اقتراح الجزاء املناسب في حق الشاكي.املادة(117): تعقد اللجنة جلسة كل ما دعت الضرورة، ويدفع املجلس

مكافأة تبلغ ألف ريال لكل عضو عن كل جلسة على أال تزيدعن عشرين ألف ريال في السنة لكل عضو.

املادة (118): يقوم املجلس بإعداد اإلجراءات التفصيلية لتقديم الشكاوىللجنة.

الفصل الحادي عشر : الأحكام االنتقالية ودخول الالئحةحيز التطبيق.

حيز التطبيق.

املادة(119): يتم البدء بإجراءات التأهيل لشركات التأمني الصحي واعتمادصدور بعد النظام هذا أحكام تشملهم الذين الخدمات مقدمي

هذه الالئحة.املادة(120): تطبق هذه الالئحة على أصحاب العمل حسب الجدول التالي :(1) الشركات واملؤسسات الفردية التي يزيد عدد عمالتها األجنبيةعن خمسمائة شخص خالل عام من تاريخ صدور الالئحة.الشركات واملؤسسات التي يزيد عدد عمالتها االجنبية عن (2)

مائة شخص خالل عامني من تاريخ صدور الالئحة.(3) جميع أصحاب األعمال واألفراد املشمولني بالنظام خالل ثالث

سنوات من تاريخ صدور الالئحة.املادة(121): في حالة إبرام وثائق تأمني قبل تنفيذ النظام فإن أطراف

التعاقد تكون مسؤولة عن إنهاء التزاماتها خالل عام من صدورهذه الالئحة، مع مراعاة ما جاء في املادة (120) من هذه

الالئحة ويجوز لهم االستمرار بنفس االلتزمات إذا حصلواعلى موافقة املجلس باالستمرار في ترتيباتهم السابقة، ويشترطفي هذه الحالة أن تكون شركة التأمني مؤهلة وأن يكون مقدمالخدمة معتمد وأن يكون باستطاعتهما مواصلة التزاماتها وفقا

ألحكام النظام والالئحة التنفيذية.املادة(122): يختص املجلس باقتراح تعديل هذه الالئحة، ويصدر بذلك

قرار من وزير الصحة.املادة(123): تصدر هذه الالئحة بقرار من وزير الصحة وتنشر في الجريدة

الرسمية ويبدأ تنفيذهااعتبارا من بداية تنفيذ النظام بعدتسعني يوما من تاريخ إصدارها.

قائمة املراجع

: املراجع العربية: أوالأ-الكتب:

الحيدر -1 محمد التركي الصحي التأمني نظام عبداملحسن،

السعودية، العربية اململكة في التعاوني معهد اإلدارة العامة، الرياض، 2002

خالد بن سعد عبد العزيز، التأمني الصحي -2التعاوني، دار املشورة الستشارات الرعايةالصحية، الرياض، 2000

3- سالمة عبد اهلل سالمة، الخطر والتأمني: األصولالعلمية والعملية، الطبعة الرابعة، القاهر، دار

النهضة العربية، 1974عادل عبد الحميد عز، التأمينات االجتماعية: -4

املبادئ النظرية والتطبيقات العملية،القاهرة، دار النهضة العربية، 1969

الخطر إدارة أحمد، حمزة 5- ممدوح والتأمني، القاهرة، دار النهضة العربية، 1994

ب-الدوريات:1-الكتاب اإلحصائي السنوي، وزارة الصحة، اململكة العربية السعودية.2-التقرير السنوي، شركة ميدغلف للتأمني التعاونى، 2004 – 2006

ثانيا: املراجع األجنبية:A-Books:

1- Andrew Fraker et.al., " Social HealthInsurance for Developing Nations ", TheInternational Bank for Reconstruction andDevelopment, Washington, 2007

2- Angel, Ronald, " Poor Families inAmerica's Health Care Crisis", CambridgeUniversity Press, 2006

3- Deboraah Vines et. al., "Comprehensive Health Insurance: Billing,Coding and Reimbursement ", PrenticeHall, New York, 2008

4- Ebrary, " Insuring America's Health:Principles and Recommendations ",National Academies Press, 2004

5- Harold D. Skipper & Kenneth Black, "life and Health Insurance ", 13TH edition,Prentice Hall, New Jersey, 2000

6- Institute of Medicine (USA) Committeeon the Consequences of Uninsurance, "Health Insurance in a Family Matter ",National Academy Press, 2002

7- Janet I. Beik, " Health Insurance Today:A Practical Approach ", Saunders; firstedition, New York, 2006

8- Joann C. Rowell & Michelle A. Green," Understanding Health Insurance: A Guideto Professional Billing", sixth edition,Delmar Inc., Illinois, 2002

9- Jonathan J. Pletzke, " Get a Good Dealon Your Health Insurance Without Getting

Ripped-off ", Aji Publishing, Chapel Hill,Washington, 2007

10- Mechanic, David, " Policy Challengesin Modern Health Care", Rutgers UniversityPress, Ripped 2004

11- Neelam Sekhri & William Savedoff,Policy & Practice Private Health Insurance :Impilications for Developing Countries,Bulletin of the World Organization , Vol.83, Feb. 2005.

12- Paul Zane Plizer, " The New HealthInsurance Solution: How to Get Cheaper,Better Coverage Without a TraditionalEmployer Plan ", John Wiley& Sons, Inc.,Hoboken, New Jersey, 2007

13- Peter Zweifel, " The Theory of Social

Health Insurance (Foundations and Trendsin Microeconomics) ", Now Publisher Inc.,New Jersey, 2007

14- Richard Bailey, " Underwriting inInsurance and Health InsuranceCompanies", Life Office Management,Illinois 1985

15- William F. Bluhm, " Individual HealthInsurance", Library of Congress,Washington, 2007

B-Periodicals:1- National Health Accounts, 2001,

WHO.2- The world Bank, 2004.

http:/www.who.int/bulletin

املحتوياتاملوضوع الصفحة

مقدمة 3

األهداف التعليمية للمقرر 4

الفصل األول: التأمني الصحي باململكة 6

ظاهرة الغش في التأمني الصحي 28

، تكاليفه ، مزاياه ، خصائصه اإلجتماعي: الصحي التأمني الثاني: الفصل تنظيمه ، معدالته

35

الفصل الثالث: املزايا التي يمنحها التأمني الصحي 57

الفصل الرابع: واقع التأمني الصحي في العالم: آليات التمويل –معوقات-التطبيق أهم معوقات تطبيق التأمني الصحي في.العالم

74

الفصل الخامس: وثيقة الضمان الصحي التعاوني

أهميتها، خصائصها، أنواعها

96

أسئلة هامة فيما يتعلق بنظام التأمني الصحي باململكة 119الالئحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني في اململكة العربية السعودية

157

قائمة املراجع 169

املحتويات 172