Hc dermatologica
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HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
JOSE ANDRES GAMERO TAFURLILIA MARGARITA GUTIERREZ TORRES
DEFINICION
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva:
҉�Se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.
҉�Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
Exploración: No difiere mucho de las otras especialidades Primero ver y luego preguntar Desde que el paciente entra al consultorio, ya se
puede saber su patología Datos:
Lesiones en partes visibles Pomadas Incomodidad Inquietud Rascado imperioso, etc.
Historia Clínica en Dermatología
El dermatólogo invierte el proceso habitual de la propedéutica para examinar antes que preguntar.
La exploración se sirve más de la palpación y la inspección.
Pasos:1. Examen de la dermatosis
1. Topografía2. Morfología
2. Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, ganglios.3. Diagnóstico presuntivo4. Interrogatorio orientado al proceso dermatológico5. Estudio completo del paciente:
1. Médico general2. Médico social
6. Laboratorio orientado7. Diagnóstico integral8. Tratamiento y manejo
Historia Clínica en Dermatología
FICHA DE IDENTIFICACION
҉�NOMBRE҉�DOCUMENTO DE ID҉�EDAD҉�SEXO҉�ESTADO CIVIL҉�OCUPACION҉�LUGAR DE ORIGEN҉�RESIDENCIA ҉�PROCEDENCIA҉�FUENTE҉�FECHA҉�NOMBRE DEL MEDICO
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICAMOTIVO DE CONSULTA
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
SINTOMAS
FACTORES DESENCADENANTES
TRATAMIENTOS PREVIOS
MOTIVO DE CONSULTA
PRURITO
DOLOR
ARDOR
INCONFORMIDAD ESTETICA
OTROS
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
INTERROGATORIO:
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
҉�ANTECEDENTES MÉDICOS : - Enfermedades
- Quirúrgicos
- Alergias- Farmacológico҉� ANTECEDENTES FAMILIARES: psoriasis, neurofibromatosis҉� Antecedentes de exposición laboral y a productos químicos.҉�Viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad
infecciosa inusual
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
EXAMEN FÍSICO:Condiciones necesarias: Iluminación adecuada.
INSPECCIÓN DE LA LESIÓN.
INSPECCIÓN DE TODA LA PIEL.
INSPECCIÓN DE LAS MUCOSAS.
INSPECCIÓN DE LOS ANEXOS ( UÑAS, PELOS).
EXAMEN GENERAL.
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (INSPECCIÓN)
A.NÚMERO.B.AGRUPACIÓN.C.FORMA: Formas geométricas.
D.TAMAÑO: el largo, ancho y alto, de ser varias ( mayor y la menor tamaño).
E.ÁREA O SUPERFICIE O COLOR: El color, elevación, anexos.
F.LIMITES O BORDESG.INDICIOS O HUELLAS DE...H. AGUDA (evolución de 0 A 15 días), SUBAGUDA (16 a 30 días) y CRÓNICA (>
1 mes)
“NAFTALINA”
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA (PALPACIÓN)
CONSISTENCIA
- TEMPERATURA
- TEXTURA
- ADHERENCIA A PLANOS
- SENSIBILIDAD
-INFILTRADOS
“CITTAS”
PASOS
1. Examen de la Dermatosis: Topografía y Morfología.
2. Resto de Piel y Anexos: Pelos, Uñas.
CONFIGURACION DE LAS LESIONES
TOPOGRAFIA
Dividida en :
* Dermatosis que afecta :
CABEZA
TRONCO
ÁREA GENITAL
EXTREMIDADES
CARA Y CUERO CABELLUDO
EL CUELLO Y EL TRONCO EN CARAS ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERALES DERECHA E IZQUIERDA
GENITAL EN EXTERNOS Y REGIÓN PERIANAL
ANTERIOR,POSTERIOR,LATERAL,INTERNA, EXTERNA
TOPOGRAFIA
DERMATOSIS LOCALIZADA
D. DISEMINADA:
D. GENERALIZADA: >90% de superficie cutánea.
TOPOGRAFIA
PREDOMINIO:҉�Regiones expuestas: Cara, V del escote.҉�Regiones Cubiertas.҉�Caras externas o internas de las extremidades.
SIMETRIA: considerando la línea media anatómica.҉�Simétricas.҉�Asimétricas.
MORFOLOGIA
Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis en el paciente.
1. MONOMORFA: si se presentan las mismas lesiones elementales en dos o mas segmentos del cuerpo
2. POLIMORFA: si presenta distintas lesiones elementales en los segmentos afectados del cuerpo DESCRIBIR:
Tamaño. Color. Distribución. Forma. Limites o bordes.
ASPECTO EVOLUTIVO
*Aguda, subaguda o crónica; por ejemplo:1. La urticaria es de horas.2. Pápula es de días.3. Los nódulos y la liquenificacion: son crónicos.
Regular: cuando las lesiones estén en el mismo estadio evolutivo.
Irregular: cuando las lesiones se
encuentran en varios estadios evolutivos.
RESTOS DE PIEL Y ANEXOS
1. Piel cabelluda y pelo.
2. Cejas.
3. Pestañas.
4. Uñas.
5. Mucosas Ocular, Nasal, Bucal, Vaginal y Anorrectal.
GRACIAS