1

Hastane yatan hastalarda VTE riski ve Hastane yatan hastalarda VTE riski ve tromboprofilaksisi: ENDORSE Çalışması, tromboprofilaksisi: ENDORSE Çalışması,

Türkiye VerileriTürkiye Verileri

Öngen G, Yılmaz A, Halezeroglu S, Cirak AK, Boncu M, Dokucu

AI, Dokucu C, Erden F, Efendi H, Altıntaş F, Özkan NK, Yıldırım

C, Camcı C, Güven H, Akın A, Tereci H, Demir A, Kaynar L0,

Büyükkeklik S0, Karaoğlan H, Bastacı N, Demirtaş N, Temel I.

Dünya ve Türkiye sonuçları

22Massachusetts Üniversitesi Tıp Fakültesi Sonlanım Araştırmaları Merkezi Sanofi Aventis tarafından

sınırsız eğitim bursu desteklenmiştir.

Hastanelerin akut bakım birimlerinde Hastanelerin akut bakım birimlerinde venöz tromboembolizm riski ve venöz tromboembolizm riski ve

profilaksisi: profilaksisi: çok uluslu, kesitsel çalışmaçok uluslu, kesitsel çalışma

Lancet 2008;371:387-94

Dünya ve Türkiye sonuçları

3

Medikal hastalarda:Medikal hastalarda: ACCP-2004 ACCP-2004 VTE VTE risk risk ölçütleriölçütleri veve önerileriönerileri

Hastaneye yatırılan akut medikal hastalığı bulunan hastalar

kalp yetersizliği şiddetli solunum hastalığı

Yatağa bağımlı hastalar (≥ 1 ek faktör bulunan)

aktif kanser daha önceden VTE

akut nörolojik hastalık sepsis

inflamatuar bağırsak hastalığı

Yoğun bakım hastaları (Orta ve yüksek düzeyde VTE riski taşıyan)

Geerts WH ve ark. Chest. 2004;126(Suppl 3):338S-400S

VTE profilaksisi uygulanmalıdır: DMAH, UFH

4

Cerrahi hastalardaCerrahi hastalarda : : ACCP-2004 risk ACCP-2004 risk ölçütleriölçütleri veve önerileriönerileri

< 40 yaş, ek risk faktörü bulunmayan hastalarda minör cerrahi

Düşük risk: Profilaksi gerekmez; hızlı mobilizasyon

Ek risk faktörü bulunanlarda minör cerrahi

40-60 yaş arası ek risk faktörü bulunmayan hastalarda majör olmayan cerrahi

>40 yaş, ek risk faktörü bulunmayan hastalarda majör cerrahi

Orta risk: DMAH, UFH, IPC, GCS

>60 yaş hastalarda cerrahi

Ek risk faktörleri bulunan 40 – 60 yaş arası hastalar

Yüksek risk: DMAH, UFH, IPC

Birden fazla risk faktörü bulunan hastalarda cerrahi

Kalça ya da diz artroplastisi, kalça kırığı cerrahisi

Majör travma, omurilik zedelenmesi

En yüksek risk: DMAH, Oral antikoagülanlar, UFH, Fondaparinuks, IPC/GCS + DMAH/UFH

Geerts WH ve ark. Chest. 2004;126(Suppl 3):338S-400S

5

Dünya çapında bir çalışma Dünya çapında bir çalışma

32 32 ülkeülke -- 358 -- 358 hastanehastaneİlk hastanın katılma tarihi 2 Ağustos 2006Son hastanın katılma tarihi 4 Ocak 2007

Uygun hasta/hastane katılma medyan süresi 8 gün

6

Ülkeler ve katılan hastane sayısıÜlkeler ve katılan hastane sayısı Ülkeler = 32 Hastaneler = 358

Ülke Hastane ABD 81

Almanya 16

Avustralya 8

BAE 2

Bangladeş 5

Brezilya 12

Bulgaristan 11

Cezayir 6

Çek Cumhuriyeti 10

Fransa 18

Hindistan 10

Ülke Hastane İngiltere 19

İrlanda 3

İspanya 20

İsviçre 10

Kolombiya 5

Kuveyt 3

Macaristan 9

Meksika 11

Mısır 6

Pakistan 5

Polonya 10

Portekiz 9

Ülke Hastane

Romanya 11

Rusya 10

Slovakya 9

Suudi Arabistan 3

Tayland 5

Tunus 5

Türkiye 11

Venezuella 5

Yunanistan 10

7

MerkezMerkezlerinlerin Seçimi Seçimi

Her ülkeHer ülkede hastaneler de hastaneler rasrasttgele örneklemgele örnekleme ile e ile

belirlenmiştir.belirlenmiştir.

Merkezler için çMerkezler için çalışmaya alınma alışmaya alınma kriterkriterlerileri::

– Toplam Toplam > > 50 yatak sayısı olan hastaneler 50 yatak sayısı olan hastaneler

– Akut Akut medikalmedikal hastalık hastalıklar / lar / kronik hastalıkronik hastalıkk

alevlenmealevlenmelerinilerini tedavisi tedavisi edeedenn

– RRutin olarak büyük ameliyatların yapıldığı utin olarak büyük ameliyatların yapıldığı

hastaneler hastaneler ..

8

Randomizasyona ülkemizden Randomizasyona ülkemizden 1853 hastane katıldı. 1853 hastane katıldı.

Üniversite Hastaneleri– Devlet– Özel– Vakıf

S. Bakanlığı Eğitim Hastaneleri S. Bakanlığı Hizmet Hastaneleri Özel Hastaneler

9

Istanbul (4)Kocaeli

GaziantepIzmir(2)

Samsun

Kayseri

Antakya-Hatay

Ülkemizi Temsil Eden 7 İlÜlkemizi Temsil Eden 7 İl

10

Randomizasyon sonucu seçilen Randomizasyon sonucu seçilen merkezler ve hastane sorumlularımerkezler ve hastane sorumluları

Anadolu Çınar Hastanesi (İst)..................................Nazmi Dermitaş Dr. Suat Seren Hastanesi (İzmir)............................. Ali Kadri Cirak Eşrefpaşa Hastanesi (İzmir)......................................Hülya Güven Erciyes Ü.Tıp Fak. Onkoloji H. (Kayseri).................Leylagül Kaynar Gaziantep Ü. Tıp Fak. Hast.(Gaziantep)..................Cuma Yıldırım Göztepe Eğ. ve Araşt.Hast. (İst)...............................Faik Altintas Kocaeli Üniv. Tıp Fak. H.(Kocaeli)...........................Faruk Erden Özel Hatay Hastanesi (Antakya)..............................Halim Karaoglan Şişli Etfal Eğ.ve Araşt. Hast. (İst).............................Ali İhsan Dokucu Süreyyapaşa Eğ. ve Araşt.H. (İst............................ Semih Halezeroğlu Vezirköprü Devlet Hast. (Samsun)..........................Hikmet Tereci

Ülke Koordinatörü.........................................H. Gül Öngen

11

ÇalışmaÇalışmanınnın Amaçları Amaçları

BBirincil amaçlar:irincil amaçlar: HHastanede yatarak astanede yatarak ilaçlailaçla ve cerrahi tedavi gören ve cerrahi tedavi gören

hastalar arasında venöz tromboembolizm (VTE) hastalar arasında venöz tromboembolizm (VTE) riski olan hastaları saptanmariski olan hastaları saptanmak.k.

VTE riski altında olan ve etkin VTE VTE riski altında olan ve etkin VTE profilaksisi profilaksisi uygulanan hastalarının oranını uygulanan hastalarının oranını belirlenmekbelirlenmek

12

İkincil amaçlarİkincil amaçlar

Uygun profilaksi alan hastaların genel oranı

(medikal / cerrahi hastalarda)

VTE riskinin akut hastalık tipine göre oranı

Ulusal verileri dünya verileri ile kıyaslamak

ÇalışmaÇalışmanınnın Amaçları Amaçları

13

Hasta Alım ÖlçütleriHasta Alım Ölçütleri

Alım kriterleri

– 40 yaş ya da üzerindeki medikal tedavi hastaları

– 18 yaş ya da üzerindeki cerrahi tedavi hastaları

Dışlama kriterleri

– VTE tedavisine alınma

– Veri eksikliği nedeniyle değerlendirilememe

14

ENDORSE-Türkiye Sonuçları -Veri analizi ENDORSE-Türkiye Sonuçları -Veri analizi şemasışeması

Çalışma dışı bırakılan servislerdeki 2,042 yatak

Uygun sevislerdeki 756 boş yatak

662 hasta çalışma dışı bırakıldı

Gelişigüzel olarak seçilen 11 hastanedeki 5,161 yatak

Uygun servislerdeki 3,119 yatak

Uygun servislerdeki 2,363 hasta

Değerlendirilebilir 1,701 hasta

15

Hasta sayısı

Toplam:1701

Yaş ortalaması

Kadın BMI

Hasta kg/m2

Cerrahi 490 (%29)

55

% 48 27.0

Medikal

1211 (%71)

64

% 30 23.0

ENDORSE-Türkiye: Hasta demografik ENDORSE-Türkiye: Hasta demografik özellikleriözellikleri

16

%52

Riskaltındakiler

Dünya: VTE riski taşıyan Dünya: VTE riski taşıyan hastalar hastalar

((nn = = 335,45,44444 / / 6868,,16163)3)

Türkiye - VTE riski altındaki toplam Türkiye - VTE riski altındaki toplam

hastahasta

( n=606 / 1701 )( n=606 / 1701 )

Riskaltındakiler

% 35.6

17

%42

Medikal hastalar

Riskaltındakiler

Dünya: VTE riski taşıyan Dünya: VTE riski taşıyan MEDİKAL Hastalar MEDİKAL Hastalar

((nn = 15,487 / 37,356) = 15,487 / 37,356)

Türkiye - VTE riski taşıdığı belirlenenTürkiye - VTE riski taşıdığı belirlenen

MEDİKAL HastalarMEDİKAL Hastalar

Medikal hastalar

Riskaltındakiler

% 24

18

VTE riski %64

cerrahi hastalar

Dünya - VTE riski taşıdığı belirlenen Dünya - VTE riski taşıdığı belirlenen CERRAHİ Hastalar CERRAHİ Hastalar (N =19,842 / 30,827)(N =19,842 / 30,827)

Türkiye - VTE riskindeki Türkiye - VTE riskindeki CERRAHİ HastalarCERRAHİ Hastalar

VTE riski altındakiler

% 65

20

Türkiye- Türkiye- VTE VTE riske riske ACCP ACCP kılavuzu kılavuzu önerilerine uygun profilaksi alanlar önerilerine uygun profilaksi alanlar

Birincil hedefler

%35.6 (n=606) VTE riski altında Toplam( N= 1,701 )

%39(n=111) ACCP önerisine uygun tedavi

%24(n=288) VTE riski altında

Medikal ( n = 1,211 )

%65(n=318) VTE riski altında

Cerrahi( n = 490 )

%38.5 (n=124) ACCPönerisine uygun tedavi

İkincil hedefler

%39 (n=235) ACCP önerisine uygun profilaksi

%59 % 40

%64 % 42

%52

% 50

21

Risk altındaki cerrahi ve medikal Risk altındaki cerrahi ve medikal hastalarda önerilen profilaksinin hastalarda önerilen profilaksinin

uygulanmasıuygulanması Cerrahi

Medikal88

82

66

59

47

Kalça / Diz replasmanı

Kalça kırığı

Mide

Kolon

Ürolojik

45

41

40

25

Akut respiratuar hastalık

Akut kalp yetmezliği

Pulmoner infeksiyon

İskemik inme

0 25 50 75 100 %

22

Hastane başvurusundan önce var olan VTE riskleri

VTE riski altındaki cerrahi h (n=318)

VTE risk altındaki medikal h(n=288)

VTE risk toplam hasta

(n=606)

Venöz trromboembolizm öyküsü 2 (0.7%) 6 (2.1%) 8 (1.4%)

Thrombofili (laboratuar ile dokümante) 0 (0.0%) 11 (3.9%) 11 (1.9%)

Variköz ven ya da venöz yetersizlik 22 (7.6%) 1 (0.4%) 23 (4.0%)

Post-menopozal hormon replasman tedavisi 2 (0.7%) 0 (0.0%) 2 (0.4%)

Kronik akciğer hastalığı 29 (10.0%) 138 (49.1%) 167 (29.3%)

Uzun immobilizasyon 18 (6.2%) 17 (6.0%) 35 (6.1%)

Gebelik 1 (0.3%) 1 (0.4%) 2 (0.4%)

Obezite (hekim kayıtlarına göre) 38 (13.1%) 10 (3.6%) 48 (8.4%)

Kontraseptif kullanımı 10 (3.5%) 0 (0.0%) 10 (1.8%)

Kronik kalp hastalığı 26 (9.0%) 30 (10.7%) 56 (9.8%)

En fazla saptanan VTE riskleri?En fazla saptanan VTE riskleri?

23

Cerrahi hastalar

Uygun

profilaksi alanalar

N (%)Medikal hastalar

Uygun

profilaksi alanalar

N (%)

Kalça protezi (n=12) 8 (66.7%) Akut kalp yet (NYHA III/IV)n=13) 13 (100.0%)

Diz protezi (n=16) 6 (37.5%) IsKemik inme (n=12) 10 (83.3%)

Kalça kırığı (n=12) 10 (83.3%) Diğer kalp hastalıkları (n=1) 1 (100.0%)

Artroskopi(n=4) 1 (25.0%) Hematolojik hastalıkalr (n=3) 2 (66.7%)

Diğer ortopedik hast. (n=29) 14 (48.3%) Malinite (aktif) (n=15) 4 (26.7%)

Kolon operasyonları (n=16) 6 (37.5%) Non-infeksiyoz solunum hast(n=33) 12 (36.4%)

Rekto sigmoid (n=5) 3 (60.0%) Pulmoner infeksiyon (n=179) 51 (28.5%)

Gastrik (n=9) 6 (66.7%) Infeksiyon (akciğer dışı) (n=15) 7 (46.7%)

Hepatobiliyer (n=16) 10 (62.5%) Nörolojik (n=12) 12 (100.0%)

Urolojik (n=13) 2 (15.4%) Renal (n=7) 5 (71.4%)

Vasküler (n=8) 5 (62.5%) Endokirin/Metabolik (n=1) 1 (100.0%)

Toraks operasyonları (n=39) 12 (30.8%) GI/Hepatobiliyer (n=3) 1 (33.3%)

Jinekolojik (n=17) 2 (11.8%) Diğer dahili hast (n=7) 6 (85.7%)

Kimlere uygun profilaksi yapmışız?Kimlere uygun profilaksi yapmışız?

24

Ülkelere göreÜlkelere göre VTE VTE riski altındaki hastalarriski altındaki hastalar

Ortalama = %52

N= 68,183VTE risk saptama

Cezay

ir

Avustr

alya

Bangla

deş

Breziy

a

Bulgar

istan

Kolom

biya

Çek C

um.M

ısır

Frans

a

Alman

ya

Yunan

istan

Mac

arist

an

Hindist

an

İrlan

da

Kuvey

t

Mek

sika

Pakist

an

Polony

a

Portu

gal

Roman

ya

Rusya

Suudi

Arabis

tan

Slovak

ya

İspan

ya

İsviçr

e Taylan

dTun

us

Türkiy

e

İngil

tere

ABD

Venez

üellaBAE0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Yü

zde

25

Ülkelere göre Ülkelere göre ACCPACCP’nin profilaksi önerdiği ’nin profilaksi önerdiği VTE riski altındaki hastalarVTE riski altındaki hastalar

Cezay

ir

Avustr

alya

Bangla

deşBre

zilya

Bulgar

istan

Kolom

biya

Çek C

um Mısı

r

Frans

a

Alman

ya

Yunan

istan

Mac

arist

an

Hindist

an

İrlan

da

Kuvey

t

Mek

sika

Pakist

an

Polony

a

Porte

kiz

Roman

ya

Rusya

Suudi

Arabis

tan

Slovak

ya

İspan

ya

İsviçr

eTay

land

Tunus

Türkiy

eBAE

İngil

tere

ABD

Venez

üella

VTE profilaksisi uygulanmış

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Yü

zde

BAE

Ortalama = %50

26

Sonuç Sonuç

Ülkemiz hekimlerinin VTE riski farkındalığı,

cerrahlarda biraz daha iyi olmakla birlikte, genel

olarak düşük.

ACCP önerileri doğrultusunda profilaksi

uygulaması hem cerrahi hem de medikal

hastalarda yetersiz.

27

SonuçSonuç

Hastaneler ölçeğinde VTE risk değerlendirmesi ve

profilaksi stratejilerin geliştirilmesi ve uygulanması

gerekir.

Hastane ortamındaki her hastanın VTE riski

açısından değerlendirilmesi gerekir.